11 Abdomên

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Abdômen
· Anatomia
1. Hipocôndrio direito
- Conteúdo: fígado, vesícula biliar, rim direito, sobrerrenal direita 
- Doença hepática, biliar ou pancreática
2. Epigástrio
- Conteúdo: fígado, estomago, cólon transverso, omento, pâncreas, duodeno, rins, suprarrenais, aorta, linfonodos 
- Doença gástrica, pancreatite, pirose
3. Hipocôndrio esquerdo
- Conteúdo: fígado, estomago, baço, cauda do pâncreas, rim esquerdo, suprarrenal esquerda
- Alteração no baço, úlcera estomacal, duodenal, pancreatite 
4. Flanco direito
- Conteúdo: cólon ascendente, intestino delgado, rim direito
- Se for posterior = rim
5. Mesogastro
- Conteúdo: estomago, duodeno, cólon transverso, omento, intestino delgado, rins, aorta, linfonodos 
- Pancreatite, apendicite, peritonite, hernia umbilical
6. Flanco esquerdo
- Conteúdo: cólon descendente, intestino delgado, rim esquerdo
- Cálculos renais, doença diverticular 
7. Fossa ilíaca direita
- Conteúdo: ceco, apêndice, linfonodos
- Apendicite, hérnia inguinal ileíte, gravidez ectópica, rompimento de tuba ovariana
8. Hipogástrio
- Conteúdo: intestino delgado, sigmoide, bexiga
- Infecção urinaria, apendicite, doença diverticular
9. Fossa ilíaca esquerda
- Conteúdo: sigmoide e linfonodos 
- Hérnia inguinal, doença diverticular, câncer de cólon ou reto 
· Exame físico
1. Inspeção
- Alterações comuns: cicatrizes, estrias, pelos pubianos distribuídos de forma anormal, anomalias de cicatriz umbilical e circulação colateral
a) Estática
· Biotipo: Longilíneo, Normolíneo ou Brevilíneo → analisar pelo ângulo de Charpy 
· Tipo de abdômen 
- Escavado
- Pendular: com o paciente de pé as vísceras caem para região pélvica
- Avental: O acúmulo de tecido gorduroso na parede abdominal, cai como um avental sobre pelve do paciente
- Globoso
- Ventre de batráquio: diâmetro transversal é maior que o antero posterior
· Cicatrizes
· Sinal de Cullen: Hemorragia periumbilical
- Pancreatite aguda hemorrágica
· Sinal de Grey-Turner: Hemorragia nos flancos
- Pancreatite aguda hemorrágica
· Sinal de Fox: Hemorragia retroperitoneal que vai para a base do pênis 
b) Dinâmica
· Manobra de Valsava: Verificar presença de hérnias pedindo para que o paciente oclua a boca com a mão e sopre ou que ele tussa
2. Ausculta 
- Ruídos hidroaéreos
- Pode detectar-se sopros sistólicos em caso de aneurisma, fistulas arteriovenosas ou compressões arteriais 
- Aumentada, reduzida ou metálica (obstrução)
3. Percussão
- Começar longe do local que o paciente tem dor e deixar essa região para o final 
· Hepatimetria: 6 a 12cm na linha hemiclavicular 
· Som timpânico em todos os quatro quadrantes e som maciço no hipocôndrio direito 
· Sinal de Torres-Homem: Dor quando percute o fígado → abcesso hepático 
· Sinal de Jobert: Som timpânico na região do hipocôndrio direito → era para ser encontrada macicez hepática 
- Característico de pneumoperitônio = perfuração de algum órgão oco 
· Espaço de Traube
- Normal = som timpânico = Traube livre
- Espaço semilunar do 6º ao 11º EI
- Limites: grandeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estômago
- Som maciço = Traube ocupado = característico de esplenomegalia, aumento do lobo esquerdo hepático ou derrame pleural esquerdo 
4. Palpação
- Deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal com a cabeça repousada e as pernas não fletidas 
- Se o paciente tiver dor em algum local, esse deve ser o último a ser palpado
- Estômago não é palpável em condições normais 
- Baço é incomum de ser palpável 
- Cólon sigmoide é palpável em todos os pacientes
a) Superficial
- Avalia tensão da parede abdominal, alterações da pele e tecido subcutâneo, sensibilidade, temperatura e continuidade da parede abdominal 
- Reconhecimento de diástases, hérnias, cicatrizes
· Pesquisa de linfonodos à distância
- Linfonodo supraclavicular = Virchow
- Linfonodo axilar = Irish
- Linfonodo periumbilical = Irmã Maria José
b) Profunda
- Investigação dos órgãos contidos na cavidade abdominal 
- Borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso e sigmoide
· Técnica de Mathieu: Mãos em garra na borda inferior do fígado
· Posição de Schuster: Paciente de decúbito lateral direito para palpar o baço → normal = não ser palpável
· Condições patológicas de palpação
- Bexiga vazia, apêndice cecal, vesícula biliar, ângulos ou flexuras do cólon esquerdo ou direito, ID, baço
c) Manobras especiais
· Sinal de Blumberg
- Dor à descompressão brusca feita no ponto de Mc Burney → terça parte mais distal da linha traçada entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita 
- Apertar devagar e soltar rápido 
- Apendicite
 
· Sinal de Lapinsky: Levanta-se a perna do paciente e faz compressão do ceco contra a parede posterior do abdome
- Apendicite
· Sinal de Murphy: Dor súbita à palpação da vesícula faz o paciente suspender a inspiração 
- Pede-se para o paciente expirar profundamente → vesícula vai para frente → deve-se entrar com o dedo profundamente abaixo do rebordo costal na linha hemiclavicular direita 
- Colicistite
· Sinal de psoas: Paciente em decúbito lateral, puxa-se a perna dele para trás e ele tem dor
- Apendicite
· Sinal do obturador: Eleva-se o membro inferior do paciente fazendo a rotação interna do joelho e não do pé
- Apendicite
· Sinal de Rovsing: Aperta-se a FIE do paciente para deslocar-se os gases distendendo o apêndice e causando dor
- Apendicite
· Sinal de Courvoisier Terrier: Vesícula palpável e indolor 
- Pensa-se em neoplasia de cabeça de pâncreas se icterícia
· Sinal de Lemos Torres: Abaulamento intercostal localizado nas bases pulmonares durante expiração
- Derrame na cavidade pleural 
- Uma mão posterior ao flanco e a outra por cima na borda inferior do fígado
	
· Sinal de Murphy: Dor no hipocôndrio direito Paciente não consegue inspirar profundamente pois dói o 
- Colicistite 
· Punho percussão de Murphy: “soquinho”
- Cálculo ou pielonefrite
· Sinal de Giordano: Percussão com a mão lateralizada
- Cálculo ou pielonefrite
· Esôfago 
- Tubo elástico de 20 a 25cm
- Situado posterior à traqueia → não se consegue fazer exame clínico 
- As patologias de esôfago são baseadas na anamnese e em exames complementares
· Função principal: transporte por peristalse→ conduz o alimento 
· Primária: início da deglutição 
· Secundária: tentativa adicional de esvaziamento que ocorre no terço inferior
· Terciária: ondas não coordenadas → podem ser patológicas 
· Anatomia
· Compressões
- Superior: arco aórtico
- Inferior: brônquio esquerdo
· Musculatura
- Estriada no terço superior (6cm) → voluntária = deglutição
- Lisa nos 2 terços inferiores até a junção esofagogástrica → involuntária 
· Túnica adventícia 
- Não têm túnica serosa
- TC frouxo → suturas não são eficazes
· Drenagem venosa
- Sistema porta (distal)
- 70 a 75% do fígado é drenado pela veia porta e o resto pela artéria hepática 
· Anamnese: 1ª Hipótese é IAM → dor retroesternal, acompanhada de sudorese, calafrios → pedir ECG, enzimas cardíacas
· Disfagia
- Dificuldade ao deglutir 
· Causas
a) Mecânicas: obstrução ou estenose → pensar em tumor se a dificuldade aumenta progressivamente (sólidos → líquidos)
b) Neurológicas: dificuldade súbita para líquidos → Ex: Miastenia Gravis e doença de Chagas (megaesôfago) → perde a inervação esofágica 
a) Alta/Transferência/Orofaríngea
- Dificuldade de passar o alimento da orofaringe para o esôfago = sensação de engasgo → pode ser aspirado causando uma pneumonite ou pneumonia
b) Baixa/Esofagiana/Transporte
- Dificuldade de passar o alimento do esôfago para o estômago = sensação de comida entalada 
c) Pseudodisfagia: Alimentou-se rapidamente ou se deitou logo após a refeição 
d) Globus hystericus: Sensação de “sobe e desce” que normalmente é aliviada pela alimentação
· Odinofagia
- Dor de forma variável: queimação, espasmódica, em punhalada, construtiva 
- Geralmente está associada a disfagia 
- Monilíase, esofagite, herpes
· Pirose
- Região retroesternal → pode ser ascendente ou descendente
- Geralmente em crise, piora após alimentação, especialmente com determinados alimentos(café, álcool, chocolate, fritura, chimarrão, frutas cítricas)
- Pode ser predisposto pela posição em decúbito ou pela gravidade
- Constante: se pensa em patologias → Ex: hipotonia do esfíncter esofagiano inferior, hérnia de hiato, hipersecreção gástrica, hipomotilidade gástrica
· Regurgitação
- Retorno do alimento ou secreção para a cavidade oral
· Causas:
a) Mecânica: obstrução por estenose, neoplasia, divertículo, obstrução
b) Motora: megaesôfago chagásico, acalásia, espasmo difuso→ perda de estruturas nervosas para conduzir o plexo nervoso de Meissner não permite a condução do alimento e este fica parado
· Pituíta: regurgitação de líquido com pequena monta que ocorre pela manhã
· Eructação: Pode ocorrer quando o paciente engole muito ar e ansiedade importante
· Sialorreia: obstrução do esôfago faz com que o paciente não consiga engolir a saliva e acabe babando 
 
· Hematêmese: rompimento de varizes esofagianas
· Soluços
· Acalásia
- Acúmulo de alimentos no esôfago inferior 
- Acomete pacientes de 25 a 60 anos
- Prevalência igual para ambos os sexos 
- Disfagia inicial para líquidos 
- Perda de peso, regurgitação, dor torácica e pirose
· Exame padrão-ouro: manometria
· Tratamento:
- Nitrato, bloqueador de canal de cálcio, botox (sintomas voltam em 2 meses)
- Cardiomiotomia a Heller, balão esofagiano (50% de chance de recorrência) e esofagectomia (em caso de megaesôfago)
· Hérnia de hiato
- Pode causar DRGE quando mais intenso 
- Pirose, dor torácica, disfagia, odinofagia, eructação, pode haver regurgitação, piora após a alimentação e em decúbito 
C. Deslizamento: 95% dos casos → JEG entra no esôfago = refluxo gastroesofágico
D. Paraesofagiana: JEG permanece no abdome e hérnia afastada da JEG
- Diagnóstico por EDA quando há a linha zeta (separa mucosa esofagiana e gástrica) dmçsta > 2cm do hiato
- Biópsia pode-se diagnosticar a inflamação da mucosa 
· Doença do refluxo gastroesofágico
- Diminuição da resistência do epitélio mucoso esofágico e dilatação do espaço 
- Refluxo excessivo causa necrose da mucosa superficial, erosão e úlcera
· Esôfago de Barret
- Metaplasia glandular devido esofagite de refluxo 
· pHmetria: método de escolha para refluxo
· Neoplasia: 
- Dor progride ao longo do tempo
· Câncer de esôfago 
- Sintomas denotam doença em estágio avançado
- Disfagia de caráter progressivo, perda de peso, astenia e odinofagia
- EDA + biópsia = diagnóstico
a) Adenocarcinoma (50-55%)
- Mais comum 
- Obesidade aumenta mais as chances do que etilismo crônico 
b) Carcinoma epidermoide (40 a 45%)
- Tabagismo e etilismo 
· Espasmo esofagiano (Quebra-nozes)
- Dor torácica em cólicas, construtiva ou dilacerante, acompanhada de odinofagia que pode ser aliviada com uso de vasodilatadores, melhora com atividade física e antiácidos (IAM não melhora) e piora ao repouso
· Síndrome de Boerhaave:
- Ruptura esofagiana espontânea por aumento abrupto de pressão ao se forçar vômito/contração diafragmática (Valsava)
· Síndrome de Mallory-Weiss 
- Laceração esofágica que pode ser causada por vômito
· Exames complementares
· Radiografia constratada
- Motilidade, estenose, fístulas e perfurações
- Não possibilita fechar diagnóstico → sugestiva
· Manometria (pressão)
- Megaesôfago chagásico
- Acalásia: pressão aumentada devido ao não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior
· pHmetria
- Exame padrão-ouro para diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
· Cintilografia
- Visualiza o esvaziamento esofagiano 
· Endoscopia digestiva alta
- Lesões de mucosa
- Visualizar consequências do DRGE
- Somente a biópsia pode fechar diagnóstico
· Estômago 
· Anatomia
- Dilatação sacular distensível do tubo digestivo
- Divide-se em corpo, fundo, cárdia e antro
- 2 esfíncteres: esfíncter esofagiano inferior e esfíncter pilórico
- Drenagem venosa: sistema porta
- Secreção gástrica: estímulos sensoriais, distensão gástrica e estímulos hormonais
· Dor:
- Epigástrica é comum → hipocôndrio direito
- Medicar com inibidor de bomba de prótons → teste terapêutico de 4 a 8 semanas → se não melhore a dose é dobrada = ALERTA
- Se não houver melhora de forma alguma atentar-se para possibilidade de câncer gástrico
· Náuseas e vômito: Avaliar se há alimento diferido, sangue ou bile
· Dispepsia
- Desconforto epigástrico
- Dispepsia funcional: dor por pelo menos 12 semanas nos últimos 12 meses, fezes e exames normais
· Úlcera péptica
- Paciente pode ter epigastralgia intensa que acorda o paciente pela noite = clocking 
a) Úlcera gástrica
- Maior chance de neoplasia associada
- 80 a 90% ocorrem devido à H. pylori 
- Redução da proteção alcalina 
- Dor ao se alimentar 
- Sintomas mais intenso 
b) Úlcera duodenal
- Menor chance de neoplasia associada
- 95 a 100% devido H. pylori 
- Elevação da secreção ácida
- Dor 2/3h após alimentar-se 
· Gastrite
a) Gastrite erosiva
- Lesões erosivas, escavadas → gravidade de extensão variável
- Risco: hemorragia digestiva alta
- Causas: medicamento (AINE), álcool, hipotensão 
b) Gastrite não erosiva
- Lesões de mucosa que causam inflamação 
- Associada ao H. pylori
c) Gastrite específica
- Associada à outras doenças de base → Ex: tuberculose, sífilis, doença de Crohn
· Câncer gástrico
- Homens > 40 anos → incidência aumenta com a idade
- 90% adenocarcinoma 
- Sintomas atípicos
- Diagnóstico por EDA + biópsia
- Fatores de risco: H. pylori, etilismo, pólipos, história familiar de câncer gástrico, alimentos ricos em conservantes 
· Exame físico: 
- Pouco a se investigar
· Inspeção: Se há peristalse visível
· Percussão: Espaço de Traube livre (som timpânico)
· Palpação
- Descompressão brusca negativa
- Sinal de Blumberg negativo
· Intestino delgado
· Anamnese
- Artralgia intestinal intensa e reflexa, sopro no coração (trombo causando dor?) fissura anal, fístulas pélvicas → ver o que está acontecendo
- Recém-nascido: defeito congênito 
- Idosos e cardiopatas: isquemia mesentérica 
· Diarreia
- Aumento do teor líquido das fezes ou aumento do número de evacuações
- Volumosas e de menor frequência 
- Aspecto mais claro, branco, espumoso
- Caráter explosivo com gases em grande quantidade
- Alimento parcialmente digerido e presença de gordura
a) Osmótica: Lúmen intestinal puxa mais líquido → Ex: intolerância à lactose
b) Secretória: Enterócitos secretam líquido ao invés de absorvê-lo → Ex: cólera
c) Exsudativa: Inflamação que pode ter muco, pus ou sangue → Ex: E. coli enterohemorrágica
d) Motora: Intestino funciona muito rápido não conseguindo ter tempo de absorver o líquido → Ex: hipertireoidismo
· Esteatorreia
- Aumento na quantidade de gordura nas fezes
- Fezes volumosas, brilhantes, lustrosas, mais claras, flutuam no vaso 
- Pode haver fadiga, perda de peso, hiperfagia e hiporexia simultaneamente 
- Pode haver sintomas associados à obstrução da via biliar = cegueira noturna, problemas de coagulação, doença óssea, raquitismo e osteomalácia
- Causas: pancreatite crônica, lesão de pâncreas, obstrução na via biliar [não consegue absorver vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)]
· Dor abdominal
- Localização imprecisa, mas geralmente é periumbilical 
- Paciente tenta procurar melhor posição antálgica → nenhuma posição melhora a dor
- Localização precisa = peritonite regional por extensão do processo → paciente imóvel para não agravar a dor
- Irradiação dorsal traduz dor muito intensa
- Irradiação para coxa = processos nos flancos
- Sintomas iniciais: hiporexia
- A gravidade está associada a náusea, vômito, palidez, sudorese, cianose, inquietude e livedo
· Exame físico
· Inspeção
- Perda de peso, composição de massa magra e muscular, perda de fâneros, estados das unhas, peristalse visível
- Edema, lesões sangrantes, petéquias, equimoses e hemorragias → quadro hepático = alteração na coagulação
- Ectoscopia
· Palpação
- Adenopatia associada pode ser tuberculose, linfoma, doença de Whipple
- Massa palpável, sinal de Blumberg, descompressão brusca
· Ausculta
- Borborigmos: ruído gorgolejante provocado pelo deslocamento de líquidos ou gases em meio líquido → pode-sever a movimentação
· Percussão
- Hepatimetria
· Isquemia mesentérica
- Fibrilação atrial não permite a contração adequada do átrio, levando a formação de trombos que vão para a aorta gerando isquemia aguda da mesentérica superior 
- Exame físico inocente: ausência de abaulamento, retração, sem massa palpável e descompressão brusca negativa
- Geralmente há dissociação da anamnese e exame físico → raro e difícil diagnóstico
· Divertículo de Meckel
- Congênito → persistência do ducto onfalomesentérico 
- Localizado na borda anti-mesentérica do íleo = perto da válvula ileocecal ao lado direito → ao contrário dos demais tipos de divertículos
- Complicações: sangramento 
- 50% têm mucosa gástrica heterotópica (mucosa de estômago) → risco de hemorragia e perfuração
· Doença celíaca
- Enteropatia sensível ao glúten
- Causa diarreia osmótica
- Perda das vilosidades absortivas e hipertrofia compensatória das criptas
· Doença de Crohn
- Acomete preferencialmente o todo íleo alternando entre ilhas de doença e áreas saudáveis entre elas → ileíte regional ao lado direito
- Espessamento da parede com tendência à formação de fístulas
- Afta recorrente, diarreia, sangramento, dor abdominal
- Doença autoimune associada ao anticorpo P-ASCA
· Cólon, Reto e Ânus
- No ceco está o apêndice vermiforme/apêndice cecal
- O cólon sigmoide é o único palpável 
- Em 50% dos casos o apêndice vermiforme fica na fossa ilíaca direita
· Dor perineal 
- Pode ser acompanhada de tenesmo (vontade de evacuar, mas não consegue)
- Trombose hemorroidária, fissura anal e abcessos
· Dor colônica 
- Difusa: peritonite generalizada inicial
- QSD: doença hepatobiliar
- QID: apendicite, doença de Crohn, gravidez ectópica, cisto ovariano
- QSE: rim, estômago, baço
- QIE: divertículo colônico 
· Diarreia
- Menos intensa do que ID
- Paciente vai mais vezes ao banheiro 
- Raramente acordam à noite
- Raramente há perdas significativas de proteínas e gorduras → já foi absorvida pelo ID
· Obstipação intestinal
- Normal de 8 a 48h sem evacuar e em RN até 10 dias
- Fezes mais duras e em cíbalos (bolinhas)
· Causas
- Obstrução mecânica 
- Neurogênica: megacólon chagásico ou congênito → ausência de fibras nervosas na região
- Metabólito-hormonal: peristalse lenta → Ex: hipotireoidismo
- Psicogênica: só consegue evacuar em casa
- Medicamentosa: opioides → Ex: morfina, codeína, tramadol
 - Alimentação com poucas fibras
- Hiposensibilidade senil
- Inibição do reflexo evacuatório
· Anemia: Cólon esquerdo obstrui mais (menor diâmetro e espessura) do que o cólon direito sangra mais (maior diâmetro)
· Sangramento anal
- Pacientes jovens = hemorroidas e fissuras → sangue vivo
- > 50 anos = neoplasia e diverticulose
· Prurido anal: etiologia variada → Ex: Enterobius vermiculares em crianças
· Mudança no padrão intestinal = alerta para tumor
· Tumor de cólon direito: Tinha diarreia, mas passou a ter obstrução e vice-versa
· Tumor de cólon esquerdo: Fezes em formato de fita
· Apendicite aguda
- Dor periumbilical inespecífica → migra para a FID
- Ausculta: silêncio abdominal característico de obstrução por fecalite
- Sintomas: hiporexia, posição antálgica (fletido sobre a FID para não distender o peritônio)
- Tratamento cirúrgico imediato, mas poucas vezes utiliza-se antibióticos
· Doença diverticular
- Bolsas saculares da parede do cólon emergem onde há fraqueza na sustentabilidade da parede
- Diverticulite: divertículo em processo inflamatório
- Mais comuns no sigmoide
- Complicações: sangramento e inflamação
- Tratamento cirúrgico ou medicamentoso conforme a idade de apresentação, frequência de crises e gravidade
· Retocolite ulcerativa
- Causa incerta → relação autoimune com o anticorpo P-ANCA
- Lesões da mucosa que progridem para ulcerações
- Diarreia muco-piosanguinolenta → pode haver anemia, fraqueza e cólicas
- Acomete o reto proximal e não possui regiões saudáveis entre uma lesão e outra
- Risco de megacólon tóxico = perda de inervação
- Diagnóstico por colonoscopia + biópsia
· Exames proctológicos
- Paciente em decúbito lateral com a perna inferior mais estendida e a superior fletida
- Inspecionar presença de trombo, abcessos e fístulas (atenção à doença de Crohn)
· Toque retal: Dedo lateralizado e introdução pelo maior diâmetro 
· Retossigmoidoscopia e colonoscopia
· Revisando
a) Paciente 18 anos, chega ao PS com dor no QID (quadrante inferior direito), de localização inicial, em região epigástrica, e sinal de DUNPHY positivo (Dor na FID ao tossir). No hemograma paciente apresenta leucocitose (indicação de infecção bacteriana). No exame de imagem mostrou o apêndice dilatado. Qual provável diagnóstico?
- Apendicite
b) Mulher com 67 anos foi internada com quadro de abdômen agudo, apresentava febre, dor no QIE (quadrante inferior esquerdo), descompressão brusca dolorosa à palpação de baixo ventre. Qual diagnóstico?
- Diverticulite → é considerada apendicite do lado esquerdo
· Pâncreas 
- Hormônios: insulina, glucagon, somatostatina, peptídeo pancreático
· Anatomia
- Localizado no retroperitônio
- Divide-se em cabeça, corpo e cauda
 
· Dor
- Dor em faixa na região epigástrica que pode se irradiar para o dorso (nem sempre está presente)
- Piora com a alimentação (exceto algumas patologias como a úlcera)
- Melhora com a flexão anterior do tronco (genupeitoral ou prece maometana) 
- Dor no dorso pode ser mais relevante do que a dor epigástrica
- Blumberg geralmente negativo
· Icterícia
- Predomina fração direta 
- Causas: patologias justa-cefálicas 
- Paciente > 60 anos: pensar em neoplasia até que se prove o contrário 
- Lembrar da colestase, em que as vias biliares estão obstruídas fazendo com que os seus componentes refluam 
- Pensar em fração indireta caso haja hemodiálise acentuada e distúrbios genéticos como a Síndrome de Gilbert e Síndrome de Crigler-Najjar
· Formação da bilirrubina
- Hemocaterese no baço: divisão da porção heme e globina (reabsorvida) → porção heme divide-se em grupo ferro (reutilizado) e protoporfirina (vira biliverdina e posteriormente bilirrubina indireta) → Bilirrubina indireta será captada pelos hepatócitos e conjugada em bilirrubina direta para excreção 
- Resumo: hemocaterese → porção heme → protoporfirina → biliverdina → bilirrubina indireta → hepatócitos → bilirrubina direta → ducto colédoco → ampola de Vater 
- Qualquer coisa que obstrua a ampola de Vater pode gerar icterícia
· Diarreia: Pode ser esteatorreia = denota lesão de + 70% do órgão 
- As principais patologias associadas ao pâncreas estarão na cabeça e são clinicamente perceptíveis
· Pancreatite aguda
- CONDUTA DE SUPORTE AO PACIENTE
- Qualquer processo inflamatório que envolva o pâncreas é chamado de pancreatite
Leve: 80 a 90% → intersticial
Grave: necrosante 
· Fisiopatologia: ativamento das enzimas dentro do próprio pâncreas 
· Etiologia
a) Litíase biliar 60% → mais comum em mulheres 
b) Álcool 20% → mais comum em homens 
· Sinais e sintomas 
- Dor súbita em faixa, intensa, irradia para o dorso, vomita várias vezes e não melhora
- O excesso de vômitos causa alcalose metabólica pela perda de H+
- Menos comuns: icterícia, febre e atelectasia (dor abdominal ao inspirar faz com que limite a respiração causando colabamento dos alvéolos)
· Exames laboratoriais
- Lipase: altamente específica → acima de 1.000 pensa-se em etiologia alcoólica
- Amilase: menos específica do que a lipase → pode ser colangite, colelitíase, caxumba
- Leucocitose com desvio, alcalose metabólica, hipoalbuminemia, trombocitopenia e elevação de TGO e TGP
· Diagnóstico (pelo menos 2 sintomas): 
1. Dor epigástrica com irradiação para o dorso
2. Amilase ou lipase elevada → lipase 3x acima do normal fecha o diagnóstico
3. Tomografia após 48 a 72h ou ultrassom → edematosa (pâncreas inchado) ou necro-hemorrágico (cascata de coagulação ocorre de forma incontrolável = CIVD – processos embólicos e hemorrágicos) 
· Tipos
a) Necro-hemorrágica 10-20%
b) Edematosa → tomografia 
 
· Complicações
a) Cistos de pâncreas ou pseudocistos- Massas palpáveis que surgem semanas após o quadro agudo e podem infectar
· Fígado e Vesícula biliar
· Dor hepática: QSD devido distensão da cápsula de Glisson que fica ao redor do fígado 
· Dor da via biliar: QSD → Pode irradiar para o ombro direito ou para o ângulo da escápula 
· Icterícia
- Começa na esclera (difere da hipercarotenemia)
- Colúria, acolia e prurido intenso (acúmulo de sais biliares) tratado com anti-histamínico 
· Exame físico
· Percussão: Hepatimetria normal de 6 a 12 cm digito-digital na linha hemiclavicular 
· Palpação (11 técnicas)
a) Avaliar borda do fígado: fina ou romba
b) Superfície: regular ou irregular, com ou sem nódulos
c) Sensibilidade
d) Consistência: macia, elástica, firme
e) Refluxo hepato-jugular pelo aumento da pressão intra-abdominal 
· Colecistite
- Inflamação por obstrução duradoura da vesícula
- Dor no hipocôndrio direito podendo estar ou não irradiada para o dorso
- Cólica biliar > 6h, febre e sinal de Murphy positivo
- Diagnóstico por USG de abdômen 
- Tratamento com medidas gerais, antibióticos, colecistectomia por videolaparoscopia 
- Colecistectomia: diarreia crônica
· Colangite
- Obstrução duradoura das vias biliares + infecção
- Tratamento com antibiótico + drenagem biliar
a) Tríade de Charcot = dor abdominal + febre + icterícia
b) Pêntade de Reynold = Charcot + hipotensão (choque) + depressão do SNC (confusão, sonolência) → atinge de forma sistêmica 
· Baço
· Exame físico
- Normal = não é palpável 
- Superfície lisa: hipertensivo e inflamatório
- Superfície irregular: linfomas
- Hiperesplênismo = aumento da atividade do baço → presença de plaquetopenia no exame laboratorial 
- Esplenomegalia = aumento do tamanho do baço
· Baço infeccioso agudo
- Pouco aumentado, mole, borda cortante e extremamente doloroso
- Comum em malária e endocardite
· Baço crônico 
- Muito aumentado, duro, borda romba, indolor 
- Leucemia mieloide crônica, mielofibrose e leishmaniose
· Rins
- Localização retroperitoneal → rim direito e esquerdo estão em posições e alturas diferentes
· Dor renal:
- Profunda, pesada → paciente se movimenta (cálculo) ou fica imóvel (abcesso)
· Cólica nefrítica
a) Obstrução uretropélvica
b) Obstrução uretrovesical
c) Obstrução terminal no ureter
· Exame físico
· Palpação 
- Palpa-se os polos inferiores direito às vezes
· Método de Israel: Decúbito lateral
· Punho percussão 
- Positiva em pielonefrite aguda, cálculos renais ou inflamações perinéfricas
· Exames complementares
- Exame padrão-ouro = tomografia
- Ultrassom
· Doenças de abdômen 
· Ascite
- Som timpânico na região mesogástrica e maciço nas demais regiões 
- Tratamento: paracentese pare retirada de líquido 
· Exame do líquido ascético:
- Citometria: ocorre em peritonite bacteriana espontânea causada principalmente pela cirrose alcoólica
- Dosagem de albumina: se for mais concentrada do que a do soro, é indicativo de ascite por hipertensão portal
- Glicose: valores baixos de glicose são sugestivos de tuberculose
- Amilase elevada: sugestivo de pancreatite 
- Triglicerídeos: quiloascite devido tumor por obstrução da circulação quilosa
a) Grande porte
- Ascite tensa, abdome globoso em qualquer posição 
- Desconforto, dispneia, atelectasias
· Piparote = > 3L
b) Médio porte
- Abdome de batráquio → líquido escorre para flancos causa depressão central
- Macicez nos flancos
- Piparote negativo
· Semicírculo de Skoda = 1 a 3L
- Percussão radial, maciço nos extremos e timpanismo central
c) Pequeno porte
- Detectável apenas com paciente em pé
- Diagnóstico por imagem de apoio (Eco)
· Toque retal = abaulamento no fundo de Saco de Douglas < 300mL
· Macicez móvel = 300mL a 1L
· Hérnias da parede abdominal
- Saída de um conteúdo pela cavidade que o contém devido a um ponto de enfraquecimento da parede
· Manobra de Valsava
· Inguinais 
a) Indiretas (+ comum): Conteúdo passa pelo canal inguinal 
b) Diretas: Conteúdo não passa pelo canal inguinal
· Umbilical
- Crianças
- Aguardar até 4/5 anos para definir necessidade cirúrgica
· Encarcerada ou estrangulada
- Oclusão do trânsito → sofrimento perfusional 
- Dor intensa na área da herniação, peristaltismo, náusea e vômitos
- Palpação: área endurecida, tensa, dolorosa 
- Urgência cirúrgica
	
	
	Stephanie rocha pereira txxI	2