5 Sinais e Sintomas Mais Comuns

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Sinais e Sintomas Mais Comuns
- A dor é definida pela IASP (International Society for the Study of Pain) como experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual já existente, real ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse
- É uma função complexa modulada por condições fisiológicas, emocionais, motivacionais e psicológicas, além de experiências prévias de vida
· Sinal: objetivo, notado pelo observador, verificado, porém as vezes pode ser confusa a definição
· Sintoma: subjetivo, anormal e não sentido pelo observador, referido
· Síndrome: conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associados e podem ter diferentes causas
· Diagnóstico: palavra da área da medicina que significa/representa a qualificação de um médico em relação a uma doença ou condição física ou mental com base nos sintomas observados
 Anamnese + Exame Físico + Propedêutica laboratorial e de imagem = Diagnóstico e Prognóstico
· Anatomia e fisiopatologia
· Transdução
- Ativação dos nociceptores → não são específicos = depende da intensidade do estímulo e dos fatores associados 
- Estímulos nocivos:
a) Físicos:
- Mecânicos : tato, pressão, vibração, estiramento - não necessariamente sensação dolorosa
- Térmicos: calor e frio
b) Químicos:
- íons de H+, cianinas, serotonina, prostaglandinas
- Excitação: dano tecidual e vascular → liberação de substâncias químicas 
- Características especiais dos nocireceptores: tipos de tecido e lesão
- Ex: músculo, cápsulas de órgãos, articulações, etc 
- Sensibilidade: varia de acordo com a quantidade de nociceptores no tecido ou órgão
· Transmissão
- Intermédio do neurônio sensorial de primeira ordem → conduz para o SNC fazer a identificação e reconhecimento da dor 
- Fibras nociceptivas: A, delta e C 
- Nervo vago: pulmão, parte do esôfago, etc
- Nervos Simpáticos (ramo do tronco simpático): coração 
- Nervos Parassimpáticos: pelve, bexiga, intestino, etc
- Tracto dorso-lateral de Lissauer 
- Vias do grupo lateral (trato espinotalâmico lateral): aspecto sensitivo discriminativo da dor
- Vias do grupo medial: aspecto afetivo motivacional da dor
· Modulação
- Centros e vias responsáveis pela supressão da dor
a) Teoria do portão ou das comportas → bloqueio 
- Ativação das fibras mielínicas grossas excita interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando impedindo a passagem dos impulsos 
- Explica por que uma leve fricção ou massagem de uma área dolorosa proporciona alívio da dor
b) Estimulação elétrica da substância cinza → liberação de substâncias 
- Liberação de opioides endógenos no liquor 
- Estimulação do tegmento pontinho dorso-lateral e bulbo retroventral
- Receptores opioides tem ligação e estimulação por: Beta-endorfina, Encefalina e Dinorfina
c) Circuito modulatório prosencéfalo-mesencéfalo → estimulação elétrica nervosa
- Estimulação elétrica de estruturas como o funículo posterior da medula espinal, ,lemnisco media, tálamo ventrocaudal, cápsula interna, córtex somestésico e córtex motor 
A partir da sinapse no corno dorsal da medula espinal, o neurônio sensorial de segunda ordem ascende até o núcleo posterior ventral do tálamo, onde faz sinapse e se projeta como neurônio sensorial de terceira ordem, para: O córtex cerebral [onde a percepção da dor é interpretada com suas diferentes características (qualidade, intensidade, localização)] e para o sistema límbico e amígdalas, que interpretam o componente afetivo da dor
· Aspectos afetivo-motivacional 
- A intensidade da dor depende de: estímulo, atenção, fator que acentua ou distrai a dor, aspectos culturais e religiosos
- Condicionamento à dor
- Regulação das emoções e comportamentos
- Fibras nociceptivas do grupo medial
- Relação com tronco cerebral, hipotálamo e sistema límbico
Dimensão afetiva x regulação da emoção x comportamento 
Motivacional: reação de retirada ou de fuga 
· Aspecto cognitivo-avaliativo
- Funções cognitivas: contribuem ou modificam as respostas 
- Avaliação e julgamento
- Ativação dos processos de memória e aprendizado
- Fibras nociceptivas do grupo lateral
- Relação neo-córtex temporal + memória → resposta padronizada
· Evolução
a) Dor aguda: Mecanismo de defesa → evita lesões permanentes
b) Dor crônica: Incapacitante, determina sofrimento
· Classificação fisiopatológica
· Dor nociceptiva
- Ativação dos nocireceptores e transmissão pelas vias nociceptivas até o SNC
- A remoção da causa quase sempre é acompanhada de alívio imediato da sensação dolorosa
- Sem déficit sensorial associado
- Distribuição obedece às fibras nociceptivas estimuladas → Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais localizada será a dor
- Estímulos nóxicos (= aquele capaz de gerar lesões) 
- Ex: agressão externa, picada de inseto, etc
1. Espontânea
a) Constante:
- Varia de intensidade sem desaparecer completamente
- Dor neuropática em queimação, dormência, formigamento (disestesia)
b) Intermitente 
- Estimulação da estrutura lesada
2. Evocada
- Estiramento da raiz nervosa = neoformações nociceptivas
· Dor neuropática
- Lesão neural ou desaferentação
- Lesão do SNC ou SNP
- Dor produzida dentro do próprio sistema nervoso → independe de estímulo externo ou interno
- Ex: neuropatia diabética, herpética, dor fantasma
1. Constante
- Células hipersensíveis ou hiperatividade das vias envolvidas
- Dor em queimação ou formigamento (disestesia)
2. Intermitente
- Ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no local da lesão 
- Mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões encefálicas
- Dor em choque
- Lembra a dor da ciatalgia (diferencia-se dela pelo fato de seu trajeto não seguir o do nervo)
3. Evocada
a) Alodinia
- Reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis
- Estimulação tátil ativa neurônios nociceptivos e provoca dor
b) Hiperpatia
- Substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, aumento da eficácia de sinapses que eram pouco efetivas e a ativação das inativas podem tornar tais células hiperresponsivas aos estímulos doloroso
· Dor mista
- Ocorre por mecanismos nociceptivos e neuropáticos em conjunto
- Ex: neoplasias → estimulação dos nocireceptores e pela destruição das fibras nervosas
· Dor psicogênica
- Sem substrato orgânico relacionado = componente emocional
- Intensidade dramática, exagerada 
- Múltiplos exames, vários médicos e nenhum diagnóstico 
- Ex: Depressão, ansiedade, hipocondria, histeria
· Tipos de dor
1. Dor somática superficial
- Estímulo de nociceptores do sistema tegumentar
- Bem localizada
- Intensidade variável e proporcional ao estímulo
- Ex: queimadura, picada de inseto, etc
2. Dor somática profunda
- Estímulo de nocireceptores dos músculos, fáscias, articulações e ligamentos
- Mal localizada 
- Dor mais difusa do que a somática superficial 
- Ex: estiramento, contração, exercício exaustivo prolongado, contusão, ruptura, artrite e artrose
3. Dor visceral
- Estimulação de nocireceptores viscerais
- Dor profunda
- Mal localizada, surda, acentua-se com ativação funcional do órgão acometido
- Pode ocorrer por comprometimento do próprio órgão, comprometimento secundário da pleura ou peritôneo, irritação do diafragma ou nervo frênico e reflexo vicero-cutâneo (dor referida, dor irradiada)
a) Verdadeira
b) Referida
- Distante de suas origens (visceral ou somática)
- Estímulo nóxico na inervação de origem
- Obedece claramente à distribuição metamérica
· Semiologia da dor
· Localização
- Região onde o paciente sente a dor
- Localizada? Difusa? Nova dor (primária)? Analisar padrão de dor – fundo psicossomático?
· Irradiação
- Segue o trajeto de uma raiz nervosa
- Para onde a dor vai? 
· A dor tenderá a disseminar-se para regiões previamente afligidas por processos patológicos precedentes: 
- IAM + fratura MSE no passado = dor no MSE
- IAM + úlcera gástrica no passado = dor epigástrica 
· Dor referida:
- Apendicite: epigástrica 
- Obstrução biliar: escápula e dorso 
- Ureter: virilha e genitália externa
- Coração:ombro, mandíbula inferior, braço esquerdo
· Intensidade
- Fenômeno totalmente subjetivo 
- Comparações com dores experimentadas previamente 
- Sem dor, leve, moderada, intensa, insuportável
- Uso de escalas numérica de dor:
· Tipo
- Parece com o quê: Rasgada? Queimação? Opressão? Peso? 
1. Dor provocada: 
- A dor é provocada? O que a provoca? O estímulo sempre foi o mesmo? A dor ocorre em estímulos menos intensos? 
- Alodínia: dor provocada por estímulos que naturalmente não causariam dor → típico de dor neuropática 
1. Dor espontânea: 
- Constante ou Intermitente
1. Dor Fantasma 
1. Síndrome Complexa da Dor Regional: 
- Condição dolorosa regional associada às alterações sensoriais decorrentes de um evento nóxico (trauma)
· Fatores de piora 
- O que causa ou piora a sua dor? O estímulo causal determina a dor em quantidade menos intensa do outrora?
- Analisar o fator: quantitativamente e qualitativamente 
- Importante: usar o tempo para determinar este fator 
· Fatores de alívio
- O que alivia a sua dor? Alívio total ou parcial? Doses maiores de remédios? Assume posição antálgica? Qual? Medicamentos? Quais? Distrações?
- Analisar o fator: quantitativamente e qualitativamente 
- Importante: usar o tempo para determinar este fator 
· Duração
- Trajetória desde o início da dor até o momento da anamnese 
- Segundos? Minutos? Horas? Como a dor se comporta ao longo do dia? É cíclica ou contínua?
- Preenche critérios para vários tipos de diagnósticos clínicos 
· Fatores associados
- Podem ser manifestações neuro-vegetativas que acompanham o quadro doloroso, principalmente nos quadros intensos 
- Outros sintomas diretamente relacionados: Febre? Alteração de sinais vitais? Mudança de rotina? Déficit funcional? Alterações da pele adjacente? Sudorese? 
· Febre
- Febre não é doença, é um achado
- Estimula a migração de neutrófilos, fatores imunes de resposta humoral
- Cada grau acima de 37ºC + 15 bpm: Febre factícia ou Pneumonia por micoplasma 
· Temperatura corporal normal
- Axilar = 36,6 ºC – 37,2 ºC
- Mais baixa pelo início da manhã 
- Mais alta pelas 16-20h 
- Variação de até 1,5ºC
· Causas básicas (MINARC):
- Medicamentos
- Infecções
- Neoplasias
- Doença Autoimune
- Doença Reumatológica
- Origem Central
· Dissociação axilo-retal: 
- Diferença maior do que 1ºC na mensuração da temperatura retal e axilar é sugestivo de alteração intestinal/peritoneal → Ex: apendicite
· Mecanismo termorregulador
- Alteração na regulação do hipotálamo 
· Obs: Febre – hipotálamo x Hipertermia – fator externo 
· Pirogênicos externos e internos
- Estimulação do centro regulador → hipotálamo
- Liberação de citocinas
· Controle
- Inibição da produção de prostaglandinas com redução ou normalização da temperatura
- Prostaglandinas E-2: regula termostato para cima → AINE’s = reduzem formação de PGE-2 
· Semiologia
· Início
- Súbito ou gradual
· Intensidade
- Febrícula = 37,2ºC até 37,5ºC
- Moderada 
- Alta = acima de 38,5ºC
· Duração: Prolongada = período superior há 10 dias
· Modo de evolução
- Quadro térmico
- Registro gráfico da temperatura em pelo menos dois momentos do dia → geralmente pela manhã e tarde
a) Contínua
- Variação menor do que 1ºC durante o período
- Ex: febre tifoide, pneumonia 
b) Irregular ou séptica
- Alternância entre picos muito altos e apirexia de forma irregular e imprevisível
- Ex: abcesso pulmonar, empiema vesicular, etc
c) Remitente
- Variações diárias maiores do que 1ºC, porém sem período de apirexia
- Ex: septicemia, pneumonia
d) Intermitente
- Hipertermia interrompida por período de apirexia de forma regular, seja diária, terçã ou quartã
- Ex: malária, linfoma, ITU
e) Recorrente
- Períodos intercalados de febre e apirexia
- Ex: linfomas, brucelose, etc
· Término
- Em crise ou em lise
· Anamnese
- Viagens: locais, períodos, surtos do local
- Contato com portador de Doenças infecto-parasitárias (DIP)
- Atividade e hábitos sexuais – preservativos?
- Hemorragias
- Contato com animais
- Presença de insetos, especialmente mosquitos
- Ingesta de alimentos crus/mal cozidos/ “naturais”
- Uso de drogas e álcool
- Exposição ocupacional e profissional
- Medicamentos que fez uso
- OBS: Febre de Jarisch-Herxheimer: reação febril aguda, que ocorre geralmente nas primeiras 24 horas após o tratamento de uma infecção por espiroquetas, sendo mais comum após o tratamento da Sífilis com penicilinas
· Ambientes frios:
- Aumento da secreção de tiroxina 
- Calafrios (contrações musculares) 
· Ambientes quentes 
- Inibição da secreção de tiroxina
- Sudorese: perda de calor ao meio 
· Febre ≠ hipertermia 
- Hipertermia: termostato hipotalâmico inalterado
- Ciclo menstrual (=ovulação), exercício físico e compleição muscular, envelhecimento, gravidez
· Exame físico
- Presença de linfonodos palpáveis
- Condições da cavidade oral
- Seios da face
- Ouvido
- Artérias temporais
- Tireoide
- Sopros cardíacos – endocardite
- Ausculta pulmonar
- Nódulo mamário
- Massas testiculares
- Hepatomegalia, esplenomegalia → hemólise
- Sopros abdominais → aneurisma micóticos
- Ferimentos na pele
- Dores ósseas → mieloma múltiplo
- Aumento/deformidade articular
· Edema
- É o excesso de líquido acumulado no espaço intersticial, ou seja, entre os tecidos do corpo
Esse líquido é composto por água, sais e proteínas plasmáticas
- Exclui acúmulo de líquidos no espaço intracelular (=degeneração hidrópica) - Expansão do volume intersticial 
- Exclui acúmulo de líquidos no espaço intracelular (=degeneração hidrópica)
· Diagnóstico
- Verificação métrica comparativa
- Intumescimento local
- Perda da forma, com tendência ao arredondamento 
- Perda das pregas cutâneas 
- Digitopressão: sinal do cacifo → fóvea é o buraco que fica quando se faz a pressão no edema, este é classificado por “cruzes” de forma a avaliar o grau de profundidade 
- Acúmulo de líquidos no interior de órgãos e cavidades, determinando déficit
· Classificação
1. Circulação sistêmica 
1. Generalizado
- Cardíaco, pericárdico, renal, hepático, nutricional, gastrointestinal (enteropatias perdedoras de proteínas), gestacional, idiopático
1. Localizado
- Estase venosa, linfático, inflamatório, cerebral, angioedema 
1. Circulação pulmonar
- Cardiogênico, não cardiogênico (Ex: SARA)
· Mecanismos reguladores
- Pressão hidrostática
- Pressão oncótica das proteínas
- permeabilidade – parede capilar
- Fluxo linfático
- Osmolaridade intravascular e extravascular 
· Semiologia
a) Localização: 
- Local ou generalizada
- Cuidado especial nos edemas de face e pré sacral
b) Intensidade
- Através da digitopressão sobre estrutura rígida 
- Classificação em cruzes
- Pesagem do paciente ou mensuração métrica
c) Consistência
- Mole ou duro (condições crônicas)
d) Elasticidade
- Retorna rapidamente ou não após a compressão
- Elástico em edemas inflamatórios
e) Temperatura
- Pode ser norma, quente ou frio
f) Sensibilidade e condições circunjacentes 
- Características inflamatórias ou crônicas 
- Eczema ocre
· Cefaleia
- Dor de intensidade variável, localizada ou difusa, em qualquer parte da cabeça
- Cefalalgia, dor de cabeça
- A cefaleia é um convite ao diagnóstico errado
- Existem mais de 300 tipos de cefaleias identificadas
- Diagnóstico clínico: não tem exame
- Principais tipos: enxaqueca, tensional, cluster, sinusopatia, doenças reumatológicas
· Anamnese
· Localização:
- Holocraniana / hemicraniana / frontal 
· Irradiação:
- A dor se irradia?
· Intensidade: 
- Forte, moderada ou fraca? Sempre foi assim? Vem piorando?
· Fatores de alívio: 
- Dormir? quarto escuro? analgésicos, quais? 
· Acompanhada de: 
- Sintomas nasais? oculares? perda de força? 
· Duração:
- Há quanto tempo? Qual a duração da crise de dor? Ela se repete quando?
· História pessoal: 
- Menstruação / depressão
· Exame físico
1. Aspectos gerais
- Visão: óculos, troca recente ou antiga de lentes? fase do dia da cefaleia?
- Otorrino: dor nos seios da face? alergias? espirros em salva? prurido? 
- HAS: geralmente PAD > 110 mmHg
1. Inspecione
- Alterações na coluna cervical 
- Fundo de olho 
-Prega no dorso do nariz
1. Palpe
- Artérias temporais: endurecidas e dolorosas 
- Articulação temporomandibular → pesquise os ‘clics’ 
- Seios da face
1. Ausculte
- Fístulas , mal formações arteriovenosas
· CUIDADO: solicitar neuroimagem 
- Dor acompanhada de sinal focal motor 
- Dor que vai mudando progressivamente algum aspecto 
- Dor persistente que se inicia após os 40 anos 
- Câncer, Gravidez, HAS, HIV, Infecção, Vômito, TCE
· Principais tipos:
· Enxaqueca
- Localização: Hemicraniana
- Tipo: Pulsátil
- Intensidade: forte
- Duração: 4 a 72h
- Fatores de piora: luz, som, movimento
- Fatores de melhora: escuro, silêncio, medicações específicas
- Fatores que acompanham: aura, náusea, vômito
- Analgésicos comuns não costumam melhorar 
- Raramente inicia após os 40 anos
· Tensional
- Localização: Holocraniana → pode ter início na região occipital
- Tipo: pressão 
- Intensidade: Fraca a média 
- Duração: pode chegar a semanas
- Fatores de melhora: medicações comuns
· Cluster
- Localização: Hemicraniana e normalmente ao redor dos olhos
- Intensidade: forte e incapacitante → descontrolada
- Duração: curta (40min)
- Fatores que acompanham: lacrimejamento, obstrução nasal e rinorreia sempre ipsilateral
- Fatores de melhora: O2 no lado acometido
- Mais comuns em homens
- Dor cíclica que ocorre em fases do ano
· Sinusite
- Tipo: peso 
- Dor à palpação dos seios
- Fatores que acompanham: associa-se quadros alérgicos prévios como rinite
- Geralmente precedida de quadro de IVAS
- Fatores de piora: quando flexiona a cabeça
- Febre pouco importante quando presente
- OBS: ocorre somente em pessoas acima de 7 anos de idade (seios formados)
· Doenças reumatológicas
· Avaliar
- Idade, sexo e profissão; Localização; Irradiação; Hábitos de vida → glutamato monossódico; Intensidade; Fatores de melhora ou piora; Sintomas que acompanham
· Importante:
- HAS
- Acuidade visual
- Otorrino – histórico – prega no dorso do nariz
- Fundo dos olhos
- Artéria temporal no idoso → arterite temporal
- Presença de sinal focal motor
- Dor unilateral que nunca muda nas crises
- Mudança de aspecto da dor
- Dor iniciada após os 40 anos 
- Gravidez, HIV, vômito (em jato não precedido de náusea → sinal de hipertensão intracraniana) e histórico de trauma
· Icterícia
- É uma condição que causa uma coloração amarelada da pele (xantocromia), das mucosas, da urina e das secreções corporais → passagem da bilirrubina do sangue para tecidos e urina
- Não se trata de uma doença, mas de um sinal para o qual podem existir várias causas
· Classificação por bilirrubina
1. Indiretas (não conjugadas)
- Ocorre antes da conjugação hepática
1. Anemias hemolíticas
1. Medicamentosa
1. Genética:
- Síndrome de Gilbert: deficiência na função da enzima de conjugação
- Síndrome de Cringger Tipo 1 = fatal por deficiência da enzima ou Tipo 2 = conversão parcial da enzima
 
2. Diretas (conjugadas)
- Ocorre quando já houve a conjugação hepática
- Não há a excreção da bilirrubina
1. Hepatocelular
1. Colestase
- Icterícia com predomínio de bilirrubina, acolia, colúria, prurido (sais biliares)
- Má absorção de vitaminas A,D, E e K
- Xantomas e xantelasmas
- Sinal de Courvoisier Terrier: vesícula indolor e palpável → grande chance de câncer de pâncreas
- Exame bioquímico: fosfatase alcalina e GGT >4x e enzimas hepáticas “tocadas”
- Exame de imagem: ecografia e CPRE: cálculo 
1. Genéticas
1. Obstrução extra-hepática: cálculo biliar, pancreatite biliar, tumores, obstrução linfonodal
1. Obstrução intra-hepática: tumores, colangites, cirrose
1. Intra-hepática não obstrutiva (metabólica): septicemias, medicamentos hepatóxicos, gravidez, hepatites virais e alcoólicas, ICC
· Tosse
- É um reflexo natural do aparelho respiratório que surge como consequência de um processo irritativo → Processo ativo de assepsia por pressão gasosa das vias aéreas
· Causas mais comuns
- Corpo estranho
- Agente mutante 
- Agente infeccioso → vírus, bactérias e parasitoses
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Doença pulmonar obstrutiva crônica
· Semiologia
1. Febril ou afebril
1. Tempo: Semanas? Messes? Anos?
1. Periodicidade: Estações mais propícias a alergias, tosse matutina ou noturna
1. Ambiente: Mofo, fumantes, pó
1. Fatores associados: Dispneia, dor, hemoptise
1. Seca ou produtiva
1. Bacteriana: amarelo/esverdeado e purulento
1. Viral: mucoide e hialina
1. DPOC: matinal
1. Neoplasia de pulmão: mucoide e sanguinolenta
1. Tuberculose: raramente é sanguinolento
1. Edema agudo de pulmão (EAP): aerado e róseo
· Considerar
- História e evolução; outros sintomas e sinais presentes; Antecedentes mórbidos pessoais; Hábitos e vícios; Exame físico respiratório minucioso
· Anemia
- Redução da massa eritrocitária 
- OMS: < 12 em mulher3s e < 13 em homens
· Aspectos importantes
- O paciente está sangrando?
- Tem alguma evidencia para ter aumentado a hemólise?
- Há supressão da medula óssea?
- Tem deficiência de ferro?
- Tem deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12?
· Exame físico
- Palidez de pele e mucosas
- Icterícia
- Petéquias, equimoses → coagulação ok?
- Hepatomegalia e esplenomegalia
- Adenomegalia
- Dor óssea a palpação
	
	
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