Triagem e avaliação nutricional do paciente hospitalizado (1)

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Triage� � avaliaçã� nutriciona� d�
pacient� h�pital�ad�
Conceito de desnutrição hospitalar:
apesar de todos os avanços no cuidado,
a desnutrição ainda continua a ser um
problema.
→ O fato de o paciente estar
hospitalizado já é um indicativo de
perda de peso. E a desnutrição aumenta
à medida que o tempo de internação
aumenta.
Fatores que contribuem para a
desnutrição hospitalar:
→ Alta rotatividade da equipe;
→ Desnutrição não identificada:
pacientes sem avaliação
→ Intervenção cirúrgica em pacientes
desnutridos sem reposição nutricional;
→ Uso prolongado de soros EV + dieta
zero (NPO);
→ Ausência de terapia nutricional em
estados hipermetabólico;
→ Retardo no início da terapia
nutricional
Triage� d� risc� nutriciona�
→ O objetivo da triagem é avaliar o risco
nutricional para realização da
intervenção precoce e não pode ser
utilizada para fins de diagnóstico
nutricional, é apenas para avaliar se tem
risco ou não;
→ Deve ser realizada em até 24h da
admissão do paciente em nível
hospitalar
→ Se o paciente NÃO apresentar risco
nutricional, não é obrigado a prosseguir
para a avaliação nutricional, e é
indicado que ele retorne em alguns dias
para reavaliação.
→ Se o paciente APRESENTAR risco
nutricional, segue para a etapa de
avaliação do estado nutricional
.
Indicadores de predição de risco de
desnutrição
→ IMC ou circunferência do braço
→ perda de peso involuntária ou
aparência de déficit nutricional;
→ redução da ingestão alimentar;
→ gravidade da doença/complexidade
do diagnóstico
Instrumentos de triagem nutricional
→ MST (instrumento de triagem de
desnutrição);
→ MUST;
→ NRS-2002;
→ StrongKids;
→ NUTRIC SCORE (específico para UTI)
→ MAN e ASG podem ser utilizados tanto
para triagem como para avaliação
nutricional;
→ MST: é muito utilizado nos hospitais, é
simples, fácil e barato; o ponto de corte
é ≥ 2 pontos, e a partir disso já
identificam risco de desnutrição.
→ NRS-2002: é o mais recomendado em
âmbito hospitalar; ponto de corte é ≥ 3
pontos, e a partir disso já identifica risco
de desnutrição; atenção especial para
os idosos; apresenta questões referentes
a IMC, perda de peso não intencional em
3 meses, apetite, habilidade de ingestão
e absorção de alimentos e fator de
estresse da doença. As dificuldades
encontradas estão relacionadas a
informação de peso usual para %PP e
quantificação do consumo alimentar em
quartis.
→ MUST: pode ser adaptado para
circunstâncias especiais como casos
onde não se podem aferir peso e altura,
ou quando existe distúrbios hídricos;
também tem objetivo de identificar a
obesidade;
Utiliza 3 critérios para evolução do
paciente:
→ perda de peso não intencional
no passado
→ IMC no presente
→ efeito da doença aguda sobre
ingestão alimentar no futuro.
O resultado de cada um dos critérios
acima gera uma pontuação, e estes são
somados. Os pacientes são então
agrupados em categorias para baixo,
médio e alto risco de desnutrição.
Risco nutricional identificado
↓
inflamação
↓ ↓ ↓
não sim (lev. a mod) sim (resp. infla)
↓ ↓ ↓
Desnutrição relacionada relacionada a
relacionada a doença doença aguda
a inanição crônica
Avaliaçã� Nutriciona�
ASG (Avaliação Subjetiva Global): método
simples; avalia composição corporal e
alterações funcionais; é rápida; reflete
prognóstico; qualitativa; tem baixa
precisão; depende da experiência do
observador.
MAN (Mini Avaliação Nutricional): é
utilizada especificamente para idosos
hospitalizados; longa; o baixo score está
relacionado com um maior tempo de
internação.
Diagn�stic� Nutriciona�
→ Consumo alimentar
→ Exames bioquímicos
→ Exame físico
→ Antropometria
Exames bioquímicos disponíveis na
rotina hospitalar
Hemograma, ferritina e ferro sérico,
função renal e hepática, eletrólitos,
proteína C-reativa, albumina
→ Hemograma: anemia, inflamação
(razão neutrófilo-linfócito), risco de
sangramento, infecção (viral ou
bacteriana).
→ Função hepática: utilização de muitos
medicamentos ou algum medicamento
específico que afeta a função, tolerância
à dieta.
→ Função renal: oferta hídrica,
metabolização dos fármacos, oferta de
proteína.
→ Eletrólitos: Na, K, Ca, P, Mg
→ Inflamação: proteína C-reativa (não é
bom marcador porque indica uma
inflamação geral), linfócitos, neutrófilos,
ferritina, fibrinogênio, albumina**
**no contexto da dieta não pode
considerar a albumina como marcador
do estado nutricional e sim como um
marcador inflamatório.
Semiologi� Nutriciona�
→ Identifica modificações nas estruturas
corporais que podem estar relacionadas
com a nutrição inadequada. No contexto
clínico as provas bioquímicas são os
complementos.
O QUE É INDICADO FAZER
→ Inspeção de face e pescoço: observar
depleção da musculatura temporal,
perda de bola gordurosa de Bichat,
fossa supra e infraclaviculares
proeminentes
→ Inspeção do tecido adiposo e
muscular: consumo muscular interósseo
(observar dorso da mão) - pode indicar
desnutrição (depende do biotipo da
pessoa, por isso é importante perguntar
ao paciente sobre isso), consumo
muscular do quadríceps (pede para o
paciente levantar a perna) e deltóide
(perto do ombro)´, desnutrição proteico
-calórica (edema é o principal achado).
→ Pele e coloração: palidez (anemia),
amarelada (carotenemia = acúmulo de
carotenóide X icterícia = acúmulo de
bilirrubina), olho amarelado (doença
hepática/doença hematológica), mãos
amareladas (ingestão excessiva de
vegetais amarelados).
→ Pele/hidratação: ver o turgor da pele
(fazer movimento puxando como uma
pinça no dorso da mão), observar os
lábios/boca
→ Edema periférico: SEMPRE olhar.
Perguntar ao paciente se ele sente o pé
inchado; começar a avaliação de baixo
para cima.
→ Ascite: “barriga d'água” não é fácil de
ser identificada; muito comum em
pacientes cirróticos
O QUE É VIÁVEL FAZER
→ Observar se o cabelo está
seco/despigmentado: pode indicar
desnutrição protéico-calórico,
deficiência de zinco, cobre, biotina.
→ Olhos/periorbital: pode ser observado
em hiperlipidemia; xantelasma (bolsa
embaixo dos olhos);
→ Acantose nigricans
→ Antropometria: CP e AMB (área
muscular do braço) = boa associação
com massa muscular.
→ IMC: não valorizar no paciente doente
ou hospitalizado, não é o ideal. Não dá
medidas confiáveis no envelhecimento.
→ Medida de massa corporal
● Peso atual: se basear nele;
medido, estimado ou informado.
● Peso usual: importante para
avaliar mudanças recentes no
peso (importante perguntar).
→ Presença de edema: tem que
descontar para poder fazer a dieta.
→ Estimando a estatura
● Altura recumbente: mais utilizada
● Envergadura
● Meia envergadura
● Altura do joelho
→ Dobras cutâneas (não é rotina): DCT e
DCSE
→ Espessura da musculatura adutora do
polegar
→ CB, CAB (risco DCV’s), CP (estimativa de
peso e massa muscular)
→ Avaliação de força muscular e
sarcopenia
→ Força do aperto de mão (indicador de
força muscular).
Conduta� H�spitalare�
Prontuário
→ Boletim de atendimento de urgência
→ Nota de internação
→ Prescrição médica (diária)
→ Folha de enfermagem (diária)
→ Evolução multiprofissional (de acordo
com a necessidade)
→ Exames solicitados
Padronização = o que deve conter?
→ Data de nascimento e idade
aproximada na internação
→ Sexo e diagnóstico
→ Registro de internação e alta,
constando o estado de saúde na
ocasião de alta.
SIC = Segundo informação coletada
Tipo de dieta
→ Hipossódica
→ Hipercalórica
→ Hipoglicídica
→ Hiperproteica
→ Hiperlipídica
→ Laxativa
Consistência
→ Normal
→ Branda
→ Pastosa
→ Líquida completa
→ Líquida restrita
** O nutricionista não pode evoluir dieta,
mas pode involuir.
Antes do registro no prontuário: ver a
prescrição médica e avaliar o paciente;
revisar o prontuário e anotar as
informações pertinentes; entrevistar o
paciente para obter a história
relacionada a nutrição.
Padrão de registro no prontuário
Subjetivo Objetivo Avaliação Prescrição
Subjetivo Objetivo Conduta
Subjetivo: SIC; aquilo que foi coletado de
história relacionada a alimentação e
nutrição; exame físico
Objetivo: o que se pode confirmar
através da antropometria, exames
laboratoriais;
Avaliação:interpretação do subjetivo e
objetivo referentes ao EN;
Prescrição ou conduta: ação a ser
tomada, deve conter o plano de
diagnóstico e o plano de terapia
Diagnóstico nutricional
● P = problema (relacionado
ao diagnóstico)
● E = etiologia (relacionado a
causa)
● I = indicador (de que forma
identificar)