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Curso de TRANSTORNO OBSESSIVO- COMPULSIVO MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 33 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 34 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores MÓDULO II ETIOLOGIA Devem estar envolvidos, segundo Knijnik: Fatores biológicos: o Neurofarmacologia: o - Resposta aos IRS (inibidores de recaptação de serotonina); - Função serotoninérgica. o Neuroanatomia funcional: o - Dano cerebral; o - Hiperatividade do córtex órbito-frontal e núcleo caudato. o Genética: - Alta concordância entre gêmeos idênticos: 53 a 87%; - Risco maior para TOC e TOC subclínico em parentes de pacientes: 18,2% para 4,0% nos controles; - A incidência de sintomas e tiques em parentes de pacientes com TOC associado a tiques foi de 10,6%, e de apenas 3,2% quando havia TOC sem tiques. o Cingulotomia, capsulotomia; o Infecção pós-streptocóccica. Aprendizagem: o A ansiedade é uma resposta aprendida, assim como as estratégias que o indivíduo utiliza para livrar-se dela (evitação, neutralização, rituais); o As compulsões têm uma relação funcional com as obsessões; o O medo e o desconforto se tornam associados a situações ou a pensamentos (condicionamento); 35 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores o Em função da contigüidade são estendidos a objetos ou situações neutras (condicionamento clássico); o O indivíduo descobre (aprende) que rituais ou evitações aliviam, mesmo que temporariamente a ansiedade, e passa a repeti-los (reforço negativo); o A exposição in vivo produz uma nova aprendizagem - a formação do hábito, com a conseqüente eliminação dos sintomas; o Disfunções cognitivas no TOC. Sistemas de crenças ou esquemas cognitivos: o Avaliar de forma exagerada a importância dos pensamentos, pensar é igual a agir ou acontecer (fusão do pensamento e ação); o Responsabilidade exagerada por eventos que estão fora do próprio controle e por possíveis conseqüências para si ou para os outros; o Avaliar de forma exagerada os riscos bem como as probabilidades de eventos negativos e a severidade de suas conseqüências; o Perfeccionismo: necessidade de ter controle total sobre pensamentos, ações e o futuro, (simetria, alinhamento) e de ter certeza absoluta; o Crença de que a ansiedade provocada pelos pensamentos é perigosa, impossível de ser suportada e jamais desaparece; o Pensamento mágico: imaginam que podem modificar o curso futuro dos acontecimentos, impedir que desastres ou doenças aconteçam, com a execução dos rituais. Cultura e religião: o Tipo de cultura em que vive ou educação recebida. 36 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Estresse: o Situações de estresse mínimo, como uma picada de agulha ou uma relação sexual, podem desencadear a doença em indivíduos suscetíveis; o É usual o aumento dos sintomas em situações de estresse leve ou moderado; o Em situações de estresse coletivo (guerras) ou de estresse elevado pode haver uma redução dos sintomas. Aspectos educacionais: o Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar. Possam também influir na origem de crenças e regras que regem a vida da pessoa, criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno. O TOC ainda não tem uma etiologia clara. Estudos ainda procuram esclarecer se estamos diante de um único transtorno ou de um grupo de transtornos com características em comum, visto que os sintomas, o curso e a resposta aos tratamentos variam muito entre seus portadores. Pesquisas sobre as Causa de TOC: Atualmente, através de muitas pesquisas, já se pode averiguar o TOC e sua origem através de recursos da neuroimagem, neuroquímica, neuropsicologia e estudos genéticos. Ballone (2005) diz que em relação à neuroimagem, alguns trabalhos mostram anormalidades nas vias córtico-estriatal-talâmico, em casos de TOC, em adultos e crianças. Já quando são feitos estudos buscando as alterações neurofisiológicas, tais como nas imagens funcionais, neuroimagens, nos tratamentos farmacológicos e eventuais terapias cirúrgicas, sugere-se que o TOC estaria relacionado a anormalidades orgânicas. Sadock (2007) cita estudos sobre as neuroimagens de pacientes com TOC, relatando que foram produzidos dados que implicam na alteração de função na 37 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores circuitaria neural entre o córtex orbitofrontal, o caudado e o tálamo. Existem vários estudos de imagens cerebrais, por exemplo, nós temos o PET (tomografia por emissão de pósitrons), exame que ao ser realizado exibiu aumento da atividade nos lobos frontais, nos gânglios basais e no cíngulo, ou seja, houve um aumento do metabolismo da glicose no córtex órbito-frontal e pré-frontal, núcleo caudado direito e giro cingulado anterior, tanto em adultos como em crianças com TOC, e também confirmou o tratamento bem sucedido com fármacos inibidores da recaptação seletiva de serotonina que, além de normalizar o metabolismo da glicose nessas regiões, atenuam também a sintomatologia da doença. Os vários ensaios clínicos sugerem que as anormalidades nas atividades da serotonina e dos receptores serotoninérgicos do sistema nervoso central estão fortemente relacionadas ao Transtorno Obsessivo Compulsivo, ou seja, a desregulação da serotonina no organismo está envolvida na origem das obsessões e compulsões. Quanto ao sistema noradrenérgico do TOC, Kaplan (1999) diz que no momento há menos evidências que esteja envolvido. Ballone (2006) afirma que a sustentação preliminar para a "hipótese da serotonina" origina-se da observação que os inibidores da recaptação seletiva da serotonina (ISRS) são bastante eficientes para o TOC infantil e adulto. Alguns pesquisadores relacionam a duração e severidade de sintomas de TOC com níveis de prolactina (hormônio elaborado pela hipófise). Essa hipótese explica o TOC relacionando-o com uma desregulação no sistema da serotonina, mas ainda não está clara sua ação sobre o transtorno. Outros pesquisadores acreditam ter envolvimento dos sistemas colinérgicos e dopaminérgicos. Apesar das alterações anatômicas, microscópicas, bioquímicas, etc, não existe ainda um exame de laboratório que confirme a doença, como ocorre na psiquiatria em geral. Os achados dos estudos da imagem, neurológicos e neuropsicológicos, implicam em um predomínio das disfunções no hemisfério cerebral direito. Encontram-se também na literatura, tanto que os estudos de imagens cerebrais funcionais são consistentes com os estudos de imagens cerebrais estruturais. Tanto 38 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores estudos de imagem com tomografia computadorizada, como com ressonância magnética, encontraram bilateralmente caudados menores com pacientes com TOC. Sadock (2007) também confirma que o cíngulo estejaenvolvido no transtorno. Crianças com TOC exibem índices aumentados de sinais neurológicos leves, incluindo déficits no raciocínio não-verbal, e não podemos deixar de frisar que esses sinais, quando encontrados na infância, podem ser um fator preditivo para o TOC no adulto, segundo Ballone (2006). Enfim, pode-se dizer que vários fatores neurobiológicos (incluindo os genéticos), fatores de natureza psicológica e fatores ambientais, atuam na origem, agravamento e manutenção dos sintomas do TOC. Percebemos que as pessoas com TOC são mais suscetíveis aos medos, ansiedades, experimentam excesso de responsabilidade, interpretam riscos de forma exagerada, lidando de forma errada com suas angústias e temores tentando neutralizá-los através de realizações de rituais ou evitações, formas erradas. Mas que para eles pode surtir um grande efeito, pois eles sentem a diminuição da ansiedade e de sua angústia cada vez que realizam um comportamento, ou melhor, dizendo, uma compulsão. Daniela Carneiro, psicóloga, fala que pesquisas genéticas apontam também para uma alteração cromossômica envolvida nessa questão, onde algumas alterações neurológicas, como por exemplo, a epilepsia do lobo temporal, coréia de Sydenhan, Parkinson pós-encefalites, Síndrome de Giles e de Tourette, com muita freqüência provocam obsessões e compulsões. Os avanços na neurofarmacologia, através da boa resposta do TOC a antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, têm levado a pesquisas nas bases biológicas deste transtorno. O padrão de herança genética também parece exercer importância significativa comprovada em alguns estudos de concordância em gêmeos. Não foram ainda identificados genes específicos do TOC, porém a pesquisa sugere que os genes têm um papel no desenvolvimento do transtorno, em alguns casos. O surgimento do TOC na infância tende a ser uma característica familiar, às vezes associada a algum transtorno de tiques. Quando um dos pais tem TOC, existe 39 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores um risco ligeiramente maior de que a criança desenvolva TOC, embora o risco ainda seja pequeno. Quando há ocorrência de TOC na família, a natureza geral do TOC aparentemente é hereditária, mas não os sintomas específicos. Portanto, a criança poderá ter rituais de verificação, enquanto que a mãe se lava de maneira compulsiva. Uma variedade de anormalidades biológicas tem sido associada ao Transtorno Obsessivo-Compulsivo na tentativa de estudarem-se as causas desse transtorno. Carneiro faz referência a nascimentos traumáticos, sugerindo papel importante de um sofrimento cerebral precoce que comumente faz parte da história de tais pacientes. E frisando mais uma vez, não podemos esquecer que por outro lado, há uma concordância significativa entre a ocorrência de sintomas obsessivo- compulsivos e a epilepsia do lobo temporal. Bem como o aumento de atividade metabólica no giro orbital esquerdo, constatado pela tomografia por emissão de pósitrons nos pacientes diagnosticados como Obsessivo-Compulsivo. Os fatores comportamentais também podem influir; as obsessões são estímulos condicionados, primeiramente um estímulo neutro se associa a um medo ou ansiedade quando são pareados em uma situação comum, depois, aquele estímulo neutro se torna ansiogênico. Completando o problema, surge uma compulsão quando o indivíduo descobre uma ação que reduz aquela ansiedade causada pelo estímulo primariamente neutro. Essa é a explicação para a hipótese das obsessões e compulsões serem na verdade aprendidas. INCIDÊNCIA Até o início dos anos 80, o TOC era considerado um transtorno incomum e com fraca resposta ao tratamento, uma doença rara, pois se levava em conta no estabelecimento de estimativas de sua incidência ou prevalência, o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento especializado. Hoje em dia, a procura ao tratamento especializado mudou esses índices significativamente. 40 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O início da doença se dá em torno dos 20 anos, podendo também se iniciar na infância. A prevalência durante a vida do Toc é de 2 a 3% e podem ser encontrados em até 10% dos pacientes ambulatoriais, segundo Sadock (2007). A incidência do TOC é maior também nos familiares de 1º grau de portadores de TOC, é igual entre homens e mulheres e um pouco maior em adolescentes masculinos, é maior em pessoas com conflitos conjugais, divorciados, separados e desempregados. CO-MORBIDADE O indivíduo com Toc costuma ser afetado por outros transtornos mentais. Relacionaremos agora o TOC com alguns transtornos, mas no quesito de diagnóstico diferencial voltaremos a discutir o assunto. Na realidade paira uma dúvida na psicopatologia e Ballone (2006) nos faz refletir sobre ela: seria realmente um caso de co-morbidade se estivermos diante de um paciente com depressão mais sintomas obsessivo-compulsivos, ou este seria uma sintomatologia atípica da própria depressão? Pode-se dizer que é comum a associação de TOC com transtornos depressivos e ansiosos e até com a esquizofrenia em aproximadamente 10% dos casos, com o estresse pós-traumático, com a dismorfobia, com transtornos da alimentação, com a hipocondria, e outros. A depressão, segundo Ballone e confirmada por Kaplan (1999), é um achado muito significativo nos obsessivos e esta ocorrência, juntamente com a melhora do quadro através dos antidepressivos sugerem, no mínimo, alguma semelhança bioquímica entre estes distúrbios, mas até o momento nenhuma das teorias etiológicas pode ser definitivamente confirmada como verdadeira. Percebemos que aproximadamente um terço dos pacientes portadores de TOC tem também um diagnóstico de depressão, o que causa um mal-estar considerável, pois quando se faz o diagnóstico de TOC, dois terços dos pacientes costumam ter histórico de um episódio de depressão maior em algum momento de sua vida. 41 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ainda é muito difícil o paciente ir ao consultório médico porque suspeita ter TOC. Para ele é bem mais comum e talvez mais fácil solicitar ajuda pela depressão ou pela ansiedade, que são atualmente doenças mais aceitas socialmente, do que por suas obsessões ou rituais do TOC. Outras patologias associadas com certa freqüência são o abuso de álcool, o transtorno somatoforme ou os transtornos alimentares. O distúrbio da personalidade Obsessivo-Compulsivo não caracteriza ainda um estado mórbido, ou seja, não proporciona ainda sofrimento ou comprometimento significativo na vida ou na capacidade ocupacional; na verdade é uma maneira metódica, insegura e ritualística de se relacionar com a realidade. Mais especificamente suas características são: forte inclinação ao perfeccionismo, preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordens, organização ou horários, insistência em impor aos outros o seu modo de desenvolver tarefas, excessiva devoção à produtividade, indecisão, excesso de responsabilidade, inflexibilidade a respeito de questões morais ou éticas. Extrema dificuldade para expressar sentimentos, incapacidade de desfazer-se de objetos inúteis, enquanto que no Transtorno Obsessivo-Compulsivo franco já deve haver alguma inibição da conduta social, sofrimento, comprometimento ocupacional, e nos relacionamentos. INÍCIO DO TRANSTORNO O TOC pode começar em qualquer momento, desde a infância até a adulta. Porém, segundo Kaplan (1999), sua idade média de início é de 20 anos, sendo que os homens têm idade levemente mais precoce (por voltados 19 anos) e as mulheres ligeiramente mais tardio (22 anos). Na verdade, aproximadamente dois terços dos pacientes têm início dos sintomas antes dos 25 anos e menos de 15% têm início após os 35 anos. Mas também pode ter início na adolescência ou até mesmo na infância, havendo relatos de casos em crianças de 2 anos de idade (Kaplan 1999). Sadock (2007) afirma que mais da metade dos pacientes com TOC apresentam início súbito dos sintomas. De 50 a 70% acontecem depois de um acontecimento estressante, como gravidez, morte de parente, separação ou outros. O que pode 42 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores atrapalhar o controle ou as estimativas corretas é que muitas vezes ele passa despercebido. Através de pesquisas constatou-se que as pessoas com TOC consultam 3 a 4 médicos e passam quase 10 anos à procura de tratamento, sem saber realmente o que os acomete. Outros estudos comprovaram ainda que transcorram em média 17 anos, desde o momento em que se instala o TOC até que as pessoas consigam tratamento adequado. Outros passam de 5 a 10 anos sem tratamento por manterem seus sintomas em segredo. CLÍNICA E DIAGNÓSTICO Ainda percebem-se muitos pacientes com TOC que tendem a ser subdiagnosticados e subtratados, porque essas pessoas podem manter segredo sobre seus sintomas. Percebemos também nos serviços médicos, entre profissionais dessa área, que muitos não estão familiarizados com os sintomas e não estão treinados para dar o tratamento adequado. Outro fator que ajuda bastante na evolução da doença em algumas ou muitas pessoas é não ter acesso aos recursos de tratamento, o que seria imprescindível, pois o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, inclusive a prescrição dos medicamentos corretos. Podem ajudar as pessoas a evitar o sofrimento associado ao TOC e diminuir o risco de desenvolverem outros problemas, como a depressão, problemas conjugais, profissionais, ou seja, problemas sociais. Como já dissemos anteriormente, mais de 50% dos pacientes com TOC experimentam um início súbito dos sintomas e 50 a 70% dos pacientes têm início dos sintomas após um acontecimento estressante. O transtorno em questão não se deve a efeitos de drogas ou condição médica geral. Almeida, (1996) diz que a pessoa que sofre de TOC sente um forte desejo de lhe resistir, mas o que geralmente acontece é que cerca da metade dos pacientes oferece pouca resistência à compulsão, mas podemos confirmar que grande parte dos deles percebe que a compulsão é irracional ou absurda, em torno de 80%. 43 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Pesquisas mostram que a obsessão mais comum é a de contaminação seguida de lavagens ou de fuga compulsiva de objetos supostamente contaminados; a segunda obsessão mais comum é a dúvida seguida de uma compulsão de verificação; a terceira compulsão mais comum é a de pensamento obsessivo meramente intrusivo sem uma compulsão (essa obsessão consiste de pensamentos repetitivos sobre algum ato sexual ou agressivo repreensível aos olhos do paciente); o quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que pode levar a uma compulsão de lentidão. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O TOC se diferencia dos hábitos comuns levemente excessivos devido à ocorrência de um sofrimento pessoal e comprometimento das atividades rotineiras. De acordo com Sadock (2007), as considerações psiquiátricas que temos dizem respeito à esquizofrenia, que se diferenciam pela ausência de outros sintomas esquizofrênicos, pela natureza menos bizarra dos sintomas e pelo insight do paciente de seu transtorno. Temos o Transtorno da Personalidade Obsessiva Compulsiva, que se diferencia porque este não tem o grau de comprometimento que o TOC tem. Temos as Fobias que são diferenciadas pela ausência de uma relação entre os pensamentos obsessivos e as compulsões, em geral uma compulsão de evitação. E temos também o Transtorno Depressivo Maior que pode se associar a idéias obsessivas, mas o paciente com TOC isolado deixa de satisfazer o critério para este transtorno de Depressão. Nas condições médicas, as principais condições neurológicas a considerar nesse tipo de diagnóstico é o transtorno de Tourette (tiques motores e vocais que acontecem com freqüência e quase o dia todo), outros transtornos de tique, epilepsia do lobo temporal, e em alguns casos, complicações pós-traumáticas e pós- encefalíticas. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM-IV 44 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC: A. Presença de compulsões ou obsessões: Obsessões definidas: 1. Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno, como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto; 2. Os pensamentos, impulsos ou imagens não são simplesmente preocupações excessivas sobre problemas da vida real; 3. A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações; 4. A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos, impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora. Compulsões definidas: 1. Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente. 2. Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temida; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos. B. Em algum momento durante o curso da doença a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças); C. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico), nas atividades sociais ou relacionamentos habituais; 45 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores D. Se no eixo 1 houver outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo, preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença de Parafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior); E. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral. Especificar: com insight pobre ou não. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CID-10: A CID-10 estabelece os seguintes critérios para diagnóstico de TOC: A. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas semanas. B.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influências externas; 2) São repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; 3) O pacientetenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso; 4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosas (distinguir alívio de ansiedade). C. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo. 46 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores D. Não são resultados de outros transtornos mentais. OBS. Todos os critérios devem estar presentes. A CID-10 distingue diferentes formas de TOC (F42): *predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0); *predominantemente atos compulsivos ou rituais (F42.1); *pensamentos e atos obsessivos mistos (F42.2); *outros transtornos obsessivos (F42.8); * transtorno obsessivo-compulsivo não especificado (F42.9). DIFERENÇAS ENTRE O DSM-IV E A CID-10 Ao analisarmos a classificação do DSM-IV e do CID-10, podemos perceber algumas diferenças sobre o transtorno, como por exemplo, ele ser incluído como transtorno de ansiedade ou de neurose, sobre o tempo gasto e quanto aos conceitos de compulsão e obsessão. Veremos mais detalhadamente a seguir: DSM IV: Esta classificação inclui o TOC nos transtornos de ansiedade, ou seja, ele é provocado por aumento da ansiedade; Estabelece um tempo mínimo gasto em rituais ou obsessões, em torno de uma hora por dia; Esta classificação reconhece atos mentais como compulsões, e não como obsessões. CID 10: Inclui o TOC nos Transtornos Neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes como podemos confirmar indo até a categoria que vai do F40- 48; Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente não consegue resistir; 47 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Não exige um tempo mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões; A execução da compulsão é totalmente desprazerosa; Os sintomas devem está presentes na maior parte dos dias, por pelo menos duas semanas. TRANSTORNOS DO ESPECTRO IMPULSIVO-COMPULSIVO O Espectro Obsessivo-Compulsivo agrupa transtornos com o comprometimento do controle de impulsos em comum, ou seja, com sintomas impulsivos e/ou compulsivos. Os transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (TEOC) apresentam diversas relações entre si e são representados, dentre outros, por transtorno dismórfico corporal, tricotilomania, tiques e jogo compulsivo, anorexia, bulimia. Transtornos incluídos dentro do Espectro Obsessivo-Compulsivo: • Transtorno Obsessivo-Compulsivo; • Transtornos Alimentares e também relacionados ao Transtorno Dismórfico Corporal: o Anorexia; o Bulimia; o Vigorexia; o Comer Compulsivo. • Outros Transtornos do Controle dos Impulsos: o Tricotilomania; o Jogo Compulsivo; o Sexo Compulsivo; o Transtorno de Tique; o Síndrome de Toureute; o Piromania; o Compulsão para Compras; o Compulsão à Internet. 48 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Sousa, Guimarães e Ballone (2004) afirmam que do ponto de vista genético, um mesmo gene poderia predispor as diversas condições desse espectro, ou seja, um determinado gene poderia conter inúmeras características que poderiam dispor uma pessoa a ter um dos transtornos desse espectro, seja para obsessões- compulsões, seja para compulsão em mentir, comprar, trabalhar, comer, jogar, roubar... etc., visto que até hoje não foi possível encontrar genes específicos para nenhum dos transtornos psiquiátricos classificados em nossos manuais. . . Ballone (2007) diz que de qualquer forma, reconhece-se existir em psiquiatria uma heterogeneidade clínica, ou seja, diversos transtornos decorrerem de um mesmo perfil genético, como por exemplo, fobia, ansiedade generalizada, pânico e etc., todos decorrentes do mesmo tronco constitucional, ou melhor, do biológico, de propensão à ansiedade. Algumas síndromes em psiquiatria podem, a partir de grupos de sintomas afins, ser classificadas como doenças de semelhantes características neurobiológicas e genéticas. De acordo com a classificação que citamos acima percebemos que se algumas pessoas têm uma falsa imagem do próprio corpo, algumas achando que estão gordas (Anorexia e Bulimia), outras achando que não são fortes e perfeitas o suficiente (Vigorexia) e ainda e outros achando que sempre estão doentes (Hipocondria). Podemos dizer que todos estes exemplos citados pertencem a alterações do nosso pensamento, ou seja, alterações sobre nosso esquema corporal e se está alterado é porque existe algo de errado, algo que não está funcionando bem. Observamos que em todos esses estados as pessoas acabam desenvolvendo comportamentos compulsivos, repetitivos. Com o objetivo de aliviar pensamentos obsessivos desconfortáveis, como por exemplo, param de comer no caso da Anorexia. Provocam vômitos ao pensarem que estão gordos na Bulimia, fazem exercícios excessivamente se acreditam que não estão malhadas e “saradas” o suficiente na Vigorexia, ou até submetem-se a exames médicos constantes se percebem a idéia de doença, na hipocondria e assim por diante. Não podemos deixar de citar os Transtornos do Controle dos Impulsos que são hábitos aprendidos e repetidos em busca de alguma gratificação emocional imediata. Como exemplos podem citar: o jogo patológico, comprar compulsivo, trabalhar compulsivo, personalidade Borderline, a tricotilomania, onde essas pessoas apresentam comportamentos repetitivos que não estão associados a obsessões, mas ainda assim estando comprometida a sua vontade. A tricotilomania, que também tem a vontade comprometida, se caracteriza por um desejo incontrolável de arrancar seus cabelos, muitos chegando ao ponto de ficar careca. Aqui o paciente sente alívio ao arrancar seus cabelos o que conseqüentemente faz sua ansiedade diminuir, tornando-se um ciclo vicioso, até quando a pessoa se dá conta de quão escasso estão seus cabelos. Nesse caso o prazer e digamos, a gratificação (diminuição da tensão que o paciente sente) obtidos através dos comportamentos impulsivos deixam de levar em conta os danos que os mesmos podem causar à própria pessoa. Mas esses danos existem tanto nesse exemplo da Tricotilomania como da Bulimia, Vigorexia, Anorexia e etc. Fonte: http://www.gettyimages.com.br Até onde se sabe, não há uma causa bem estabelecida para explicar a ocorrência desses comportamentos compulsivos; talvez vulnerabilidades, predisposições adquiridas no seio familiar (hábitos conseqüentes à extrema insegurança), ou razões individuais relacionadas às vivências do passado e ao dinamismo psicológico pessoal, ou ainda por razões biológicas, de acordo com o funcionamento orgânico e mental de cada organismo. Esses comportamentos compulsivos podem ser entendidos como atitudes mal-adaptadas de enfrentamento da ansiedade, da tensão, da angústia, trazendo 49 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores conseqüências físicas, psicológicas e sociais graves. Devido à grande dificuldade em prevalecer a vontade sobre a compulsão, os comportamentos compulsivos são também chamados de Comportamentos Aditivos, mesmo termo que empregamos aos vícios ou a drogadicção. Segundo Sousa, Guimarães e Ballone (2004) pode-se dizer que existe uma grande semelhança entre ComportamentosCompulsivos e dependência química: a angústia provocada pela ausência, os sintomas emocionais da abstinência, tais como tremores, sudorese, taquicardia, etc., o caráter compulsivo e repetitivo, a importância que essa atitude ocupa na vida da pessoa, o comprometimento na qualidade da vida familiar, profissional, afetiva e social. Nesse tipo de problema a pessoa acaba tornando-se dependente dessas atitudes, as quais ocupam um espaço importante no seu cotidiano. Em alguns casos ocorrem danos físicos, como na pessoa com Vigorexia, na Bulimia, na Anorexia e etc. Algumas pessoas apresentam comportamentos com caráter compulsivo, que levam a conseqüências negativas em suas vidas, como por exemplo, recorrer ao uso abusivo do álcool, das drogas, à fuga do convívio social e etc. Essas pessoas sentem desconforto emocional se não fizerem esses comportamentos, apresentam grande angústia ou ansiedade na ausência ou na impossibilidade em realizar a atividade compulsiva. Esses Comportamentos Compulsivos precisam de tratamento quando têm como conseqüências, prejuízos significativos à vida da pessoa ou ao seu entorno sócio-familiar. Tipos de Comportamentos Compulsivos: • Vigorexia: Caracteriza-se por uma procura incontrolável por padrões de beleza exigidos pela sociedade, que levam a pessoa a ficar escrava de academias. Aqui há uma preocupação exagerada com a estética corporal, buscando beleza e perfeição nas curvas, tornando-se uma obsessão. Obsessão em musculatura, pela compulsão aos exercícios e ingestão de substâncias que aumentam a massa muscular, quanto pela evidente distorção do esquema corporal que essas pessoas experimentam. Quando começamos a malhar são liberadas em nosso cérebro substâncias responsáveis pelo nosso bem-estar, prazer. Isso acontece porque a atividade física nos proporciona esse prazer e psicologicamente faz nos sentir melhor, com sensação de estar cuidando do nosso corpo, sensação de bem-estar. Até aqui tudo bem, mas quando passamos a exercitar-nos em excesso, sem respeitar nossos próprios limites, isso já pode ser considerado um comportamento compulsivo, pode resultar em prejuízo físico, atingindo as articulações, aparelho respiratório e o coração. Não só físicos, mas também nosso sistema emocional pode ficar comprometido, proporcionando sofrimento significativo em outros aspectos. Fonte: http://www.gettyimages.com.br • Jogar Compulsivo: Esse transtorno também pode ser chamado de Jogo Patológico, caracterizado por uma compulsão pelos jogos. A pessoa mantém uma preocupação exagerada com o jogo, passa um bom tempo planejando jogadas, como vai ganhar o que vai fazer para adquirir mais dinheiro, freqüentemente continua jogando, apesar de repetidos esforços no sentido de controlar, reduzir ou cessar o comportamento. Esse comportamento de jogo mal adaptativo é recorrente, persistente chegando a desestruturar a área pessoal, familiar e/ou ocupacional. 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Os compulsivos por jogos dizem que estão mais em busca de ação do que de dinheiro e, por causa dessa busca de ação, apostas ou riscos cada vez maiores podem ser necessários para continuar produzindo o nível de excitação desejado. Existe ainda uma sensação especial no comportamento de risco, o que ocupa suas mentes fazendo com que passem a repetir o comportamento, o que acarreta a dependência. O jogador compulsivo costuma se tornar inconseqüente, gastando aquilo que tem e que não tem, perdendo a noção de realidade, perdendo a noção de tempo (ele passa horas jogando, ou melhor, dizendo, esquece que o mundo existe). Aqui a síndrome de abstinência pode estar presente e ele está sempre na expectativa de ganhar. Se analisarmos essa compulsão à luz da abordagem comportamental, podemos dizer que esse comportamento seja aprendido, onde ganhar é um reforço positivo imediato e perder é apenas uma circunstância aleatória, não se esquecendo do reforço emocional intermitente. • Comprar Compulsivo: Esse comportamento consumista compulsivo de comprar pode também ser chamado de Shopaholic, o que na definição quer dizer viciados por compras. É uma prática compulsiva e recorrente, o consumismo exacerbado ou oneomania tem até nome e registro no DSM-IV, o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Este é um problema grave e que traz muito incômodo. Além de uma casa entupida de tralhas e um guarda-roupa com peças nunca usadas, o shopaholic vê- se freqüentemente atolado em dívidas, que impedem a formação de um patrimônio sólido. O comprador compulsivo acaba por consumir coisas pelo fato de consumir e não mais pela necessidade do objeto que é consumido. Muitas vezes sente-se culpado, porém, como em qualquer comportamento aditivo, o mais comum é perder o controle da situação. 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Ele costuma ser um dependente do comportamento de comprar, precisando fazê-lo sem limites para se sentir bem, pelo menos bem naquele momento (para depois arrepender-se). Os shopaholics não são, necessariamente, pessoas fúteis ou fisgadores de promoções, ele sai às compras mais para despejar sua ansiedade e minimizar suas frustrações. Às vezes, em situações mais comuns, essa tática de compensação funciona. Nesse caso os hábitos de consumo são mais emocionais que racionais, o compulsivo vai às compras como um viciado que sai de casa para jogar ou em busca das drogas, e a compulsão acaba sendo uma atitude que exclui logo o prazer pela aquisição do novo produto. Ele sente a necessidade de comprar determinado produto, mas passado pouco tempo já deixa o objeto de lado. Por trás do consumismo excessivo, geralmente estão escondidos vários problemas. O “pacote” completo costuma incluir uma família desestruturada, frustrações na infância ou adolescência, problemas de relacionamento conjugal e até depressão. Vale ressaltar a diferença existente entre pessoas compulsivas das pessoas impulsivas, a primeira foi tudo que relatamos acima, a segunda comete pequenas compras, como estar passando num local e comprar uma caixa de chocolate, porque deu vontade de comer. • Trabalhar Compulsivo: Também chamado de Workaholic, uma expressão americana que teve origem na palavra alcoholic (alcoólico), pode ser definida como pessoa viciada em trabalho. Esse tipo de pessoa geralmente não consegue se desligar do trabalho, mesmo fora dele, acaba por deixar de lado seu parceiro(a), filhos, pais, amigos. Os seus melhores amigos passam a ser aqueles que de alguma forma têm ligação com seu trabalho. Nessa compulsão a pessoa vai de casa para o trabalho, do trabalho para a casa, excluindo-se de sua vida as opções do lazer, as pausas nos finais de semana, o convívio descontraído com a família, etc. 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O trabalhar perde sua função natural passando a ser prejudicial ao bem estar físico, familiar, psicológico e social do indivíduo. Geralmente as pessoas com esse tipo de transtorno são muito difíceis de trabalhar com elas, pois freqüentemente exige dos outros o mesmo ritmo que tem para si. Costuma criticar muito os que estão ao seu redor no ambiente de trabalho, exigem perfeição, dedicação e devoção ao trabalho, tal como elas próprias se comportam. Ballone (2005) afirma que normalmente são pessoas severas, isoladas,inflexíveis, perfeccionistas, amargas e exageradamente realistas, pois racionalizam tudo na vida, ocultam seus próprios sentimentos, têm um contato mínimo com eles próprios e mantêm abafados seus conflitos íntimos. Este tipo de pessoa sofre por trazer para si uma qualidade de vida muito ruim, pois as pressões diárias e a auto-estima exagerada fazem com que este tipo de profissional tenha insônia, surtos de mau-humor, impotência, atitudes agressivas em situações de pressão ou desconformidade. E pode até chegar a ter depressão, entre outros efeitos nocivos como o medo. Este medo, que é especificamente de fracassar, condiciona e impulsiona o viciado a estar cada vez mais forte e mais concentrado na busca por resultados. Na verdade ele é um insatisfeito consigo mesmo, acha que é potente e meritoso, mas na verdade, toda essa compulsão por trabalho pode estar aliviando sentimentos de angústia por se acreditar um pai omisso ou uma mãe ausente, um companheiro fugidio, etc. • Comer Compulsivo: É um Transtorno Alimentar. De um modo geral, o pensamento das pessoas portadoras dessa patologia se caracteriza por uma obsessão pela perfeição do corpo. Consiste em episódios de ingestão compulsiva, mas nestes casos não ocorrem episódios compensatórios como vômito, uso de laxantes, prática de exercício físico intenso, etc., e por isso se distingue da Bulimia. 55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores O que os especialistas percebem é que os transtornos alimentares vêem aumentando sua incidência perigosamente, tudo porque as pessoas estão perdendo a noção de realidade e tendo alterações psíquicas caracterizadas por distúrbios na representação pessoal do esquema corporal. Os indivíduos com BED (Binge Eating Disorder), o outro nome que essa compulsão recebe, tendem a comer mais no final do dia e a ingerirem mais gordura em detrimento de hidratos de carbono, sob a forma de sobremesas, doces, bombons. 56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO EM CRIANÇAS Em crianças, a identificação do TOC pode ser mais difícil devido a inúmeras fases que esta passa, onde muitas situações são puramente normais para aquele momento de vida da criança. Um exemplo claro, é quando as crianças aprendem a contar. Nesta fase elas querem contar tudo que vêem pela frente, o que é normal, mas no caso da criança contar o tempo todo buscando exatidão, já seriam indícios de obsessão. Para essa identificação seria necessário um olhar atento de um adulto para ser identificada a anormalidade. As crianças obsessivas não distinguem a obsessão das brincadeiras, mas brincam sem se divertirem, brincam com ar de seriedade. Uma dica de que algo está errado, é que é normal uma criança abandonar as brincadeiras, jogos e brinquedos depois de algum tempo (dias, semanas), mas quando há a persistência prolongada, deve tentar ver o que está acontecendo, com salva exceção às bonecas (os), que além de brinquedos as crianças os vêem como companhia, como companheiro; nesse caso não seria necessariamente uma obsessão. O que se percebe com as características do transtorno em crianças é que estas são escravas de seus próprios pensamentos, de suas obsessões, de suas repetições de gestos, no caso a compulsão. Da mesma forma que nos adultos, os pensamentos continuados nos “pequeninos” geram angústia e ansiedade e as ações compulsivas são tentativas de controlá-los. De acordo com Campos (2001), embora esse quadro tenha geralmente início na adolescência ou começo da idade adulta, ele pode aparecer na infância de forma muito comum. A única diferença da criança para o adulto é com relação à imaturidade. As situações inerentes da idade e também a forma da apresentação da doença, nas crianças demonstram muitos casos de compulsões sem obsessões, mas também da mesma forma que os adultos, obsessões com compulsões. Sintetizando de uma forma mais compreensível, podemos dizer que na infância as compulsões comumente vêm antes das obsessões, uma característica 57 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores contrária à dos adultos, existindo um intervalo em torno de 18 meses entre os sintomas obsessivos e os compulsivos em pacientes com menos de dez anos de idade. Como já falamos antes, alguns sintomas de repetição são comuns na idade infantil (2 - 4 anos) fazendo parte do desenvolvimento da criança. A partir dos 6 anos os rituais podem ser vividos em grupos. Nessa idade certas superstições surgem e acabam envolvendo comportamentos ritualísticos ou repetitivos, também sendo considerados normais nessa idade. Pesquisas mostram que entre 30-50% dos adultos com este problema iniciaram o quadro sintomático na infância entre 6-11 anos. Já outros autores dizem que se inicia em torno de 9-12 anos, alguns de forma bem gradual outros de forma aguda, o curso geralmente é crônico ou flutuante (inconstante), com períodos de melhora e piora, além dos sintomas mutáveis ao longo do tempo. Os pequenos na maioria das vezes não percebem que têm o transtorno, ao contrário dos adultos. Percebe-se aqui que é comum para as crianças a dificuldade em relatar e descrever seus sintomas, principalmente solicitar ajuda, o que dificulta o diagnóstico e o início do tratamento. Geralmente a idade de início costuma ser um pouco mais precoce nos meninos que meninas; para cada cinco casos de transtorno obsessivo- compulsivo na infância três são meninos e duas são meninas. Alguns exemplos de Toc em crianças nos mostram como elas agem. Os comportamentos vão desde pegar em carros, contar as árvores, postes que passam ou objetos até não pisar nos riscos das calçadas e etc. Segundo Sousa, Guimarães e Ballone (2004) as idéias obsessivas nas crianças são de dúvida (caracterizadas pela dificuldade em acreditar que uma tarefa foi realizada de modo adequado, ou grande indecisão quanto ao caminho a seguir. Pode-se perceber esse sintoma averiguando o caderno escolar dessas crianças, que têm um número muito grande de sinais de borracha por ter que apagar e escrever diversas vezes a mesma palavra); de sujeira ou contaminação (estas crianças têm inúmeros pensamentos como pensar que estão sujas ou contaminadas porque tiveram contato com poeira, urina, animais, sangue e outros); outras podem ser obsecadas com tarefas da escola (conferência ininterrupta de contas, problemas matemáticos, figuras geométricas, solução de quebra-cabeças e enigmas, joguinhos 58 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores e outros dispositivos de segurança, ordenação no arranjo dos mais variados objetos, determinadas palavras e números); pode também haver um medo patológico de perder o controle e realizar algum ato inadequado socialmente onde ela possa se constranger publicamente, engasgar, derramar comida, etc., o que a leva a retração social. Aqui também as idéias obsessivas fazem com que a criança pergunte inúmeras vezes a mesma coisa, e mesmo sabendo a resposta à sua dúvida, elas insistem em ouvir de novo e seguidamente. Um alerta bastante importante aos pais, que às vezes não compreendem aquele comportamento da criança, chegando a advertências, castigos e até agressões, por imaginar que o comportamento compulsivo expressado por aquela criança é de vontade própria. De acordo Com Vieten (2006) os pais devem tentar identificar em seus filhos algumas lesões cutâneas devido à lavagem excessiva das mãos, gasto excessivo de sabãoe papel toalha, trejeitos e tiques, tempo excessivo gasto para a realização das tarefas, seja de casa ou da escola, buracos nos cadernos ocasionados por apagar seguidamente, solicitação para familiares responderem a mesma pergunta, como já citamos antes, perguntar várias vezes a mesma coisa, aumento excessivo na quantidade de roupas para lavar,isso indica o medo de sujeira ou contaminação, tempo excessivo para preparar a cama. Aqui podemos perceber a simetria, ordem, medo persistente e absurdo de que algo terrível aconteça para alguém, preocupação constante com a saúde dos familiares. Questão que também merece atenção é o declínio do rendimento escolar, conseqüente à diminuição da capacidade de concentração, isso porque a criança se apega muito a detalhes que tomam muito do seu tempo e atenção à aula. Também alguns problemas dermatológicos devem chamar a atenção, sobretudo as dermatites eczematóides, geralmente ocasionadas por lavagens excessivas com água ou detergentes. Segundo Ballone (2006), com o passar do tempo a sintomatologia do TOC infantil pode mudar, mas de modo geral o quadro clínico obedece aos sintomas relacionados abaixo: SINTOMAS DO TOC INFANTIL 59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Sintoma % de indivíduos que queixaram OBSESSÕES % Pensamentos e preocupações com sujeira, germes. 40 Medo de algo terrível em si ou em alguém amado: fogo, morte, doença. 24 Pensamentos sobre simetria, ordem, exatidão. 17 Escrupulosidade excessiva, obsessões religiosas. 13 Preocupação em perder secreção do corpo, urina, saliva. 8 Pensamentos sobre números de sorte ou azar. 8 Medo de ter impulsos de agressividade, algo proibido, impulsos sexuais. 4 Medo de ferir os outros ou a si próprio. 4 Sons, palavras ou músicas intrusas que “não saem da cabeça”. 1 COMPULSÕES % Lavar as mãos, escovar os dentes, tomar banhos. 85 Rituais de repetição como abrir e fechar a porta, descer escada. 51 Checagem de portas, travas, tarefas, luzes. 46 Diferentes rituais (manias) de escrever, falar, se movimentar. 26 Rituais para se livrar de contaminantes. 23 Ter que tocar as coisas. 20 Medidas preventivas para não machucar ninguém. 16 60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores Arranjar as coisas, colocar em certa ordem. 17 Contar e recontar. 19 Empilhar ou colecionar. 11 Rituais de limpar a casa ou objetos inanimados. 6 Fonte: http://virtualpsy.locaweb.com.br Normalmente, essas manias obsessivas consomem muito tempo, gerando angústia e ansiedade tanto para a criança quanto para seus familiares. O ideal é que os pais procurem apoio psicológico e dependendo dos sintomas outras especialidades também estarão envolvidas. ------------------------------------- FIM DO MÓDULO II---------------------------------- TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO EM CRIANÇAS Em crianças, a identificação do TOC pode ser mais difícil devido a inúmeras fases que esta passa, onde muitas situações são puramente normais para aquele momento de vida da criança. Um exemplo claro, é quando as crianças aprendem a contar. Nesta fase elas querem contar tudo que vêem pela frente, o que é normal, mas no caso da criança contar o tempo todo buscando exatidão, já seriam indícios de obsessão. Para essa identificação seria necessário um olhar atento de um adulto para ser identificada a anormalidade. As crianças obsessivas não distinguem a obsessão das brincadeiras, mas brincam sem se divertirem, brincam com ar de seriedade. Uma dica de que algo está errado, é que é normal uma criança abandonar as brincadeiras, jogos e brinquedos depois de algum tempo (dias, semanas), mas quando há a persistência prolongada, deve tentar ver o que está acontecendo, com salva exceção às bonecas (os), que além de brinquedos as crianças os vêem como companhia, como companheiro; nesse caso não seria necessariamente uma obsessão. O que se percebe com as características do transtorno em crianças é que estas são escravas de seus próprios pensamentos, de suas obsessões, de suas repetições de gestos, no caso a compulsão. Da mesma forma que nos adultos, os pensamentos continuados nos “pequeninos” geram angústia e ansiedade e as ações compulsivas são tentativas de controlá-los.
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