Nutrição Materno Infantil

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DOCÊNCIA EM 
SAÚDE 
 
 
 
 
 
NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Triagem Organização LTDA ME 
 Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 
 Portal Educação 
P842n Nutrição materno infantil / Portal Educação. - Campo Grande: Portal 
Educação, 2012. 
 95p. : il. 
 
 Inclui bibliografia 
 ISBN 978-85-66104-11-0 
 1. Nutrição - Gravidez. 2. Gravidez – Aspectos nutricionais. 3. Doenças 
gestacionais – Nutrição. I. Portal Educação. II. Título. 
 CDD 612.63 
 
 
2 
SUMÁRIO 
 
1 CUIDADOS PARA A SAÚDE NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL ......................................... 4 
1.1 O contexto da saúde da mulher no Brasil ................................................................................... 4 
1.2 A avaliação da saúde pré-gestacional ........................................................................................ 6 
2 ASPECTOS FISIOLÓGICOS E METABÓLICOS DA GESTAÇÃO ........................................... 8 
2.1 Diagnóstico Gestacional e Cronologia ....................................................................................... 11 
3 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL ..................................................................................................... 22 
3.1 Roteiro da primeira consulta de assistência ao pré-natal .......................................................... 34 
3.2 Exame físico na assistência ao pré-natal .................................................................................. 25 
3.3 Roteiro de consultas subseqüentes na assistência ao pré-natal ............................................... 26 
3.4 Exames laboratoriais na assistência pré-natal .......................................................................... 27 
3.5 Condutas nas queixas mais freqüentes na gestação normal .................................................... 27 
4 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO ...................................................................... 30 
5 FATORES DE RISCO GESTACIONAL .................................................................................... 36 
5.1 Discussão de alguns fatores de risco à saúde materna e fetal .................................................. 44 
6 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO .................................................................................................... 44 
6.1 Conduta nutricional na gestação ............................................................................................... 45 
7 NUTRIÇÃO NA LACTAÇÃO .................................................................................................... 47 
7.1 Conduta nutricional na lactação ................................................................................................ 47 
7.2 Principais distúrbios da Lactação .............................................................................................. 54 
8 PRINCIPAIS DOENÇAS GESTACIONAIS E CONDUTA NUTRICIONAL ............................... 55 
8.1 Hiperemese Gravídica (HG) ...................................................................................................... 55 
8.2 Anemia ...................................................................................................................................... 56 
8.3 Diabetes Mellitus Gestacional (DG) ........................................................................................... 63 
 
 
3 
8.4 Controle de distúrbios gástricos ................................................................................................ 63 
9 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO LACTENTE...................................................... 65 
10 PRINCIPAIS MORBIDADES DO RECÉM NASCIDO, O PRIMEIRO ANO DE VIDA E 
CUIDADOS NUTRICIONAIS ............................................................................................................... 68 
10.1 Prematuridade ........................................................................................................................... 68 
10.2 Retardo do Crescimento Intra-Uterino (RCIU) ........................................................................... 69 
10.3 Macrossomia Fetal (macrossomatia/ gigantismo fetal) .............................................................. 71 
11 NUTRIÇÃO DO LACTENTE E SUA TRANSIÇÃO ALIMENTAR ............................................. 73 
11.1 Aspectos nutricionais do aleitamento materno .......................................................................... 74 
11.2 Desvantagens do aleitamento artificial ...................................................................................... 76 
11.3 Ordenha manual do leite materno ............................................................................................. 77 
11.4 A Transição alimentar do lactente e suas necessidades nutricionais ........................................ 80 
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................... 91 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
1 CUIDADOS PARA A SAÚDE NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL 
 
Objetivos 
Discutir algumas questões acerca da Saúde da Mulher e a prevenção de fatores de 
risco para as saúde materna e do concepto durante a gestação e no período pré-gestacional. 
 
 
1.1 O contexto da Saúde da Mulher no Brasil 
 
Quando debatemos a Saúde Materna, temos que nos ater na importância de 
pensarmos a Saúde da Mulher como um todo, e não apenas no período gestacional. A atenção 
básica de saúde também deve englobar a questão reprodutiva com abordagem preventiva e 
educativa. Há grande discussão quanto à evolução dos conceitos de saúde no Brasil e no 
mundo, mais especificamente, os conceitos de saúde sexual e reprodutiva, saúde da mulher e 
saúde materna, sendo grande o desafio de adotá-los na prática de promoção da saúde. 
Segundo o World Federation of Piblic Health Associations (1986, p. 8-10) apud 
GALVÃO (1999), Saúde da Mulher seria: 
 
“Reprodução e nutrição predominam com relação às preocupações especiais da saúde 
da mulher [....] mas [....] a longo prazo, está claro que o estado de saúde da mulher [....] 
pode ser significativamente melhorado sem ações adicionais para melhorar suas 
condições gerais sociais e econômicas.” 
 
Não há consenso para a definição de Saúde da Mulher, sendo tendência internacional 
discutir Saúde Sexual como parte da Saúde Reprodutiva (GALVÃO, 1999). A figura 1 ilustra 
globalmente uma das visões de Saúde da Mulher. 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1: Visão sobre a expansão da Saúde da Mulher – Reprodução de GALVÃO (1999) 
página 173 
Fonte: Figura traduzida do texto de Leslie, J. ; Rubin-Kurtzman, J.; Goldani, A. Defining 
Reproductive Health in the Contexto f Women´s Lives. 1997. 
 
A educação em saúde da mulher não foi despertada no âmago das autoridades 
públicas brasileiras, o governo trabalha para aumentar a assistência do pré-natal e para 
humanizar o parto. A taxa de cobertura do pré-natal é baixa com apenas 50% das mulheres 
realizando mais de 6 consultas (número mínimo de visitas para um bom acompanhamento), 
segundo os dados da Pesquisa Nacional de Demografiae Saúde (PNDS) de 1996. 
Talvez se houvesse mais esforço em educar as mulheres jovens não grávidas os 
objetivos sociais seriam atingidos de maneira mais efetiva. Além disso, a maioria do contato das 
mulheres com os serviços de saúde acontecem por problemas agudos ou crônicos de ordem não 
reprodutiva, segundo Silver (1999). 
Mas as ideologias acerca da atenção integral à saúde da mulher, no Brasil, remontam 
algumas décadas. Em 1983 foi desenvolvido um programa que constituía modelo de política 
pública de saúde que em seu contexto inclui a integralidade e a equidade, abordando a saúde da 
mulher em todas as fases de seu ciclo vital – PAISM (Programa de Atenção Integral à Saúde da 
Mulher). 
 
O PAISM foi definido por um de seus idealizadores, Ana Maria Costa (1999): 
 Saúde da Mulher 
 Saúde Materna 
Saúde Reprodutiva 
 
 
6 
 
“....constituiu-se de um conjunto de diretrizes e princípios destinados a orientar toda a 
assistência oferecida às mulheres das distintas faixas etárias, etnias ou classes sociais 
nas suas necessidades epidemiologicamente detectáveis – incluindo as demandas 
específicas do processo reprodutivo. Compreende-se todo o conjunto de patologias e 
situações que envolvam o controle de risco à saúde e ao bem-estar da população 
feminina”. 
 
Entretanto, passados mais de duas décadas, o PAISM ainda enfrenta muitas 
dificuldades para implantar definitivamente a integralidade em um sistema de saúde que tende a 
seguir modelos de especializações clínicas e verticalidade de programas que se contradizem ao 
preconizado pelo SUS (Sistema Único de Saúde). Além disso, é importante frisar a constante 
desorganização e o financiamento precário dos governos ao programa. 
A maioria dos municípios brasileiros não realizou todas as modificações necessárias 
para a implantação da Lei Orgânica da Saúde, que definiu e regulamentou o funcionamento do 
SUS na Constituição Federal de 1988. Os princípios do SUS são definidos pela universalidade, 
pela equidade e pela integralidade, com a descentralização das ações de saúde para os 
municípios e o controle social e a participação da comunidade. Portanto, apesar das garantias 
legais para a implantação do PAISM, sua consolidação é processo que precisa ser construído 
cotidianamente nas instituições de atenção básica. 
 
1.2 A avaliação da saúde pré-gestacional 
 
O planejamento da gestação é importante porque nesta fase muitas comorbidades e 
fatores de risco podem ser controlados de forma eficiente. Neste período a vacinação é colocada 
em dia, dietas são corrigidas, o estado nutricional da mulher é averiguado, provas sorológicas 
são tomadas e eventuais distúrbios são contornados sem/ou com poucos prejuízos psicológicos 
e sociais. 
Conforme discutido em artigo técnico do Ministério da Saúde (2006), entende-se por 
avaliação pré-concepcional a consulta para a qual o casal se submete antes da gestação para 
identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal da gestação futura. 
É um importante instrumento da melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e 
infantil, que no Brasil está inserida na discussão de atenção em planejamento familiar. 
 
 
7 
O aconselhamento pré-concepção compõe-se de três componentes de cuidado: 
1- Promoção de saúde (orientações gerais); 
2- Avaliação de fatores de risco; 
3- Intervenções necessárias. 
A avaliação pré-concepcional deve incluir anamnese e exame físico com exame 
ginecológico completo, além de alguns exames laboratoriais. 
 
Procedimentos adotados na avaliação da saúde materna no período pré-
concepcional 
Exame físico, história médica e obstétrica, antropometria (composição corporal), 
pulsação, pressão arterial, determinações hematológicas, sorológicas e imunológicas, orientação 
nutricional com prescrição de suplementação de ácido fólico. 
 
As ações específicas quanto ao estilo de vida versam acerca do estado nutricional, do 
risco do tabagismo e do uso de álcool, do uso de medicação, das condições de trabalho, da 
administração preventiva de ácido fólico para prevenção do risco de defeitos de fechamento do 
tubo neural em fetos, além de registro sistemático das datas de menstruação. 
Quanto às infecções, as ações devem ser tomadas com relação à rubéola, hepatite B, 
toxoplasmose, HIV, sífilis e outras DSTs. A avaliação pré-concepcional também se mostra eficaz 
no controle de doenças como Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Crônica, anemias e 
carcinomas de colo uterino e de mama. 
Pré- requisitos para a garantia de ótima saúde no período pré-concepcional 
 Mulher biologicamente madura (com pelo menos 5 anos pós-menarca) 
 Prevenção de problemas de saúde (imunização, uso de suplementação) 
 Controle de desordens metabólicas crônicas (diabetes, doenças renais, 
hipertensão arterial, fenilcetonúria, hipotiroidismo) 
 Controle do peso da mulher 
 Reduzir ou eliminar substâncias abusivas (fumo, álcool, drogas) 
 
 
 
8 
2 ASPECTOS METABÓLICOS E FISIOLÓGICOS DA GESTAÇÃO 
 
 
Objetivos 
Descrever as alterações metabólicas e fisiológicas que ocorrem no organismo materno 
no decorrer da gestação. 
 
 
A fecundação do óvulo ocorre na primeira porção da trompa de Falópio, quando um 
único espermatozóide atravessa sua membrana carregando 23 cromossomos não pareados. 
Estes cromossomos combinam-se com os outros 23 cromossomos do óvulo, formando 46 
cromossomos. Ocorre, então, a multiplicação celular com o desenvolvimento do ovo e, 
posteriormente do feto. 
A nutrição do ovo dar-se-á através da digestão trofoblástica e da fagocitose do 
endométrio nas primeiras semanas pós- implantação. Por volta da idade gestacional de 12 
semanas, a placenta se mostrará capacitada para o fornecimento nutricional até o término da 
gestação. 
 
 
 
9 
 
Figura 2: A placenta e suas partes 
 
 
A placenta é um órgão formado por duas partes: materna e fetal. A parte materna é 
formada por grandes e múltiplas camadas chamadas de seios placentários, por onde circulam 
sangue materno e a parte fetal é representada por uma grande massa de vilosidades 
placentárias que se invaginam para o interior das mamas placentárias e, em seu interior, circula 
sangue fetal. 
Os nutrientes difundem do sangue materno para o fetal através da vilosidade 
placentária, que atinge a veia umbilical e alcança o feto. Os excretos fetais (CO2, uréia etc) 
difundem do sangue fetal para o materno e são eliminados para o exterior pelas funções 
excretoras da mãe. 
A placenta secreta estrogênio e progesterona, sendo estes hormônios são muito 
importantes na promoção do desenvolvimento fetal. Até o período de 8-12 semanas de 
gestação, outro hormônio também é secretado pela placenta: a gonadotrofina coriônica, que 
estimula o corpo lúteo a secretar estrogênio e progesterona no início do processo gestacional a 
fim de garantir a concepção. 
A gonadotrofina coriônica é sintetizada quando os trofoblastos (estrutura precursora da 
placenta) se implantam no endométrio uterino. Sua concentração é máxima aproximadamente 
durante a oitava semana de gestação. Sua concentração é mais elevada exatamente no período 
 
 
10 
em que é essencial impedir a involução do corpo lúteo. No segundo e terceiro trimestres de 
gestação, a secreção da gonadotrofina coriônica está muito diminuída. Nesta fase da gestação, 
sua única função conhecida é a de estimular a secreção de testosterona pelo testículo do feto 
masculino. 
Ao término de, aproximadamente, 40 semanas de idade gestacional ocorre o parto 
devido à estimulação mecânica do útero pelo feto em crescimento e a alterações na secreção de 
hormônios placentários, em especial, estrogênio e progesterona. 
 
 
Funções do estrogênio na gestação 
 Rápida proliferação da musculatura uterina 
 Aumento acentuado da vascularização uterina 
 Dilatação dos órgãos sexuais externos e do orifício vaginal (maior passagem 
para o feto e relaxamentodos ligamentos pélvicos) 
 Crescimento rápido das mamas (ductos aumentados e células glandulares em 
maior número) 
 Deposição de gordura nas mamas (cerca de 0,5 kg) 
 
 
 
Funções da progesterona na gestação 
 Atua no armazenamento de glicogênio, aminoácidos e lipídeos pelo endométrio 
 Relaxamento da musculatura uterina 
 Promove a formação de epitélio secretor nas mamas 
 Promove a deposição de nutrientes nas células glandulares mamárias 
 
Outro hormônio importante no período gestacional é a somatomamotrofina coriônica 
humana que atua promovendo a nutrição adequada ao feto. Sua secreção é iniciada na idade 
 
 
11 
gestacional de 5 semanas e aumenta progressivamente em todo período gestacional. Ele atua 
no metabolismo glicídico e lipídico materno reduzindo a utilização da glicose pela mãe e a 
disponibilizando para o feto, além de promover a utilização de gorduras pelo metabolismo 
energético materno. 
 
2.1 Diagnóstico Gestacional e Cronologia 
 
O diagnóstico da gestação ou a sua exclusão são baseados em eventos clínicos e 
laboratoriais, este último dividido em método hormonal e exame ultra-sonográfico. O diagnóstico 
clínico baseia-se em sintomas e sinais identificados em exame físico. A Tabela 1 descreve os 
sintomas e sinais analisados. 
 
Tabela 1: Sintomas e sinais usados no diagnóstico de gestação 
Sintomas de 
Presunção 
Sinais de Presunção Sinais de 
Probabilidade 
Sinais de Certeza 
Náuseas Falha menstrual Volume uterino 
palpável acima da 
sínfise púbica 
Ausculta dos batimentos 
cardíacos do feto 
Freqüência urinária 
aumentada 
Modificações mamárias Cor violácea vista na 
mucosa vaginal 
Percepção de 
movimentos fetais 
 
Fadiga 
 Muco cervical alterado Alterações uterinas 
observáveis em 
exames de toque 
Detecção da presença 
do feto em exame de 
toque 
Sonolência Alteração cutânea 
Percepção de suaves 
ondulações 
abdominais (a partir 
de 16-20 semanas) 
 
 
 
12 
Como método hormonal para diagnóstico da gestação, determina-se a dosagem 
plasmática do hormônio gonadotrofina coriônica (hCG) – produzido pelo trofoblasto. Na 
gestação, sua produção cresce exponencialmente, o que faz dele marcador do tecido 
trofoblástico em atividade. O hCG possui duas subunidades protéicas – alfa e beta, sendo a 
subunidade beta especifica para o hCG e a quantificada em testes de radioimunoensaio ou 
enzimáticos (valores superiores a 1000 mUI/mL asseguram a presença de gestação em 95% dos 
casos). 
A idade embriológica da gestação é contada a partir da fecundação do óvulo, mas na 
prática, é raro determinar a data correta da ovulação, do coito fecundante e da fecundação. 
Diante disso, convencionou-se datar a gestação a partir da data da última menstruação (DUM) – 
idade obstétrica da gestação. 
Portanto, a idade gestacional é definida como o tempo transcorrido entre o primeiro dia 
da DUM e o dia atual, podendo ser medidos em dias, semanas ou meses completos. A gestação 
dura, em média, 280 dias, 40 semanas, 10 meses lunares ou 9 meses solares e 7 dias. Para o 
cálculo da data provável do parto, basta somar 280 dias à data da DUM. 
 
 Alterações Fisiológicas do Período Gestacional 
 
Alterações fisiológicas ocorrem em todos os sistemas do organismo durante a 
gestação, e esses ajustes fisiológicos tem inicio na primeira semana e progridem no decorrer da 
idade gestacional. Após o parto, o corpo materno começa a retornar ao estado pré-gravídico até 
seis semanas pós-parto. Apenas as mamas continuam a secretar leite por meses para garantir a 
amamentação. 
Essas alterações fisiológicas determinam o aumento da necessidade energética e 
nutricional das gestantes e nutrizes. 
 
Útero 
 
O peso do útero aumenta cerca de 20 vezes durante a gestação, (de cerca de 60 g 
para 1000 g) e aumenta em tamanho de cinco a seis vezes. Ao fim da gestação o útero tem de 
30 a 35 cm de comprimento, de 20 a 25 cm de largura e cerca de 22 cm de profundidade. Sua 
 
 
13 
capacidade terá aumentado de 700 a 1000 vezes, de aproximadamente 4 mL para 4000 a 5000 
mL. 
Durante a gestação o suprimento sangüíneo uterino aumenta de 20 a 40 vezes. As 
artérias uterinas, que são a principal fonte do suprimento uterino, são ramos das ilíacas internas; 
as quais penetram no útero aproximadamente ao nível do orifício interno do colo. As alterações 
dos vasos sangüíneos regridem após o parto. Uma semana após, os vasos já retornaram ao seu 
tamanho anterior. 
 
Mamas 
 
Modificações acentuadas ocorrem nas mamas durante a gestação, devido ao 
desenvolvimento de tecido glandular quiescente. As mamas aumentam de tamanho (cerca de 
700g para cada mama) e firmeza, e ficam nodulares. Freqüentemente aparecem estriações na 
pele. O aumento é perceptível algumas semanas após a concepção e continua por toda a 
gestação. Há também aumento considerável na vascularização das mamas no início da 
gestação, e as veias superficiais ficam mais proeminentes. Essas alterações são freqüentemente 
acompanhadas por uma sensação de dor, formigamento e peso nas mamas, no início da 
gestação, e são considerados sinais presuntivos de gestação. 
Os mamilos ficam mais móveis, e será mais fácil para o bebê apreendê-los para 
mamar. Uma alteração considerável ocorre dentro do próprio tecido mamário: há proliferação do 
tecido glandular e as células alveolares diferenciam-se, tornando-se secretoras. 
Há uma proliferação progressiva do tecido glandular durante a gestação. Os dutos 
alongam-se muito e os alvéolos e lóbulos desenvolvem-se nas extremidades de muitos dos 
ramos. Com o aumento da atividade secretória ao fim da gestação, os alvéolos e dutos ficam 
distendidos pelo colostro. Na mama em lactação os alvéolos e os dutos ficam distendidos devido 
ao leite. 
Após estágio de proliferação do tecido glandular durante o primeiro trimestre, as 
células alveolares começam a diferenciar-se no segundo. Muitas dessas células tornar-se-ão 
secretórias e serão capazes de secretar leite. Pelo fim do segundo trimestre, uma pequena 
quantidade de líquido fino e amarelado, chamado colostro é secretado para os dutos. 
 
 
 
14 
Sistema Cardiovascular 
 
 
 
O volume sangüíneo aumenta consideravelmente na gestação, começa a se expandir 
por volta da 10ª- 12ª semana de gestação e atinge o volume máximo por volta da 32ª – 34ª 
semana gestacional. O acréscimo de sangue é de 1 a 1,5L. Essa hipervolemia serve para 
preencher o sistema vascular aumentado do útero e a capacidade venosa expandida dos 
membros inferiores. 
Há elevação da produção de tanto de eritrócitos quanto de plasma, sendo o aumento 
deste último mais acentuado. A expansão do volume do plasma leva a redução das 
concentrações de hemoglobina e de eritrócitos com conseqüente decréscimo do hematócrito. 
O débito cardíaco aumenta para atender a demanda do útero e da placenta em 
crescimento e de outros órgãos. A freqüência cardíaca também aumenta nitidamente no primeiro 
trimestre. O coração sofre leve hipertrofia, e à medida que o diafragma se desloca, o coração é 
empurrado para cima e para a esquerda e rodado para frente. 
A pressão arterial diminui no primeiro trimestre, atinge seus valores mais baixos no 
segundo semestre e, elevando-se progressivamente durante o restante da gestação até o nível 
pré-gestacional. O que influencia os níveis pressóricos é a baixa resistência vascular do período 
gestacional. 
 
 
Sistema Respiratório 
 
As necessidades maternas de oxigênio aumentam em conseqüência do crescimento 
do tecido uterino e das mamas e à maior taxa metabólica materna. O nível do diafragma eleva-
 
 
15 
se até 4 cm, comprimindo os pulmões, o que é compensado pelo alargamento do tórax. Há 
aumento da freqüência respiratória com hiperventilação (facilita o transporte de dióxido de 
carbono do feto para a mãe). 
A gestante desenvolve alcalose metabólica devido a hiperventilação, o que leva à 
diminuição do pCO2 no sanguematerno. O rim, por sua vez, aumenta a produção de bicarbonato 
para reduzir o pH sangüíneo; dessa forma há aumento da afinidade de hemoglobina materna 
pelo O2. 
 
 
 
 
Sistema Urinário 
 
Os rins aumentam um pouco de tamanho, os ureteres tornam-se dilatados a partir da 
idade gestacional de 10 semanas, ocasionando aumento do volume de urina neles contido. 
Desta forma, há maior intervalo entre a formação da urina e a entrada da mesma na bexiga 
(risco aumentado para infecções do trato urinário). O fluxo plasmático renal e a taxa de filtração 
glomerular são acentuadamente aumentados na gestação com o fluxo sangüíneo nos rins 
aumentado em 25-50% em comparação ao período não gravídico. 
 
Sistema Digestivo 
 
 
 
16 
Há redução do peristaltismo devido ao efeito da progesterona e do estrogênio sobre a 
musculatura lisa. Como conseqüência, observa-se o retardo do esvaziamento gástrico e transito 
intestinal diminuído. 
Saliva: hipersecreção; 
Alteração do apetite: diminui no primeiro trimestre; 
Estômago: aumento na produção de muco e diminuição da produção de ácido 
clorídrico; há redução do tônus e da motricidade, o que acarreta aumento do tempo de 
esvaziamento gástrico. No terceiro trimestre, o fundo uterino provoca a rotação do estômago 
para a direita, o que pode justificar os desconfortos, as náuseas e os vômitos. 
 
 
Sistema Músculo-esquelético 
 
Observa-se amolecimento das cartilagens pélvicas e aumento da mobilidade das 
articulações sacro-ilíaca, sacrococcígea e da sínfise pubiana. O tamanho e o peso do útero 
gravídico alteram o centro de gravidade corporal, aumentando a lordose devido ao esforço para 
manter o corpo em equilíbrio. 
 
Sistema Nervoso e Psíquico 
 
 
 
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As reações neuropsíquicas que se destacam na gestação são o vômito, a irritabilidade, 
a melancolia e o medo. A progesterona apresenta efeito depressor no Sistema Nervoso Central, 
ocasionando sonolência, fadiga e lentidão psicomotora. 
 
Pele 
 
Observa-se hiperpigmentação da pele graças à ação da progesterona e do hormônio 
melanotrófico que atua sobre os melanoblastos epidérmicos, o que acentua a pigmentação 
(cloasma, linha nigra, sinal de Hunter). 
Há também a presença de estrias devido à atrofia das fibras elásticas da derme e ao 
estiramento da epiderme. Surgem nas mamas, abdômen, nádegas e coxas após a idade 
gestacional de 6 meses. 
 
Alteração de peso corporal 
 
O incremento do peso total é cerca de 12,5 kg em toda a gestação. Esse ganho 
ponderal é devido ao útero (900g) e seu conteúdo (feto- 3400g, placenta- 650g, líquido 
amniótico- 800 a 1000g), ao crescimento das mamas (400 a 500g), do volume sangüíneo (1300 
a 1500g) e do líquido extravascular (1500g) e às alterações metabólicas responsáveis pela 
deposição de proteínas e gorduras para reserva. 
 
Primeiro Trimestre 
 
O corpo da mulher faz um grande esforço durante o primeiro trimestre (1-12 semanas) 
para se adaptar ao embrião e à placenta em desenvolvimento. 
 A taxa metabólica aumenta em 10-25%. 
 O ritmo cardíaco e respiratório aumenta à medida que mais oxigênio precisa ser 
disponibilizado ao feto. 
 
 
18 
 As fibras musculares do útero aumentam rapidamente e tornam-se mais 
espessas, e o útero em expansão pressiona a bexiga, aumentando a micção. 
 O tamanho e peso das mamas aumentam. 
 As mamas tornam-se mais sensíveis logo nas primeiras semanas de gestação, 
surgem novos ductos lactíferos. 
 As auréolas das mamas escurecem, e as glândulas mamárias aumentam em 
número e tornam-se mais salientes. 
 Com o aumento do fluxo de sangue para as mamas, as veias tornam-se mais 
visíveis. 
 
Segundo Trimestre 
 
Vai da 13ª à 28ª semana de idade gestacional. No início desse trimestre, o útero em 
expansão ultrapassa a borda da pelve, o que resulta em perda gradual de cintura. 
 A musculatura do trato intestinal relaxa, provocando diminuição das secreções 
gástricas, o esvaziamento gástrico é retardado. 
 Há menos evacuação, pois o músculo intestinal está mais relaxado que o 
habitual. 
 A pigmentação da pele tende a aumentar principalmente em áreas já 
pigmentadas como sardas, pintas, mamilos. 
 Pode aparecer a linha nigra. 
 As gengivas podem se tornar “esponjosas” devido à ação aumentada dos 
hormônios da gestação. 
 O refluxo do esôfago pode provocar azia, devido ao relaxamento do esfíncter no 
alto do estômago. 
 O coração trabalha duas vezes mais do que o de uma mulher não grávida, e faz 
circular 6 litros de sangue por minuto. 
 O fluxo de sangue nos útero aumenta 50% em relação ao habitual. 
 
 
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 O fluxo de sangue nos rins aumenta 25% em relação ao habitual. 
 
Terceiro Trimestre 
 
Corresponde à idade gestacional de 29 semanas em diante. 
 Durante este trimestre (da 29ª semana em diante), o feto em crescimento 
pressiona e restringe o diafragma. Por isso a mulher grávida respira mais rápida e 
profundamente, aspirando mais ar na inalação, o que aumenta o consumo de oxigênio. 
 A taxa de ventilação aumenta cerca de 40%, passando dos 7 litros de ar por 
minuto da mulher não - grávida para 10 litros por minuto, e o consumo de oxigênio aumenta 
20%. A maior sensibilidade das vias respiratórias aos elevados níveis de dióxido de carbono no 
sangue pode resultar em falta de ar. 
 À medida que o feto cresce e o abdômen aumenta de tamanho, as costelas 
inferiores são empurradas para fora. 
 Os ligamentos inclusive da pelve e dos quadris, ficam distendidos, o que pode 
causar desconforto ao caminhar. 
 Mãos e pés inchados, além de causarem desconforto, pode ser sinal de pré-
eclâmpsia. 
 Podem ocorrer dores nas costas, causadas pela mudança do centro de 
gravidade do corpo e pelo relaxamento das articulações pélvicas. 
 Os mamilos podem secretar colostro. 
 Aumenta a freqüência e a vontade de urinar. 
 Aumenta a necessidade de repousar e dormir. 
 
 Alterações Metabólicas da gestação 
 
 
 
20 
Metabolismo Hídrico: a retenção de água é evento fisiológico na gestação devido à 
queda da osmolaridade plasmática. Edemas nos membros inferiores são comuns, sendo 
favorecidos pelo aumento da pressão venosa e pela redução da pressão intersticial. 
O edema generalizado com ganho repentino de peso é observado em cerca de 30% 
das gestantes e, quando acompanhado de hipertensão arterial e proteinúria, configura quadro de 
pré-eclampsia. 
Metabolismo Protéico: as necessidades protéicas estão aumentadas na gestação para 
atender a demanda do feto, do útero, das mamas, da placenta, do volume sangüíneo. Para 
atender ao balanço nitrogenado positivo, a ingestão protéica deve responder por 25% do valor 
energético da dieta. 
Metabolismo dos Carboidratos: a gestação normal se caracteriza por leve hipoglicemia 
de jejum, hiperinsulinemia e hiperglicemia pós-prandial. No início da gestação, o estrogênio e a 
progesterona estimulam a secreção endógena de insulina e melhoram a utilização periférica de 
glicose. Na segunda metade da gestação, há incremento da produção de hormônios contra-
insulares, como a somatomamotrofina coriônica humana, que estimulam a lipólise e poupam a 
utilização de glicose; o que caracteriza resistência periférica à ação da insulina. 
Desse modo, observa-se aumento da resposta insulínica à glicose e redução do seu 
consumo periférico – estado diabetogênico gestacional. 
Metabolismo Lipídico: as concentrações sangüíneas de lipoproteínas e de lipídeos 
totais aumentam no decorrer da gestação. O colesterol total aumenta 50%, enquanto os 
triglicerídeos podem triplicar. Devido à ação da progesterona e do estrogênio sobre o fígado, a 
concentração de lipoproteína de baixa densidade (LDL) atinge seu maior valor na idade 
gestacional de 36 semanas; enquanto a lipoproteína de alta densidade (HDL) atinge seu pico na 
idade gestacional de 25 semanas, mostrando queda até 32 semanas tendo seu valor é mantido 
até parto. 
Na primeira metade da gestação, os valoresplasmáticos de lipídeos totais e glicerol 
diminuem em razão do acúmulo de gordura corporal. No último trimestre, estas reservas eles se 
tornam necessárias como fonte energética. 
Metabolismo Eletrolítico: há retenção de sódio no organismo materno em decorrência 
do aumento do líquido amniótico e da expansão do líquido extracelular. 
 
 
21 
As necessidades de iodo estão aumentadas na gestação (a tireóide depura 2 vezes o 
volume habitual de sangue para tentar manter a captação adequada de iodo). 
As concentrações plasmáticas de cálcio e de magnésio diminuem durante a gestação, 
mas a absorção intestinal se encontra aumentada para suprir as necessidades fetais. 
A absorção intestinal de ferro está aumentada em 20%, podendo ser de 40% quando 
as reservas maternas são precárias. A anemia ferropriva (por deficiência de ferro) na gestação 
está associada a parto prematuro, abortamento tardio e retardo de crescimento intra-uterino. 
Metabolismo das Vitaminas: com exceção das vitaminas K e E, as concentrações 
sangüíneas das vitaminas diminuem na gestação. 
As concentrações sangüíneas das vitaminas K e E aumentam na gestação em 
decorrência da mobilização das reservas maternas. 
A suplementação de vitamina A, no período gestacional, está associada à 
teratogênese (defeitos da embriogênese). 
A deficiência de ácido fólico está associada ao desenvolvimento de defeitos de 
fechamento do tubo neural, abortamento e outras anomalias fetais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
3 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 
 
 
Objetivo 
Descrever as principais questões relacionadas à saúde da mulher durante a gestação. 
 
 
 
O objetivo da assistência pré-natal é garantir a saúde das mulheres durante a gestação 
e prepará-las para o aleitamento, ensinar cuidados a serem dispensados às crianças, permitir 
parto normal e neonato sadio. O estado de saúde da mãe é fator importante que determina o 
nascimento de criança a termo sadia, por isso a assistência do pré-natal torna-se tão importante. 
As metas da assistência pré-natal podem ser estabelecidas como: aconselhar, educar e apoiar a 
gestante e os seus familiares; corrigir as alterações da saúde; proporcionar rastreamento 
contínuo, clínico e laboratorial das intercorrências que possam implicar risco para a mãe e para o 
feto; prevenção, detecção e tratamento dos problemas de saúde que afetam a saúde mãe e do 
feto. 
As consultas de pré-natal são realizadas em unidades básicas de saúde ou em núcleos 
de saúde da família, sendo mensais até a idade gestacional de 32 semanas, quinzenais de 32 – 
36 semanas e semanais de 36 semanas até o parto, conforme estabelecido pela Organização 
Mundial da Saúde. O número mínimo de consultas para a assistência pré-natal satisfatória é 
seis, preferencialmente uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre 
para gestantes que não apresentem risco, de acordo com o Programa de Humanização no Pré-
Natal e Nascimento. O acompanhamento da gestante deve ser iniciado o mais rapidamente 
possível e ser encerrado após 42 dias de puerpério. 
 
 
23 
O acesso ao pré-natal é problemático nas regiões Norte e Nordeste (cobertura de 25%) 
e no meio rural brasileiro, dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (1996). Em áreas 
com boa cobertura de assistência pré-natal, constata-se qualidade deficiente com a morte 
materna elevada (74% de ordem obstétrica – eclampsia, hemorragia, infecção e aborto), 
principalmente devido a crises hipertensivas; há alta incidência de sífilis congênita e baixa 
imunização antitetânica. O pré-natal, muitas vezes, é a principal via de entrada das mulheres nos 
serviços de saúde, o que estende sua importância para além das questões relacionadas ao 
binômio gestação - puerpério. 
Para a assistência pré-natal efetiva nas unidades de saúde, as seguintes condições 
devem ser asseguradas: 
 Discussão na comunidade, principalmente com as mulheres, sobre a 
importância da assistência pré-natal; 
 Identificação precoce das gestantes na comunidade e o início do 
acompanhamento ainda no primeiro trimestre; 
 Acompanhamento periódico e contínuo das gestantes nas unidades básicas e 
em domicílio; 
 Estabelecimento de adequado sistema de referência e contra-referência para 
garantir a continuidade da assistência pré-natal em todos os níveis de complexidade. 
 
É importante frisarmos que o profissional de saúde deve escutar as demandas da 
gestante, transmitindo apoio e confiança nas suas ações. A adesão ao pré-natal está relacionada 
à qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde. 
A assistência pré-natal é o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizado. A 
humanização do nascimento caracteriza-se pelo esforço de evitar condutas intempestivas em 
relação ao recém-nascido. Os cuidados imediatos devem ser realizados com toques leves na 
liberação das vias aéreas superiores, controle da temperatura corporal e clampeamento do 
cordão umbilical. 
 
O conceito de humanização da assistência ao parto compreende: 
 Parto como processo fisiológico e natural; 
 
 
24 
 Respeito aos sentimentos, emoções, necessidade e valores culturais; 
 Disposição dos profissionais para ajudar a mãe a diminuir a ansiedade e a 
insegurança; 
 Promoção do bem-estar físico e emocional ao longo do processo gestacional, 
parto e nascimento; 
 Informação e orientação permanente à parturiente sobre a evolução do trabalho 
de parto; 
 Espaço e apoio para a presença de acompanhante; 
 Direito de escolha do local de nascimento e co-responsabilidade dos 
profissionais de saúde para garantir o acesso e a qualidade dos cuidados de saúde. 
 
3.1 Roteiro da Primeira Consulta de assistência ao pré-natal 
 
Devem conter a análise da história clínica, do exame físico, ações complementares e 
pedidos de exames laboratoriais. 
 
 
História Clínica 
 
 Identificação: idade, cor, naturalidade, procedência, endereço atual. 
 Dados sócio-econômicos: grau de instrução, profissão/ocupação, situação 
conjugal, número e idade de dependentes, renda familiar per capita, pessoas da família que 
trabalham, condições de moradia (tipo, número de cômodos), condições de saneamento (água, 
esgoto, coleta de lixo). 
 Motivos da consulta: encaminhada por agente ou procurou diretamente o 
serviço, anotar queixa que a levou à unidade. 
 Antecedentes familiares: especial atenção para hipertensão, diabetes, doenças 
congênitas, gemelaridade, câncer de mama, tuberculose e outras doenças parentais. 
 
 
25 
 Antecedentes pessoais: especial atenção para hipertensão arterial, cardiopatias, 
diabetes, doenças renais crônicas, anemias, transfusões de sangue, doenças neuropsíquicas, 
viroses (rubéola e herpes), cirurgia (tipo e data), alergias, hanseníase, tuberculose. 
 Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais, uso de anticoncepcionais, 
infertilidade e esterilidade, cirurgias ginecológicas, mama, data e resultado última colpocitologia 
oncótica (preventivo/ papanicolaou). 
 Sexualidade: início da atividade sexual, desejo sexual, orgasmo, dor ou 
desconforto durante ato sexual, prática sexual na gestação, número de parceiros. 
 Antecedentes obstétricos: número de gestações, partos e abortamentos, número 
de filhos vivos, idade da primeira gestação, intervalo entre gestações (menor que 2 anos é 
prejudicial ao organismo materno), número de recém-nascidos (pré-termo, pós-termo, com baixo 
peso e pesando mais de 4000g), mortes neonatais precoces e mortes neonatais tardias. 
 Gestação atual: data do primeiro dia da última menstruação (DUM), data 
provável do parto (DPP), data de percepção dos primeiros movimentos fetais, sinais e sintomas 
da gestação em curso, medicamentos usados, gestação foi ou não desejada, uso de fumo, 
álcool e drogas, ocupação habitual (estresse, exposição a agentes nocivos). 
 
3.2 Exame Físico na assistência ao pré-natal 
 
 
 
 Geral: pesoe avaliação do estado nutricional, estatura, freqüência 
cardíaca, temperatura axilar, pressão arterial, inspeção de pele e mucosas, palpação da 
 
 
26 
tireóide, ausculta cardiopulmonar, exame de abdômen, palpação de gânglios inguinais, 
exame dos membros inferiores, pesquisa de edemas (face, tronco, membros). 
 Específico (gineco-obstétrico): exame das mamas, medida da altura 
uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, identificação da situação e apresentação 
fetal, inspeção dos genitais externos, exame especular (parede vaginal, conteúdo 
vaginal, colo uterino, coleta de material para exame preventivo), toque vaginal, educação 
individual e outros exames, se necessário. 
 
Ações complementares 
 
 Referência para atendimento odontológico; 
 Referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver 
imunizada; 
 Referência para serviços especializados na mesma unidade ou em unidade de 
maior complexidade; 
 Agendamento de consultas subseqüentes. 
 
3.3 Roteiro de consultas subseqüentes na assistência ao pré-natal 
 
 Revisão da ficha perinatal e anamnese atual; 
 Cálculo e anotação da idade gestacional; 
 Controle de calendário de vacinação; 
 Exame físico geral e gineco-obstétrico: peso (anotar em gráfico), medida da 
pressão arterial, inspeção de pele, inspeção de mamas, medida da altura uterina (anotar em 
gráfico), ausculta dos batimentos cardiofetais, pesquisa de edemas, toque vaginal, exame 
especular e outros. 
 Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessário; 
 Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados; 
 Realização de ações e práticas educativas; 
 
 
27 
 Agendamento de consultas subseqüentes. 
 
3.4 Exames Laboratoriais na assistência pré-natal 
 
Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina: grupo sangüíneo e fator 
Rh, sorologia para sífilis (VDRL), urina tipo I, hemoglobina, glicemia de jejum, colpocitologia 
oncótica (se necessário) e bacterioscopia de conteúdo vaginal (se necessário). 
O teste anti-HIV deve ser voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós-
teste. Se o resultado for negativo e a gestante se enquadrar em critério de risco (portadora de 
DST, praticante de sexo inseguro, usuária ou parceira de usuário de drogas injetáveis), o exame 
deverá ser repetido após 3 meses ou no momento de internação para o parto. Se o resultado for 
positivo, a gestante receberá indicação de uso de AZT a partir da idade gestacional de 14 
semanas para redução do risco de transmissão vertical, sendo ela encaminhada para 
acompanhamento em unidade especializada. 
 
3.5 Condutas nas queixas mais freqüentes na gestação normal 
 
a) Náuseas, vômitos e tonturas 
Explicar que são sintomas comuns no início da gestação. Orientar dieta fracionada, 
evitando frituras, gorduras, alimentos com cheiro forte, ingestão de líquidos nas refeições. 
Encaminhamento médico para a avaliação da necessidade de uso de medicamentos. 
b) Pirose (azia) 
Orientar dieta fracionada evitando fritura, doces, café, chá preto, refrigerantes, álcool e 
fumo. 
c) Sialorréia (salivação excessiva) 
Orientar ingestão de líquidos, explicar que é sintoma comum da gestação. Orientar 
dieta fracionada evitando frituras, gorduras e alimentos com cheiro forte. 
 
d) Fraquezas e desmaios 
 
 
28 
Orientar dieta fracionada a fim de controlar possível hipoglicemia. Orientar para evitar 
inatividade e mudanças bruscas de posição. Explicar que ela deve deitar-se em decúbito lateral 
ou sentar-se com a cabeça abaixada, respirando profunda e pausadamente para amenizar as 
sensações de fraqueza e desmaios iminentes. 
e) Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal 
Descartar a ocorrência de contrações uterinas. Em caso de flatulência e obstipação 
intestinal, orientar dieta rica em resíduos (frutas, legumes, cereais integrais), aumento da 
ingestão de líquidos, aumento da atividade física (caminhadas) para regularização do hábito 
intestinal e redução da ingestão de alimentos de alta fermentação, como couve, leite, feijões, ovo 
e açúcar. 
f) Hemorróidas 
Recomendar dieta para evitar a obstipação intestinal e, se necessário, prescrever 
supositórios de glicerina. Fazer banhos de vapor ou compressas mornas. Não usar papel 
higiênico áspero e fazer higiene perianal com água e sabão neutros após defecação. 
Encaminhar ao médico, caso ocorra dor e sangramento anal persistente. 
g) Corrimento vaginal 
Encaminhar ao médico se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada e de odor fétido. 
h) Queixas urinárias 
Explicar que o aumento da micção é evento comum no início e no final da gestação. 
Em caso de dor ou hematúria acompanhada ou não de febre, encaminhar ao médico. 
i) Falta de ar e dificuldade para respirar 
Esses sintomas são freqüentes em virtude do crescimento uterino e da ansiedade 
materna. Descartar presença de doenças cardíaca e pulmonar e encaminhar ao médico em caso 
de suspeitas. Recomendar repouso em decúbito lateral e conversar sobre as angústias e 
tensões do período. 
j) Dor nas mamas 
Descartar a presença de alterações nas mamas e orientar o uso de sutiã com boa 
sustentação. 
k) Cefaléia 
 
 
29 
Avaliar presença de hipertensão arterial e pré-eclâmpsia. Conversar sobre as tensões 
e ansiedades da gestante. Encaminhamento médico se os sintomas persistirem. 
l) Sangramento nas gengivas 
Orientar o uso de escova de dente macia e massagem nas gengivas. Agendar 
atendimento com odontólogo. 
m) Varizes 
Recomendar a não permanência em pé ou sentada por muito tempo. Orientar repouso 
(cerca de 20 minutos) várias vezes ao dia com as pernas elevadas, evitar o uso de roupas 
justas, e se possível usar meias elásticas. 
n) Câimbras 
Recomendar massagem no músculo contraído com aplicação de calor no local. Evitar 
excesso de exercícios. 
o) Cloasma gravídico (manchas escuras no rosto) 
Explicar que a hiperpigmentação é comum na gestação e que ela diminui ou 
desaparece após o parto. Orientar a não exposição do rosto diretamente ao sol (usar 
bloqueadores solares). 
p) Estrias 
Explicar que se trata da distensão dos tecidos e que não há método eficaz de 
prevenção. Cremes hidratantes e óleos podem ser usados em massagem na área afetada para 
minimizar os efeitos das estrias na pele. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
4 ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NA GESTAÇÃO 
 
As avaliações do Estado Nutricional e do ganho de peso têm como objetivos: identificar 
as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso, obesidade) no início da gestação; 
detectar gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; realizar 
orientação adequada visando à promoção do estado nutricional materno, a condição para o parto 
e o peso de recém-nascido. 
Metodologia: medida do peso e da altura das gestantes. 
 
Procedimento para a pesagem 
 
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. Recomenda-se a 
utilização de balança mecânica ou eletrônica calibrada e em bom estado de funcionamento. 
Balança deve ser de adulto e apresentar intervalo de 100g. 
No caso de utilizar a balança mecânica, a gestante, vestida com roupas leves e 
descalça, deve subir na plataforma de costas para o medidor com os braços estendidos ao longo 
do corpo. Mover o marcador maior (kg) do zero até o ponto em que o braço da balança se incline 
para baixo, então retorne o medidor para o nível imediatamente anterior. Mover o marcador 
menor (g) até o ponto em haja equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço 
fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto médio da escala). Fazer a leitura do resultado 
pelo valor em kg da escala maior e pelo valor em g da escala menor. Anotar o peso encontrado 
em prontuário e no cartão da gestante. 
 
Procedimento para a medida da altura 
 
Na ausência de estadiômetro específico, utiliza-se o que está acoplada à balançamecânica. A gestante deve estar de pé, descalça no centro da plataforma da balança com os 
braços estendidos ao longo do corpo. Os calcanhares, as nádegas e as espáduas devem se 
aproximar da haste vertical da balança, a cabeça precisa estar erguida com a borda inferior da 
órbita no mesmo plano horizontal que o meato (pico superior) do ouvido externo. A haste vertical 
 
 
31 
deve ser abaixada lentamente até encostar-se ao couro cabeludo da gestante. Realizar a leitura 
na escala da haste. 
 
Procedimento para o diagnóstico e o acompanhamento do Estado Nutricional 
 
A avaliação do estado nutricional da gestante depende do peso, da altura e da idade 
gestacional. Na primeira consulta de pré-natal, tomam-se os valores do peso e da altura para o 
cálculo do índice de massa corporal (IMC – peso em kg/altura2 em metros) como parâmetro para 
o conhecimento atual do estado nutricional. 
O diagnóstico nutricional é realizado confrontando os valores de IMC com a idade 
nutricional (Tabela 2). A classificação do estado nutricional segundo o IMC para a idade 
gestacional é avaliada da seguinte forma: 
 Baixo peso: quando o IMC for igual ou menor que os valores apresentados na 
coluna Baixo Peso. 
 Adequado: quando o IMC estiver entre os intervalos apresentados na coluna 
Adequado. 
 Sobrepeso: quando o IMC estiver entre os intervalos apresentados na coluna 
Sobrepeso. 
 Obesidade: quando o IMC for igual ou maior que os valores apresentados na 
coluna Obesidade. 
Seria importante que o IMC determinado na primeira consulta correspondesse ao IMC 
pré-gestacional auto-referido, o que costuma ocorrer nas avaliações até a idade gestacional de 
13 semanas. A partir do estado nutricional pré-gestacional ou do início do pré-natal, estima-se a 
necessidade de ganho de peso até o final da gestação. Para cada estado nutricional inicial há 
uma faixa de ganho de peso recomendada (Tabela 3). 
 
 
 
 
 
 
32 
Tabela 2: Avaliação do Estado Nutricional de gestante maior de 19 anos 
segundo IMC por semana gestacional 
Semana 
Gestacional 
Baixo peso 
IMC ≤ 
Adequado 
IMC entre 
Sobrepeso 
IMC entre 
Obesidade 
IMC ≥ 
6 19,9 20,0 – 24,9 25,0 – 30,0 30,1 
8 20,1 20,2 – 25,0 25,1 – 30,1 30,2 
10 20,2 20,3 – 25,2 25,3 – 30,2 30,3 
11 20,3 20,4 – 25,3 25,4 – 30,3 30,4 
12 20,4 20,5 – 25,4 25,5 – 30,3 30,4 
13 20,6 20,7 – 25,6 25,7 – 30,4 30,5 
14 20,7 20,8 – 25,7 25,8 – 30,5 30,6 
15 20,8 20,9 – 25,8 25,9 – 30,6 30,7 
16 21,0 21,1 – 25,9 26,0 – 30,7 30,8 
17 21,1 21,2 – 26,0 26,1 – 30,8 30,9 
18 21,2 21,3 – 26,1 26,2 – 30,9 31,0 
19 21,4 21,5 – 26,2 26,3 – 30,9 31,0 
20 21,5 21,6 – 26,3 26,4 – 31,0 31,1 
21 21,7 21,8 – 26,4 26,5 – 31,1 31,2 
22 21,8 21,9 – 26,6 26,7 – 31,2 31,3 
23 22,0 22,1 – 26,8 26,9 – 31,3 31,4 
24 22,2 22,3 – 26,9 27,0 – 31,5 31,6 
 
 
33 
25 22,4 22,5 – 27,0 27,1 - 31,6 31,7 
26 22,6 22,7 – 27,2 27,3 – 31,7 31,8 
27 22,7 22,8 – 27,3 27,4 – 31,8 31,9 
28 22,9 23,0 – 27,5 27,6 – 31,9 32,0 
29 23,1 23,2 – 27,6 27,7 – 32,0 32,1 
30 23,3 23,4 – 27,8 27,9 – 32,1 32,2 
31 23,4 23,5 – 27,9 28,0 – 32,2 32,3 
32 23,6 23,7 – 28,0 28,1 – 32,3 32,4 
33 23,8 23,9 – 28,1 28,2 – 32,4 32,5 
34 23,9 24,0 – 28,3 28,4 – 32,5 32,6 
35 24,1 24,2 – 28,4 28,5 – 32,6 32,7 
36 24,2 24,3 – 28,5 28,6 – 32,7 32,8 
37 24,4 24,5 – 28,7 28,8 – 32,8 32,9 
38 24,5 24,6 – 28,8 28,9 – 32,9 33,0 
39 24,7 24,8 – 28,9 29,0 – 33,0 33,1 
40 24,9 25,0 – 29,1 29,2 – 33,1 33,2 
41 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3 
42 25,0 25,1 – 29,2 29,3 – 33,2 33,3 
Fonte: Atalah et al (1997) 
 
 
 
 
 
34 
Tabela 3: Ganho ponderal total recomendado na gestação segundo o IMC 
IMC pré-
gestacional 
(kg/m2) 
Classificação Ganho de peso 
total (kg) no 1º 
trimestre 
Ganho de peso 
semanal médio 
(kg) no 2º e 3º 
trimestres 
Ganho de peso 
total (kg) 
< 19,8 Baixo peso 2,3 0,5 12,5 a 18,0 
19,8 a 26,0 Normal 1,6 0,4 11,5 a 16,0 
26,0 a 29,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 a 11,5 
> 29,0 Obesidade ----- 0,3 < 7,0 
Fonte: Institute of Medicine (1990) modificado 
 
Nas consultas seguintes, a avaliação do estado nutricional deve ser repetida, conforme 
o descrito nos parágrafos anteriores. Essa avaliação deve constar da evolução de ganho de 
peso (Tabela 3) ou das curvas de IMC segundo a idade gestacional (em resumo, traçado 
ascendente: ganho de peso adequado; traçado descendente ou horizontal: ganho de peso 
inadequado). 
 
Condutas segundo a avaliação do estado nutricional 
 
Baixo peso: investigar a história alimentar, a presença de hiperêmese gravídica, 
infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes. Realizar orientação nutricional, visando 
à promoção do peso adequado e hábitos alimentares saudáveis. Agendar consulta com 
intervalos menores. 
Adequado: realizar orientação nutricional visando à manutenção do ganho de peso e à 
promoção de hábitos alimentares saudáveis. Seguir o calendário do pré-natal. 
Sobrepeso e Obesidade: investigar a presença de obesidade pré-gestacional, edema, 
polidrâmnio, macrossomia, gemelaridade. Realizar orientação nutricional visando à promoção do 
 
 
35 
ganho de peso adequado e hábitos alimentares saudáveis. Ressaltar que não se deve perder 
peso no período gestacional. Agendar consultas com intervalos menores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
5 FATORES DE RISCO GESTACIONAIS E NEONATAIS 
 
Para implementação das atividades do pré-natal é indispensável a detecção 
permanente dos riscos aos quais as gestantes estão expostas. Isso determinará 
encaminhamentos adequados e orientações precisas. A realidade epidemiológica da 
comunidade deve ser levada em consideração para a avaliação de fatores de risco gestacionais. 
Os principais fatores de risco à saúde materna e do concepto estão enumeradas abaixo. 
 Características individuais e condições sócio-econômicas desfavoráveis: idade 
menor que 17 e maior que 35 anos, exposição a fatores ocupacionais nocivos, situação conjugal 
insegura, baixa escolaridade, altura menor que 145 cm e peso menor que 45 e maior que 75 kg, 
dependência de fumo, álcool e drogas. 
 História reprodutiva anterior: morte perinatal explicada e inexplicada, recém-
nascido com baixo peso, pré-termo ou com malformação, abortamento, esterilidade/infertilidade, 
intervalo interpartal menor que 2 anos, nuliparidade e multiparidade, síndrome hemorrágica e 
cirurgia uterina anterior. 
 Doença obstétrica na gestação atual: alterações de crescimento uterino, número 
de fetos e volume do líquido amniótico, trabalho de parto prematuro, ganho ponderal 
inadequado, pré-eclampsia, eclampsia, hemorragias da gestação, isoimunização e óbito fetal. 
 Intercorrências clínicas: cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, 
endocrinopatias, hemopatias, hipertensão arterial, epilepsia, doenças infecciosa, doenças auto-
imunes, ginecopatias. 
 
5.1 Discussão de alguns fatores de risco à saúde materna e fetal 
 
Abortamento 
 
Caracteriza-se pela morte ou expulsão ovular ocorrida antes da idade gestacional de 
22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 500g. É dito precoce quando ocorre até a 13ª 
semana e tardio quando ocorre entre a 13ª e 22ª semanas. O diagnóstico é clínico e ultra-
sonográfico. O exame ultra-sonográfico é importante para o diagnóstico de aborto evitável 
 
 
37 
(presença de saco embrionário integro e/ou concepto vivo) e aborto incompleto (presença de 
retos ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário). 
A ameaça de aborto pode evoluir para a gestação normal ou para o aborto inevitável. 
Como regra, o tratamento inclui repouso e administração de antiespasmódicos. 
Os abortamentos podem estar associados a malformações fetais, síndromes 
hemorrágicas/hipertensivas, infecções e deficiências nutricionais de ácido fólico e vitamina B12. 
 
Trabalho de parto prematuro (TPP) 
 
Define-se gestação pré-termo aquela que se encontra entre22 e 37 semanas. Para o 
diagnóstico de trabalho de parto prematuro, devem-se considerar a contratilidade uterina e as 
modificações cervicais. O trabalho de parto é definido pela presença de duas ou três contrações 
a cada 10 minutos, com ritmo e freqüência regulares; podendo ser acompanhadas de 
modificações cervicais pela dilatação maior ou igual a 2 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. A 
história de prematuridade em parto anterior é fator de risco para a gestação atual. O TPP é 
associado a infecções urinárias e vaginites. 
 
Gestação prolongada 
 
Gestação prolongada é aquela que está entre a idade gestacional de 40 e 42 semanas 
e tem incidência de 5%. A gestação pós-termo ultrapassa 42 semanas. O diagnóstico certo pode 
ser confirmado com o estabelecimento da idade gestacional precoce, sendo o exame ultra-
sonográfico determinante. 
A função placentária atinge sua plenitude na idade gestacional de 36 semanas, 
declinando nas semanas subseqüentes. A placenta senil apresenta calcificações e outras 
alterações que são responsáveis pela redução dos aportes nutricional e de oxigênio ao feto – 
aumento da morbimortalidade perinatal. 
Conduta: identificar possível hipóxia placentária. As condições de vitalidade fetais são 
avaliadas pelo registro materno da movimentação fetal e pela normalidade na evolução do pré-
 
 
38 
natal. Encaminhar a gestante para centro de referência ao detectar redução da movimentação 
fetal. 
 
Gestação na adolescência 
 
Ao contrário do observado entre as mulheres maduras, houve acréscimo da taxa de 
fecundidade entre as adolescentes, tendo aumentado 26% nos anos 90 em relação aos anos 
anteriores. A questão é preocupante porque há risco de parto prematuro e nascimento de 
crianças com baixo peso (< 2500g) nesta população. Isto poderia ser explicado pela imaturidade 
biológica, ganho de peso inadequado, hábitos não saudáveis e menor seguimento da assistência 
pré-natal. Além disso, vários estudos mostram a vulnerabilidade desse grupo entre as mulheres 
de menor renda e classe social. 
 
Anemia 
 
Caracteriza-se por concentração de hemoglobina (Hg) menor que 11 mg/dL, segundo a 
Organização Mundial da Saúde. No período gestacional há aumento do volume plasmático com 
hemodiluição fisiológica e aumento da massa eritrocitária, portanto as necessidades dietéticas 
de ferro estão aumentadas nesta fase. É comum o desenvolvimento da anemia megaloblástica 
por deficiências de ácido fólico e de vitamina B12 a anemia ferropriva por deficiência de ferro. As 
anemias podem estar associadas ao baixo peso ao nascer, ao retardo de crescimento intra-
uterino e ao trabalho de parto prematuro. 
 
Hipertensão arterial na gestação e pré-eclampsia 
 
Controle da Pressão Arterial (PA): tem por objetivo detectar precocemente estados 
hipertensivos. 
Diagnostica-se hipertensão arterial na gestação níveis tensionais de pressão sistólica 
iguais ou maiores que 140 mmHg e de pressão diastólica iguais ou maiores que 90 mmHg, 
mantidos em duas ocasiões e resguardado o intervalo de 4 horas entre estas medidas e/ou a 
 
 
39 
presença de pressão arterial diastólica maior que 110 mmHg em única oportunidade de aferição. 
Além destes métodos de diagnóstico, alguns profissionais utilizam os parâmetros como o 
aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica podendo ter ou não incremento de 15 mmHg 
na pressão diastólica em comparação com resultados aferidos até a idade gestacional de 16 
semanas, apesar deste método apresentar muitos falso-positivos. 
O tratamento dietético da hipertensão é muito importante e se caracteriza pela ingestão 
controlada de sódio (< 2,4g/dia – 6g de cloreto de sódio) e incremento da dieta com frutas, 
hortaliças, cereais integrais, leite desnatado, pouca gordura (saturada, trans e colesterol). 
Condutas: o acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho de 
peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da idade gestacional de 24 semanas. 
Gestantes com incremento de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da PA, 
devem ter seus retornos antecipados, devido ao maior risco de pré-eclampsia. 
 Gestante com níveis pressóricos normais: manter o calendário habitual de pré-
natal, ter cuidados nutricionais, praticar atividade física leve, reduzir a ingestão de sal e aumentar 
a ingestão hídrica. 
 Gestante com hipertensão crônica moderada/grave ou em uso de medicação 
anti-hipertensiva: encaminhar ao pré-natal de alto risco. 
 Gestante com suspeita de pré-eclampsia leve: PA conhecida antes da gestação 
e aumentada no período gestacional ou PA desconhecida antes da gestação e ≥ 140 x 90 
mmHg e ≤ 160 x 110 mmHg sem sintomas e sem ganho de peso maior que 500g por semana. 
Repetir medida após período de repouso, remarcar consulta semanal ou quinzenal, 
orientar para a presença de sintomas como cefaléia, epigastralgia, edema, redução de volume 
ou presença de “espuma” na urina, redução dos movimentos fetais. Orientar repouso, 
principalmente após refeições e o controle dos movimentos fetais. Verificar a presença de 
proteinúria (exame de urina tipo I). 
 Gestante com suspeita de pré-eclâmpsia grave: PA ≥ 140 x 90 mmHg, 
proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos (cefaléia, epigastralgia, escotomas, reflexos tendíneos 
aumentados) ou paciente assintomática com PA ≥ 160 x 110 mmHg. 
Referir imediatamente ao pré-natal de alto risco e/ou unidade de referência hospitalar. 
 
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) 
 
 
40 
 
A Diabetes Mellitus é síndrome de etiologia múltipla caracterizada pela ausência de 
insulina ou pela resistência dos tecidos periféricos à ação da mesma, tendo a hiperglicemia 
como sinal mais evidente. A gestação é uma fase importante para o rastreamento da Diabetes 
Mellitus por detectar mulheres intolerantes à glicose e em risco de desenvolver a doença no 
futuro. 
 
Fatores de risco para diabetes gestacional: ter mais de 25 anos, ter parentes próximos 
diabéticos, ter tido filhos pesando mais de 4kg ao nascimento, histórico de abortamento ou 
natimortos, ter tido filhos com malformação fetal, ser obesa ou ter ganho de peso elevado na 
gestação, ter ovários policísticos, histórico de polidrâmnio, histórico de pré-eclampsia, histórico 
de diabetes gestacional, ter baixa estatura (<1,50m), apresentar grande quantidade de gordura 
na região abdominal (obesidade central). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
41 
Esquema recomendado para o rastreamento da Diabetes Gestacional (MS, 2006) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Glicemia de jejum 
1ª consulta 
< 85 mg/dL 
Rastreamento 
positivo 
Rastreamento 
positivo 
 
Rastreamento 
negativo 
 
Glicemia de jejum 
após a 20ª semana 
< 85 mg/dL ≥ 85 mg/dL 
≥ 85 mg/dL 
 
 
42 
Importante: o diagnóstico de DMG deve ser sempre confirmado pela repetição da 
glicemia de jejum e do teste de tolerância oral à glicose (OGTT), a menos que haja 
descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia 
ou perda de peso inexplicada). 
Exames complementares para acompanhamento da gestante com DMG: glicemia de 
jejum e hemoglobina glicada; colesterol total, HDL colesterol e triglicerídeos; creatinina sérica e 
clearance de creatinina; hormônio estimulante da tireóide (TSH); microalbuminúria; sumário da 
urina (para verificar infecção urinária, proteinúria, corpos cetônicos, glicosúria) e ureocultura; 
fundoscopia; eletrocardiograma; ultra-sonografia obstétrica e ultra-sonografia morfológica (entre 
16 e 20 semanas para rastrear malformações fetais). 
Conduta no controle da DMG: controlar rigorosamente a concentração de glicose no 
sangue, detectar e evitar complicações, adotar hábitos de vida saudável (alimentação, atividade 
física), dispor de acompanhamento médico periódico. 
 
Toxoplasmose 
 
A infecção causada pelo Toxoplasma gondii (TG) assume grande destaque quando 
ocorreno período gestacional devido à possibilidade de acometimento fetal. A toxoplasmose é 
transmitida por três formas: a ingestão de oocistos provenientes do solo, latas de lixo 
contaminadas com fezes de gatos infectados; ingestão de carnes cruas e mal cozidas com 
cistos, especialmente as carnes de porco e carneiro; transmissão transplacentária (ocorre em 
40% dos fetos de mães que adquiriram a infecção na gestação). 
Quando a infecção fetal ocorre no primeiro trimestre, ela acarreta desde aborto até a 
Síndrome da Toxoplasmose Congênita (microcefalia; calcificações cerebrais; retardo mental; 
espasticidade; convulsões e outras alterações no sistema nervoso central; alterações oculares; 
surdez e outras). Se a infecção ocorrer no terceiro trimestre, o recém-nascido pode ser 
assintomático ou apresentar ausência de ganho de peso, hepatite com icterícia, anemia, 
plaquetopenia, coriorretinite, miocardite ou pneumonia. 
Caso seja diagnosticada a infecção fetal, indica-se terapia medicamentosa com 
fármacos combinados por três semanas seguidas alternando com terapia por espiramicina por 
outras três semanas e assim, sucessivamente até o termo. Se for afastada a possibilidade de 
 
 
43 
infecção fetal, como medida profilática é mantido o uso de espiramicina até o termo e realiza-se 
controle ultra-sonográfico mensalmente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
6 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO 
 
Objetivo 
Discutir as necessidades nutricionais e a conduta nutricional durante a gestação. 
 
 
A gestação é um estado caracterizado por diversas mudanças fisiológicas, metabólicas 
e comportamentais da mulher. É neste período que as necessidades nutricionais são totalmente 
modificadas, há aumento do aporte calórico para suprir suas necessidades de carboidratos, 
lipídios e principalmente de proteínas, além das necessidades de vitaminas e minerais. 
A educação nutricional para as gestantes é importante, porque é com a educação que 
nós iremos conscientizar e orientar as mães de como se alimentar adequadamente para que ela 
e a criança possuam bom status nutricional e, principalmente, saúde física e mental. Outro ponto 
que a educação nutricional para as gestantes atinge é, além da alimentação/nutrição adequada 
para a mãe e para o bebê, a conscientização acerca do aleitamento materno e a sua 
importância. 
O impacto de fatores nutricionais na vida intra-uterina e infância ajudam a explicar 
fatores de risco presentes na vida adulta. Entre as crianças, o sinergismo da desnutrição e 
das infecções comumente atrapalha o crescimento e o desenvolvimento e pode levar a 
problemas físicos e mentais. A qualidade da dieta influencia a ocorrência de doenças 
crônicas e infecciosas, como hipertensão, doença cardiovascular, diabetes tipo 2 e alguns 
cânceres. Há estudos que associam inversamente a pressão sangüínea de crianças com ao 
ganho de peso materno no último trimestre de gestação e outros que correlacionam o 
diabetes tipo 2 e os pesos ao nascer e na idade de 1 ano. 
A ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) lançou resolução no dia 
22/07/2008 para “incentivar o parto normal e humanizado”. As mulheres atendidas pelo SUS que 
optarem por essa forma de parto poderão desfrutar do direito a quarto especial e privativo. A 
recomendação da Organização Mundial da Saúde é o máximo de 15% de partos por cesárea; 
ano passado 43% dos partos registrados no Brasil foram cesarianas. 
A gestação tem sido apontada como período da vida responsável pelo incremento 
de peso e posterior facilitador de obesidade entre as mulheres, tendo como referência o 
 
 
45 
aumento do tecido adiposo nas gestantes. A necessidade energética é maior entre a 10a e 
30a semana de gestação, sendo o depósito de gordura mais pronunciado. A alimentação é o 
maior determinante do ganho de peso e se correlaciona com o crescimento fetal e com a 
saúde materna. 
O cálculo energético das atividades físicas realizadas durante a gestação depende 
do tempo gasto na realização das mesmas. Contudo, não há consenso na literatura acerca 
da real necessidade energética na gestação, bem como do gasto energético da mesma. O 
gasto energético na realização de uma dada tarefa não difere entre mulheres grávidas ou 
não, desde que o mesmo seja avaliado segundo o peso corporal. 
A nutrição no período gestacional é de extrema importância, já que as mudanças 
fisiológicas e metabólicas (hemodiluição, maior capacidade de absorção de ferro, retenção de 
líquidos etc) predispõem ao aumento da necessidade nutricional de diversos nutrientes. 
 
6.1 Conduta Nutricional na gestação 
 
 Incremento de 300 kcal/dia na necessidade energética, tendo como parâmetro o 
peso pré-gestacional – garantir o anabolismo; 
 Dieta fracionada com pequenas porções, pelo menos 6 refeições diárias; 
 Dieta normolipídica (20-25% valor energético total), normoglicidica (60% do valor 
energético total) e normoprotéica (15-20% do valor energético total); 
 Aumento da ingestão hídrica – expansão do volume sangüíneo; 
 Recomendação de alimentos protéicos e com bom teor energético; 
 Prescrição de dieta com adequado teor de fibra alimentar – 30g; 
 Prescrição de suplementação com ácido fólico (no primeiro trimestre, se possível 
iniciar 2 meses antes da concepção e manter por toda gestação) e com ferro (da metade do 
segundo trimestre em diante); 
 
 
46 
 Ingestão moderada de café, chá, chocolate e refrigerante a base de cola – a 
cafeína não é totalmente metabolizada pelo feto; 
 Ingestão moderada de adoçantes dietéticos – os estudos são inconclusivos, mas 
é recomendada cautela; 
 Abolir o uso de álcool – causador de debilidade imunológica, do retardo mental e 
de anormalidades crânio-facial e ósseas em fetos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
47 
7 NUTRIÇÃO NA LACTAÇÃO 
 
 
Objetivo 
Descrever e discutir a conduta nutricional para as nutrizes durante a lactação, bem 
como a fisiologia da mama e seus principais distúrbios. 
 
 
7.1 Conduta Nutricional na lactação 
 
 Incremento de 500 kcal/dia na necessidade energética, tendo como parâmetro o 
peso pré-gestacional – garantir o anabolismo; 
 Dieta fracionada com pequenas porções, pelo menos 6 refeições diárias; 
 Aumento da ingestão hídrica – amamentação; 
 Dieta normolipídica (20-25% valor energético total), normoglicidica (60% do valor 
energético total) e normoprotéica (15-20% do valor energético total); 
 Recomendação de alimentos protéicos e com bom teor energético; 
 Prescrição de dieta com adequado teor de fibra alimentar – 30g; 
 Prescrição de suplementação com ácido fólico e com ferro – restabelecimento 
das reservas maternas; 
 Ingestão moderada de café, chá, chocolate e refrigerante a base de cola – a 
cafeína alcança o leite materno; 
 Abolir o uso de álcool – alcança o leite materno. 
 
 
 
 
48 
 
 
Mamas 
 
Situam-se anteriormente aos músculos da região peitoral, entre as camadas 
superficiais e profundas da tela subcutânea, ocupando a extensão da segunda a sexta costela e 
a do osso esterno à linha axilar média. 
A mama é constituída pela glândula mamária/láctea (tecido glandular) e estroma 
(tecido fibro-adiposo), pelos vasos, pelos nervos e pela pele. Ela consiste em um conjunto de 15 
a 20 glândulas exócrinas túbulos-alveolares compostas. Cada glândula é formada por uma 
porção secretora e um ducto excretor próprio, o qual é denominado ducto lactífero e se abre na 
papila mamária (mamilo). (Ver Figura 3) 
Após o parto, a prolactina em conjunto com outros hormônios estimula a secreção do 
leite. A mama em lactação é composta quase totalmente por alvéolos distendidos de leite. A 
célula secretora de leite possui retículos endoplasmáticos lisos e rugosos aumentados, número 
moderado de mitocôndrias, aparelho de golgi supranuclear extenso e grandes gotículas de 
lipídeos e grânulos de secreção no citoplasma apical.Ao final do processo de amamentação, com a interrupção do estímulo de sucção, as 
células secretoras destroem os grânulos de secreção remanescentes por autofagia e inicia-se a 
involução das glândulas mamárias para que retornem ao estado de repouso. As células 
alveolares secretoras de leite são removidas através do processo de apoptose, sendo 
rapidamente fagocitadas por macrófagos, sem que haja resposta inflamatória. 
 
 
 
49 
 
Figura 3: As estruturas da mama 
(disponível no endereço: www.healcentral.org/contentcollections/RCSI/sde032.org) 
 
Composição geral do leite materno maduro 
 Água: 88% 
 Carboidratos, principalmente lactose: 7% 
 Lipídeos, principalmente triglicerídeos: 3 a 4% 
 Proteínas, principalmente caseína e lactoalbumina: 1,5% 
 Íons 
 Vitaminas 
 Anticorpos 
 
Durante a lactação há aumento acentuado do número de plasmócitos e linfócitos no 
tecido conjuntivo em torno das unidades secretoras de leite. Essas células sintetizam 
imunoglobulinas (IgA) que desempenham papel importante na defesa imunitária do recém 
nascido. 
 
 
 
50 
Benefícios da amamentação 
 
 Promove para a mãe: involução uterina intensifica a perda de peso materna, 
reduz o sangramento vaginal pós-parto, melhora a remineralização óssea materna, estabelece o 
vínculo mãe-filho. 
 Promove para o lactente: diminuição da incidência de diarréias, de infecções do 
trato respiratório inferior, de otites e de meningite bacteriana. Além disso, há estudos que 
apontam efeito protetor sobre a síndrome de morte súbita do lactente, a diabetes tipo 2, a 
doença de Crohn, a colite ulcerativa, linfomas, doenças alérgicas e enfermidades crônicas do 
trato digestivo. 
 
Sistema nervoso, hormônios e lactação 
 
A lactação é regulada por conexões nervosas e pelo sistema endócrino. A inervação 
autonômica da mama é destinada à vasoconstrição que controla o fluxo sanguíneo não estando 
diretamente relacionada com a fisiologia da lactação, mas a uma resposta do sistema nervoso 
simpático como um todo. A inervação simpática também é destinada às fibras musculares lisas 
presentes no mamilo, cuja ativação enrijece-o, facilitando a sucção pela criança. As fibras 
sensitivas somáticas, abundantes no mamilo, conduzem impulsos nervosos ao hipotálamo 
através do contato da boca da criança com o mamilo. 
A prolactina é o hormônio responsável pela secreção de leite pelas células alveolares, 
sua concentração é aumentada no sangue após o parto. A ocitocina é o hormônio sintetizado no 
hipotálamo e liberado na circulação sangüínea após ser conduzido até a neurohipófise pelas 
fibras nervosas do trato hipotálamo-hipofisário, atuando na ejeção do leite. 
A secreção do leite é lenta e realizada no intervalo das mamadas. O leite fica 
armazenado nos alvéolos (principalmente) e pequena quantidade no sistema de ductos 
mamários. O leite formado não flui diretamente para os ductos e pelo mamilo. Há necessidade 
de reflexo neurogênico e hormonal que garanta a ejeção de leite (Reflexo de Ejeção ou 
“Descida” do Leite). 
A estimulação das terminações nervosas durante a sucção produz impulsos sensitivos 
somáticos conduzidos ao hipotálamo. O hipotálamo, além de estimular a produção de prolactina, 
 
 
51 
estimula a liberação de ocitocina, que alcança a mama e produz contração mioepitelial dos 
alvéolos mamários; resultando na ejeção do leite para os ductos e seu fluxo pelo mamilo. Isso 
ocorre após 1 minuto de sucção, levando 3-5 minutos nas primíparas. 
O feto apresenta reflexo de sucção desde 32ª semana gestacional. A sedação durante 
o parto ou a separação entre a mãe e o bebê por longo período de tempo podem retardar o 
reflexo da sucção. O contato com o mamilo estimula terminações nervosas periorais e intra-
orais, que modulam regiões do tronco encefálico, aperfeiçoando o reflexo de sucção e permitindo 
uma melhor qualidade de amamentação. 
 
Etapas da produção e características do leite materno 
 
São três: a mamogênese, que se caracteriza pelo desenvolvimento e preparação da 
mama para a amamentação e ocorre durante a gestação; a apojadura, período que dura de 1 a 5 
dias pós-parto e se caracteriza pela grande e súbita afluência de leite; e a galactopoese, período 
a partir do sexto dia pós-parto e se caracteriza pela manutenção da lactação iniciada 
anteriormente. 
Para a manutenção da secreção láctea é indispensável o adequado e freqüente 
esvaziamento das mamas. Nas puérperas que não amamentam, a prolactina retorna em uma ou 
duas semanas de pós-parto aos valores pré-gravídicos. 
Deve-se salientar que o padrão de amamentação, incluindo a freqüência, a duração e 
a intensidade da sucção, determina maior ou menor produção de prolactina. O maior 
desencadeador da produção láctea é a sucção mamilar pelo recém nascido. 
Não é recomendada a pratica da amamentação quando a puérpera apresenta psicose, 
choque e HIV positivo. No Brasil, o Ministério da Saúde disponibiliza fórmula infantil gratuita por 
seis meses para os filhos de mães HIV positivos. O uso de medicamentos que contra indicam a 
amamentação são os citotóxicos, os radioativos, os antitireoidianos (exceto o propiltiouracil), 
entre outros. Os recém nascidos que são acometidos de alguns erros inatos do metabolismo, 
como a fenilcetonúria e a galactosemia devem ser alimentados com fórmulas especiais e 
aqueles prematuros de baixo peso (< 1000g) são alimentados por sonda com leite materno da 
mãe ou de banco de leite. 
 
 
 
52 
Características do leite humano 
 
 Colostro: produzido durante os primeiros dias pós-parto. É um fluído amarelado 
e espesso e possui cerca de três vezes mais proteínas que o leite maduro, principalmente 
imunoglobulinas, vitaminas lipossolúveis, linfócitos e macrófagos que não são destruídos pelo 
sistema digestório do recém nascido; 
 Leite de Transição: produzido entre o quarto e o décimo quinto dia pós-parto. 
Sua composição se altera com o decorrer dos dias, variando das características do colostro às 
do leite maduro; 
 Leite Maduro: surge na seqüência ao leite de transição. Proporciona, em média, 
70 kcal/mL e seu volume médio é de 700-900 mL/dia nos primeiros 6 meses pós-parto. A água é 
seu principal componente (88%), seguida dos carboidratos (lactose) dos lipídeos, dos minerais e 
das vitaminas. Sua osmolaridade é semelhante à do plasma. 
A Organização Mundial da Saúde recomenda a pratica de 10 procedimentos para o 
incentivo à amamentação: 
I. Ter norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida 
a toda equipe de saúde; 
II. Treinar toda equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar 
essa norma; 
III. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento; 
IV. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o parto; 
V. Mostrar às mães como amamentar e manter a lactação, mesmo após a licença 
maternidade; 
VI. Não oferecer ao recém nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite 
materno; 
VII. Praticar o alojamento conjunto e permitir que mães e bebês permaneçam juntos 
todo tempo na internação pós-parto; 
VIII. Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 
IX. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a lactentes amamentados ao seio; 
 
 
53 
X. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento para 
encaminhamento de mães após alta hospitalar ou ambulatorial. 
 
Puerpério 
 
É a denominação atribuída ao período pós-parto, no qual a mulher apresenta 
modificações físicas e psíquicas tendendo a voltar ao estado fisiológico pré-gravídico. Ocorrem 
múltiplos fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, traduzida por ações 
involutivas e anabólicas. 
O puerpério inicia quando cessa a interação hormonal entre o ovo e a mãe, ou seja, 
após o descolamento da placenta. E termina quando se retoma a ovulação e a função 
reprodutiva da mulher - isso representa 6 a 8 semanas para as mulheres que não