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44 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II Unidade II 5 POLÍTICAS DE SAÚDE SOB A PERSPECTIVA DA INCLUSÃO SOCIAL Sociedade inclusiva é uma sociedade para todos, independente de sexo, idade, religião, origem étnica, raça, orientação sexual ou deficiência; uma sociedade não apenas aberta e acessível a todos os grupos, mas que estimula a participação; uma sociedade que acolhe e aprecia a diversidade da experiência humana; uma sociedade cuja meta principal é oferecer oportunidades iguais para todos realizarem seu potencial humano (SEMINÁRIO..., 2001). Figura 10 A inclusão social pode ser definida como um processo que garante que as pessoas em risco de pobreza e exclusão social alcancem as oportunidades e os recursos necessários para participarem plenamente nas esferas econômica, social e cultural e se beneficiem de um nível de vida e bem-estar considerado normal na sociedade em que vivem (COMISSÃO..., 2003). Para Lopes (2006), muitas políticas sociais contemporâneas priorizam atingir os excluídos que se encontram no limite de suas privações por meio de programas focalizados que sustentam títulos de “inclusivos”. No entanto, a verdadeira inclusão social só ocorre quando o indivíduo se vê capaz de tomar as melhores decisões e ações acerca de sua própria vida e na comunidade onde está inserido, o que se torna possível por meio do processo de empoderamento. O indivíduo empoderado é capaz de decidir o que é melhor para si e para o seu entorno, por meio de informações que, somadas às suas experiências de vida, são transformadas em conhecimento. Ações para desenvolver o empoderamento de indivíduos e comunidades fazem parte de diversas estratégias de inclusão social do Sistema Único de Saúde (SUS) e estão presentes em diversas políticas, programas e estratégias do SUS. 45 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Para colocar em prática os princípios e ideais do Sistema Único de Saúde (SUS) são necessárias outras políticas, programas e estratégias, desenvolvidas a partir da Política Nacional de Saúde. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) é uma das políticas que derivam da Política Nacional de Saúde (PNS). Existem Estratégias e Programas de Saúde para que as diretrizes das políticas sejam implementadas. O programa Saúde da Família é o principal plano para implementação da Política Nacional de Atenção Básica. 5.1 A Política Nacional de Atenção Básica A atual Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), publicada por meio da Portaria 2.436, de 21 setembro de 2017, considera os termos Atenção Básica (AB) e Atenção Primária à Saúde (APS), nas atuais concepções, como termos equivalentes, de forma a associar a ambos os princípios e as diretrizes definidas na Política (BRASIL, 2017). A seguir, destacamos as principais considerações relativas à Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária. §1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede (BRASIL, 2017). Nesse sentido, o Sistema Único de Saúde (SUS) está organizado para que o usuário procure primeiramente o serviço de Atenção Básica. É na Atenção Básica que estão instituídos os serviços e ações de promoção e prevenção à saúde, além da rede assistencial do primeiro nível de atenção à saúde. § 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, considerando os determinantes e condicionantes de saúde (BRASIL, 2017). As ações e serviços de saúde no SUS, em especial na Atenção Básica, são planejadas de acordo com as características e necessidades de cada território, considerando as principais questões individuais e coletivas da comunidade onde o serviço está inserido. § 3º É proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, raça/cor, etnia, crença, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade, limitação física, intelectual, funcional e outras (BRASIL, 2017). Sendo assim, todo e qualquer indivíduo em território nacional brasileiro possui direito ao atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) que adota estratégias específicas para viabilizar o acesso a esse 46 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II direito, bem como para que sejam minimizadas as desigualdades/iniquidades, evitando a exclusão social por estigmatização ou discriminação de grupos e indivíduos. Os princípios e diretrizes do SUS e da RAS operacionalizados na Atenção Básica são: I - Princípios: Universalidade: possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da RAS (primeiro contato), acolhendo as pessoas e promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde. O estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de organização e funcionamento do serviço de saúde que parte do princípio de que as equipes que atuam na Atenção Básica nas UBS devem receber e ouvir todas as pessoas que procuram seus serviços, de modo universal, de fácil acesso e sem diferenciações excludentes, e a partir daí construir respostas para suas demandas e necessidades (BRASIL, 2017). Partindo do preceito de saúde como direito de cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal, o princípio da universalidade garante o atendimento irrestrito, sem qualquer tipo de discriminação, garantindo que todas as pessoas tenham direito ao atendimento e à participação no Sistema Único de Saúde (SUS). Equidade: ofertar o cuidado, reconhecendo as diferenças nas condições de vida e saúde e de acordo com as necessidades das pessoas, considerando que o direito à saúde passa pelas diferenciações sociais e deve atender à diversidade. Ficando proibida qualquer exclusão baseada em idade, gênero, cor, crença, nacionalidade, etnia, orientação sexual, identidade de gênero, estado de saúde, condição socioeconômica, escolaridade ou limitação física, intelectual, funcional, entre outras, com estratégias que permitam minimizar desigualdades, evitar exclusão social de grupos que possam vir a sofrer estigmatização ou discriminação; de maneira que impacte na autonomia e na situação de saúde (BRASIL, 2017). O princípio da equidade visa, sobretudo, o reconhecimento e valorização das diferenças, a fim de garantir o atendimento de todos os cidadãos conforme suas necessidades, devendo tratar desigualmente os desiguais. Integralidade: É o conjunto de serviços executados pela equipe de saúde que atendam às necessidades da população adscrita nos campos do cuidado, da promoção e manutenção da saúde, da prevenção de 47 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL doenças e agravos, da cura,da reabilitação, redução de danos e dos cuidados paliativos. Inclui a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado das necessidades biológicas, psicológicas, ambientais e sociais causadoras das doenças, e manejo das diversas tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins, além da ampliação da autonomia das pessoas e coletividade (BRASIL, 2017). Considerando que o atendimento deve ser feito para a saúde e não somente para a doença, o princípio da integralidade visa garantir o atendimento integral da Promoção da Saúde até a reinserção do indivíduo na sociedade e/ou atenção em cuidados paliativos, sempre considerando as especificidades individuais e coletivas. Em especial na Atenção Básica, devem ser priorizadas as ações preventivas, mas sem prejuízo às ações assistenciais. II - Diretrizes: Regionalização e Hierarquização: dos pontos de atenção da RAS, tendo a Atenção Básica como ponto de comunicação entre esses. Consideram-se regiões de saúde como um recorte espacial estratégico para fins de planejamento, organização e gestão de redes de ações e serviços de saúde em determinada localidade, e a hierarquização como forma de organização de pontos de atenção da RAS entre si, com fluxos e referências estabelecidos. Territorialização e Adscrição: de forma a permitir o planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento de ações setoriais e intersetoriais com foco em um território específico, com impacto na situação, nos condicionantes e determinantes da saúde das pessoas e coletividades que constituem aquele espaço e estão, portanto, adstritos a ele. Considera- se território a unidade geográfica única, de construção descentralizada do SUS na execução das ações estratégicas destinadas à vigilância, promoção, prevenção, proteção e recuperação da saúde. Os territórios são destinados para dinamizar a ação em saúde pública, o estudo social, econômico, epidemiológico, assistencial, cultural e identitário, possibilitando uma ampla visão de cada unidade geográfica e subsidiando a atuação na Atenção Básica, de forma que atendam à necessidade da população adscrita e ou as populações específicas. População Adscrita: população que está presente no território da UBS, de forma a estimular o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado e com o objetivo de ser referência para o seu cuidado. 48 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II Cuidado Centrado na Pessoa: aponta para o desenvolvimento de ações de cuidado de forma singularizada, que auxilie as pessoas a desenvolverem os conhecimentos, aptidões, competências e a confiança necessária para gerir e tomar decisões embasadas sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde de forma mais efetiva. O cuidado é construído com as pessoas, de acordo com suas necessidades e potencialidades na busca de uma vida independente e plena. A família, a comunidade e outras formas de coletividade são elementos relevantes, muitas vezes condicionantes ou determinantes na vida das pessoas e, por consequência, no cuidado (BRASIL, 2017). Para o funcionamento e planejamento das ações, se faz necessário, primeiramente, definir o território que será atendido e mapeá-lo para compreender as suas características geográficas e sociais. Nesse sentido, é fundamental o cadastramento da população adscrita e o levantamento de suas necessidades, considerando que o foco na comunidade do território para conhecer as características e reais necessidades da população constitui ação de suma importância para o sucesso das intervenções e envolvimento da comunidade. Resolutividade: reforça a importância de a Atenção Básica ser resolutiva, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, centrada na pessoa, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais. Deve ser capaz de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população, coordenando o cuidado do usuário em outros pontos da RAS, quando necessário (BRASIL, 2017). Sendo considerada porta de entrada para o sistema, evidencia-se a importância do serviço de atenção básica no encaminhamento e desenvolvimento das ações coletivas e individuais. Para isso dispõe de tecnologias de cuidado centradas na pessoa, que objetivam, sobretudo, promover saúde por meio da autonomia de indivíduos e grupos. Longitudinalidade do cuidado: pressupõe a continuidade da relação de cuidado, com construção de vínculo e responsabilização entre profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente e consistente, acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros elementos na vida das pessoas, evitando a perda de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia que são decorrentes do desconhecimento das histórias de vida e da falta de coordenação do cuidado. 49 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais. Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que o planejamento das ações, assim como, a programação dos serviços de saúde, parta das necessidades de saúde das pessoas (BRASIL, 2017). Considerada a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços disponibilizados na rede, cabe ao serviço de Atenção Básica garantir a longitudinalidade, bem como a coordenação do cuidado, visando à construção de vínculo, o uso adequado dos procedimentos de referência e contrarreferência (encaminhamento), acompanhamento e organização do fluxo de atendimento/tratamento, garantindo o adequado uso das estruturas do sistema e alimentando o sistema com informações da população para que ele seja permanentemente adequado às suas necessidades. Participação da comunidade: estimular a participação das pessoas, a orientação comunitária das ações de saúde na Atenção Básica e a competência cultural no cuidado, como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e das pessoas e coletividades do território. Considerando ainda o enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, através de articulação e integração das ações intersetoriais na organização e orientação dos serviços de saúde, a partir de lógicas mais centradas nas pessoas e no exercício do controle social (BRASIL, 2017). Não há como garantir a eficácia de uma política pública sem a participação da comunidade. É na comunidade que estão os problemas – questões a serem enfrentadas pelo sistema – assim como a solução para eles. O Sistema Único de Saúde (SUS) é produto da participação popular, foi concebido pela população, para a população e a sua legitimidade em todos os níveise serviços, como no caso da Atenção Básica, está intimamente vinculada à participação popular. A participação da comunidade nas ações de planejamento, implementação e avaliação do Sistema Único de Saúde (SUS) é fundamental para o adequado funcionamento do sistema. 50 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica. A política permite que outras estratégias de Atenção Básica sejam reconhecidas, desde que observados seus princípios e diretrizes, e tenham caráter transitório, devendo ser estimulada sua conversão em estratégia saúde da família. A integração entre a vigilância em saúde e a Atenção Básica é condição essencial para o alcance de resultados que atendam às necessidades de saúde da população, na ótica da integralidade da atenção à saúde, e visa estabelecer processos de trabalho que considerem os determinantes, os riscos e danos à saúde, na perspectiva da intra e intersetorialidade. Todos os estabelecimentos de saúde que prestem ações e serviços de Atenção Básica, no âmbito do SUS, serão denominados Unidade Básica de Saúde (UBS), sendo que todas as UBS são consideradas potenciais espaços de educação, formação de recursos humanos, pesquisa, ensino em serviço, inovação e avaliação tecnológica para a Rede de Atenção à Saúde. Dentre as principais reponsabilidades na Atenção Básica no âmbito do SUS, comuns a todas as esferas de governo, estabelecidas na Política Nacional de Atenção Básica, podemos destacar a fundamental contribuição para a reorientação do modelo de atenção e de gestão, com base nos princípios e diretrizes anteriormente discutidos, enfatizando a necessidade de apoiar e estimular a adoção da Estratégia Saúde da Família como estratégia prioritária de expansão, consolidação e qualificação da Atenção Básica. Para tanto, se faz necessário garantir o bom funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, com espaços, mobiliário e equipamentos adequados, incluindo o desenvolvimento, disponibilização e implantação de Sistemas de Informação da Atenção Básica, bem como garantindo mecanismos que assegurem o uso qualificado dessas ferramentas. A adaptação dos acessos e espaços das Unidades Básicas de Saúde, tornando-os acessíveis às pessoas com deficiência, também constitui responsabilidade de todas as esferas envolvidas. Tornar o acesso universal, equânime e ordenado às ações e serviços de saúde do Sistema Único de Saúde também deve ser um compromisso pactuado entre todas as esferas do governo, inclusive no que diz respeito à assistência farmacêutica e uso racional de medicamentos, garantindo a disponibilidade e acesso a medicamentos e insumos em conformidade com a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, e com a relação específica complementar estadual, municipal, da União, ou do Distrito Federal de medicamentos nos pontos de atenção, visando à integralidade do cuidado. A portaria evidencia como responsabilidade de todas as esferas do governo a garantia de dispositivos para transporte em saúde, compreendendo as equipes, pessoas para realização de procedimentos eletivos, exames, entre outros, buscando assegurar a resolutividade e a integralidade do cuidado na Rede de Atenção à Saúde, conforme necessidade do território e planejamento de saúde. Estimular e desenvolver o potencial dos profissionais de saúde também deve ser uma responsabilidade de todas as esferas do governo, desenvolvendo mecanismos técnicos e estratégias organizacionais de 51 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL qualificação da força de trabalho para gestão e atenção à saúde, estimulando e viabilizando a formação, educação permanente e continuada dos profissionais, garantindo direitos trabalhistas e previdenciários, qualificando os vínculos de trabalho e implantando carreiras que associem desenvolvimento do trabalhador com qualificação dos serviços ofertados às pessoas, tendo como foco a garantia de fixação de profissionais de saúde para a Atenção Básica, fundamental para a promoção de cuidado e vínculo. E ainda nesse sentido, tendo o profissional como grande potencial do sistema, a portaria destaca o necessário comprometimento com a promoção do intercâmbio de experiências entre gestores e entre trabalhadores, por meio de cooperação horizontal, além de estimular o desenvolvimento de estudos e pesquisas que busquem o aperfeiçoamento e a disseminação de tecnologias e conhecimentos voltados à Atenção Básica. O compromisso de todas as esferas do governo com o estímulo à formação, desenvolvimento e capacitação profissional deve contemplar, inclusive, a garantia de espaços físicos e ambientes adequados para a formação de estudantes e trabalhadores de saúde, para a formação em serviço e para a educação permanente e continuada nas Unidades Básicas de Saúde. O compromisso com a oferta de serviços voltada às necessidades do território deve ser permanentemente observado, evidenciando a fundamental participação de todas as esferas do governo, bem como da população no planejamento, implementação, avaliação e reorientação das ações da Atenção Básica nos territórios. No que diz respeito à avaliação e reorientação da Atenção Básica, a portaria orienta para o estabelecimento de mecanismos de autoavaliação, controle, regulação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados pelas ações da Atenção Básica, como parte do processo de planejamento e programação, bem como para a divulgação das informações e dos resultados alcançados pelas equipes que atuam na Atenção Básica, estimulando a utilização dos dados para o planejamento das ações. Mecanismos regulares de autoavaliação para as equipes que atuam na Atenção Básica também devem ser desenvolvidos a fim de fomentar as práticas de monitoramento, avaliação e planejamento em saúde (BRASIL, 2017). A Política Nacional de Saúde define, ainda, as competências do Ministério da Saúde na gestão das ações de Atenção Básica no âmbito da União, sendo responsabilidade da União: I - definir e rever periodicamente, de forma pactuada, na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica; II - garantir fontes de recursos federais para compor o financiamento da Atenção Básica; III - destinar recurso federal para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica, de modo mensal, regular e automático, prevendo, entre outras formas, o repasse fundo a fundo para custeio e investimento das ações e serviços; IV - prestar apoio integrado aos gestores dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios no processo de qualificação e de consolidação da Atenção Básica; 52 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II V - definir, de forma tripartite, estratégias de articulação junto às gestões estaduais e municipais do SUS, com vistas à institucionalização da avaliação e qualificação da Atenção Básica; VI - estabelecer, de forma tripartite, diretrizes nacionais e disponibilizar instrumentos técnicos e pedagógicos que facilitem o processo de gestão, formação e educação permanente dos gestores e profissionais da Atenção Básica; VII - articular com o Ministério da Educação estratégias de indução às mudanças curriculares nos cursos de graduação e pós-graduação na área da saúde, visando à formação de profissionais e gestores com perfil adequado à Atenção Básica; e VIII - apoiar a articulação de instituições,em parceria com as Secretarias de Saúde Municipais, Estaduais e do Distrito Federal, para formação e garantia de educação permanente e continuada para os profissionais de saúde da Atenção Básica, de acordo com as necessidades locais (BRASIL, 2017). Nesse sentido, além de garantir as fontes de arrecadação e a destinação de recursos federais para custeio e investimento das ações e serviços da Atenção Básica, ao Ministério da Saúde cabe a revisão periódica da Política Nacional de Atenção Básica, o apoio aos processos de gestão, avaliação e qualificação da Atenção Básica, o estabelecimento de diretrizes e instrumentos voltados à gestão, formação e aperfeiçoamento dos profissionais da rede, de acordo com as necessidades de cada território. Em parceria com o Ministério da Educação, o Ministério da Saúde deve colaborar para o aprimoramento dos processos de formação profissional na área da saúde, contribuindo com informações relevantes aos processos de reformulação curricular, a fim de tornar os currículos de graduação e pós-graduação cada vez mais adequados à formação de profissionais com perfil para atuar na Atenção Básica. Compete às Secretarias Estaduais de Saúde e ao Distrito Federal a coordenação do componente estadual e distrital da Atenção Básica, no âmbito de seus limites territoriais e de acordo com as políticas, diretrizes e prioridades estabelecidas, sendo responsabilidades dos Estados e do Distrito Federal: I - pactuar, na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e Colegiado de Gestão no Distrito Federal, estratégias, diretrizes e normas para a implantação e implementação da Política Nacional de Atenção Básica vigente nos Estados e Distrito Federal; II - destinar recursos estaduais para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica, de modo regular e automático, prevendo, entre outras formas, o repasse fundo a fundo para custeio e investimento das ações e serviços; 53 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL III - ser corresponsável pelo monitoramento das ações de Atenção Básica nos municípios; IV - analisar os dados de interesse estadual gerados pelos sistemas de informação, utilizá-los no planejamento e divulgar os resultados obtidos; V - verificar a qualidade e a consistência de arquivos dos sistemas de informação enviados pelos municípios, de acordo com prazos e fluxos estabelecidos para cada sistema, retornando informações aos gestores municipais; VI - divulgar periodicamente os relatórios de indicadores da Atenção Básica, com intuito de assegurar o direito fundamental de acesso à informação; VII - prestar apoio institucional aos municípios no processo de implantação, acompanhamento e qualificação da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família; VIII - definir estratégias de articulação com as gestões municipais, com vistas à institucionalização do monitoramento e avaliação da Atenção Básica; IX - disponibilizar aos municípios instrumentos técnicos e pedagógicos que facilitem o processo de formação e educação permanente dos membros das equipes de gestão e de atenção; X - articular instituições de ensino e serviço, em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde, para formação e garantia de educação permanente aos profissionais de saúde das equipes que atuam na Atenção Básica; e XI - fortalecer a Estratégia Saúde da Família na rede de serviços como a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica (BRASIL, 2017). As Secretarias Estaduais de Saúde e o Distrito Federal são corresponsáveis pelo monitoramento das ações de Atenção Básica nos municípios, cabendo a eles, além de garantir a destinação de recursos estaduais, a pactuação de estratégias, diretrizes e normas para a implantação e implementação da Política Nacional de Atenção Básica, acompanhar e contribuir com os processos de gestão e avaliação da Atenção Básica, além de disponibilizar instrumentos e parcerias voltados aos processos de formação e educação permanente dos membros das equipes de Atenção Básica e de fortalecer a Estratégia Saúde da Família na rede de serviços como a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica. Ao município compete a maior parte das responsabilidades; sendo assim, as Secretarias Municipais de Saúde são responsáveis pela coordenação do componente municipal da Atenção Básica, no âmbito de seus limites territoriais, de acordo com a política, diretrizes e prioridades estabelecidas, sendo responsabilidades dos Municípios e do Distrito Federal: 54 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II I - organizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica, de forma universal, dentro do seu território, incluindo as unidades próprias e as cedidas pelo estado e pela União; II - programar as ações da Atenção Básica a partir de sua base territorial de acordo com as necessidades de saúde identificadas em sua população, utilizando instrumento de programação nacional vigente; III - organizar o fluxo de pessoas, inserindo-as em linhas de cuidado, instituindo e garantindo os fluxos definidos na Rede de Atenção à Saúde entre os diversos pontos de atenção de diferentes configurações tecnológicas, integrados por serviços de apoio logístico, técnico e de gestão, para garantir a integralidade do cuidado. IV - estabelecer e adotar mecanismos de encaminhamento responsável pelas equipes que atuam na Atenção Básica de acordo com as necessidades de saúde das pessoas, mantendo a vinculação e coordenação do cuidado (BRASIL, 2017). A definição, organização, execução e gerenciamento dos serviços e ações de Atenção Básica, de forma universal, dentro do seu território é uma responsabilidade do município. Este deve programar as ações individuais e coletivas dentro do território, de acordo com as necessidades levantadas por meio dos processos baseados nos princípios que norteiam a atenção básica. As ações devem contemplar todos os processos necessários para suprir as necessidades de saúde dos usuários (indivíduo e comunidade), utilizando todos os mecanismos e tecnologias disponibilizados pela Política Nacional de Saúde, incluindo os processos de referência e contrarreferência (encaminhamento), assumindo a coordenação do cuidado. V - manter atualizado mensalmente o cadastro de equipes, profissionais, carga horária, serviços disponibilizados, equipamentos e outros no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente, conforme regulamentação específica; VI - organizar os serviços para permitir que a Atenção Básica atue como a porta de entrada preferencial e ordenadora da RAS; VII - fomentar a mobilização das equipes e garantir espaços para a participação da comunidade no exercício do controle social; VIII - destinar recursos municipais para compor o financiamento tripartite da Atenção Básica; IX - ser corresponsável, junto ao Ministério da Saúde, e Secretaria Estadual de Saúde pelo monitoramento da utilização dos recursos da Atenção Básica transferidos aos municípios (BRASIL, 2017). 55 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Compete às Secretarias Municipais de Saúde a adequada distribuição dos recursos municipais, estaduais e federais ao município, bem como garantir a implementação e gestão adequada por meio dos sistemas de informação e instrumentos de gestão disponíveis, incluindo a participação da comunidade, em atenção aos objetivos da Política Nacional de Atenção Básica. X - inserir a Estratégia de Saúde daFamília em sua rede de serviços como a estratégia prioritária de organização da Atenção Básica; XI - prestar apoio institucional às equipes e serviços no processo de implantação, acompanhamento, e qualificação da Atenção Básica e de ampliação e consolidação da Estratégia Saúde da Família (BRASIL, 2017). Sendo a Atenção Básica considerada porta de entrada para o Sistema de Saúde e a Estratégia Saúde da Família tida como prioritária na organização da Atenção Básica, o apoio irrestrito à Estratégia Saúde da Família é de suma importância para a consolidação dos objetivos da Atenção Básica e do Sistema Único de Saúde como um todo. XII - definir estratégias de institucionalização da avaliação da Atenção Básica; XIII - desenvolver ações, articular instituições e promover acesso aos trabalhadores, para formação e garantia de educação permanente e continuada aos profissionais de saúde de todas as equipes que atuam na Atenção Básica implantadas; XIV - selecionar, contratar e remunerar os profissionais que compõem as equipes multiprofissionais de Atenção Básica, em conformidade com a legislação vigente (BRASIL, 2017). A seleção, contratação e remuneração de pessoal para atuar na Atenção Básica é de responsabilidade dos municípios, os quais devem dispor de mecanismos e ações para o aprimoramento de pessoal por meio de processos de formação e educação permanente/ continuada. XV - garantir recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o funcionamento das UBS e equipes, para a execução do conjunto de ações propostas; XVI - garantir acesso ao apoio diagnóstico e laboratorial necessário ao cuidado resolutivo da população (BRASIL, 2017) A gestão municipal é responsável pela garantia dos recursos materiais, equipamentos e insumos necessários ao cuidado integral da população, incluindo o acesso à realização de exames laboratoriais, entre outros necessários ao diagnóstico. 56 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II XVII - alimentar, analisar e verificar a qualidade e a consistência dos dados inseridos nos sistemas nacionais de informação a serem enviados às outras esferas de gestão, utilizá-los no planejamento das ações e divulgar os resultados obtidos, a fim de assegurar o direito fundamental de acesso à informação (BRASIL, 2017). Os dados inseridos nos sistemas nacionais de informação da Atenção Básica possuem a finalidade de auxiliar nos processos de gestão e avaliação dos serviços em todas as esferas, bem como de manter a população informada no que tange aos serviços oferecidos e suas estruturas de funcionamento. À esfera de gestão municipal cabe alimentar, analisar e verificar a qualidade e a consistência dos dados. XVIII - organizar o fluxo de pessoas, visando à garantia das referências a serviços e ações de saúde fora do âmbito da Atenção Básica e de acordo com as necessidades de saúde das mesmas; e XIX - assegurar o cumprimento da carga horária integral de todos os profissionais que compõem as equipes que atuam na Atenção Básica, de acordo com as jornadas de trabalho especificadas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde vigente e a modalidade de atenção (BRASIL, 2017). Segundo a PNAB, as Redes de Atenção à Saúde (RAS) correspondem à estratégia adotada pelo SUS para um cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população e destacam a Atenção Básica como primeiro ponto de atenção e porta de entrada preferencial do sistema, que deve ordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações em todos os pontos de atenção à saúde. A Estratégia de Saúde da Família é prioritária para expansão e consolidação da Atenção Básica; no entanto, também existem outros modos de organização da Atenção Básica nos territórios, os quais devem seguir os princípios e diretrizes da Atenção Básica e do SUS, configurando um processo progressivo e singular que considera e inclui as especificidades locorregionais, ressaltando a dinamicidade do território e a existência de populações específicas, itinerantes e dispersas, que também são de responsabilidade da equipe enquanto estiverem no território, em consonância com a política de promoção da equidade em saúde. Figura 11 57 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL A atenção básica considera a pessoa em sua singularidade e inserção sociocultural, buscando produzir a atenção integral, incorporar as ações de vigilância em saúde – a qual constitui um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde. Além disso, visa ao planejamento e à implementação de ações públicas para a proteção da saúde da população, a prevenção e o controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde. Destaca-se ainda o desafio de superar compreensões simplistas, nas quais, entre outras, a dicotomia e oposição entre a assistência e a promoção da saúde. Para tal, deve-se partir da compreensão de que a saúde possui múltiplos determinantes e condicionantes e que a melhora das condições de saúde das pessoas e coletividades passa por diversos fatores, os quais podem ser abordados na Atenção Básica. Saiba mais Conheça a Política Nacional de Atenção Básica na íntegra acessando: BRASIL. Portaria nº 2.435, de 24 de outubro de 2012. Habilita Municípios a receberem recursos federais destinados à aquisição de equipamentos e material permanente para estabelecimentos de saúde. Brasília, 2012. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/ prt2435_24_10_2012.html>. Acesso em: 15 maio 2018. 5.2 A estratégia Saúde da Família A Estratégia Saúde da Família teve origem no ano de 1991, quando foi lançado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Com os bons resultados do PACS, principalmente na redução dos índices de mortalidade infantil, buscou-se uma ampliação e maior resolutividade das ações e, a partir de 1994, começaram a ser formadas as primeiras equipes de Saúde da Família. O Programa Saúde da Família, hoje, Estratégia Saúde da Família, foi introduzido pelo Ministério da Saúde em 1994. A Estratégia Saúde da Família supera a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Mediante a adstrição de clientela, as equipes de Saúde da Família estabelecem vínculo com a população, possibilitando o compromisso e a corresponsabilidade desses profissionais com os usuários e a comunidade. 58 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação, visando a uma maior resolubilidade da atenção, em que a Saúde da Família é compreendida como a estratégia principal, que deverá sempre se integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde. Trata-se de uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de Saúde. Essas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, além da manutenção da saúde das comunidades. O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a buscapermanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. A atuação das equipes ocorre nas Unidades Básicas de Saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde. Recomenda-se que cada equipe se responsabilize pelo acompanhamento de 2 mil a, no máximo, 3.500 habitantes localizados dentro do seu território, garantindo os princípios e diretrizes da Atenção Básica, salvos os casos em que haja recomendação diferenciada, considerando eventuais peculiaridades da população atendida. Quanto ao número de equipes, a recomendação da PNAB é de quatro equipes de Saúde da Família ou Atenção Básica por UBS, sendo o teto máximo de equipes definido pela fórmula (População/2.000). Em municípios ou territórios com menos de 2 mil habitantes, uma única equipe de Saúde da Família (eSF) ou de Atenção Básica (eAB) deve se responsabilizar por toda a população. Cabe destacar que nem toda UBS possui Estratégia Saúde da Família; no entanto, as recomendações no que diz respeito aos parâmetros populacionais são os mesmos para o caso de equipes de Atenção Básica. Composta, no mínimo, por médico, preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade, enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comunitário de saúde (ACS). Podendo fazer parte da equipe o agente de combate às endemias (ACE) e os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, preferencialmente especialista em saúde da família, e auxiliar ou técnico em saúde bucal. O número de ACS por equipe deverá ser definido de acordo com base populacional, critérios demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos, de acordo com definição local. Em áreas de grande dispersão territorial, áreas de risco e vulnerabilidade social, recomenda-se a cobertura de 100% da população com número máximo de 750 pessoas por ACS. 59 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Caberá a cada gestor municipal realizar a análise de demanda do território e ofertas das UBS para mensurar sua capacidade resolutiva, adotando as medidas necessárias para ampliar o acesso, a qualidade e resolutividade das equipes e serviços da sua UBS. 5.3 Os Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) O serviço de atenção básica conta também com as equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB), o qual constitui uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por categorias de profissionais da saúde, complementar às equipes que atuam na Atenção Básica. A equipe do Nasf-AB é formada por diferentes ocupações (profissões e especialidades) da área da saúde, atuando de maneira integrada para dar suporte (clínico, sanitário e pedagógico) aos profissionais das equipes de Saúde da Família (eSF) e de Atenção Básica (eAB). Compete especificamente à Equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf- AB): a. Participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na Atenção Básica à que estão vinculadas; b. Contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS principalmente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários; e c. Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado, interconsulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no território e na saúde de grupos populacionais de todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equipes dentre outros, no território (BRASIL, 2017). Atuando em parceria com as equipes de Atenção Básica, as Equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB) oferecem atenção e retaguarda especializada, de acordo com as necessidades do território, dispondo de tecnologias específicas e profissionais especialistas. Poderão compor os Nasf-AB as ocupações do Código Brasileiro de Ocupações (CBO) na área de saúde: • médico acupunturista; • assistente social; • profissional/professor de educação física; • farmacêutico; 60 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II • fisioterapeuta; • fonoaudiólogo; • médico ginecologista/obstetra; • médico homeopata; • nutricionista; • médico pediatra; • psicólogo; • médico psiquiatra; • terapeuta ocupacional; • médico geriatra; • médico internista (clínica médica); • médico do trabalho; • médico veterinário; • profissional com formação em arte e educação (arte educador) e • profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós- graduação em saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas. Lembrete Os profissionais de enfermagem, médico de família, ACS, ACE e profissionais de saúde bucal não estão entre os profissionais que podem compor a equipe do Nasf-AB, pois já fazem parte da eSF. A definição das categorias profissionais é de autonomia do gestor local, devendo ser escolhida de acordo com as necessidades dos territórios. 61 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Exemplo de aplicação Uma das competências específicas da Equipe do Nasf-AB é: Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado, interconsulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no território e na saúde de grupos populacionais de todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equipes dentre outros, no território (BRASIL, 2017). Imagine-se um profissional do Nasf-AB e elabore uma estratégia que utilize ações intersetoriais para a melhoria das condições de vida de uma comunidade. Em territórios onde as equipes de Saúde da Família ainda não são uma realidade, é prevista a implantação da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas Unidades Básicas de Saúde como uma possibilidade para a reorganização inicial da Atenção Básica com vistas à implantação gradual da Estratégia de Saúde da Família ou como uma forma de agregar os agentes comunitários a outras maneiras de organização da Atenção Básica. Todos os profissionais do SUS e, especialmente, da Atenção Básica, são responsáveis pela atenção à saúde de populações que apresentem vulnerabilidades sociais peculiares e, por consequência, necessidades de saúde específicas, assim como pela atenção à saúde de qualquer outra pessoa. Isso porque a Atenção Básica possui responsabilidade direta sobre ações de saúde em determinado território, considerando suas singularidades, o que possibilita intervenções mais oportunas nessas situações específicas, com o objetivo de ampliar o acesso à RAS e ofertar uma atenção integral à saúde. Assim, toda equipe de Atenção Básica deve realizar atenção à saúde de populações distintas. Em algumas realidades,contudo, ainda é possível e necessário dispor, além das equipes descritas anteriormente, de equipes adicionais para realizar as ações de saúde a populações específicas no âmbito da Atenção Básica, que devem atuar de forma integrada para a qualificação do cuidado no território. Aponta-se para um horizonte em que as equipes que atuam na Atenção Básica possam incorporar tecnologias dessas equipes específicas, de modo que se faça uma transição para um momento em que não serão necessárias essas equipes específicas, e todas as pessoas e populações serão acompanhadas pela eSF. Mas essa ainda não é uma realidade no Brasil. Nesse sentido, são consideradas equipes de Atenção Básica para Populações Específicas: • Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR). • Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF). • Equipe de Consultório na Rua (eCR). • Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP). 62 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II Quanto à Saúde da Família, constitui uma estratégia para a organização e fortalecimento da Atenção Básica como o primeiro nível de atenção à saúde na Redes de Atenção à Saúde do SUS, procurando o fortalecimento da atenção por meio da ampliação do acesso, a qualificação e reorientação das práticas de saúde embasadas na promoção da saúde. A noção de consulta é superada por outra ação de maior amplitude, que passa a ser concebida como cuidado, uma nova atitude frente aos processos de saúde-doença da comunidade. Contudo, considerando a importância da Política Nacional de Atenção Básica na melhoria das condições de vida e saúde da população brasileira, sobretudo no que diz respeito às ações voltadas à promoção da saúde desenvolvidas pelas equipes de Atenção Básica e Saúde da Família, a mesma é considerada uma política de grande relevância para a inclusão social. Exemplo de aplicação Equipes de atenção básica para populações específicas são constituídas para viabilizar o atendimento do serviço de atenção básica a populações em situação de rua, prisional, famílias ribeirinhas e em Unidades Básicas de Saúde fluviais. Com base nas competências exclusivas do Nasf-AB e nas diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde, apresentadas anteriormente, imagine-se como um profissional do Nasf-AB e reflita sobre suas possibilidades de atuação com foco na inclusão social de populações específicas. 5.4 A política nacional de promoção da saúde 5.4.1 O referencial da promoção da saúde (O que é promoção da saúde?) A promoção da saúde é entendida como um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo. Visa à saúde não como um objetivo em si, mas como um recurso fundamental para a vida cotidiana, constituindo processo em busca do empoderamento de indivíduos e comunidades (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 1986). Reconhecida internacionalmente como um importante processo para enfrentar os atuais problemas de saúde pública e de desenvolvimento social, suas abordagens e projetos estão intrinsecamente relacionados aos conceitos de saúde e metas de desenvolvimento social adotados pelas políticas públicas e governos. Sendo assim, existem diferentes referenciais teóricos para o campo da Promoção da Saúde que algumas vezes são dicotômicos e outras vezes complementares entre si, mas que devem atender às necessidades sociais em saúde de determinada população ou região. 63 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Para Buss (2000), o desenvolvimento da promoção da saúde é considerado como campo conceitual e de prática que busca explicações e respostas para a articulação entre saúde e qualidade de vida, considerando a relevância das causas sociais das más condições de vida e saúde. A promoção da saúde constitui ação sobre a ampla causalidade do processo saúde-doença, sendo uma nova visão baseada em conceito positivo para ser utilizado por profissionais de modo geral e, em especial, os de saúde, para que objetivem fortalecer os indivíduos para enfrentar os momentos difíceis e vencê-los, e retornar à vida com felicidade e qualidade. As ações de Promoção da Saúde (PS) visam à capacitação e ao empoderamento como fundamentais para a emancipação da população, sendo uma condição necessária para o exercício efetivo da cidadania em busca de melhores condições de vida e consequentemente de boa saúde. A amplitude das abordagens teórico-metodológicas do campo da Promoção da Saúde (PS) configura um novo e promissor paradigma na saúde. Suas bases conceituais dão suporte à reorganização do trabalho em saúde, para que este se constitua como uma forma de resposta social organizada aos problemas e necessidades de saúde de uma dada população. Historicamente, a partir dos resultados do relatório Lalonde na década de 1970, identificou-se que o modelo biomédico utilizado até então na atenção à saúde enfatizava a prevenção, o tratamento e a recuperação, deixando de lado a educação e a promoção da saúde e ainda não incluía os aspectos socioeconômicos, políticos e culturais que influenciam o processo saúde-doença. Surgiu então um novo modelo de atenção à saúde integral e um novo paradigma para a saúde pública, a Promoção da Saúde (PELICIONI; PELICIONI, 2007). As primeiras políticas de promoção da saúde e bases conceituais com enfoque socioambiental e inclusivo foram desenvolvidas a partir das conferências internacionais de Ottawa (Canadá) em 1986, Adelaide (Austrália) em 1988, Sundsvall (Suécia) em 1991 e Jacarta (Indonésia) em 1997. Na América Latina, a Conferência Interamericana de Promoção da Saúde que ocorreu em Bogotá (Colômbia), no ano de 1992, trouxe formalmente o tema para o contexto sub-regional (BRASIL, 2002). Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver. Nesse sentido, a saúde é um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, a promoção da saúde não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e vai para além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global. Essa é a concepção de promoção da saúde da I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Ottawa, no Canadá, em 1986, e até hoje muito atual para fins de construção e implementação de políticas públicas que visam à inclusão social. Ela foi uma resposta às crescentes expectativas por uma nova saúde pública, movimento que vinha ocorrendo em todo o mundo. 64 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II As discussões localizaram, principalmente, as necessidades em saúde nos países industrializados, embora tenham levado em conta necessidades semelhantes de outras regiões do globo. As conversas foram baseadas nos progressos alcançados com a Declaração de Alma Ata para os Cuidados Primários em Saúde, com o documento da Organização Mundial da Saúde sobre “Saúde Para Todos”, assim como com o debate ocorrido na Assembleia Mundial da Saúde sobre as ações intersetoriais necessárias para o setor. A Declaração de Ottawa esclarece que o incremento nas condições de saúde de uma população requer uma base sólida em pré-requisitos básicos. Nesse sentido, estabelece que as condições e recursos fundamentais para a saúde são: Paz Habitação Educação Alimentação SAÚDERenda Equidade Ecossistema estável Recursos sustentáveis Justiça social Figura 12 Nesse sentido, estabelece como campos de ação (ou eixos) para as políticas e estratégias em promoção da saúde: 65 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL • Elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis (equidade em saúde, distribuição mais equitativa da renda, políticas sociais, intervenção multi e intersetorial sobre os determinantes da saúde). • Criação de ambientes favoráveis à saúde. • Reforço da ação comunitária (empoderamento). • Desenvolvimento de habilidades pessoais. • Reorientação do sistema de saúde. Políticas públicas saudáveis A promoção da saúde vai além dos cuidados de saúde, colocando a saúde na agenda de prioridades dos políticos e dirigentes em todos os níveis e setores, chamando-lhes a atenção para as consequências que suas decisões podem ocasionar no campo da saúde e a aceitarem suas responsabilidades políticas com a saúde. Uma política de promoção da saúde deve combinar diversas abordagens complementares, que incluem legislação, medidas fiscais, taxações e mudanças organizacionais. É uma ação coordenada que aponta para a equidade em saúde, distribuição mais equitativa da renda e políticas sociais. As ações conjuntas contribuem para assegurar bens e serviços públicos mais seguros e ambientes mais limpos e desfrutáveis. Uma política de promoção da saúde requer a identificação e a remoção de obstáculos para a adoção de políticas públicas saudáveis nos setores que não estão diretamente ligados à saúde. O objetivo maior deve ser indicar aos dirigentes e políticos que as escolhas saudáveis são as mais fáceis de realizar. Ambientes favoráveis à saúde Nossas sociedades são complexas e inter-relacionadas. Assim, a saúde não pode estar separada de outras metas e objetivos. As inextricáveis ligações entre a população e seu meio ambiente constituem a base para uma abordagem socioecológica da saúde. O princípio geral orientador para o mundo, as nações, as regiões e até mesmo as comunidades é a necessidade de encorajar a ajuda recíproca – cada um a cuidar de si próprio, do outro, da comunidade e do meio ambiente natural. A conservação dos recursos naturais do mundo deveria ser enfatizada como uma responsabilidade global. Mudar os modos de vida, de trabalho e de lazer têm um significativo impacto sobre a saúde. Trabalho e lazer deveriam ser fontes de saúde para as pessoas. A organização social do trabalho deveria contribuir para a constituição de uma sociedade mais saudável. 66 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II A promoção da saúde gera condições de vida e trabalho seguras, estimulantes, satisfatórias e agradáveis. O acompanhamento sistemático do impacto que as mudanças no meio ambiente produzem sobre a saúde – particularmente, nas áreas de tecnologia, trabalho, produção de energia e urbanização – é essencial e deve ser seguido de ações que assegurem benefícios positivos para a saúde da população. A proteção do meio ambiente e a conservação dos recursos naturais devem fazer parte de qualquer estratégia de promoção da saúde. Reforçando a ação comunitária (empoderamento) A promoção da saúde trabalha através de ações comunitárias concretas e efetivas no desenvolvimento das prioridades, na tomada de decisão, na definição de estratégias e na sua implementação, visando à melhoria das condições de saúde. O centro desse processo é o incremento do poder das comunidades – a posse e o controle dos seus próprios esforços e destino. O desenvolvimento das comunidades é feito sobre os recursos humanos e materiais nelas existentes para intensificar a autoajuda e o apoio social, e para desenvolver sistemas flexíveis de reforço da participação popular na direção dos assuntos de saúde. Isso requer um total e contínuo acesso à informação, às oportunidades de aprendizado para os assuntos de saúde, assim como apoio financeiro adequado. Desenvolvendo habilidades pessoais A promoção da saúde apoia o desenvolvimento pessoal e social através da divulgação e informação, educação para a saúde e intensificação das habilidades vitais. Com isso, aumentam as opções disponíveis para que as populações possam exercer maior controle sobre sua própria saúde e sobre o meio ambiente, bem como fazer opções que conduzam a uma saúde melhor. É essencial capacitar as pessoas para aprender durante toda a vida, preparando-as para as diversas fases da existência, o que inclui o enfrentamento das doenças crônicas e causas externas. Essa tarefa deve ser realizada nas escolas, nos lares, nos locais de trabalho e em outros espaços comunitários. As ações devem se realizar através de organizações educacionais, profissionais, comerciais e voluntárias, bem como pelas instituições governamentais. Reorientação dos serviços de saúde A responsabilidade pela promoção da saúde nos serviços de saúde deve ser compartilhada entre indivíduos, comunidade, grupos, profissionais da saúde e instituições que prestam serviços de saúde e governos. Todos devem trabalhar juntos no sentido de criarem um sistema que contribua para a conquista de um elevado nível de saúde. O papel do setor saúde deve mover-se, gradativamente, no sentido da promoção da saúde, além das suas responsabilidades de prover serviços clínicos e de urgência. 67 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Os serviços de saúde precisam adotar uma postura abrangente, que perceba e respeite as peculiaridades culturais. Essa postura deve apoiar as necessidades individuais e comunitárias para uma vida mais saudável, abrindo canais entre o setor saúde e os setores sociais, políticos, econômicos e ambientais. A reorientação dos serviços também requer um esforço maior de pesquisa em saúde, assim como mudanças na educação e no ensino dos profissionais da área. Isso precisa levar a uma transformação de atitude e de organização dos serviços de saúde para que focalizem as necessidades globais do indivíduo como pessoa integral que é. Os cinco campos de ação da promoção da saúde são transversais a todos os setores sociais, caracterizando a proposta da promoção da saúde como genuinamente intersetorial. Considera que as condições e requisitos para a saúde são: paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade. Dessa forma, a Carta de Ottawa reafirma os determinantes múltiplos da saúde e trata o conceito de saúde como bem-estar que transcende a ideia de formas sadias de vida (BUSS, 2000). Outras conferências internacionais subsequentes à Jacarta (1997) contribuíram para a ampliação do campo de observação e da construção do referencial teórico-metodológico da chamada “nova Promoção da Saúde”, tais como a V Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada na Cidade do México (México) no ano de 2000, a VI Conferência Internacional realizada na cidade de Bangcoc no ano de 2005, a VII Conferência Internacional de Promoção da Saúde, ocorrida na cidade de Nairóbi (Quênia) em 2009 e a VIII Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Helsinki, na Finlândia, em junho de 2013, onde cerca de novecentos delegados representando países do mundo todo discutiram a implementação das decisões políticas sobre saúde, reafirmando a importância da inclusão da saúde em todas as políticas, como estratégia para aumentar as chances de uma vida mais saudável e ao mesmo tempo alcançar objetivospolíticos em outras áreas. Saiba mais Conheça mais sobre as Cartas da Promoção da Saúde acessando o seguinte link: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. As Cartas da Promoção da Saúde. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Projeto Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/cartas_promocao.pdf>. Acesso em: 12 jun. 2018. Promover diz respeito a “dar impulso a; fomentar; originar; gerar”, mais amplo que prevenir, promover refere-se às medidas que não se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem 68 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II para aumentar a saúde e o bem-estar gerais. As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando uma abordagem intersetorial (CZERESNIA, 2009, p. 45). Para Czeresnia (2009, p. 39-48), a ideia de promoção envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde. Indo além de uma aplicação técnica e normativa, considera que não basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para o seu controle, trata-se do fortalecimento da saúde por meio da construção de capacidade de escolha, pois um dos eixos básicos do discurso da promoção de saúde é fortalecer a ideia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. No entanto, a perspectiva conservadora da promoção de saúde tem reforçado a tendência de diminuição das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa de tomar conta de si mesmos. Já as perspectivas progressistas ressaltam a elaboração de políticas públicas intersetoriais, voltadas à obtenção da melhoria da qualidade de vida das populações. Nesse sentido, ainda que impliquem em diferentes abordagens, a lógica dos níveis de prevenção ainda se faz presente na saúde, ao constituir-se como referência para muitos cursos de formação, produções técnicas e até mesmo políticas públicas, programas e estratégias de saúde. Sendo assim, são relevantes os esforços acadêmicos no sentido de demonstrar as principais diferenças entre as perspectivas conservadoras de promoção da saúde, voltadas à lógica preventivista desenvolvida a partir da história natural das doenças e a nova perspectiva da promoção saúde vista a partir de um conceito positivo de saúde, a qual tem impulsionado o desenvolvimento do campo da saúde pública/coletiva, por meio do reconhecimento da ampliação do escopo dos determinantes e condicionantes da saúde e consequentemente das possibilidades de ação e intervenção eficazes (SCABAR, 2014). O quadro a seguir apresenta uma analogia entre as perspectivas preventivista e da promoção da saúde, a fim de tornar mais claras as suas diferenças. Quadro 1 Categorias Promoção da saúde Prevenção de doenças Modelo de intervenção Participativo Médico Alvo Toda a população, no seu ambiente total Principalmente os grupos de alto risco da população Incumbência Rede de temas da saúde Patologia específica Estratégias Diversas e complementares Geralmente única Abordagens Facilitação e capacitação Direcionadoras e persuasivas Direcionamento das medidas Oferecido à população Impostas a grupos-alvo Objetivos dos programas Mudanças na situação dos indivíduos e de seu ambiente Focam em indivíduos e grupos de pessoas Executores dos programas Organizações não profissionais, movimentos sociais, governos locais, municipais, etc. Profissionais de saúde Fonte: Scabar, 2014 69 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL Ações preventivas possuem foco assistencial e ações de promoção da saúde preconizam processo educacional e emancipatório. Trata-se de ação política com o objetivo de transformar realidades sociais por meio do empoderamento. Observação Ações preventivas são importantes e fundamentais para o alcance de boas condições de saúde de uma população; no entanto, não devem ser consideradas sinônimo de ações de promoção da saúde. 5.4.2 A política nacional de promoção de saúde como modelo de política pública vigente Tanto a Constituição Federal de 1998, quanto na Lei Orgânica da Saúde fazem menção à Promoção da Saúde; no entanto, segundo Castro (2005) e Buss (2000), apenas em 1998 surgiram as primeiras ações com o objetivo de propor políticas públicas de saúde que atuassem além do setor sanitário, tendo como referência os determinantes sociais da saúde (DSS). Embora o conceito ampliado de saúde tenha sido resultado da 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 e faça parte da Política Nacional de Saúde desde a sua criação em 1990, a criação de políticas e estratégias que trabalham as questões de saúde de forma ampliada, conforme o referido conceito, são iniciativas mais recentes e impulsionadas principalmente a partir da tradução e divulgação das Cartas de Promoção da Saúde pelo Ministério da Saúde, o que ocorreu a partir do ano de 2002. Nesse sentido, considera-se a promoção da saúde um importante instrumento para trabalhar a saúde a partir do conceito ampliado, sendo uma importante referência para a elaboração de políticas públicas que objetivam a inclusão social. No ano de 2014, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) foi revisada por meio de um processo participativo que contou com a colaboração de gestores públicos, participantes de movimentos sociais, professores e pesquisadores de universidades. A versão anterior era do ano de 2006 e já havia passado por edições que, ao longo dos anos, trouxeram contribuições e atualizações ao texto original. A atual versão, publicada por meio da Portaria 2.446, de 11 de novembro de 2014, traz em sua base o conceito ampliado de saúde e o referencial teórico da promoção da saúde como um conjunto de estratégias e formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, caracterizando-se pela articulação e cooperação intra e intersetorial, pela formação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), buscando articular suas ações com as demais redes de proteção social, com ampla participação e controle social (BRASIL, 2014). 70 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II São valores fundantes no processo de efetivação da PNPS: I - a solidariedade, entendida como as razões que fazem sujeitos e coletivos nutrirem solicitude para com o próximo, nos momentos de divergências ou dificuldades, construindo visão e metas comuns, apoiando a resolução das diferenças, contribuindo para melhorar a vida das pessoas e para formar redes e parcerias; II - a felicidade, enquanto autopercepção de satisfação, construída nas relações entre sujeitos e coletivos, que contribui na capacidade de decidir como aproveitar a vida e como se tornar ator partícipe na construção de projetos e intervenções comuns para superar dificuldades individuais e coletivas a partir do reconhecimento de potencialidades; III - a ética, a qual pressupõe condutas, ações e intervenções sustentadas pela valorização e defesa da vida, sendo pautadas para o bem comum, com dignidade e solidariedade; IV - o respeito às diversidades, que reconhece, respeita e explicita as diferenças entre sujeitos e coletivos, abrangendo as diversidades étnicas, etárias, de capacidade, de gênero, de orientação sexual, entre territórios e regiões geográficas, dentre outras formas e tipos de diferenças que influenciam ou interferem nas condiçõese determinações da saúde; V - a humanização, enquanto elemento para a evolução do homem, por meio da interação com o outro e seu meio, com a valorização e aperfeiçoamento de aptidões que promovam condições melhores e mais humanas, construindo práticas pautadas na integralidade do cuidado e da saúde; VI - a corresponsabilidade, enquanto responsabilidades partilhadas entre pessoas ou coletivo, onde duas ou mais pessoas compartilham obrigações e/ou compromissos; VII - a justiça social, enquanto necessidade de alcançar repartição equitativa dos bens sociais, respeitados os direitos humanos, de modo que as classes sociais mais desfavorecidas contem com oportunidades de desenvolvimento; e VIII - a inclusão social, que pressupõe ações que garantam o acesso aos benefícios da vida em sociedade para todas as pessoas, de forma equânime e participativa, visando à redução das iniquidades (BRASIL, 2014). Os princípios da equidade, participação social, autonomia, empoderamento, intersetorialidade, intrasetorialidade, sustentabilidade, integralidade e territorialidade são referenciais para a implementação da Política Nacional de Saúde. 71 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL As diretrizes da PNPS baseiam-se no estímulo à cooperação e à articulação intra e intersetorial, ou seja, dentro e fora do setor saúde, contando com o apoio das demais áreas do desenvolvimento social para ampliar a atuação sobre os fatores que determinam e condicionam a saúde da população, tais como a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais. No que diz respeito às diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde, são baseadas no incentivo à gestão democrática, participativa e transparente, para fortalecer a participação, o controle social e a corresponsabilidade de sujeitos, coletividades, instituições e esferas governamentais e sociedade civil, considerando a fundamental participação de todos os envolvidos para o alcance da eficácia e do sucesso das ações, propondo a ampliação da governança no desenvolvimento de ações de promoção da saúde que sejam sustentáveis nas dimensões política, social, cultural, econômica e ambiental. O estimulo à pesquisa, à produção e à difusão de experiências, conhecimentos e evidências que apoiem a tomada de decisão, a autonomia, o empoderamento coletivo e a construção compartilhada de ações de promoção da saúde, constitui diretriz indispensável para a implementação, desenvolvimento e aprimoramento da PNPS, que propõe apoiar a formação e a educação permanente em promoção da saúde para ampliar o compromisso e a capacidade crítica e reflexiva dos gestores e trabalhadores de saúde, bem como o incentivo ao aperfeiçoamento de habilidades individuais e coletivas, para fortalecer o desenvolvimento humano sustentável. A PNPS deve contar com ações intersetoriais para incorporar as intervenções de promoção da saúde no modelo de atenção à saúde, especialmente no cotidiano dos serviços de atenção básica em saúde, considerando a relevância das ações desenvolvidas pela atenção básica, como porta de entrada para o Sistema de Saúde e a sua responsabilidade na organização do mesmo, incluindo a organização dos processos de gestão e planejamento, como forma de fortalecer e promover a implantação da PNPS na RAS, de modo transversal e integrado, compondo compromissos e corresponsabilidades para reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde vinculados aos determinantes sociais (BRASIL, 2014). Tais diretrizes reforçam a característica pública da Política Nacional de Saúde ao incorporar a participação das diferentes esferas da sociedade civil no seu processo de implementação e gestão. Cabe destacar a importante contribuição das universidades no último processo de revisão da PNPS, que resultou no atual texto, publicizado por meio da Portaria 2.446 de 2014. Nota-se que diversas opiniões, críticas e sugestões dadas pelo grupo aparecem nos itens da nova política, como exemplo os temas relacionados à formação e educação permanente, educação continuada e formação profissional (MINOWA et al. 2018). Minowa e colaboradores afirmam que a revisão da política é uma questão dialética, que não termina quando a política é publicada oficialmente. No que diz respeito à contribuição da universidade, trata-se de uma ação contínua, que acontecerá enquanto a política existir, pois a universidade, através de seus professores e cientistas políticos, permanece atenta, sempre observando e agindo para que a política permaneça viva e atualizada de acordo com as mudanças nas relações de poder e saber. 72 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a Unidade II Tendo por objetivo geral promover a equidade e a melhoria das condições e modos de viver, ampliando a potencialidade da saúde individual e da saúde coletiva, reduzindo vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais, são definidos como objetivos específicos da PNPS: I - estimular a promoção da saúde como parte da integralidade do cuidado na RAS, articulada às demais redes de proteção social; II - contribuir para a adoção de práticas sociais e de saúde centradas na equidade, na participação e no controle social, visando reduzir as desigualdades sistemáticas, injustas e evitáveis, com respeito às diferenças de classe social, de gênero, de orientação sexual e identidade de gênero, entre gerações, étnico-raciais, culturais, territoriais e relacionadas às pessoas com deficiências e necessidades especiais; III - favorecer a mobilidade humana e a acessibilidade e o desenvolvimento seguro, saudável e sustentável; IV - promover a cultura da paz em comunidades, territórios e Municípios; V - apoiar o desenvolvimento de espaços de produção social e ambientes saudáveis, favoráveis ao desenvolvimento humano e ao bem-viver (BRASIL, 2014). Os objetivos específicos da PNPS evidenciam a preocupação com os Determinantes Sociais da Saúde – fatores sociais, econômicos, culturais, étnico-raciais, psicológicos e comportamentais (CNDSS, 2006) – orientando ações para a melhoria dos fatores de risco na população, os quais muitas vezes são responsáveis pela ocorrência dos problemas de saúde. VI - valorizar os saberes populares e tradicionais e as práticas integrativas e complementares; VII - promover o empoderamento e a capacidade para tomada de decisão e a autonomia de sujeitos e coletividades por meio do desenvolvimento de habilidades pessoais e de competências em promoção e defesa da saúde e da vida; VIII - promover processos de educação, formação profissional e capacitação específicas em promoção da saúde, de acordo com os princípios e valores expressos nesta Portaria, para trabalhadores, gestores e cidadãos (BRASIL, 2014) Como uma Política Pública que visa à inclusão social, a PNPS é comprometida com o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma 73 Re vi sã o: N om e do re vi so r - D ia gr am aç ão : L uc as M an sin i - d at a POLÍTICAS PÚBLICAS E INCLUSÃO SOCIAL maior participação no controle deste processo, ou seja, com o empoderamento de indivíduos e grupos, capacitando-os para utilizarem as suas habilidades pessoais para tomar decisões e ter controle sobre a sua própria saúde. Nesse sentido, a Política Nacional de Promoção da Saúde compromete-se com processos de educação em saúde na formação para a cidadania ativa
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