Nutrição e Atenção Á Saúde - II UNIDADE

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Nutrição e Atenção Á Saúde - II UNIDADE
Olá, estudante! Que bom te ter de volta!
Na Unidade II mergulharemos no campo da Atenção Básica à Saúde, também denominada Atenção Primária,
buscando entender melhor seus princípios, diretrizes, organização e funcionamento. Apresentaremos a
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e conheceremos um pouco mais sobre a Estratégia de Saúde
da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Também daremos ênfase às
ferramentas de trabalho dos Núcleos Ampliados (ou de Apoio à) de Saúde da Família (NASF) e, por fim,
também serão apresentados os princípios e diretrizes da Política Nacional de Promoção da Saúde.
Vamos à leitura? Bons estudos!
OBETIVOS DA UNIDADE:
 Discutir sobre os determinantes e condicionantes de saúde.
 Conhecer a Política Nacional de Promoção da Saúde.
 Aproximar-se da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB): Estratégia de Saúde da Família (ESF);
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e os Núcleos de Apoio à Saúde da Família
(NASF).
Determinantes e condicionantes de saúde
Sabemos que a vida em sociedade se transformou consideravelmente em decorrência das mudanças
econômicas, políticas, sociais e culturais que ocorreram no mundo desde o século XIX e que se
intensificaram no século passado. No entanto, as transformações sociais também promovem transformações
de saúde e impactam nos problemas sanitários. Sendo um elemento da vida dos indivíduos em toda sua
diversidade e singularidade, a saúde também passou por profundas mudanças nesse mesmo período
(BRASIL, 2006a).
A fim de pensar em novos caminhos de garantia à saúde da população brasileira, faz-se necessário refletir
acerca da redemocratização do país, assim como instituir um sistema de saúde de caráter inclusivo, universal
e equânime. Esta foi a proposta do SUS e, em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) teve como
tema “Democracia é Saúde”, constituindo-se em um fórum de luta, com o objetivo de descentralizar o
sistema de saúde público e implantar políticas sociais na defesa e no cuidado da vida. Este foi um
momento-chave que marcou o movimento da Reforma Sanitária no Brasil, que afirmou o caráter
indissociável entre a garantia da saúde como um direito social irrevogável. Dessa forma, ao final da 8ª CNS,
foram lançados os fundamentos da proposta do SUS em seu relatório (Conferência Nacional de Saúde,
1986).
REFLITA: A história política e de saúde brasileira tem importantes marcos, como a célebre Reforma
Sanitária e a criação do SUS, intimamente ligada à conquista de direitos por parte da sociedade. É notória a
dependência da população em relação a esse sistema, que se baseia em princípios como universalidade,
integralidade e equidade da assistência à saúde. Entretanto, os atuais acontecimentos que visam o desmonte
do SUS evidenciam ataques a direitos sociais adquiridos. Assim, há urgente necessidade de revitalizar o
movimento sanitário brasileiro, com compromisso social que impeça o processo de privatização do direito à
saúde, combata o baixo financiamento e qualifique a gestão do SUS.
Vimos que no centro do processo de criação do SUS encontram-se: a definição ampliada de saúde, a
necessidade de criar políticas públicas para promovê-la, a importância da participação social na construção e
manutenção do sistema e das políticas de saúde, e a incapacidade de o setor sanitário responder sozinho à
transformação dos determinantes e condicionantes de saúde na garantia de alternativas saudáveis para a
população (BRASIL, 2006a).
No SUS, a estratégia de promoção da saúde é reassumida como uma maneira de dar foco aos chamados
fatores determinantes do processo saúde-doença em nosso país. A título de exemplo desses fatores, podemos
destacar a fome, a violência, a habitação inadequada e/ou ausente, a falta de saneamento básico, o
desemprego, o subemprego, a dificuldade de acesso à educação, a urbanização desordenada, a baixa
qualidade do ar e da água ameaçada e deteriorada (BRASIL, 2006a).
Alguns fatores estão intimamente relacionados ao processo saúde-doença e, por isso, simples atitudes do dia
a dia tornam-se importantes na intenção de manter uma rotina e um hábito de vida mais saudáveis.
Alimentar-se corretamente (principalmente pela ingestão de frutas, legumes e verduras), praticar exercícios
físicos com regularidade, manter uma regularidade no sono e ingerir um volume suficiente de água por dia
são alguns exemplos de conselhos dos profissionais da saúde para que uma pessoa mantenha uma boa
qualidade de vida, o que impactará diretamente na sua saúde.
Historicamente, o estilo de vida dos indivíduos tem sido compreendido numa abordagem individualizada e
fragmentada. Nesta visão tradicional, as pessoas e comunidades são colocadas como os únicos responsáveis
por suas escolhas e, consequentemente, pelo seu processo de adoecimento ao longo da vida. No entanto, se
levarmos em consideração uma perspectiva ampliada de saúde, como aquela definida na Reforma Sanitária
brasileira, no SUS e nas Cartas de Promoção da Saúde, os estilos de vida (também compreendidos como
modos de viver) não se relacionam apenas ao exercício da liberdade individual e comunitária. Ao contrário,
os modos como as pessoas vivem é que influenciam suas escolhas e a maneira como satisfazem suas
necessidades, desejos e interesses (BRASIL, 2006a).
Neste sentido, propõe-se que as intervenções de saúde ampliem sua finalidade, tomando como alvo os
problemas e as necessidades de saúde, além dos seus fatores determinantes e condicionantes. Só assim a
organização da atenção e do cuidado serão capazes de envolver tanto as ações e os serviços que acolham e
tratem indivíduos já adoecidos quanto aqueles que atuam além dos muros das unidades de saúde e do
sistema de saúde. A partir dessa transformação é possível impactar sobre as condições de vida e favorecer
escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e das coletividades no território onde vivem e trabalham (BRASIL,
2006a).
EXEMPLO:
Um exemplo clássico de condicionante de saúde é a gravidez, uma vez que apenas pessoas do sexo feminino
podem engravidar. Consequentemente, o sexo é um fator condicionante para a ocorrência da gestação entre
os seres humanos.
O debate sobre os determinantes sociais de saúde (Figura 1) coloca como base para o entendimento da
influência dos determinantes sociais de saúde na produção da doença a compreensão das diferenças entre os
conceitos de desigualdades e iniquidades em saúde (TAVARES et al., 2011).
Essa compreensão da produção social da doença insere no centro do debate atual o enfrentamento das
iniquidades em saúde. Trata-se de uma visão dos determinantes como processos sociais, econômicos,
políticos e culturais geradores de iniquidades, o que justifica uma profunda reorientação das políticas e
intervenções públicas, visando promover e proteger a saúde e diminuir as desigualdades em saúde.
DEFINIÇÃO:
Iniquidades em saúde: são desigualdades de saúde que, além de sistemáticas e relevantes, são evitáveis,
injustas e desnecessárias (WHITEHEAD, 2000 apud TAVARES et al., 2011).
Desigualdades em saúde: são diferenças sistemáticas na situação de saúde de grupos populacionais
(TAVARES et al., 2011).
Você já pensou como o setor da saúde pode estabelecer parcerias e construir suas ações em articulação com
outros setores? A construção dessas ações intersetoriais é uma tarefa árdua e envolve a troca e a construção
coletiva de diferentes conhecimentos, linguagens e vivências dos diversos setores envolvidos na produção de
saúde. Por isso, o setor de saúde tem a responsabilidade de evidenciar cada vez mais, em sua comunicação
com os demais setores, que o processo saúde-doença é efeito de múltiplos aspectos, sendo pertinente a todos
os setores da sociedade e devendo compor suas agendas. Nesse sentido, é dever do setor saúde, nas várias
esferas de decisão, convocar os outros setores a ponderar a avaliação e os parâmetros sanitários no que diz
respeito a melhorar a qualidade de vida da população quando forem construir suaspolíticas específicas
(BRASIL, 2010).
Política nacional de promoção da saúde (PNPS)
Nesse contexto, a partir das definições constitucionais, das legislações que regulamentam o SUS, das
deliberações das conferências nacionais de saúde e do Plano Nacional de Saúde (2004-2007), foi aprovada
em 2006, na Comissão Intergestores Tripartite, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) do SUS,
instituída pela Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. A PNPS foi elaborada com o intuito de
promover a qualidade de vida da população brasileira, além de minimizar as vulnerabilidades e riscos à
saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes, ou seja, tudo aquilo que está relacionado aos
modos de viver, às condições de trabalho, de habitação, do ambiente, da educação, do lazer, da cultura, do
acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL, 2006a).
Vale ressaltar que a Portaria MS/GM nº 687/2006 foi redefinida pela Portaria nº 2.446, de 11 de novembro
de 2014. Esta, por sua vez, foi revogada pela Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de setembro de 2017, que
estabiliza as normas sobre as políticas nacionais de saúde do SUS. A PNPS ratificou o compromisso do
Estado brasileiro com a ampliação e a qualificação de ações de promoção da saúde nos serviços e na gestão
do SUS; e, a partir disso, passou a fazer parte da agenda estratégica dos gestores do SUS e dos Planos
Nacionais de Saúde subsequentes, o que significou um incremento das possibilidades de políticas públicas já
existentes (BRASIL, 2018).
A PNPS traz, em sua essência, a necessidade de estabelecer uma relação com as demais políticas públicas
conquistadas pela população, incluindo aquelas do setor Saúde, tais como: a Política Nacional de Atenção
Básica (PNAB); a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN); a Política Nacional de Educação
Popular em Saúde (Pnep-SUS); a Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS); a Política Nacional
de Gestão Estratégica e Participativa (ParticipaSUS); a Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares (PNPIC), dentre outras (BRASIL, 2018).
A última reelaboração da PNPS foi fruto da necessidade de rever e atualizar as ações e os serviços prestados
tanto pela gestão quanto pelos profissionais do SUS, examinando o papel do setor Saúde na articulação e na
indução de outras políticas públicas. Através da Portaria de Consolidação nº 2/2017 foram incluídos novos
elementos indutores para a sua concretização, como os seus valores, além da definição de temas transversais
e eixos operacionais, bem como a adequação e a atualização dos temas prioritários da política (BRASIL,
2018).
Mas quais são os princípios e valores norteadores da PNPS? De acordo com o Ministério da Saúde “os
valores e princípios configuram-se como expressões fundamentais de todas as práticas e ações no campo de
atuação da promoção da saúde” (BRASIL, 2018, p. 10).
Nesse sentido, pode-se afirmar que a PNPS:
 busca reconhecer a subjetividade dos indivíduos e coletividades no processo de atenção e cuidado em
defesa da saúde e da vida;
 leva em consideração valores fundantes como a solidariedade, a felicidade, a ética, o respeito às
diversidades, a humanização, a corresponsabilidade, a justiça e a inclusão social no processo de sua
concretização;
 adota como princípios norteadores a equidade, a participação social, a autonomia, o empoderamento, a
intersetorialidade, a intrassetorialidade, a sustentabilidade, a integralidade e a territorialidade (BRASIL,
2018).
Objetivos da PNPS
O objetivo geral da PNPS consiste em ampliar e promover uma maior oferta de serviços de saúde pública no
Brasil. Isso garante a diminuição das desigualdades e dos riscos associados à saúde decorrentes de questões
socioeconômicas, políticas, culturais e ambientais. Em resumo: tudo aquilo que não se restringe
exclusivamente ao saber médico.
Além do objetivo geral, a PNPS ainda apresenta 13 objetivos específicos que serão abordados com mais
detalhes abaixo, conforme o trecho extraído da PNPS:
I - Estimular a promoção da saúde como parte da integralidade do cuidado na Rede de Atenção à Saúde,
articulada às demais redes de proteção social.
II - Contribuir para a adoção de práticas sociais e de saúde centradas na equidade, na participação e no
controle social, a fim de reduzir as desigualdades sistemáticas, injustas e evitáveis, respeitando as diferenças
de classe social, de gênero, de orientação sexual e a identidade de gênero; entre gerações; étnico-raciais;
culturais; territoriais; e relacionadas às pessoas com deficiências e necessidades especiais.
III - Favorecer a mobilidade humana e a acessibilidade; o desenvolvimento seguro, saudável e sustentável.
IV - Promover a cultura da paz em comunidades, territórios e municípios.
V - Apoiar o desenvolvimento de espaços de produção social e ambientes saudáveis, favoráveis ao
desenvolvimento humano e ao bem-viver.
VI - Valorizar os saberes populares e tradicionais e as práticas integrativas e complementares.
VII - Promover o empoderamento e a capacidade para a tomada de decisão, e também a autonomia de
sujeitos e de coletividades, por meio do desenvolvimento de habilidades pessoais e de competências em
promoção e defesa da saúde e da vida.
VIII - Promover processos de educação, de formação profissional e de capacitação específicos em promoção
da saúde, de acordo com os princípios e os valores expressos nesta Política, para trabalhadores, gestores e
cidadãos.
IX - Estabelecer estratégias de comunicação social e de mídia direcionadas tanto ao fortalecimento dos
princípios e das ações em promoção da saúde quanto à defesa de políticas públicas saudáveis.
X - Estimular a pesquisa, a produção e a difusão de conhecimentos e de estratégias inovadoras no âmbito
das ações de promoção da saúde.
XI - Promover meios para a inclusão e a qualificação do registro de atividades de promoção da saúde e da
equidade nos sistemas de informação e de inquéritos, permitindo a análise, o monitoramento, a avaliação e o
financiamento das ações.
XII - Fomentar discussões sobre os modos de consumo e de produção que estejam em conflito de interesses
com os princípios e com os valores da promoção da saúde e que aumentem vulnerabilidades e riscos à
saúde.
XIII - Contribuir para a articulação de políticas públicas inter e intrassetoriais com as agendas nacionais e
internacionais (BRASIL, 2018, p. 10-11).
Temas prioritários da PNPS
Você conhece os temas prioritários da PNPS? Trazidos no texto da primeira edição da PNPS, de 2006, como
ações específicas, a nova PNPS, publicada na portaria de Consolidação nº 2/2017 traz essas ações descritas
como temas prioritários. São eles:
 Formação e educação permanente.
 Alimentação adequada e saudável.
 Práticas corporais e atividades físicas.
 Enfrentamento ao uso do tabaco e de seus derivados.
 Enfrentamento do uso abusivo de álcool e de outras drogas.
 Promoção da mobilidade segura.
 Promoção da cultura da paz e dos direitos humanos.
 Promoção do desenvolvimento sustentável (BRASIL, 2018, p. 22-23).
Política nacional de atenção básica (PNAB)
Durante o processo de constituição do SUS, as ações de Atenção Primária à Saúde (APS) passaram a ser
denominadas de Atenção Básica, instituída como política de Estado (ALMEIDA et al., 2018). A Atenção
Básica é a principal porta de entrada do SUS e o primeiro nível de atenção de uma rede poliárquica e
organizada em complexidade crescente, compreendendo ações de promoção e proteção da saúde, prevenção
de agravos, riscos e doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação da saúde.
VOCE SABIA?
Atualmente, a Política Nacional de Atenção Básica considera os termos “Atenção Básica” e “Atenção
Primária à Saúde” como sendo conceitos e termos equivalentes.
Conforme vimos anteriormente no contexto histórico do SUS, até o final da década de 1980, quando o
sistema foi criado, prevaleceram no Brasil modelos de assistência à saúde de caráter centralizado e
campanhista. As principais ofertas de ações desses modelos de atenção à saúde eramvoltadas ao controle
das grandes endemias e consideradas como “medicina pobre para pobres”, com enfoque assistencialista e
curativo (GIOVANELLA; ALMEIDA, 2017).
As políticas de saúde pública no Brasil funcionaram, sobretudo, no formato de campanhas, até por volta de
1930, fase que ficou conhecida como campanhista. O sistema dessa época era parcialmente voltado para
questões de saúde que estavam afetando a população, mas essencialmente motivado por conveniências de
ordem econômica. Entre os avanços desse período, há a criação de escolas de enfermagem, laboratórios
públicos direcionados para a pesquisa e centros de saúde. A saúde individual continuou semelhante à do
período imperial: médicos para os que podiam pagar e métodos empíricos/caridade para os demais.
No início da década de 1990, novos métodos de organização dos cuidados primários foram sendo
desenvolvidos em todo o Brasil e subsidiaram ações e programas governamentais inspirados em modelos de
APS de outros países, como Canadá, Cuba, Suécia e Inglaterra (ALMEIDA et al., 2018). Ainda, foram
instituídos o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF) –
que em 2006 passou a ser chamado de Estratégia Saúde da Família (ESF) – considerados símbolos de uma
nova proposta nacional de APS e parte de uma estratégia governamental na reestruturação do sistema e do
modelo assistencial do SUS (PAIM et al., 2011).
Com a criação e o estabelecimento das diversas ações, percebeu-se a necessidade de se elaborar uma política
que não se limitasse apenas ao agrupamento das distintas iniciativas, mas que fosse capaz de revisá-las e de
definir prioridades de ação, otimizando assim os dispêndios públicos (ALMEIDA et al., 2018). Assim sendo,
instituiu-se em 2003 um grupo de trabalho no Ministério da Saúde, que culminou na Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB), publicada por meio da Portaria nº 648 de março de 2006.
Desde sua primeira edição, em 2006, a PNAB sofreu algumas alterações. Buscando preservar a centralidade
da ESF e consolidar uma APS forte, em 2011 houve uma primeira revisão da PNAB. A Portaria nº 2.488, de
21 de outubro de 2011, aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes
e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia de Saúde da Família (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Esse novo texto manteve a essência de 2006 e acrescentou importantes mudanças referentes ao aumento do
acesso, cobertura e resolubilidade da atenção básica. Da publicação da PNAB 2011 até os dias atuais,
diversos programas e ações foram alterados ou criados na atenção básica, a exemplo do Programa Mais
Médicos, das ações de regulação vinculadas ao Telessaúde Brasil Redes etc. Com a finalidade de incorporar
tais ações à PNAB, em 2015 deu-se início à segunda revisão dessa política (ALMEIDA et al., 2018).
Agora iremos conhecer os princípios e diretrizes da PNAB 2011 e o que a PNAB 2017 trouxe de mudanças
e inovações para a atenção básica à saúde. Vamos lá?
Princípios e diretrizes gerais da Atenção Básica
Segundo a PNAB:
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção
integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de
saúde das coletividades. (BRASIL, 2012, p. 19).
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção
integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de
saúde das coletividades. (BRASIL, 2012, p. 19).
Podemos entender que a Atenção Básica se desenvolve através de práticas de cuidado e gerenciamento, de
caráter democrático e participativo, no formato de trabalho em equipe. As ações da Atenção Básica são
destinadas a populações de territórios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, levando em
consideração a dinâmica existente no território em que vivem essas coletividades. Para alcançar a sua
finalidade, a Atenção Básica utiliza tecnologias de cuidado complexas e diversas que auxiliam no manejo
das demandas e necessidades de saúde mais frequentes e importantes em seu território, seguindo os critérios
de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda e qualquer demanda, necessidade de
saúde ou sofrimento devem ser acolhidos (BAHIA, 2013).
Conforme vimos anteriormente, o contato preferencial dos usuários do SUS deve ser a Atenção Básica, ou
seja, é ela a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (RAS), a qual
abordaremos em seguida. Agora, vamos conhecer quais os princípios e diretrizes norteadores da PNAB.
A PNAB orienta-se pelos seguintes princípios:
 Universalidade.
 Acessibilidade.
 Vínculo.
 Continuidade do cuidado.
 Integralidade da atenção.
 Responsabilização.
 Humanização.
 Equidade.
 Participação social (BRASIL, 2012).
Quanto às diretrizes da PNAB, podemos citar:
 Regionalização e hierarquização.
 Territorialização e adstrição.
 População adscrita.
 Cuidado centrado na pessoa.
 Resolutividade.
 Longitudinalidade do cuidado.
 Coordenar o cuidado.
 Ordenar as redes.
 Participação da comunidade (BRASIL, 2017).
 Funções da Atenção Básica nas Redes de Atenção à Saúde
Você já ouviu falar nas Redes de Atenção à Saúde (RAS)? Elas constituem arranjos na organização das
ações e dos serviços de saúde, de diferentes níveis tecnológicos, que são compostas por sistemas de apoio
técnico, logístico e de gestão, a fim de garantir o máximo de integralidade na assistência à saúde. Para
compreendermos mais a fundo a definição da RAS, a PNAB estabelece o seu conceito como:
 arranjos organizativos formados por ações e serviços de saúde com diferentes configurações
tecnológicas e missões assistenciais, articulados de forma complementar e com base territorial, e têm
diversos atributos, entre eles, destaca-se: a atenção básica estruturada como primeiro ponto de atenção e
principal porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população,
integrando, coordenando o cuidado e atendendo às suas necessidades de saúde (BRASIL, 2012, p. 25).
Segundo o Decreto nº 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/90, “o acesso universal,
igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na
rede regionalizada e hierarquizada”.
Nesse contexto, para que as RAS funcionem de maneira efetiva, a Atenção Básica deve cumprir as seguintes
funções:
I . Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização
e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária;
II . Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes
tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos
positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de
autonomia dos indivíduos e grupos sociais;
II . Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como
acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro
de comunicação entre os diversos pontos de atenção, responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários por
meio de uma relação horizontal, contínua e integrada, com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da
atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais,públicas,
comunitárias e sociais [...];
IV . Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade,
organizando-as em relação aos outros pontos de atenção, contribuindo para que a programação dos serviços
de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários (BRASIL, 2012, p. 25-26).
Infraestrutura e funcionamento da Atenção Básica
Você sabe como está organizado o funcionamento da Atenção Básica? Suas ações e serviços devem ser
realizadas pelas equipes básicas de saúde, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), construídas de acordo com
normas sanitárias especificadas em manuais próprios, publicados pelo Ministério da Saúde. As UBS são o
local de trabalho das equipes multiprofissionais, denominadas Equipes Básicas de Saúde ou Equipes de
Saúde da Família.
As equipes multiprofissionais são compostas, conforme modalidade das equipes, por:
 médicos;
 enfermeiros;
 cirurgiões-dentistas;
 auxiliar em saúde bucal ou técnico em saúde bucal;
 auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem;
 agentes comunitários de saúde.
No entanto, outros profissionais podem fazer parte das equipes básicas em função da realidade
epidemiológica, institucional e das necessidades de saúde da população adscrita. Além da composição, as
equipes podem atuar na modalidade Saúde da Família ou simplesmente na equipe de Atenção Básica.
A PNAB também prevê a formação de equipes de Atenção Básica para populações específicas, como as
Equipes de Consultório na Rua, as Equipes de Saúde da Família Ribeirinhas e as Equipes de Saúde da
Família Fluviais (BRASIL, 2012).
A estratégia de saúde da família (ESF)
A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi criada com o intuito de reorganizar a Atenção Básica no Brasil,
seguindo os princípios e diretrizes do SUS. A ESF é considerada pelo Ministério da Saúde, gestores
estaduais e municipais como a principal estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção
Básica, uma vez que favorece a reorientação do processo de trabalho com maior capacidade de aprofundar
os princípios, diretrizes e fundamentos da Atenção Básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação
de saúde das pessoas e coletividades, além de proporcionar uma boa relação custo-efetividade (BRASIL,
2012).
As ESF funcionam mediante o trabalho de uma equipe de profissionais de saúde (Figura 2). Segundo a
PNAB, cada Equipe de Saúde da Família (eSF) deverá ser composta, no mínimo, por:
I . Médico generalista ou especialista em Saúde da Família ou médico de Família e Comunidade;
II . Enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família;
III . Auxiliar ou técnico de enfermagem;
IV . Agentes comunitários de saúde (ACS) (BRASIL, 2012, p. 55).
Além disso, de acordo com a PNAB, podem ser acrescentados a esta composição, como parte da equipe
multiprofissional, os agentes de combates a endemias (ACE) e os profissionais de saúde bucal
(cirurgião-dentista generalista ou especialista em Saúde da Família e auxiliar e/ou técnico em saúde bucal)
(BRASIL, 2012)
A PNAB estabelece ainda a quantidade média e máxima recomendada de famílias a serem vinculadas a cada
ESF, respeitando-se os critérios de equidade para essa definição. Recomenda-se que o número de pessoas
por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias daquele território, sendo que, quanto maior o
grau de vulnerabilidade, menor deverá ser a quantidade de pessoas por equipe. Além disso, determina que o
número de agentes comunitários de saúde (ACS) deve ser suficiente para cobrir 100% da população
cadastrada em cada ESF, determina também o número de ACS por equipe e a quantidade máxima de
usuários a serem acompanhados por cada ACS.
INFOGRÁFICO
Veja no infográfico a seguir a Estratégia de Saúde da Família (ESF) na Atenção Primária à Saúde (APS):
O programa de agentes comunitários de saúde (PACS)
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é um dos mais antigos no âmbito das políticas
públicas de saúde, anterior até mesmo ao Programa de Saúde da Família (PSF). Os agentes de saúde
surgiram antes mesmo de haver políticas públicas que inserissem esses profissionais no âmbito SUS. No
entanto, é a partir dessas políticas que o agente de saúde surge formalmente como ocupação reconhecida em
território nacional (BORNSTEIN, 2016).
Vamos conhecer um pouco do histórico das políticas públicas dos agentes de saúde? Segundo Vera Joana
Bornstein (2016):
Em 1991 é lançado o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNACS) que, no ano de 1992,
passou a chamar-se Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Sua implantação foi iniciada
pelos estados do Nordeste, nos quais foram priorizadas as ações da área materno-infantil. Estas experiências,
somadas às experiências locais anteriores, formam a base para o lançamento em 1994 do Programa de Saúde
da Família (PSF) (BORNSTEIN, 2016, p. 27).
A partir de 1996, o nome Programa Saúde da Família foi alterado para Estratégia Saúde da Família (ESF),
passando a ser considerado pelo Ministério da Saúde como uma estratégia de reorganização da atenção à
saúde no Brasil, com o objetivo de contribuir para o aprimoramento e a consolidação do SUS (BORNSTEIN
et al., 2014). Ademais, a autora também destaca que:
A importância da Estratégia Saúde da Família é mais uma vez reafirmada como reorganizadora da atenção
básica na nova Pnab, aprovada em 2011, na qual a ESF é definida como a porta de entrada para o SUS,
com ênfase no cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde da população (BORNSTEIN, 2016,
p. 27).
Vale ressaltar que a implantação da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde nas UBS está prevista
como uma alternativa da reorientação da Atenção Básica, visando a implantação gradual da ESF, como
também uma forma de agregar os ACS a outras maneiras de organização da Atenção Básica (BRASIL,
2012).
Nesse contexto, o ACS tem um papel muito importante no acolhimento, tanto no PACS quanto na ESF,
visto que ele é o membro da equipe que faz parte da comunidade, ou seja, é um morador do território de sua
atuação. Tal característica é importante, uma vez que está vinculada à ideia da aproximação do ACS e
entendimento das condições de vida da população, de suas características culturais, de sua dinâmica social e
familiar. Essa familiaridade constitui um potencial para a atuação do ACS na produção de saúde da
comunidade em que está inserido, especialmente nas ações de promoção da saúde e prevenção de agravos
(BRASIL, 2012).
Você sabia que o ACS desempenha uma série de atividades? Para compreendermos melhor, a PNAB
estabelece como atribuições do Agente Comunitários de Saúde:
I . Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a microárea;
II . Cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados;
III . Orientar as famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis;
IV . Realizar atividades programadas e de atenção à demanda espontânea;
V . Acompanhar, por meio de visita domiciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade. As
visitas deverão ser programadas em conjunto com a equipe, considerando os critérios de risco e
vulnerabilidade de modo que famílias com maior necessidade sejam visitadas mais vezes, mantendo como
referência a média de uma visita/família/mês;
VI . Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS,
considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos
sociais ou coletividade;
VII . Desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção das doenças e agravos e de vigilância à
saúde, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na
comunidade, por exemplo, combate à dengue, malária, leishmaniose, entre outras, mantendo a equipe
informada, principalmente a respeito das situações de risco; e
VIII . Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas, visando à promoção
da saúde, à prevenção das doençase ao acompanhamento das pessoas com problemas de saúde, bem como
ao acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Família ou de qualquer outro programa
similar de transferência de renda e enfrentamento de vulnerabilidades implantado pelo governo federal,
estadual e municipal, de acordo com o planejamento da equipe (BRASIL, 2012, p. 48-50).
Ainda é permitido ao ACS desenvolver outras atividades nas UBS, desde que vinculadas às atribuições
acima. As ações desenvolvidas pelos ACS, tanto da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde como da
ESF, deverão ser supervisionadas pelo enfermeiro, que além das atribuições de atenção à saúde e de gestão
comuns a qualquer enfermeiro da atenção básica descritas na PNAB, tem a atribuição de planejar, coordenar
e avaliar o trabalho dos ACS.
O enfermeiro deve ainda facilitar a relação entre os profissionais da Unidade Básica de Saúde e os ACS,
contribuindo para a organização da atenção à saúde, qualificação do acesso, acolhimento, vínculo,
longitudinalidade do cuidado e orientação da atuação da equipe da UBS em função das prioridades definidas
equanimemente conforme critérios de necessidade de saúde, vulnerabilidade, risco, entre outros (BRASIL,
2012).
Os núcleos de apoio à saúde da família (NASF)
Considerando a realidade epidemiológica e a complexidade do quadro sanitário no nosso país, marcado pela
tripla carga de doenças, ou seja, pela coexistência das doenças infecciosas e parasitárias, das doenças e
agravos crônicos não transmissíveis e das causas externas, como também do reconhecimento da necessidade
de ampliar a capacidade de resposta à maior parte dos problemas de saúde da população na atenção básica, o
Ministério da Saúde, a partir de experiências municipais e de debates nacionais, criou os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF), por meio da Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março
de 2008.
O objetivo da criação dos NASF foi ampliar a abrangência e o alcance das ações da Atenção Básica, assim
como sua resolubilidade. Para isso, foram constituídas equipes multiprofissionais que atuam de maneira
integrada e apoiam os profissionais das eSF, as equipes de Atenção Básica para populações específicas
(Consultórios na Rua, equipes Ribeirinhas e Fluviais etc.) e Academia da Saúde. As equipes dos NASF
compartilham as práticas e saberes em saúde nos territórios sob responsabilidade dessas equipes, atuando
diretamente no apoio matricial às equipes da(s) unidade(s) na(s) qual(is) o NASF está vinculado e no
território dessas demais equipes (BRASIL, 2012).
Uma característica fundamental do NASF, que o distingue das demais equipes de atenção básica, é que ele
faz parte da atenção básica, mas não se constitui como serviço com unidade física independente ou especial.
Os NASF também não são de livre acesso para atendimento individual ou coletivo (estes, quando
necessários, devem ser referenciados pelas equipes de atenção básica). A partir das demandas identificadas
no trabalho conjunto com as EAB e/ou Academia da Saúde, atuam de forma integrada à Rede de Atenção à
Saúde e seus serviços (BAHIA, 2013).
De acordo com a PNAB, os NASF devem buscar auxiliar na integralidade do cuidado aos usuários do SUS
especialmente através da ampliação da clínica, auxiliando no incremento da capacidade de analisar e intervir
sobre problemas e necessidades de saúde, sejam em questões clínicas ou sanitárias (BRASIL, 2012).
saúde, sejam em questões clínicas ou sanitárias (BRASIL, 2012).
São exemplos de ações de apoio desenvolvidas pelos profissionais dos NASF:
I . Discussão de casos;
II . Atendimentos conjuntos ou não;
III . Interconsulta;
IV . Construção conjunta de projetos terapêuticos singulares (PTS);
V . Educação permanente;
VI . Intervenções no território e na saúde de grupos populacionais e da coletividade;
VII . Ações intersetoriais;
VIII . Ações de prevenção e promoção da saúde;
IX . Discussão do processo de trabalho das equipes etc. (BRASIL, 2012)
Você sabe quais profissionais podem atuar no âmbito do NASF? Poderão compor os NASF uma equipe
multiprofissional, a saber:
 Médicos de várias especialidades: ginecologista/obstetra; homeopata; pediatra; psiquiatra; geriatra;
médico internista (clínica médica); médico do trabalho; veterinário; acupunturista;
 Assistente social;
 Profissional/professor de educação física;
 Farmacêutico;
 Fisioterapeuta;
 Fonoaudiólogo;
 Nutricionista;
 Psicólogo;
 Terapeuta ocupacional;
 Profissional com formação em arte e educação (arte educador); e
 Profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em
saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas (BRASIL, 2014).
Vale ressaltar que a composição de cada um dos NASF será determinada pelos gestores municipais, de
acordo com os critérios de prioridade definidos mediante análise dos dados epidemiológicos e das
necessidades locais e das equipes de saúde que serão apoiadas (BRASIL, 2014).
Além da composição da equipe, a PNAB também trata dos critérios de vinculação dos NASF com as
equipes de Atenção Básica, número de equipes, modalidades das equipes, carga horária dos profissionais e
as competências do ente gestor (secretarias de saúde municipais e do distrito federal).
O trabalho do NASF é norteado pelo referencial teórico-metodológico do apoio matricial, ou seja, uma
estratégia de organização do trabalho em saúde que acontece a partir da integração de eSF (também
chamadas de equipes de referência para os usuários) com equipes ou profissionais com outros núcleos de
conhecimento diferentes dos profissionais das equipes de Atenção Básica (BRASIL, 2014).
Tal apoio matricial do NASF observa-se no compartilhamento dos problemas e desafios, das trocas de
saberes, experiências, práticas e vivências entre os diferentes profissionais e da articulação pactuada de
intervenções, considerando-se as responsabilizações em comum e as específicas da equipe de Atenção
Básica e de cada um dos diferentes profissionais que compõem o NASF (BRASIL, 2014).
Pode-se afirmar que o NASF se compõe de uma retaguarda especializada para as equipes de Atenção
Básica/Saúde da Família, realizando um trabalho conjunto e colaborativo em pelo menos duas esferas:
clínico-assistencial e técnico-pedagógica. A primeira está relacionada à ação clínica direta com os usuários;
já a segunda tem mais caráter de apoio educativo nas equipes. Ademais, o apoio do NASF também pode
ocorrer através de ações coletivas, com o objetivo de reduzir os riscos e vulnerabilidades da população ou
mesmo em relação ao processo de trabalho conjunto de uma equipe (BRASIL, 2014).
No caderno de Atenção Básica nº 39, uma publicação do Departamento de Atenção Básica do Ministério da
Saúde, do ano de 2014, podemos encontrar as diretrizes que orientam o trabalho do NASF, as quais estão
alinhadas aos princípios e diretrizes da própria Atenção Básica. São estas:
 Territorialização e responsabilidade sanitária.
 Trabalho em equipe.
 Integralidade.
 Autonomia dos indivíduos e coletivos.
É necessário que todos os conceitos aqui discutidos direcionem os profissionais que trabalham na Atenção
Básica. Nesse sentido, os profissionais dos NASF são corresponsáveis pela materialização dessas
“referências-diretrizes”, contribuindo com o trabalho das equipes apoiadas através de um trabalho conjunto,
articulado e dentro das redes de atenção, sociais e comunitárias (BRASIL, 2014).
ACESSE:
Baixe o Caderno de Atenção Básica nº 39 para conhecer mais detalhes sobre a composição, objetivos,
processo de trabalho e ferramentas metodológicas dos NASF, bem como as atribuições de cada categoria
profissional que o compõe:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/nucleo_apoio_saude_familia_cab39.pdf
PNAB 2017: Principais mudanças e inovações
Você sabe quais foram as principais mudanças na nova PNAB (2017)? Segundo Almeida et al., 2018:
A nova PNAB publicada em 2017 passou a reconhecer, financeiramente, outros modelos de organização da
atençãobásica que não o modelo da ESF. A ESF ainda continua sendo a estratégia prioritária para a
expansão e consolidação da Atenção Básica no Brasil, tendo sido, inclusive, definido valor inferior para o
financiamento das novas equipes de atenção básica (eAB) (ALMEIDA et al., 2018).
Apesar disso, alguns estudos têm exposto a preocupação de um possível retrocesso no modelo de
organização da Atenção Básica e, ainda, uma provável perda de recursos para outras configurações
propostas, podendo gerar retrações no financiamento da saúde (MOROSINI, 2018).
Outra mudança trazida na nova edição da PNAB que gerou fortes reações e críticas diz respeito ao papel e
atribuições dos ACS. A nova PNAB faz algumas alterações em seu processo de trabalho, amplia suas
atribuições, em consonância com a nova redação dada pela lei 13.595/2018 à lei 11.350/2006, que
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/nucleo_apoio_saude_familia_cab39.pdf
regulamenta o trabalho dos ACS. Essa inovação tem sido questionada por entidades da saúde coletiva e
considerada como descaracterização do trabalho do ACS, por priorizar atividades de cunho clínico
(MOROSINI, 2018). Ainda de acordo com o novo texto da PNAB, as eAB que não funcionarem na
modalidade Saúde da Família não são obrigadas a ter ACS como integrantes da equipe.
A PNAB 2017 reconhece, ainda, o papel do gerente de atenção básica, recomendando-o como parte
integrante das equipes, considerando a necessidade local, inclusive com apoio financeiro federal.
Os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) também foram afetados pela reedição da política,
começando pela mudança na denominação, que foi alterada para Núcleo Ampliado de Saúde da Família e
Atenção Básica (NASF-AB), passando a apoiar, além das equipes de saúde da família, as eAB.
Outras mudanças foram incorporadas em relação a carga horária das equipes, cobertura populacional por
equipe (número de pessoas vinculadas a cada equipe) e aos processos de educação permanente e formação
em saúde.
É importante pontuar que a implementação de uma política não depende exclusivamente da publicação do
seu texto, mas também da confluência de diversos interesses corporativos, políticos e econômicos. Espera-se
que esses interesses que se fizeram fortemente presentes durante todo o processo de discussão e
reformulação da nova edição da PNAB possam confluir no sentido da efetivação de uma APS acessível e
resolutiva, fortalecendo o SUS como um todo (ALMEIDA et al., 2018). Para que essa expectativa se
concretize, é substancialmente necessária a participação e o protagonismo da sociedade civil na luta pelo
direito à saúde no Brasil.
SINTETIZANDO
Nesta unidade, você conheceu os princípios que norteiam a Atenção Básica à Saúde no Brasil, explorando
seus princípios, diretrizes, organização e funcionamento.
Vimos a Política Nacional de Promoção da Saúde, seus princípios e diretrizes, bem como os eixos e ações
estratégicas para o alcance de seus objetivos.
Pudemos entender como se dá o processo de trabalho das equipes de Atenção Básica, que atuam em um
território adscrito, pelo qual assumem a responsabilidade sanitária. Vimos que a Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB) estabelece a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como ordenadora do cuidado em
saúde, sendo o principal modelo de Atenção Básica e porta de entrada para o SUS.
Discutimos brevemente a história do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), sua inserção na
Estratégia de Saúde da Família, e as atribuições dos agentes comunitários de saúde.
Por fim, aprendemos o que são os Núcleos Ampliados (ou de Apoio à) de Saúde da Família (NASF), seus
princípios, diretrizes, e suas ferramentas de trabalho, baseadas no referencial teórico metodológico do apoio
matricial.
Por hoje é só, querido(a) estudante! Até a próxima!
	O programa de agentes comunitários de saúde (PACS)
	Os núcleos de apoio à saúde da família (NASF)
	PNAB 2017: Principais mudanças e inovações