Amenorreia: Causas e Classificação

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AMENORRÉIA
Definição: Ausência ou interrupção da parada de menstruação
Principais queixas:
- dor pélvica
- corrimento
- alteração da menstruação
Divide em causas fisiológicas e patológicas:
- Fisiológicas: pré puberdade, gravidez, lactação, pós menopausa
- Patológicas: locais ou anatômicas, endócrinas, genéticas, tumorais
Gônadas → órgão que produz células sexuais (gametas) e hormônios sexuais
- gônadas femininas são os ovários
Gonadotrofina → substância que estimula a gônada - FSH / LH (produzidas na hipófise)
- fazem produção de hormônio no ovário
Fisiopatologia / eixo:
Hipotálamo produz GnRH, a gonadotrofina produzida pelo hipotálamo atua na hipófise
(adenohipófise) e produz LH e FSH. as gonadotrofinas atuam na gônada e o ovário
feminino produz estrógeno e progesterona.
Gonadotrofina aumentada = problema no
ovário (não produz hormônio e a hipófise
entende que tem que produzir)
FSH diminuido = falência do hipotálamo
hipófise
Estresse libera hormônio liberador de cortisol,
aumenta cortisol e por retro alimentação no
hipotálamo libera ACTH.
Divisão primária e secundária:
Primária
- Ausência de menstruação até os 14 anos sem desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários
- 16 anos independente do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
- Após 3 anos de telarca sem menarca
- Criptomenorréia: não exteriorização do fluxo menstrual por um obstáculo ao seu
escoamento
Classificação amenorreia primária:
- hipogonadismo hipogonadotrófico (25%) = SEM caracteres sexuais
- hipogonadismo hipergonadotrófico (35%) = SEM caracteres sexuais
- atraso constitucional do desenvolvimento sexual
Hipogonadismo Hipergonadotrófico:
1. Disgenesia Gonadal: Formação incompleta ou defeituosa das gônadas, resultante
de uma perturbação ou migração ou organização das células germinativas causada
por anormalidade ou mutações estruturais ou numéricas do cromossomo sexual. É
a causa mais frequente de FOP
2. Síndrome de Turner: Disgenesia gonadal. Cariótipo: 45X0
Fenótipo: Baixa estatura, infantilismo sexual, pescoço alado, implantação baixa
dos cabelos e orelha, mamilos muito espaçado (“peito em escudo”), quarto
metacarpo curto, cúbito valgo, desenvolvimento sexual secundário ausente,
anormalidades cardiovasculares, anomalias renais, perda auditiva, distúrbios
auto-imunes (tireoidite / DM tipo 1 / hepatite autoimune)
3. Síndrome de Savage: Determinada pela resistência ou ausência dos receptores
ovarianos de FSH. Inexistindo assim o feedback e aumentando os valores de
FSH.
4. Síndrome da insensibilidade androgênica (SIA): queixas de dificuldade na relação
sexual, pelos ausentes ou escassos + mamas presentes, tem rosto feminino.
Fenótipo 46XY.
5. Agenesia mulleriana (síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser): Falha no
desenvolvimento mulleriano. Cariótipo: 46XX (cromatina +). Desenvolvimento
sexual secundário normal (mamas e pêlos). Útero rudimentar /tuba normal ou
hipoplásica/ ausência de 2/3 da vagina). Anomalias urológicas (15-40%).
Malformações esqueléticas (10-15%). Testosterona na faixa normal para mulher
6. Síndrome da insensibilidade androgênica - (feminilização testicular): Sd. Morris -
3° causa de amenorréia primária. Cariótipo: 46XY (cromatina -). Testículos
produzem: testosterona e AMH. Colo do útero e útero ausente (ação do AMH).
Vagina curta e termina em fundo cego (derivada somente do seio urogenital).
Mamas desenvolvimento normal (conversão periférica testosterona em
estrogênio). Pêlos púbicos e axilas não se desenvolvem (falta de androgênio
funcionante). Testículos (intra-abdominais ou canal inguinal)/hérnia inguinal.
Testosterona no nível masculino.
Hipogonadismo Hipogonadotrófico:
Existem amenorréias com caracteres de anormalidades anatômicas e outras sem.
Com presença de anormalidades podem ser citadas:
Obstrução distal do trato genital:
1. Hímen imperfurado: invaginação da parede posterior do seio urogenital (hímen)
que não se rompe. Caracteres sexuais secundários presentes, criptomenorréia,
hematocolpo / dor pélvica cíclica / retenção urinária
2. Septo vaginal transverso / atresia cervical: falha de canalização da placa vaginal
(que é formada pelos bulbos sinovaginais fusionados) durante a embriogênese.
Vagina encurtada, colo não visível, hematocolpo próximo a obstrução
3. Atresia de vagina
Quadro clínico:
- dor pélvica cíclica
- criptomenorréia
- desenvolvimento sexual secundário normal
Diagnóstico:
- US pélvica
- ressonância abdominal e pélvica
Tratamento: cirúrgico (evitar endometriose grave e infertilidade)
Secundária
- Ausência de menstruação por pelo menos 3 ciclos anteriores ou por 6 meses
Avaliação: através da anamnese
- prática de exercícios físicos intensos
- perda de peso
- atividade sexual
- uso de medicamentos (anticoncepcionais orais, antipsicóticos, antidepressivos,
anti hipertensivos, opióides
- doenças prévias
- antecedentes de manipulação uterina
- história de radiação pélvica
- história de quimioterapia ou irradiação do SNC
- fatores estressores
- galactorréia
- sintomas vasomotores
- distúrbios visuais
- cefaléia
Diagnóstico:
- beta hcg
- exame físico (a maioria apresenta exame normal)
pele → em busca de hiperandrogenismo como o hirsutismo e acne
acantose nigricans → hiperinsulinemia
sinais de deficiência estrogênica → pele fina, atrofia urogenital
presença de galactorréia
medidas de peso e altura
exame de tireoide → presença ou não de bócio
Amenorréia Hipogonadotrófico:
1. Amenorréia das atletas: depende do tipo de atividade física, intensidade dos
treinos, baixo peso corporal, balanço energético
2. Amenorréia psicogênica (emocional ou de estresse): comum com estresse
emocional
3. Hiperprolactinemia: sintomas de galactorréia, alteração menstrual, cefaléia,
alteração visual, pode ser por causas farmacológicas
Nesses casos faz o teste de progesterona
Diagnóstico:
Se confirmada anovulação crônica
- sinais de excesso de androgênios - SOP (causa + comum)
- hiperplasia adrenal congênita
- síndrome de Cushing
- tumores produtores de androgênio
Não sangrou faz teste de estrogênio + progestogênio
Se não ocorrer sangramento, a causa é UTERINA
Causas: Síndrome de asherman, estenose cervical
Se ocorreu sangramento, é confirmada CAVIDADE ENDOMETRIAL NORMAL E O
HIPOESTROGENISMO
4. Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária secundária a isquemia local que pode
ocorrer em hemorragias com instabilidade hemodinâmica no parto. Há destruição
da glândula evoluindo com pan hipopituitarismo
Síndrome de Simmonds quando a causa não foi obstétrica
5. Síndrome da cela vazia: defeito congênito no qual a hipófise está deslocada para
o espaço subaracnóide
Diagnóstico/ exames para amenorréia secundária:
- beta HCG
- FSH/ LH/ estradiol
- TSH e T4 livre
- prolactina
- testosterona total e livre
- S-DHEA
- 17 (OH) progesterona
- USG transvaginal