Transtorno Obsessivo Compulsivo - Módulo 03

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Curso de 
TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO 
 
 
 
 
MÓDULO III 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO III 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
 
De acordo com inúmeras literaturas, muitas substâncias já foram experimentadas 
no tratamento do TOC, mas hoje, muitos autores e médicos estão de acordo que as 
drogas inibidoras da recaptação da serotonina, têm se mostrado bastante eficazes na 
redução dos sintomas desse transtorno, como é o caso da: 
 Clomipramina (Anafranil); 
 Sertralina (Zoloft); 
 Fluoxetina (Prozac); 
 Paroxetina (Cebrilim); 
 Fluvoxamina (Luvox); 
 Citalopram (Cipramil). 
Não podemos deixar de citar os casos em que o uso dos inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina (ISRS), não têm resultado satisfatório, ou seja, têm um 
resultado pouco evidenciado ou nulo. Essa resposta insatisfatória ou pequena aos ISRS 
nos leva a pensar que outros sistemas neuroquímicos possam estar envolvidos, além do 
serotonérgico. Pesquisas mostram que apenas 20% dos pacientes ficam inteiramente 
livres dos sintomas, quando tratados apenas com a farmacoterapia, e outros obtêm 
benefícios parciais e variados (entre 40 e 60 %). 
Normalmente a obtenção de melhora dos sintomas tende a ser mais demorada do 
que no tratamento da depressão. Essa melhora costuma ocorrer entre 4 e 12 semanas. 
Tendo em vista esse período de latência para a melhora, recomenda-se utilizar o 
medicamento por três meses, pelo menos, para concluir se o paciente poderá se 
beneficiar ou não do tratamento. 
 
 
 
 
 
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Atualmente, na prática da saúde pública de nosso país, nem sempre os pacientes 
estão em condições de procurar uma terapia, seja comportamental, cognitiva ou outras 
que possam abordar o problema. Para muitos a única saída é farmacoterapia, por ser 
mais acessível às condições do paciente. 
A terapia farmacológica do TOC é feita preferencialmente com antidepressivos, 
principalmente quando não há comorbidade com outro transtorno mental, iniciando-se 
com o uso de um só medicamento, também chamada de monoterapia. 
Alguns medicamentos mais indicados: 
 
Clomipramina: 
 
Como já citamos acima, muitos estudos têm mostrado a eficácia da Clomipramina 
no tratamento desse transtorno. Esta droga conhecida no mercado pelo nome de 
Anafranil foi submetida a pesquisas com estudo duplo-cego (clomipramina versus 
placebo), constatando-se que a redução média dos sintomas em 12 semanas variou de 
38% a 44% entre aqueles que usaram clomipramina - Anafranil, contra 3 e 5% no grupo 
que usou o placebo. 
Segundo Ballone (2006) as doses foram de 75 até 300 mg de clomipramina por 
dia, sendo de 150 a 200 mg/dia a dose usada pela maioria. No entanto, seus efeitos 
anticolinérgicos ou colaterais como boca seca, intestinos presos, dificuldade de 
acomodação visual, ganho de peso e a sedação, notados pelos usuários deste 
medicamento, têm feito com que essa droga seja progressivamente substituída pelos 
inibidores seletivos da recaptação da serotonina. 
A clomipramina já foi comparada com outras drogas usadas no TOC, uma delas 
foi a fluoxetina. Foram comparadas em estudos sobre sua eficácia, onde se concluiu que 
ambas as drogas eram eficazes, embora a clomipramina tivesse um efeito um pouco 
maior do que a fluoxetina, apesar dos efeitos colaterais. 
De acordo com Marques (2001), a clomipramina foi introduzida na Suíça em 
1966, sendo descrita a melhora em 13 de 16 pacientes com "neurose obsessiva", tratados 
por 2 a 5 dias com clomipramina endovenosa. Desde então, inúmeros relatos de casos, 
 
 
 
 
 
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estudos abertos e mais de dez estudos controlados com placebo demonstraram a eficácia 
da clomipramina no TOC. 
Em pacientes refratários recomenda-se o uso injetável. De acordo com Koran, 
citado por Ballone (1996), em estudo mais recente, duplo cego, foi comparada a 
clomipramina administrada por via endovenosa com a administrada por via oral e 
verificaram que os pacientes que receberam a medicação por via endovenosa tiveram 
uma resposta mais rápida que os demais e que dois pacientes que não haviam 
respondido à clomipramina - Anafranil oral - apresentaram uma redução dos sintomas 
quando administrada endovenosamente. Segundo os autores citados essa é uma 
estratégia considerada ainda experimental e recomendada apenas para pacientes 
refratários, ou em situações em que se deseja uma resposta mais rápida. 
Sertralina 
A sertralina é um antidepressivo ISRS e também é utilizada no tratamento do 
TOC por haver pesquisas que mostram sua eficácia. Ela foi descoberta por dois cientistas 
do laboratório Pfizer: Steve Werner e Billy Dzomba. Juntos, eles exploraram a variedade 
do potencial antidepressor de várias drogas e compostos e no espaço de um ano 
chegaram à sertralina. 
Com o uso do medicamento têm se observado diferenças significativas na 
redução dos sintomas obsessivos com o uso de doses de até 200 mg/dia, em 
comparação com placebo. Outros estudos não encontraram diferenças significativas de 
resultados na quantidade de doses utilizadas (50, 100 e 200 mg/dia). 
Ela pode ser também encontrada com os seguintes nomes comerciais: 
• Zoloft (o mais comum no mercado); 
• Tolvon; 
• Novativ; 
• Serenata. 
Ballone (2006) cita estudos de Wolkow (1997), onde mostram a eficácia da 
sertralina em crianças com TOC, com duração de 12 semanas, onde foram avaliadas 187 
crianças que foram tratadas de forma aleatória com sertralina ou com placebo. A dose 
terapêutica de sertralina foi, inicialmente, de 50mg/dia, titulada até uma dose máxima de 
 
 
 
 
 
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200mg/dia (valor atingido em no máximo quatro semanas). Concluiu-se nesse estudo que 
todas as medidas de eficácia demonstraram uma melhora, maior e estatisticamente 
significativa, com o uso de sertralina do que com o uso de placebo. 
Kaplan (1999) recomenda que se inicie o tratamento monoterápico com sertralina 
na dose de 50 a 100 mg/dia. Caso haja necessidade de aumento da dose, esta poderá 
ser depois de 4 semanas. (OBS: todo medicamento deve ser recomendado pelo seu 
médico). 
 
Fluoxetina 
 
A Fluoxetina é um medicamento antidepressivo da classe dos inibidores 
selectivos da recaptação da serotonina. Suas principais indicações são para uso em 
depressão, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e bulimia nervosa. É utilizado na 
forma de cloridrato de fluoxetina, como cápsulas ou em solução oral. 
São recomendadas doses que variam de 20 a 60 mg podendo chegar até 80 mg. 
Um estudo mostrou que doses de 20 mg/dia, 40 mg/dia ou 60 mg/dia são efetivas, tendo 
ainda observado uma tendência de os resultados serem levemente mais favoráveis com a 
dose de 60 mg/dia. 
A fluoxetina pode ser encontrada como: 
• Prozac; 
• Verotina; 
• Daforim; 
• Eufor; 
• Nortec; 
• Deprax. 
O mecanismo da serotonina se dá da seguinte forma: a ação da fluoxetina resulta 
de um bloqueioaltamente seletivo da recepção da serotonina nos neurônios pré-
sinápticos. Havendo uma elevação da concentração de serotonina ativa em áreas críticas 
do SNC - Sistema Nervoso Central e apresenta uma ação reguladora dos b-
adrenoceptores central o que normaliza a densidade e a função dos receptores 5HT1A 
5HT2 centrais. 
 
 
 
 
 
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Segundo Sousa, Guimarães e Ballone (2004), experiências com a fluoxetina são 
amplamente divulgadas na literatura e têm demonstrado sua eficácia no tratamento de 
adultos com múltiplos estados depressivos, transtorno do pânico, transtorno obsessivo-
compulsivo, transtornos da alimentação, transtornos de personalidade (na irritação e 
impulsividade) e abuso de drogas. 
Alguns relatos mais recentes sugerem que seu uso também possa ser eficaz no 
tratamento, por curto período de tempo, de crianças e adolescentes com transtorno 
obsessivo-compulsivo. Efeitos adversos como cardiotoxidade, sedação, ganho de peso e 
efeitos anticolinérgicos, não costumam ocorrer com a fluoxetina. 
Ballone (2006) descreve o mecanismo da fluoxetina após sua administração: após 
a administração por via oral, a fluoxetina é bem absorvida pelo trato gastrintestinal e 
atinge pico plasmático em aproximadamente 4-8 horas. A presença de alimentos parece 
retardar, mas não inibir, sua absorção. Ela é primariamente metabolizada no fígado à 
norfluoxetina, um metabólico ativo que garante meia vida longa à droga, sendo de 7 a 15 
dias. A excreção é realizada, na grande maioria das vezes, por via renal. Apenas uma 
pequena quantidade da droga é eliminada nas fezes. 
Quanto há ingestão durante a gravidez, não há até o momento estudos 
adequados e bem controlados. Somente há relatos de excreção da fluoxetina no leite 
materno. A segurança e eficácia da droga em crianças não foram estabelecidas. Em 
adultos a droga é bem tolerada e as reações adversas mais comumente observadas 
estão relacionadas com o sistema nervoso podendo haver ansiedade, insônia, sonolência 
e fadiga, e também com o trato gastrointestinal podendo haver diarréia, náuseas e 
anorexia. 
De acordo com Campos (2007), os primeiros estudos que avaliaram a eficácia e 
segurança da fluoxetina em crianças e adolescentes com TOC estimularam a realização 
de pesquisas com outros ISSR, sempre em busca de novas opções de tratamento. 
Paroxetina 
A Paroxetina ou cloridrato de paroxetina é um potente antidepressivo inibidor 
seletivo da recaptação da serotonina. Além dos transtornos depressivos a paroxetina tem 
sido empregada nos distúrbios em que, supostamente, há uma influência serotonérgica 
 
 
 
 
 
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como no transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno do pânico. A paroxetina é tão 
eficaz quanto a clomipramina, no tratamento do TOC, com doses que variam de 20 a 60 
mg/dia, comparável a 50 a 250 mg/dia de clomipramina, de acordo com o paciente. 
Ela tem se revelado efetiva no TOC e pode ser encontrada com os seguintes 
nomes comerciais: 
• Aropax; 
• Pondera; 
• Cebrilim. 
 
Fluvoxamina 
A fluvoxamina também encontrada com o nome comercial de Luvox e Dumyrox é 
uma substância uilizada no tratamento da depressão e do transtorno obsessivo-
compulsivo. É um antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina e é uma variação 
de outra substância: a Fluoxetina. 
Segundo Sousa, Guimarães e Ballone (2004), na comparação da fluvoxamina 
com a clomipramina, a fluvoxamina provocou menos hipotensão ortostática, menos boca 
seca, mais insônia, nervosismo e dispepsia que a clomipramina. 
Pode ser administrada em doses que variam de 100 a 300 mg/dia para que seja 
eficaz. 
Citalopram 
O citalopram é eficaz para alguns casos de depressão e tem sido indicado para o 
tratamento de TOC. É uma medicação com poucos efeitos colatareais pois atua muito na 
recaptação da serotonina e pouco sobre outros neurotransmissores. Também encontrado 
como: 
 Cipramil; 
 Denil ou Denyl; 
 
 
 
 
 
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 Procimax; 
 Cipran; 
 Celexa; 
 Pram; 
 Cittá; 
 Alcytam. 
A comparação da eficácia entre a clomipramina, Paroxetina e Citalopram não 
parece mostrar diferenças significativas entre as três drogas. 
QUADROS DE ANTIDEPRESSIVOS PARA TRATAMENTO DO TOC, de acordo com 
Kaplan (1999); Ballone (2006) e Sadock (2007): 
Nome do Sal Comercial Nome do Sal Comercial 
CITALOPRAM Cipramil; 
Denil ou Denyl; 
Procimax; 
Cipran; 
Celexa; 
Pram; 
Cittá; 
Alcytam. 
Pram; 
Cittá; 
Alcytam. 
PAROXETINA Aropax; 
Pondera; 
Cebrilim; 
Benepax; 
Roxetin; 
Paxan. 
CLOMIPRAMINA Anafranil SERTRALINA Novativ; 
Tolrest; 
Zoloft; 
Sercerin; 
Tolrest; 
Serenata; 
Assert; 
Tolrest Zoloft; 
 Sercerin; 
Novativ; 
Tolrest; 
Serenata e 
Sercerin; 
Novativ; 
Tolrest; 
Serenata ; 
Assert; 
Zoloft; 
 
 
 
 
 
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FLUOXETINA Daforim; 
Deprax; 
Eufor; 
Fluxene; 
Nortec; 
Prozac; 
Verotina. 
 
 
 
Dosagens de acordo com Campos (2001) e Ballone (2006): 
• Clomipramina: 100 a 300 mg/dia. Média: 200 mg/dia; 
• Fluvoxamina: 100 a 300 mg/dia. Média: 200 mg/dia; 
• Fluoxetina: 20 a 80 mg/dia. Média: 50 mg/dia; 
• Sertralina: 50 a 200 mg/dia. Média: 150 mg/dia; 
• Paroxetina: 20 a 60 mg/dia. Média: 50 mg/dia; 
• Citalopram: 20 a 60 mg/dia. Média: 50 mg/dia. 
Lítio 
Encontrado como Carbolitium é o carbonato de lítio. Em alguns casos o Lítio 
parece ter aumentado o efeito antiobsessivo da fluoxetina, fluvoxamina e clomipramina. 
Isoladamente não se comprova a eficácia do lítio no TOC. 
Assim sua adição aos antidepressivos estaria indicada quando o TOC aparece 
em co-morbidade com estados depressivos mais graves ou quando o componente 
depressivo está refratário ao tratamento convencional. 
 
Clonazepam 
Pertence a uma classe química ou família de remédios conhecida como 
benzodiazepínicos, que possuem como principais propriedades inibição leve das funções 
do SNC permitindo com isto uma ação anticonvulsivante, alguma sedacão, relaxamento 
muscular e efeito tranqüilizante. É encontrado comercialmente como: 
• Rivotril; 
 
 
 
 
 
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• Clonatril. 
O clonazepam, um benzodiazepínico, pode ser considerado tão efetivo quanto à 
clomipramina no tratamento do TOC, mesmo quando utilizado de forma isolada. Podem 
ainda ser associados aos ISRS, principalmente quando há severo componente ansioso ou 
insônia no TOC. 
Seus efeitos colaterais vão desde sonolência, ataxia, vertigem, tremores, perda 
de equilibrio e coordenação anormal, de acordo com o organismo de cada paciente. 
De acordo com Marques (2007) e Sadock (2007), ele pode ser utilizado como 
anticonvulsivante e nos transtornos de ansiedade, onde ainda se afirma que a 
combinação do clonazepam com antidepressivos também tem sido útil quando sintomas 
de pânico se associam ao TOC, pois há uma potencialização dos sedativos do 
clonazepam quando associado à clomipramina. Caso a associação for com a fluoxetina, o 
clonazepam pode minimizar a ansiedade e a insônia eventualmente produzidas por esse 
antidepressivo. 
O Clonazepam deve ser usado pelo menos durante quatro semanas para que se 
possa avaliar melhor seus efeitos, com doses variando de 1 a 5 mg por dia. Mas cuidado, 
pode haver, não obstante, algum risco de dependência quando o tratamento é mais 
prolongado. Ossintomas de superdosagem com clonazepam, similares àqueles causados 
por outros depressores do SNC, incluem sonolência, confusão, coma, reflexos 
diminuídos, parada respiratória e em casos extremos, morte. 
 
 
Triptofano 
É um dos aminoácidos codificados pelo código genético, sendo portanto um dos 
componentes das proteínas dos seres vivos. É um aminoácido aromático essencial para a 
nutrição humana. 
O Triptofano, segundo Kaplan (1999), é um aminoácido precursor da serotonina e 
sua associação aos antidepressivos que visam aumentar esse neurotransmissor pode 
provocar um aumento de sua função, ou seja, ele pode ser potencializado quando usado 
 
 
 
 
 
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em associação com os antidepressivos. Entretanto essa prática despertou considerações 
contraditórias entre os autores, isso de acordo com Ballone (2006). O Triptofano ou L-
Triptofano pode ser manipulado e ministrado em doses de 150 a 300 mg/dia. 
Risperidona 
Risperidona é antipsicótico atípico ou neuroléptico, usado mais freqüentemente 
na terapêutica de psicoses delirantes, incluindo-se as esquizofrenias. Porém a 
risperidona, como os demais antipsicóticos atípicos, é também utilizada para tratar 
algumas formas de desordem bipolar, psicose depressiva, desordem obsessivo-
compulsiva e síndrome de Tourette. 
Sadock (2007) fala de resultados de pesquisas onde a risperidona teve um 
resultado satisfatório; ela foi usada no tratamento do Transtorno de Tourette em doses 
variando de 1 a 6mg por dia; os efeitos adversos foram ganho de peso, sedação e feitos 
extrapiramidais. Em doses variando de pequenas para moderadas ela tem se mostrado 
eficiente nesses tiques em adultos e crianças, Tricotilomania (arrancar cabelos), 
Síndrome de Tourette e de alguns casos de TOC. Outros estudos mostram que ela pode 
ser útil no tratamento do TOC refratário aos antidepressivos. 
Alguns neurolépticos têm sido utilizados associados aos antidepressivos em 
pacientes refratários, como: 
• Haloperidol; 
• Pimozide; 
• Risperidona; 
• Clozapina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO PSICOTERÁPICO: 
 
MODELO COMPORTAMENTAL: 
Este modelo se baseia no condicionamento clássico, condicionamento operante, 
aprendizagem social (por observação e habituação), onde ele tentaria explicar o 
surgimento e a manutenção dos sintomas do TOC. 
De acordo com o Dicionário Aurélio, ansiedade seria definida como angústia, 
aflição, grande inquietude, desejo veemente, impaciência, sofreguidão, avidez, estado 
psíquico acompanhado de excitação ou de inibição, que comporta uma sensação de 
constrição da garganta. 
Os analistas do comportamento a explicariam como uma resposta que, em 
determinado momento, ficou condicionada ou associada a certos estímulos como objetos, 
lugares, pensamentos, pessoas, e que, posteriormente, essa resposta ou comportamento 
se generalizou para outros estímulos afins. 
Pesquisas mostram que esse modelo é tão efetivo quanto à farmacoterapia e 
alguns dados indicam que seus efeitos benéficos têm maior duração. 
Os sintomas obsessivo-compulsivos, de acordo com Cordioli (2003), seriam 
resultantes de aprendizagens defeituosas que ocorreriam em dois estágios, sendo que 
em um desses estágios o medo e a aflição seriam associados a estímulos internos como 
pensamentos intrusivos até então neutros, as obsessões; esses medos seriam 
generalizados para objetos, situações, pensamentos que tivessem alguma associação 
com o estímulo original (condicionamento clássico em conseqüência de experiências de 
natureza traumática). No outro estágio, através de tentativas de ensaio e erro (tentativas 
até que tivesse um resultado satisfatório para o paciente), o indivíduo descobriria táticas 
que neutralizariam ou acabariam tais medos como a execução de rituais, comportamentos 
evitativos, reasseguramentos (condicionamento operante em conseqüência do aumento 
da freqüência dos comportamentos estereotipados, repetitivos e freqüentes que seriam os 
rituais). 
http://www.workpedia.com.br/ang%FAstia.html
http://www.workpedia.com.br/afli%E7%E3o.html
http://www.workpedia.com.br/grande.html
http://www.workpedia.com.br/inquietude.html
http://www.workpedia.com.br/veemente.html
http://www.workpedia.com.br/impaci%EAncia.html
http://www.workpedia.com.br/sofreguid%E3o.html
http://www.workpedia.com.br/avidez.html
http://www.workpedia.com.br/ps%EDquico.html
http://www.workpedia.com.br/acompanhado.html
http://www.workpedia.com.br/excita%E7%E3o.html
http://www.workpedia.com.br/inibi%E7%E3o.html
http://www.workpedia.com.br/comporta.html
http://www.workpedia.com.br/sensa%E7%E3o.html
http://www.workpedia.com.br/constri%E7%E3o.html
http://www.workpedia.com.br/garganta.html
 
 
 
 
 
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“A abordagem comportamental pode ser conduzida tanto em situações de 
ambulatório quanto de internação hospitalar. As principais abordagens comportamentais 
são a exposição e a prevenção de resposta ou rituais (EPR)”. (Sadock, 2007, p. 664). 
Elas têm sido as técnicas mais utilizadas no tratamento do TOC atualmente. 
Falaremos dessas técnicas detalhadamente e pra ficar mais claro utilizaremos 
durante toda a explicação um exemplo simples de TOC (medo de contaminação), para 
que se consiga visualizar na prática como tudo acontece. 
Quando estudamos o mecanismo da compulsão e da evitação percebemos que 
eles impediriam a exposição aos estímulos temidos, além disso, eliminariam a ansiedade 
que o portador de TOC estaria passando naquele momento e impediriam seu surgimento. 
Por exemplo, uma pessoa que tem muito medo de ser contaminada ao tocar em 
maçanetas de portas, quando o faz, lava inúmeras vezes suas mãos, para impedir a 
exposição à contaminação. Fazendo com que seu medo não fosse extinto natural e 
espontaneamente através da habituação, havendo a perpetuação do comportamento 
determinado (medo de contaminação) e de estratégias para neutralizá-los (lavar várias 
vezes as mãos), consolidando dessa forma o TOC. 
Então, nessas técnicas, colocar-se-ia o paciente em contato com o seu medo, 
situação, objeto evitado ou se tentaria evitar a execução ou ritual, fazendo com que o 
paciente ficasse muito aflito. Observar-se-ia que ao longo da terapia a ansiedade se 
extinguiria espontaneamente quando esses rituais não fossem executados, no caso lavar 
as mãos. 
Segundo Cordioli, (2007), o modelo é criticado porque não explica o motivo pelo 
quais muitas pessoas têm o impulso de executar rituais mesmo sem que tenha ocorrido 
algum pensamento, obsessão, muito parecido com o que ocorre no transtorno de 
Tourette. Também não fica entendido por que o início dos sintomas não está relacionado 
a nenhuma experiência traumática, de acordo com o condicionamento clássico, não 
incluindo os fatores de ordem biológica. Desconsiderando o papel das crenças 
disfuncionais freqüentes em portadores do TOC e seu provável papel de moduladoras da 
necessidade de executar ou não rituais. 
 
 
 
 
 
 
 
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TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS
Exposição:
A exposição é um dos principais recursos utilizados por psicoterapeutas para 
fazer com que o paciente elimine seus medos; através do contato direto, ou inicialmente 
na imaginação, com situações, objetos, lugares que normalmente não são perigosos, mas 
por algum motivo para o paciente são perigosos, causando medo ou desconforto, sendo 
assim evitados pelo paciente. Aqui, como já citamosanteriormente, há aumento 
instantâneo da ansiedade, podendo chegar a níveis bastante elevados nas sessões 
iniciais, mas que com o continuar da terapia e do uso da técnica começa a diminuir até se 
extinguir. Diminui-se a ansiedade gradativamente e a necessidade de realizar os rituais 
vai desaparecendo. O paciente fica aflito, muito ansioso só de se imaginar pegando em 
algo contaminado, mas como falamos antes, com o transcorrer das sessões e exercícios, 
tanto a ansiedade diminui como o ritual de lavar as mãos também. 
Caballo (2002) e Salkovskis (1997) relatam as duas formas de exposição: uma in 
vivo (aqui há contato físico do paciente com tudo que ele evita: objetos, locais, situações e 
etc.) e a outra é pela imaginação (o terapeuta provoca intencionalmente a lembrança de 
pensamentos, situações, palavras, números, imagens que o paciente teme). 
Abaixo temos alguns exemplos de exposição em casos de obsessão com sujeira, 
relatados por Cordioli (2007), knapp (2004), Rangé (2001) e outros autores: 
–Tocar em bolsas, chaves, carteiras, pertences que tenham pó ou sujeira; 
-- Apertar a mão de pessoas; 
– Sentar na cama ou no sofá da sala logo depois que chega da rua; 
-- Comer em restaurantes, lanchonetes; 
– Tocar a tampa do vaso com as mãos ou dar a descarga em banheiros públicos, 
tocar no lixo, tocar o lixo com as mãos, etc.; 
– Encostar roupas usadas ou objetos sujos em roupas limpas; 
– Tocar em maçanetas de porta, corrimãos de escadas, sentar em assentos de 
coletivos, sentar em sofás de salas de espera de uma clínica. 
 
 
 
 
 
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Caballo (2002) cita a modelação, técnica em que o terapeuta se expõe aos medos 
do paciente (o terapeuta toca em objetos sujos, toca em maçanetas de porta e em 
seguida passa a mão em seu corpo), enquanto o paciente apenas o observa e em outras 
vezes participa. Aqui o paciente aprende e perde medos observando o terapeuta, e 
também pode perder medos ao observar outras pessoas lidando com os objetos ou 
situações evitados, sem sentir medo. 
 
Prevenção de resposta ou abstenção da execução de rituais: 
 
Prevenção de resposta seria o impedimento dos comportamentos compulsivos, 
ou seja, o ato de se privar-se de realizar o ritual ou de realizar uma compulsão mental 
destinada a reduzir ou a neutralizar a ansiedade, o desconforto ou o medo que 
acompanham as obsessões. 
Muito parecida com a dessensibilização, a técnica da EPR se constitui da 
exposição gradativa e sistemática aos eventos ansiogênicos; o mesmo acontece com a 
prevenção de respostas, que seria o impedimento da emissão dos comportamentos 
compulsivos, nesse caso, a lavagem das mãos. Com isso diminuiria a freqüência das 
obsessões e a urgência em ritualizar. 
A função dos comportamentos compulsivos em um paciente que lava as mãos 
inúmeras vezes, com medo de contaminação, seria higienizar as mãos e com isso 
diminuir as chances da contaminação temida. Os rituais (repostas) têm como 
conseqüência as mãos limpas. Exemplos de prevenção de resposta: 
– Não realizar contagens; controlar-se ao ver quaisquer objetos que sinta vontade 
de contar; 
– Não jogar fora objetos sujos, continuando a utilizá-los, resistir e manuseá-los; 
– Privar-se de lavar as mãos, ou tomar banho após tocar em objetos sujos e 
contaminados; 
– Verificar a porta, gás, fogão, janelas apenas uma vez antes de deitar e caso o 
pensamento venha tentar resistir; 
– Não ficar repetindo ações, palavras ou frases, tipo, se eu não repetir esta frase 
20 vezes vai acontecer algo de ruim com minha família; 
 
 
 
 
 
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– Abrir torneiras sem ter que lavá-las antes de usá-las; 
– Não limpar ou verificar os pratos, copos e talheres do restaurante; 
– Não verificar os lençóis ou toalhas do hotel para ver se estão bem limpos; 
– Não tentar afastar pensamentos ruins da cabeça; 
– Privar-se de alguma forma de neutralizar pensamentos ou palavras ruins com 
pensamentos ou palavras boas; 
– Não ficar buscando simetria, ou seja, alinhar objetos, como roupas, toalhas, 
colchas, cadarços de sapato, etc., procurar deixar as coisas desorganizadas e tentar 
conviver com aquilo. 
Cordioli (2007) explica como realizar a terapia de exposição e prevenção de 
resposta. Ele cita passo a passo:
A.Comece os exercícios pelas compulsões ou evitações; 
B. Faça primeiramente os exercícios mais fáceis; 
C.Escolha três ou quatro tarefas por semana; 
D.Faça o exercício até a aflição desaparecer; 
E.Repita os exercícios o maior número de vezes possível; 
F.Identifique as situações-gatilho e programe os exercícios com antecedência; 
G.Faça alguns exercícios com o seu terapeuta; 
H. Lembre que a aflição é passageira; 
I.Não esqueça de usar os lembretes; 
J.Procure ser generoso consigo mesmo. 
 
Inicialmente, como visto no item A, começa-se a terapia pelas compulsões e 
evitações desse paciente (Ex.lavar as mãos inúmeras vezes ou não tocar em objetos 
sujos), pois esses sintomas quando trabalhados no início respondem muito bem à terapia. 
Então o paciente já terá uma lista com suas principais compulsões; ele irá somente 
acrescentar caso já não haja na lista. O paciente deve focalizar sua atenção apenas nas 
compulsões e evitações. 
Por onde começar? Como vemos no item B, o paciente deve sempre começar 
pelos exercícios ditos mais fáceis, de menor dificuldade para ele, pois nesse momento é 
importante que ele tenha sucesso para que acredite em si e na possibilidade de controlar 
 
 
 
 
 
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o TOC. Depois ele irá classificar todas as compulsões e evitações de sua lista, colocando-
as em ordem de dificuldade, de acordo com um método ensinado pelo terapeuta que 
avalia o grau de dificuldade. 
No Item C vemos que o paciente deve selecionar três ou quatro sintomas por 
semana ou apenas um que lhe toma muito tempo ou provoca muita aflição, pois não é 
possível trabalhar todos os sintomas, as compulsões ou evitações, ao mesmo tempo. 
O exercício deve ser realizado até a aflição desaparecer. Dependendo do 
paciente e da compulsão, pode ser rápido ou demorado. Se isso não for alcançado, prive-
se o máximo que puder de, por exemplo, lavar as mãos; com isso aos poucos o paciente 
vai se habituando à situação. 
No item E pede-se para repetir os exercícios de exposição, por exemplo, tocar em 
objetos sujos, várias vezes, ficando o maior tempo possível sem executar o ritual a que 
está acostumado (prevenção de resposta). 
Não esqueça que com o passar do tempo, muitos rituais podem se incorporar de 
tal forma à rotina da pessoa que acabam se transformando em hábitos, são executados 
automaticamente, praticamente sem que o paciente se dê conta. O paciente deve ficar 
sempre alerta a essas situações que são comportamentos compulsivos e passam 
despercebidos, pelo simples fato de o paciente já ter se habituado. Peça aos seus 
familiares que o alertem quando perceberem que você está executando um ritual ou 
evitando algo (F). 
Para o paciente com TOC, é mais fácil realizar certas coisas que lhe metem medo 
na companhia de outras pessoas; então o terapeuta irá executar juntamente com o 
paciente alguns exercícios de exposição e prevenção de resposta, como se fosse um 
treino. A utilização da escala SUDS é muito importante porque ela vai avaliar o grau de 
desconforto no início dos exercícios e 15 minutos depois, onde o paciente perceberá que 
o desconforto diminuiu, ou seja, que ocorreu o fenômeno da habituação (G). 
No item H o paciente deve tentar lembrar que a aflição e a ansiedade provocadas 
naquele momentoda prática do exercício ou nas situações com que se deparará é 
passageira e é essa ansiedade/aflição que o faz evitar e não enfrentar as situações. O 
paciente tem que perceber que ele é capaz de enfrentar e suportar a aflição e quando ele 
perceber isso aumentará a sua confiança em si mesmo e sua auto-estima. 
 
 
 
 
 
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Escreva alguns lembretes em um cartão, mantenha-os ao seu alcance e releia-os 
várias vezes ao longo da semana; esses lembretes servem para tranqüilizá-lo e auxiliam a 
controlar seus medos e imaginações catastróficas (I). 
Seja generoso consigo mesmo, e saiba reconhecer seus méritos. O paciente deve 
valorizar pequenas vitórias e ter em mente que não pode desistir e quando conseguir 
essas pequenas vitórias se autopresentear com algo que gosta. 
“Enfrente as coisas de que você tem medo tão freqüentemente quanto possível; 
Se você perceber que está evitando algum objeto ou situação, enfrente-o; Se você sentir 
necessidade de fazer algum ritual para sentir-se melhor, faça um esforço para não realizá-
lo; Repita os passos 1, 2 e 3 o maior número de vezes e pelo maior tempo possível”. 
(CORDIOLI, 2008) 
 
 
O MODELO COGNITIVO OU COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC): 
 
De acordo com Beck (2000), a Terapia Cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva 
e estruturada, onde 3 proposições são fundamentais: a atividade cognitiva influencia o 
comportamento, a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada e o comportamento 
desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva. Percebe-se nessa teoria 
que o afeto e o comportamento de um indivíduo são largamente determinados pelo modo 
como ele estrutura o mundo. Nós desenvolvemos determinadas crenças sobre nós 
mesmos, sobre outras pessoas e sobre o mundo. É de suma importância saber que 
nossos pensamentos influenciam nossas emoções e estas influenciam nosso 
comportamento. Por exemplo, se tivermos uma forma de pensamento distorcida para 
representar, avaliar e interpretar a realidade, obrigatoriamente nosso comportamento e 
nossas emoções corresponderão a tal interpretação. 
A maioria das pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas e 
as crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição 
psicológica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FONTE: http://www.comportamentoinfantil.com/espacopsi/tcc.JPG 
 
 
De acordo com inúmeros autores como Rangé (2001), Knapp (2004), Beck 
(2000), a terapia cognitiva baseia-se na inter-relação existente entre cognição, emoção e 
comportamento; então, pra que essa relação seja satisfatória, devemos observar e 
controlar os pensamentos negativos automáticos (cognições); examinar as evidências a 
favor e contra pensamentos automáticos distorcidos; substituir as cognições tendenciosas 
por interpretações mais orientadas para o real e aprender a identificar e alterar as crenças 
disfuncionais que predispõem a distorcer experiências. Ou seja, o modelo cognitivo 
propõe que interpretações distorcidas são as responsáveis pelo fato de determinados 
pensamentos intrusivos assumirem um significado especial para o indivíduo, ativando 
pensamentos automáticos de natureza negativa ou catastrófica e emoções 
desagradáveis: medo, desconforto, ansiedade e outros transtornos. 
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Essas cognições baseiam-se em atitudes ou suposições (crenças) desenvolvidas 
a partir de experiências prévias, em geral na infância, na medida em que a criança 
interage com outras pessoas significativas. 
Segundo Knapp (2004) e Beck (2002), os pensamentos, imagens, idéias, dúvidas, 
impulsos que irrompem na consciência fazem parte da atividade cognitiva normal das 
pessoas. Geralmente ocorrem como um processo automático, involuntário, provavelmente 
ligado às preocupações do indivíduo naquele momento. 
Salkovskis (1997) diz que em conseqüência dessas interpretações erradas ou 
distorcidas, esses pensamentos assumem um significado especial, o que faz com que 
aumentem de freqüência, compelindo o indivíduo a adotar estratégias para neutralizá-los: 
aumentar a vigilância, realizar atos voluntários (rituais, evitações, reasseguramentos) para 
afastá-los ou para evitar os desfechos catastróficos imaginados, onde o que vai perpetuar 
o transtorno é o sucesso das estratégias. 
Cordioli (2007) fala sobre crenças disfuncionais em portadores do TOC que, 
embora não sejam específicas, poderiam contribuir para o agravamento e a manutenção 
dos sintomas obsessivo-compulsivos. Tais crenças disfuncionais envolveriam seis 
domínios: tendência a superestimar o risco, a responsabilidade, o poder do pensamento, 
a necessidade de controlá-lo, a necessidade de ter certeza e o perfeccionismo. 
Alguns autores contra-indicam a terapia cognitiva ou cognitivo-comportamental 
para certos tipos de pacientes, pois existem determinados tipos de características, que 
não sabemos quais são, que não respondem à terapia: os pacientes com diferentes co-
morbidades como ansiedade generalizada, pânico, fobias, transtornos somatoformes, que 
poderão não tolerar o aumento adicional da ansiedade e necessitar do uso associado de 
psicofármacos; pacientes também com Tiques ou transtorno de Tourette e considerados 
portadores de um subtipo distinto do toc, onde a compulsão não é acompanhada da 
obsessão, e sem as ansiedades obsessivas desencadeadas pela prevenção de 
respostas, respondem menos à terapia. 
Outro fator que atrapalharia muito esse tipo de terapia é a falta de motivação ao 
tratamento e de adesão às tarefas, pois este tipo de terapia é colaborativa, e a não 
adesão às tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR. 
 
 
 
 
 
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Muitos autores como Mcmullin (2005), Knapp (2004), Beck (2002), Cordioli (2007) 
falam das etapas do tratamento: 
• Avaliação; 
• Informações psicoeducativas, motivação e rapport; 
• Ensinar o paciente na identificação dos sintomas; 
• Fazer listagem e hierarquização dos sintomas pelo grau de aflição associada; 
• Sessões da terapia; 
• Técnicas comportamentais, cognitivas e modelação; 
• Estratégias especiais para o tratamento de obsessões; 
• Prevenção de recaída, alta e a terapia de manutenção. 
 
Todos os autores são unânimes em dizer que a avaliação do paciente é 
realizada mediante uma entrevista, aonde vão se identificar os sintomas obsessivo-
compulsivos como obsessões, rituais, rituais mentais, pensamentos automáticos e 
crenças disfuncionais, além de estabelecer o diagnóstico positivo de TOC, bem como os 
diagnósticos associados ou co-morbidades. 
Essa entrevista tem que ser muito bem realizada para que haja sucesso no 
tratamento, tem que identificar todas as situações, objetos nos quais desencadeiam os 
sintomas, deve-se saber quando começou e se há alguma associação com doenças 
físicas ou agentes estressores importante; se há conflitos familiares que levam o paciente 
a realizar as compulsões, como está interferindo no trabalho, se tem mais gente na família 
com o mesmo problema, se o paciente já usou algum remédio ou fez psicoterapia 
anteriormente, se houve sucesso. 
 Podem ser utilizados instrumentos padronizados como o MINI e o SCID para o 
levantamento de co-morbidades, e escalas como Y-BOCS, NIHH- OC, CGI para avaliar a 
gravidade dos sintomas. 
A Psicoeducação pode começar a ser feita logo na primeira entrevista, já 
informando opaciente de como se dá a terapia, seus objetivos, tirando dúvidas, 
aproveitando e avaliando sua capacidade para tolerar ansiedade e motivando-o. Através 
da fluência da sessão o rapport será estabelecido (um bom vínculo com o terapeuta e da 
chamada aliança de trabalho), esse estabelecimento de vínculo vai depender tanto do 
 
 
 
 
 
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paciente como do terapeuta, pois envolve empatia, cordialidade, calor humano. É muito 
importante que o paciente sinta confiança na competência profissional do terapeuta para 
aceitar uma proposta que implica eventualmente um aumento imediato de sua aflição e 
sofrimento. 
Inicialmente devem-se dar informações básicas sobre o TOC (obsessões, 
compulsões, evitações, suas causas, suas conseqüências no desempenho profissional, 
interferência nas relações interpessoais, familiares). E os fundamentos da terapia 
cognitivo-comportamental (explicar a influência de pensamentos e crenças sobre a 
conduta, a relação funcional entre obsessões e rituais, as estratégias de neutralização 
que, embora provoquem um alívio imediato, perpetuam o TOC e as crenças errôneas). 
Deve-se explicar como a terapia cognitivo-comportamental pode provocar a 
redução dos sintomas, como são as sessões, citando a agenda, monitoramento dos 
sintomas, revisão de tarefas semanais, registros, exercícios de EPR e de correção de 
pensamentos e crenças disfuncionais, a realização de tarefas em casa, nos intervalos 
entre as sessões, o tempo necessário para a realização dos exercícios, registros, duração 
da terapia, etc. 
Deve criar expectativas positivas de mudança e também falar de expectativas 
negativas em relação à própria capacidade de tolerar o aumento da aflição decorrente dos 
exercícios de EPR, o que vai ser normal. Mas tem que ser superado com a ajuda do 
terapeuta, não se esquecendo de frisar que o sucesso depende essencialmente da 
adesão aos exercícios, como tempo dedicado e freqüência com que são realizados. 
Depois de explicitado tudo isso, pode-se falar da importância dos familiares no 
tratamento, pois eles podem atrapalhar se não compreenderem realmente o mecanismo 
da doença. É importante que depois do paciente souber tudo isso, ele tenha certeza que 
quer iniciar o tratamento. 
Na identificação dos sintomas, o paciente vai aprender a identificar os sintomas 
como obsessões, compulsões e rituais e todos os comportamentos associados ao TOC. 
O paciente vai citar situações em que acontecem as obsessões e as compulsões e a 
partir do que ele trouxer, o terapeuta vai explicar como se dá o mecanismo do TOC, vai 
verificar se efetivamente consegue reconhecê-los e distingui-los de outros pensamentos e 
comportamentos e prescreverá para casa exercícios semelhantes. 
 
 
 
 
 
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O passo seguinte é a elaboração da lista de hierarquias, onde o paciente tem que 
lembrar de todas as obsessões, compulsões, rituais, evitações, para que sejam colocados 
por ordem de ansiedade. Esta lista pode ser iniciada ainda na consulta e completada 
como tarefa de casa. 
 Podem ser utilizados instrumentos auxiliares: Entrevista estruturada (ADIS-IV e 
SCID); Y-BOCS CHECK LIST (lista de Yale-Brown de Obsessão e Compulsão); Inventário 
Pádua (VOXI); Escala de Ideação Supervalorizada; Automonitoria de situações, 
obsessões, rituais, grau de desconforto e duração; Lista de comportamentos evitativos; 
Escala Global NIMH de Sintomas Obsessivo-Compulsivos; Yale-Brown 8 – Y-BOCS 
(Escalas de Sintomas Obsessivo-Compulsivo); Inventário Obsessivo-Compulsivo; Escala 
Y-BOCS auto-aplicável. 
Pode-se também solicitar o auxílio de familiares mais próximos, que muitas vezes 
observam comportamentos que passam despercebidos ao próprio paciente. A lista 
deverá ter os seguintes escores 0 (nenhum), 2,5 (fraco), 5 (médio), 7,5 (forte) ou 10 
(extremo) em relação ao grau de aflição ou desconforto que é sentido quando a mente é 
invadida por uma obsessão específica. Ou quando o paciente deixa de executar um 
determinado ritual ou tocar em objetos evitados. 
Um fator importante é a quantidade de vezes que o paciente executa a ação por 
dia e o tempo que ele perde, voltando àquele nosso exemplo, como o número de vezes 
que ele lavou as mãos durante o dia. 
A sessão é iniciada com a revisão ou checagem dos sintomas e do humor; 
segue-se a revisão das tarefas de casa, com a utilização dos registros, a discussão das 
dificuldades em sua realização, técnicas, finalizando com o estabelecimento e discussão 
das metas e exercícios para a semana seguinte e, ao final, a avaliação da sessão. 
Vários autores que escrevem e trabalham com a Terapia cognitivo-
comportamental, são unânimes em utilizar algumas perguntas no início da sessão, que 
respondem muita coisa: Como você está se sentindo hoje em termos de bem-estar? 
Como está seu humor e sua ansiedade hoje? E como estiveram durante a semana? 
Como estão seus sintomas? Que nota você daria para a intensidade das suas obsessões 
hoje? 
 
 
 
 
 
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Como descrito acima, depois de revisar os sintomas ou o humor, são revisadas as 
tarefas de casa, depois é feita uma revisão geral da sessão passada que pode ser através 
das anotações ou da agenda. A sessão é encerrada com a escolha das próximas tarefas 
de casa e com uma avaliação. 
Como já citamos anteriormente sobre as técnicas comportamentais, queremos 
apenas frisar que técnicas como a exposição e a prevenção da resposta são de difícil 
aplicação em pacientes que apresentam predominantemente obsessões (a nível apenas 
de pensamentos), acompanhadas ou não de rituais (comportamentos). Quando os 
pacientes apresentam fusão de pensamento e ação, hipervigilância e necessidade de 
controlá-los, Cordioli (2007) aconselha: 
- não fazer nenhum esforço para afastar os pensamentos da mente; 
- em nenhuma hipótese, executar rituais manifestos ou rituais mentais destinados 
a neutralizá-los (repetir frases, rezar, fazer contagens); 
- evocar intencionalmente os referidos pensamentos e mantê-los na consciência 
durante o tempo necessário para que a aflição desapareça; 
- procurar não dar importância a tais intrusões, usando lembretes; 
- reduzir a hipervigilância, procurando realizar tarefas que distraiam a mente. 
As técnicas cognitivas, por serem de difícil execução, devem ser introduzidas na 
terapia quando já se identificam os sintomas. É importante que o terapeuta dedique algum 
tempo para a explanação de alguns conceitos e para um treinamento inicial, com 
exercícios e técnicas de correção de disfunções cognitivas realizadas no próprio 
consultório, tudo isso para que se torne mais fácil para o paciente. Quatro conceitos-
chaves devem ser explanados ao paciente: o modelo ABC que Mcmullin (2005) fala: 
situações (A) ativam (B) crenças disfuncionais ou pensamentos automáticos negativos; as 
interpretações errôneas ou o significado atribuído a essas crenças têm conseqüências(C) 
emocionais, comportamentais e psicológicas que, embora reduzam a aflição, perpetuam o 
ciclo (pensamentos ativam emoções e estas por sua vez provocam comportamentos). 
O terapeuta deve explicar muito bem as crenças e interpretações errôneas mais 
comuns. Explicar a questão da neutralização, onde o paciente produz alívio imediato ao 
custo de perpetuar o TOC. E esclarecer ao paciente que a terapia é uma descoberta 
 
 
 
 
 
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guiada, onde se pretende auxiliaro paciente a substituir pensamento e crenças errôneas 
por pensamento e crenças realistas e baseados em evidências. 
Uma vez entendido o modelo, deve-se treinar o paciente na identificação de 
pensamentos automáticos negativos que acompanham as obsessões e crenças para 
posteriormente poder corrigi-los. Veja agora algumas técnicas cognitivas bastante 
importantes: 
 
• Identificação de pensamentos automáticos e crenças errôneas: de início os 
exercícios são feitos no consultório como treino e depois continuados em casa pelo 
paciente. Este deve identificar uma situação na qual tenha pensamentos intrusivos 
ou realiza um ritual, através da pergunta: Que pensamentos passaram pela sua 
cabeça na ocasião? 
 
• Corrigindo crenças errôneas com a Técnica do Questionamento Socrático: 
aqui se usa o questionamento socrático, que deve ser feito com os pensamentos 
automáticos e crenças errôneas identificadas nos exercícios anteriores. Esse 
questionamento é feito utilizando-se diferentes estratégias que foram adaptadas 
para o TOC. 
 
• Questionando evidências e buscando explicações alternativas: o terapeuta 
tenta convencer o paciente que seu pensamento pode estar errado, mas isso feito 
apenas através de questionamentos. Que evidências eu tenho de que meus 
pensamentos estão corretos? E que evidências são contrárias? Existe uma 
explicação alternativa para isso? Como a maioria das pessoas se comporta em 
situações semelhantes?Qual é a crença errônea? E outros questionamentos que 
serão usados com o passar da terapia. 
 
• A técnica das duas teorias (A e B): Cordioli (2003) afirma que uma das 
formas de mudar uma interpretação errônea - de um sintoma, situação ou 
pensamento - é auxiliar a pessoa a construir e testar uma explicação alternativa 
coerente, menos ameaçadora e causadora de aflição. Modificando a forma como o 
 
 
 
 
 
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paciente interpreta a ocorrência e o conteúdo dos pensamentos e impulsos 
intrusivos e levando-o a encará-los de forma mais realística. 
 
• Técnica da do gráfico em forma de torta ou pizza: Muito útil para o paciente 
ver suas idéias em forma de gráfico. Ele pode ser usado segundo Beck (2000) 
para ajudar a estabelecer metas ou para determinar responsabilidades relativas 
sobre um determinado resultado. Deve-se solicitar ao paciente que faça uma lista 
de todos os fatores que podem influir numa determinada situação, atribuindo 
percentuais equivalentes aos pesos que diferentes fatores podem ter para que o 
desfecho presumido ocorra e incluindo, por último, uma estimativa da própria 
responsabilidade. Depois, a torta desenhada é analisada, juntamente com os 
percentuais atribuídos a cada situação catastrófica. 
 
• Outros experimentos: Uma forma muito eficiente de corrigir crenças errôneas 
é testando-as na prática. Pode-se solicitar ao paciente que descreva um erro e 
questionar as conseqüências que imagina que possam ocorrer, depois o paciente 
fará um experimento e a comparação entre o que aconteceu de fato e o que 
havia imaginado. 
 
 
Aqui temos uma conceituação cognitiva, que vai ser usada desde a avaliação, 
mas na parte inferior pode-se ver como o paciente vai trabalhar a identificação destes 
pensamentos, a emoção que vem com ele e posteriormente o comportamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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“FIM DO TRATAMENTO”- ALTA E PREVENÇÃO DE RECAÍDAS: 
 
 A alta do tratamento é proposta somente quando a maioria dos sintomas tiver 
sido eliminada; primeiro tem-se o espaçamento das sessões e, depois a alta, mas não 
podemos esquecer que o TOC é um transtorno crônico e está sujeito a recaídas. Os 
lapsos são comuns, particularmente na fase de mudança e especialmente quando os 
rituais constituíam hábitos. No final do tratamento, o terapeuta deve treinar o paciente em 
estratégias de prevenção de recaídas, que devem ser revistas e reforçadas em sessões 
periódicas de acompanhamento após a alta. 
Vamos citar algumas estratégias de prevenção de recaída, enumeradas por 
Cordioli (2007): 
- identificar, juntamente com o paciente, as situações internas ou externas de 
risco para a realização de rituais ou para a ocorrência de obsessões; 
- preparar com antecedência estratégias de enfrentamento; 
 - estar atento para o autocontrole e não executar de forma automática os rituais a 
que estava habituado nas situações de risco; 
 - planejar com antecedência como irá se comportar no enfrentamento das 
situações de risco, agindo de acordo com as técnicas que aprendeu de exposição 
prevenção de respostas; 
- procurar se entreter, durante situações de risco, com outros pensamentos ou 
com atividades práticas; 
- conversar consigo mesmo e o próprio paciente pode dar ordens para si mesmo: 
“Você tem condições de se controlar!”; 
- estar sempre prevenido caso aconteça um lapso; 
- fazer revisões periódicas da lista de sintomas com o terapeuta; 
- se estiver utilizando medicamentos, suspendê-los somente em acordo com o 
médico; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Terapia cognitivo-comportamental multimodal para tratar o Colecionismo: 
 
Sabemos que a literatura sugere que o colecionismo pode indicar um subtipo 
específico de TOC. Os sintomas do colecionismo já foram citados nos módulos anteriores 
e de acordo com Ferrão (2004) e Cordioli (2007), não respondem aos medicamentos 
ISRS e muito pouco à terapia cognitivo-comportamental, pois o paciente não tem 
motivação para buscar tratamento. Além de achar que não tem problema, ele se sente 
confortável, seguro e ao lado do amontoado de objetos. Desfazer-se desses objetos? 
Jamais! A busca do tratamento parte dos familiares. 
O tratamento tem mais chance de dar certo se a relação com outra pessoa tem 
uma grande importância para o paciente, e se a compulsão por armazenagem 
compromete a continuidade dessa relação. Mas nem sempre esse é o caso. Na maioria 
das vezes a situação está cristalizada há muitos anos e se não for por alguma razão 
externa (mudança de casa ou apartamento, necessidade por razões de saúde, 
nascimento de filho), o armazenador dificilmente fará algum movimento em relação à 
mudança. 
Em casos mais graves e refratários, seria indicado internação hospitalar, com 
usos de IRS, além da terapia intensa. 
Para casos de intensidade leve ou moderada o principal recurso ainda é a terapia 
cognitivo-comportamental de exposição e prevenção de rituais, de acordo com as linhas 
descritas a seguir. As dificuldades maiores, como comentamos, estão relacionadas à falta 
de motivação do paciente para o tratamento e o fato de os sintomas serem ego-sintônicos 
(guardar objetos o deixa tranqüilo e seguro). O problema inicial é vencer essa dificuldade. 
Alguns passos para se livrar do colecionismo: 
- Estabeleça uma meta realística que você de fato quer atingir: o paciente deve 
começar tentando se organizar mais, perceber o que realmente precisa; 
- Faça uma avaliação do seu problema de armazenagem: o paciente deve se 
perguntar sobre as coisas que tem armazenado;
- Prevenção de rituais de verificação e contagens: identifique as situações nas 
quais você é levado ao apego por esses objetos. 
- Estabeleça objetivos como: evite adquirir objetos dos quais não necessite;
 
 
 
 
 
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- Faça um plano de organização de sua casa: dê uma organizada em todos os 
seus pertences e em todos os cômodos.
- Faça uma lista do que deve ser descartado: estabeleça a diferença entre tudo 
que for útil e inútil e depois comece pelo objeto que provocará menos aflição.
 
 
FISIOPATOLOGIA E PSICOCIRURGIA: 
 
Psicocirurgia: 
 
De acordo com Lopes (2000), para os pacientes que não respondem à 
psicofarmacologia e à terapia, a psicocirurgia têm-se apresentado como uma alternativa 
terapêutica, supondo-se que intervenções psicocirúrgicas atuariam por interromper 
circuitos neuronais hiperativos ou disfuncionais no TOC. 
A cirurgia deve ser considerada como parte de um plano de tratamento e 
acompanhada por um programa de reabilitação psiquiátrica apropriado, além de ser 
realizada somente por uma equipe multidisciplinar especializada, consistindo em 
neurologista, neurocirurgião e psiquiatra com experiência nesses transtornos. A 
intervenção cirúrgica continua a ser opção terapêutica razoável para selecionar os 
pacientes com doença psiquiátrica incapacitante e pode ser subutilizada. 
A cirurgia para doença psiquiátrica intratável envolve a ablação ou a desconexão 
de tecido cerebral com a intenção de alterar estados afetivos e comportamentais 
anormais causados por doença mental, sendo classificada como procedimento 
neurocirúrgico porque tenta melhorar ou restaurar a função por alteração da fisiologia 
subjacente. Infelizmente, a base neurobiológica da maioria das doenças psiquiátricas 
continua mal compreendida e sua expressão envolve sintomas mentais ou psíquicos sem 
anormalidades fisiológicas localizadas ou sinais físicos objetivos. Mas o que aumenta 
essa dificuldade são as concepções profissionais e públicas atuais errôneas, referentes à 
doença psiquiátrica, que costumam dificultar a justificativa de uma abordagem cirúrgica. 
A cirurgia para doença psiquiátrica foi freqüentemente aplicada, no passado, para 
tratar vários distúrbios psiquiátricos, inclusive transtornos afetivos, transtorno obsessivo-
 
 
 
 
 
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
compulsivo (TOC) e esquizofrenia. Entre 1942 e 1954, mais de 10 mil casos na Inglaterra 
e no País de Gales e mais de 18 mil casos nos Estados Unidos foram realizados. No 
entanto, por causa do uso generalizado, a cirurgia para doença psiquiátrica tem sido, em 
vários momentos, apoiada e, em outros inteiramente rejeitada pela classe médica e pela 
sociedade em geral. Para compreender essa controvérsia, deve-se apreciar a evolução 
histórica da psicocirurgia. 
A psicocirurgia teve início em 1936, em grande parte por meio dos esforços do 
neurologista português Egas Moniz. Após John Fulton descrever os efeitos benéficos das 
corticectomias frontais sobre o comportamento de dois primatas, Moniz percebeu que 
intervenções semelhantes poderiam ser aplicadas à condição humana. Nessa época, não 
existiam opções de tratamento farmacológicas satisfatórias, e várias terapias somáticas 
não comprovadas estavam em uso, inclusive a terapia pelo choque insulínico, a terapia do 
choque e a ECT. Ainda nessa época os hospícios transbordavam de doentes mentais, e a 
doença psiquiátrica era uma grande questão de saúde pública; portanto, apesar de uma 
falta de benefícios terapêuticos objetivos e das preocupações sobre os efeitos colaterais 
potencialmente lesivos, a psicocirurgia foi adotada pelos profissionais. Moniz cunhou o 
termo psicocirurgia para essa nova intervenção, e suas contribuições foram finalmente 
reconhecidas. Alguns anos depois, recebeu o Prêmio Nobel de Medicina (1949). 
A alguns meses da publicação de Moniz, Freeman (Neuropsiquiatra, um dos 
proponentes mais entusiastas da psicocirurgia), realizou a primeira lobotomia pré-frontal 
nos EUA com a ajuda neurocirúrgica de James Watts. Essas técnicas cirúrgicas iniciais 
eram grosseiras, imprecisas e associavam-se a uma grande morbimortalidade, pois as 
complicações de tais procedimentos eram significativas e incluía hemorragia intracraniana 
grave, principalmente da artéria cerebral anterior, epilepsia pós-cirúrgica e aumento de 
volume inadvertido da lesão. 
Ainda nessa época, havia muitas discussões entre neurologistas, neurocirurgiões 
e psiquiatras com referência aos aspectos científicos, éticos e técnicos da psicocirurgia. 
Esse debate e a freqüência dos efeitos colaterais prejudiciais estimularam uma produção 
intensa de ensaios mais rigorosos com o objetivo de reduzir o tamanho das lesões e 
direcionar as lesões a regiões cerebrais específicas. 
 
 
 
 
 
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Goffi (2001) cita que em 1947, introduzem-se técnicas estereotáxicas modernas, 
ficando disponíveis métodos para lesionar aguda e reprodutivelmente estruturas corticais 
e subcorticais, seguindo-se de uma evolução na técnica cirúrgica: 
 
• Cingulotomia; 
• Capsulotomia; 
• Tractotomia subcaudada; 
• Leucotomia límbica. 
Esses procedimentos psicocirúrgicos acima citados têm sido os mais comuns 
realizados atualmente, com taxas de resposta na faixa de 35% a 65%. 
De acordo com pesquisas, apenas o transtorno obsessivo-compulsivo e a 
depressão maior, ambos em suas formas grave e refratária a qualquer intervenção, têm 
recebido indicações psicocirúrgicas na atualidade (Sachdev & Sachdev, 1997). 
Hoje em dia, de acordo com Lopes (2000), utilizam-se exclusivamente 
procedimentos estereotáxicos na terapêutica cirúrgica do TOC, notadamente as seguintes 
técnicas: 
• Capsulotomia anterior: Nela não há a necessidade da abertura do crânio 
do paciente, destrói-se a porção anterior da cápsula interna, as lesões são 
termo-induzidas por eletrodos emissores de rádio-freqüência. Introduzidos 
no cérebro, ou, mais recentemente, através do uso de radiação gama 
focalizada apenas sobre a área cerebral a qual se deseja destruir; 
• Cingulotomia anterior: neste procedimento lesiona-se o feixe anterior do 
giro do cíngulo, através de termolesão induzida por eletrodos de rádio-
freqüência; 
• Tractotomia subcaudado: primeiro destrói-se uma área logo abaixo 
da cabeça do núcleo caudado, utilizando-se de hastes radioativas de Ítrio; 
• Leucotomia límbica: os eletrodos de rádio-freqüência aqui utilizados 
provocam lesão semelhante à da tractotomia subcaudado, mais múltiplas 
lesões de giro do cíngulo. 
Vários estudos têm sido publicados quanto à melhora dos sintomas e efeitos 
adversos da psicocirurgia no TOC, mas são poucos os estudos de revisão da literatura 
 
 
 
 
 
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sobre psicocirurgia, especialmente no TOC. Não há até o momento nenhuma revisão 
sistemática abrangente sobre o assunto, muito menos trabalhos de meta-análise sobre 
possíveis ensaios clínicos disponíveis. 
 
Anatomia/fisiologia/ Fisiopatologia: 
 
 A base teórica da cirurgia para doença psiquiátrica baseia-se em um 
conhecimento minucioso da anatomia, da fisiologia e da bioquímica. 
Há várias linhas de evidências que envolvem o sistema límbico na fisiopatologia 
da emoção humana e da doença psiquiátrica. A própria estimulação elétrica de áreas 
específicas no interior do sistema límbico, ou seja, no cíngulo anterior no homem tem 
demonstrado alterar respostas autônomas e ansiedade. Tanto os potenciais evocados 
corticais quanto os registros por microeletrodos nos giros cingulados do homem têm 
demonstrado alteração de resposta à percepção de estímulos dolorosos. A estimulação 
do hipotálamo em animais produz efeitos autônomos, endócrinos e motores complexos, 
sugerindo que o hipotálamo integre e coordene a expressão comportamentalde estados 
emocionais. 
Dados mais recentes obtidos por neuroimagens reiteram a importância do sistema 
límbico e paralímbico na doença psiquiátrica. Imagens anatômicas com ressonância 
magnética (RM) morfométrica de alta resolução já conseguem demonstrar anormalidades 
focais nessas áreas estriatais e núcleos caudados menores em pacientes com TOC. 
Segundo Lopes (2000), com as novas técnicas de neuro-imagem, como a 
tomografia por emissão de fóton único (SPECT), a tomografia por emissão de pósitron 
(PET) e a ressonância magnética funcional (FMRI). Tem-se observado sinais de aumento 
de metabolismo no córtex órbito-frontal, no giro do cíngulo e nos núcleos da base de 
pacientes com TOC. Postula-se uma possível disfunção cerebral no circuito neuronal 
fronto-estriatal-pálido-talâmico-frontal nestes pacientes. 
A tomografia por emissão de pósitron, PET, um exame de imagem funcional do 
cérebro, tem mostrado que o metabolismo de glicose está aumentado no córtex órbito-
frontal e no giro cíngulo. Caracterizando assim uma hiperatividade dessa área nos 
portadores de TOC, mas também se percebe que essa hiperatividade tende a diminuir 
 
 
 
 
 
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durante o tratamento, tanto através do tratamento por terapia comportamental como por 
uso de medicamentos, havendo também uma redução no metabolismo da glicose na 
região olebtofrontal bilateral (hipofunção). 
Estudos mostram que outras alterações neurobiológicas têm sido associadas ao 
TOC, como por exemplo, o aumento do fluxo sangüíneo cerebral no córtex orbitofrontal, 
neostriatum, globo pálido e tálamo, bem como no hipocampo e córtex posterior do giro 
cíngulo, todos detectados com PET e SPECT cerebrais. 
A neuroquímica indica que os transtornos afetivos e de ansiedade podem ser 
mediados por sistemas monoaminérgicos, sendo o sistema serotoninérgico 
particularmente importante no TOC e vários outros estudos. A dopamina, a noradrenalina, 
a serotonina e a acetilcolina têm sido investigadas, e parece evidente que mais de um 
sistema esteja envolvido. Outros estudos mais recentes têm demonstrado uma diminuição 
da liberação de cortisol e de prolactina com o uso do m-cloro-fenilpiperazina (m-CPP), um 
agonista do receptor 5-HT, em pacientes com TOC, indicando também um envolvimento 
do sistema serotonérgico neste transtorno. Tem-se observado também através da 
Ressonância Magnética, um menor volume do núcleo caudato nos pacientes com TOC 
em comparação com pessoas normais. 
Sabemos que a neuroanatomia, a neuroquímica e a neurofisiologia das doenças 
psiquiátricas são muito complexas e ainda não dominam sua compreensão. Mas não 
podemos esquecer que evidências acumuladas sugerem que o sistema límbico esteja 
claramente envolvido, o que está estimulando mais investigações. 
 
 
Critérios de seleção: 
 
Somente pacientes com TOC grave e doença psiquiátrica grave, incapacitante e 
refratária a tratamento devem ser considerados para uma intervenção cirúrgica. Além 
desses requisitos deve-se provar que a doença é refratária a tentativas sistemáticas de 
tratamento farmacológico e psicológico e, quando apropriado, usar a ECT antes de se 
pensar em intervenção neurocirúrgica. 
 
 
 
 
 
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Concorda-se que a cirurgia continua a ser o último recurso para pacientes 
gravemente incapacitados que não tenham respondido a todos os outros tratamentos 
farmacológicos e comportamentais de ponta e como em todas as decisões médicas. O 
benefício em potencial de tal intervenção deve ser pesado contra os riscos impostos pela 
cirurgia. 
Os principais grupos de diagnóstico psiquiátrico, definidos pelo DSM-IV que 
poderiam beneficiar-se de intervenção cirúrgica, incluem o TOC e o transtorno afetivo 
maior (ou seja, depressão maior ou transtorno bipolar). Em muitos casos, os pacientes 
apresentam-se com transtornos mistos, combinando sintomas de ansiedade, depressão e 
TOC. Devido à gravidade da doença, muitos pacientes com diagnóstico primário de TOC 
terão depressão concomitante refratária ao tratamento; esses pacientes continuam 
candidatos à neurocirurgia. 
Goffi, 2001, afirma que para se realizar a psicocirurgia, critérios como gravidade, 
cronicidade, incapacidade e refratariedade relativos ao tratamento sejam 
operacionalizados para formar diretrizes. A cronicidade exigiria pelo menos um ano de 
duração dos sintomas sem remissão significativa, embora, falando de maneira prática, a 
confirmação da refratariedade ao tratamento geralmente exija mais de cinco anos de 
doença. Antes da cirurgia e a gravidade seria medida usando instrumentos de pesquisa 
clínica validados, correspondentes aos indicadores específicos, como a pontuação da 
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (veja nos anexos) acima de 20 para TOC. 
Se determinado que a doença psiquiátrica de um paciente é refratária ao 
tratamento, apesar dos cuidados apropriados, o paciente deve ser encaminhado para 
intervenção cirúrgica pelo psiquiatra que faz seu tratamento. Este profissional deve 
demonstrar, segundo Sabiston (2005), um compromisso contínuo com o paciente e com o 
processo de avaliação e, também, concordar em ser responsável pela conduta pós-
operatória, providenciar questionários detalhados que documentem o grau e a gravidade 
da doença, bem como relato minucioso da história diagnóstica e terapêutica. As 
especificações das tentativas farmacológicas devem incluir os agentes usados, as doses, 
a duração, a resposta e a razão para interrupção em qualquer tentativa subótima e as 
tentativas adequadas de ECT ou de terapia comportamental, quando clinicamente 
apropriadas, também devem ser demonstradas. 
 
 
 
 
 
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Lopes (2000) diz que o paciente e sua família também devem concordar em 
participar inteiramente do processo de avaliação. Bem como do programa de tratamento 
psiquiátrico pós-operatório, onde geralmente, são aceitos somente pacientes adultos, 
acima de 18 anos de idade, capazes de dar um consentimento informado e que 
expressem genuíno desejo de prosseguir para a cirurgia. 
De acordo com Mindus (1992), embora haja variações entre os diferentes centros 
nos quais são realizadas, em termos gerais, as indicações de tratamento neurocirúrgico 
para o TOC têm sido bastante consistentes: 
 
• O paciente deve preencher critérios diagnósticos para o TOC; 
• A duração da doença deve exceder a 5 anos; 
• O transtorno deve causar significativo sofrimento; 
• O transtorno deve causar importante redução/comprometimento no 
funcionamento psicossocial; 
• As opções terapêuticas atuais foram sistematicamente utilizadas por ao 
menos 5 anos, sem efeito apreciável sobre os sintomas, ou tiveram de ser retirados 
por efeitos adversos intoleráveis; 
• O prognóstico, sem a intervenção neurocirúrgica, é considerado sombrio; 
• O paciente oferece consentimento informado; 
• O paciente aceita participar no programa de avaliação pré-cirúrgica; 
• O paciente aceita participar do programa de reabilitação pós-operatória; 
• O médico de referência aceita a responsabilidade pelo acompanhamento 
pós-operatório em longo prazo do paciente. 
 
Quanto às contra-indicações, estas habitualmente incluem, de acordo com 
Mindus (1992): 
• O paciente possui outro diagnóstico psiquiátrico complicador (eixo I), 
atualmente ou no curso da vida, como síndrome cerebral orgânica, transtorno 
delirante, ou abuso manifesto de álcool, drogas sedativas ou ilícitas. Certos autores 
incluem também transtorno somatoforme. Por complicador denominam-se aquelas 
condições capazes de prejudicarsubstancialmente a função, ou o tratamento, ou a 
 
 
 
 
 
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capacidade do paciente em aderir ao tratamento, ou induzi-lo a efeitos adversos 
graves, como intoxicações, reações paradoxais, etc.; 
• Contra-indicações relativas: um diagnóstico complicador atual de transtorno 
de personalidade (eixo II), do grupo A (como o transtorno de personalidade 
paranóide) ou B (como os transtornos de personalidade anti-social, "borderline" ou 
histriônica). Quanto ao grupo C (como os transtornos de personalidade evitativa ou 
obsessivo-compulsiva) não se consideram contra-indicações, por poderem 
desaparecer com o tratamento do TOC; 
• Idade inferior a 20 anos, ou superior a 65 anos; 
• O paciente possui um diagnóstico atual complicador do eixo III (doença 
clínica), com comprometimento cerebral (como atrofia ou tumor). 
 
 
Técnicas cirúrgicas, resultados e complicações: 
 
 Como já citamos acima, as abordagens cirúrgicas em geral consistem em quatro 
procedimentos distintos: cingulotomia, tractotomia subcaudada, leucotomia límbica e 
capsulotomia anterior, sendo que todos na atualidade são realizados bilateralmente e 
utilizam técnicas estereotáxicas e em alguns casos, são realizadas repetições dos 
procedimentos, a fim de ampliar as lesões. É impossível uma comparação direta desses 
diferentes procedimentos entre vários centros por causa das imprecisões de diagnóstico, 
dos instrumentos de avaliação pré-cirúrgicos não padronizados, do viés entre os centros e 
das escalas variadas de avaliação dos resultados. 
 
 
Cingulotomia: 
 
A cingulotomia tem sido o procedimento cirúrgico de escolha na América do Norte 
nos últimos 40 anos. Alguns autores como Ballantine demonstraram a segurança e a 
eficácia da cingulotomia em grande número de pacientes, onde tem sido usada para tratar 
 
 
 
 
 
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transtornos afetivos maiores, estados crônicos de ansiedade, TOC e dor crônica 
intratável. 
Sintomas menores de cefaléia, febre baixa e náuseas são comuns depois de 
cingulotomia (como em todos os procedimentos estereotáxicos), mas, em geral, duram de 
24 a 48 horas. Além desses, podem ocorrer temporariamente marcha instável, tonturas, 
confusão, retenção urinária e crises convulsivas isoladas. Embora geralmente leves e 
autolimitados, esses sintomas podem durar por várias semanas. Não se tem evidências 
de déficits neurológicos ou comportamentais duradouros depois da cirurgia; declínio 
comportamental ou cognitivo permanente significativo não tem sido observado após a 
cingulotomia. Uma comparação das pontuações de QI no pré e no pós-operatório pela 
escala Weschler demonstrou ganhos significativos no pós-operatório. 
Em geral, após a cirurgia há uma demora para o início de qualquer efeito benéfico 
sobre a depressão e o TOC, chegando o período de latência de 3 a 6 meses. Lopes 
(2000) cita Ballantine que relatou melhora significativa em 62% dos pacientes no total, 
64% dos pacientes com depressão maior e 33% dos pacientes com TOC. Outros estudos 
modernos usando critérios de resultados mais rígidos demonstraram que somente um 
terço dos pacientes se beneficiou substancialmente da cingulotomia. Usando as medidas 
de resultados idênticas empregadas por Ballantine, estudos mais recentes produziram 
taxas de sucesso semelhantes, enfatizando as escalas com classificação de resultados. 
Um dado interessante é que os pacientes com transtornos afetivos parecem responder 
melhor que aqueles com TOC, e aproximadamente 40% deles exigirão mais de um 
procedimento. 
 
Tractotomia subcaudada: 
 
A tractotomia subcaudada foi introduzida por Sir Geoffrey Knight e tem sido usada 
extensamente no Reino Unido, desde 1963, como tratamento para transtornos afetivos 
maiores, TOC, estados de ansiedade crônica grave e vários outros distúrbios 
psiquiátricos. 
Estudos mostram que as complicações vistas nesse tipo de cirurgia incluíam 
confusão mental transitória pós-operatória, crises convulsivas pós-operatórias e 
 
 
 
 
 
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acentuação de traço de personalidade indesejável. A principal morbidade incluiu um caso 
de coma e um caso de óbito por destruição inadvertida do hipotálamo quando semente de 
ítrio-90 migrou do alvo. 
As primeiras revisões de resultados clínicos após tractotomia subcaudada 
sugeriram bons resultados em 50% dos pacientes com TOC. Outra revisão feita entre 
1979 e 1991, pela Geoffrey Knight National Unit for Affective Disorders, em Londres, 
verificou que somente 34% dos pacientes estavam bem, um ano após a cirurgia. 
 
 
Leucotomia límbica: 
 
A leucotomia límbica foi introduzida por Kelly, em 1973, e é uma combinação dos 
dois procedimentos descritos previamente, cingulotomia anterior e tractotomia 
subcaudada. Ele raciocinou que essas duas lesões poderiam levar a um resultado melhor 
quanto aos sintomas de TOC do que qualquer uma das duas lesões isoladamente por 
desconexão das vias orbitofrontotalâmicas e lesão do cíngulo. 
As indicações para esse procedimento incluem TOC, estados ansiosos crônicos e 
depressão maior, juntamente com vários outros diagnósticos psiquiátricos. 
As complicações incluem confusão mental e incontinência urinária transitórias no 
pós-operatório imediato. Também foram observadas queixas persistentes de letargia, 
leves alterações de personalidade e um caso de perda de memória permanente em razão 
de uma lesão feita de modo impreciso. Não houve crises convulsivas em nenhum 
paciente no pós-operatório, mas, dada a incidência de 2% a 5% após cingulotomia ou 
tractotomia subcaudada isoladamente, esperava-se que isso aparecesse em uma série 
maior. Também não se observou comprometimento cognitivo importante, e as medidas do 
QI mostraram discreta melhora no pós-operatório. 
Como em outros procedimentos, a melhora de sintomas no pós-operatório não foi 
imediata, com uma redução de sintomas flutuante, porém progressiva, em relação ao 
primeiro ano de pós-operatório. 
Estudos mostram que dos pacientes com TOC, 89% melhoraram clinicamente e 
uma análise mais rigorosa não foi usada para comprovar esses dados. 
 
 
 
 
 
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Capsulotomia anterior: 
 
Talairach foi o primeiro a descrever a capsulotomia anterior, só que quem a 
popularizou para pacientes com vários distúrbios psiquiátricos foi Leksell. 
As indicações clínicas para capsulotomia inicialmente incluíam esquizofrenia, 
depressão, estados crônicos de ansiedade e neurose obsessiva ou TOC. 
As complicações da capsulotomia encontradas na literatura incluem confusão 
mental transitória, incontinência e cansaço. Existe caso de paciente que apresentou 
hemorragia intracraniana e outro que desenvolveu crises convulsivas. Outra característica 
é o ganho de peso, que é comum; quanto à disfunção cognitiva não se relatam 
evidências. 
Em uma revisão de todos os casos de capsulotomia relatados na literatura, 
verificou-se que 64% foram classificados como apresentando resultado satisfatório, sendo 
a melhora significativa aquela dos pacientes com depressão e TOC. 
 
 
TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR 
 
 
Após a avaliação interdisciplinar, com o diagnóstico realizado, podemos atuar de 
maneira mais diretiva nas manifestações apresentadas pelo paciente e assim ajudá-lo a 
encontrar os caminhos que o levem à superação do transtorno. 
Processos terapêuticos pontuais são indicados atendendo às reais necessidades 
de cada paciente,