2 Avalição pré-operatória

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AVALIAÇÃO DO PACIENTE E PREPARO PRÉ‐OPERATÓRIO:
RESOLUÇÃO CFM N°1.802/2006 D.O.U. –01/11/2006
· Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993. (com esta resolução foi dito que precisa de avaliação pré-anestesico)
· RESOLVE: Art.1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:
I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.
a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em consultório médica antes da admissão na unidade hospitalar, sendo que nessa ocasião o médico anestesista poderá solicitar exames complementares e/ou avaliação por outras especialidades, desde que baseado na condições clínicas do paciente e no procedimento proposto.
b) Não sendo possível a realização da consulta pré-anestésica, o médico anestesista deve proceder à avaliação pré-anestésica do paciente, antes da sua admissão no centro cirúrgico, podendo nessa ocasião o médico anestesista poderá solicitar exames complementares e/ou avaliação por outras especialidades, desde que baseado na condição clínica do paciente e no procedimento proposto.
c) O médico anesetesiata a realizar a consulta pré-anestésica ou a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo a administrar a anestesia
Procedimentos ambulatoriais: paciente não passa pernoite no hospital, ele não fica internato. Nem todas cirurgias podem ser feitas por esse modo. E como é anestesia ambulatorial? Paciente chega de manha, é avaliado, faz a cirurgia e depois vai embora.
Algumas vantagens da consulta ser feita no consultório: você consegue explicar melhor para o pct o que será feito, consegue sanar mais duvidas, conversar sobre drogas licitas e ilicitas. Se por ventura o pct não tiver condições clinicas, você tem tempo hábil para trata-lo.
· ANEXO I
· As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia
· 1. Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:
· Identificação do anestesiologista
· Identificação do paciente
· Dados antropométricos
· Antecedentes pessoais e familiares
· Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas. – é obrigatório
· Prescrição de Med Pré anestésica quando indicado
OBJETIVOS:
· Reduzir a morbidade da cirurgia, aumentar a qualidade, mas reduzir o custo do cuidado peri- operatório e retornar o paciente e as suas funções normais o mais breve possível
· Obter informações pertinentes sobre a história médica e as condições físicas e mentais do paciente para se determinar que exames complementares e interconsultas são necessários
· Obter o consentimento esclarecido
· Orientar sobre a anestesia, cuidados peri-operatórios e tratamento da dor esperando reduzir a ansiedade e facilitar a recuperação
· Tornar os cuidados peri-operatórios mais eficientes e menos dispendiosos
Devemos lembrar que para o paciente é estranho entrar em um centro cirúrgico. Ele vai ser internado, vai ser despido, vai tirar a prótese dentária, tirar o esmalte, vai ser levado em uma maca para um lugar desconhecido, vai ser puncionado uma veia -> isso tudo é agressivo. O paciente não sabe que vai passar por isso, então só o fato de explicar para o ele tudo o que vai acontecer já o tranquiliza muito, valendo essa conversa muitas vezes como uma medicação pré- anestésica. É importante que seja explicado ao paciente como vai acontecer, além de tirar as dúvidas dele. Não é raro o paciente chegar em jejum para fazer avaliação pré-anestésica para fazer um teste e ver se ele tem alergia à anestesia. A chance de ter um choque, de não voltar são coisas muito comum, rotineiras, e devemos esclarecer isso.
Se o paciente quiser fazer uma anestesia que não seja a que eu indiquei, não é para brigar. Voce pode explicar, mas não pode ficar forçando o paciente.
A avaliação pré-anestésica não tem o intuito de diagnóstico. Mas, por vezes diagnosticamos e o anestesio tem que tratar alguma comorbidade para não interferir na cirurgia.
Cirurgiões devem examinar o paciente de uma forma global, para uma possível identificação de problemas. Isso não é suspender a cirurgia, é melhorar as condições mínimas para que o paciente possa ser submetido a uma anestesia e também a cirurgia. Professor já deu diagnóstico de uma tuberculose em uma consulta pré-anestésica, e o senhor iria fazer uma cirurgia de hérnia inguinal.
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA:
· Anamnese:
· Dados pessoais
· Nível de consciência – entender o que está acontecendo com ele
· Patologia cirúrgica
· Cirurgia proposta
· Antecedentes familiares
· Uso de drogas
· Religião? Apneia do sono? Pânico? Diabetes? Hipertensão? Hipertermia maligna? Drogas licitas e ilícitas? DUM (data da última menstruação)?
Apneia do sono (paciente que tem apneia do sono vai ser difícil de ser ventilado e pode eventualmente ser difícil de ser intubado, geralmente não é. O problema é na ventilação mesmo); doenças crônicas (a mais comum diabetes e HAS). No caso do diabetes, como que ela é? O que ele usa? Como é a rotina? Para isso tem protoloco pré-operatório, tem a medicação, o que pode manter, o que tira, como vai planejar o jejum do paciente. Tem paciente diabético que não é viável fazer ambulatoriamente, tem que internar um dia antes, controla-lo para depois fazer a cirurgia; uso de drogas licitas ou ilícitas; um dado importante é a DUM (data da última menstruação). Se tem uma paciente do sexo feminino, com vida sexual ativa que vai fazer uma cirurgia eletiva, temos que confirmar se ela não está grávida. 
Lembrem pessoal, tem que anotar tudo!!!
Hipertermia maligna é um quadro em que o paciente apresenta aumento grave de temperatura, distúrbio metabólico significativo, rigidez muscular que evolui de trisma (limitação da abertura bucal) para rigidez generalizada. São temperaturas acima de 40 – 42 graus, que não sedem aos medicamentos comuns e precisa de tratamento rápido – resfriando paciente (soro gelado, gelo no corpo do paciente) e usa antídoto. Isso ocorre devido à medicamentos usados para anestesia. Tem carater hereditário
· dantrolene (é um remédio caro, não tem em todos os hospitais). É um quadro raro, precisa de notificação, a família precisa fazer exames para ver se possuem o mesmo problema. O tratamento consiste em diminuir a temperatura do paciente, colocar gelo nas articulações.
SB de anestesiologia: todo município com mais de 300.000 habitantes precisa ter, pelo menos, em um hospital o dantrolene.
ANAMNESE:
· Comorbidades
· Anestesias anteriores: náuseas, vômitos, despertar
· Antecedentes familiares – hipertermia maligna, anormalidades colinesterase.
ANAMNESE - HÁBITOS:
1- Alcoolismos: agudo/crônico – função hepática
2- Uso crônico de opioides: tolerância, dependência, síndrome de abstinência
· Evitar uso de substancias com efeitos antagonistas como buprenorfina, nalbufina, naloxona
3- Cocaína: evitar medicamentos disritmogênicos → halotano, pancuronio, simpatomiméticos. 4- Maconha: diminui CAM (concentração alveolar mínima) do halotano – anestésico halogenado
5- Tabagismo: tempo/quantidade, complicações no PO
· Inibição resposta imunológica, indução enzimática, ↑ acidez e volume gástricos, vias aéreas
irritáveis
· Suspensão 48h: carboxiemoglobina, abole efeito estimulante da nicotina sobre sistema cardiovascular, transporte mucociliar, aumenta disponibilidade O2 para aos tecidos.
· 6 semanas → ideal
· Em crianças que os pais são fumantes, a criança sofre dessaturação muito rápido.
6- Alergia: medicamentos, esparadrapo, anti-séptico
-Alergia ao látex: profissionais área da saúde, crianças com espinha bífida, anormalidade urogenitais, cateterização frequentes (paciente que fica tirando e colocando sonda) múltiplos procedimentos cirúrgicos, alimentos – banana, abacate, kiwi, mamão e castanha – proteína semelhantes ao látex natural
-Pacientes alérgicos a penicilina, podemapresentar sensibilidade cruzada a cefalosporina, kefazol, rocefin, keflin.
É importante na história clinica caracterizar como foi a alergia, ela pode ser desde um prurido até um choque anafilático. É mais comum ter um choque anafilático devido a um antibiótico ou anti- inflamatório do que um anestésico. O problema do anestésico é que ele tem um índice terapêutico pequeno, faz o coma induzido, então tem que ter suporte ventilatório e circulatório no seu uso.
ANAMNESE DIRIGIDA: 
· Cardiovascular
· Respiratório
· Endócrino
· Anestesias anteriores
· Hábitos
· Alergias
· DUM – e pedir Beta-HCG
· S. Hematológico
· S. Gastrointestinal e hepático
· S. Urinário
· S. Musculoesquelético
· S. Nervoso central
· Medicamentos utilizados – como ele trata as patologias, as vezes tem que suspender alguma droga, ou acrescentar.
· Transfusões sanguíneas
EXAME FÍSICO:
· Altura – brevelíneo tem tendência a problemas cardiovasculares
· Peso
· Constituição física
· Estado nutricional
· Coloração da pele e mucosas
· Boca, nariz e orofaringe (para ver como será a intubação)
· Previsão da intubação difícil
· S. Respiratório
· S. Cardiovascular
· Veias periféricas
· Exame da coluna ou de outras regiões para bloqueios regionais
· Obesidade? Dentição? Temperatura? Pa? FC? Oximetria
O que mais podemos colaborar para ter uma boa avaliação pré-anestésica é fazendo uma boa história e exame físico. Quando receber o paciente no consultório já deve-se fazer o exame físico, olhando se tem veia, se é fácil de intubar, se tem pescoço curto... tem que ir observando.
Vamos dar um exemplo de um paciente que vai fazer uma cirurgia de hérnia inguinal - cirurgia de pequeno porte, não tem sangramento, não tem maiores problema do ponto de vista de alterações fisiológicas da patologia cirúrgica. Esse paciente vai fazer a consulta pré- anestésica e o cirurgião pede exames do diagnóstico desse paciente. O anestesista colhe a história, vê que ele não fuma, não bebe, faz
academia 3 vezes por semana, tem hábitos de vida saudável, ou seja, no exame físico está tudo bem. O que pedir de exame pré-operatório para esse paciente? glicemia, hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, betaHcg (se for uma mulher), urina tipo I. Do ponto de vista jurídico, eu não preciso pedir nenhum desses exames, posso mandar esse paciente para cirurgia pois estima-se que estará tudo normal. Qual o único exame que devo pedir? Beta hcg. Porém, mesmo que do ponto de vista legal não seja necessário, os pacientes são dependentes de exames, então o anestesiologista acaba pedindo glicemia, hemograma, coagulograma, ECG e o betaHcg. Mas se o paciente for fazer uma cirurgia de troca de válvula cardíaca? ai é outra história, pois é importante fazer outros exames para ter mais informações dele e ver o quanto essa patologia está atrapalhando a fisiologia cardiovascular dele.
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA – EXAMES: AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO
Paciente saudável, quais exames pedir?
Se hígida (ASA 1) pensamos que a paciente vai estar bem, então OBRIGATORIAMENTE deve ser feito B-HcG, se for homem não precisa pedir nenhum. – DO PONTO DE VISTA LEGAL
Exames seletivos:
· Solicitados com base nas informações obtidas, seja no prontuário, entrevista ou exame físico
· Baseado no tipo e porte do procedimento
· Podem auxiliar na tomada de decisões sobre a avaliação e o manuseio do procedimento
Recomendações ASA:
Exames rotinerios – para descobrir doença ou distúbrios em pacientes assintomáticos – não contribuem de modo importante para a avaliação e o manuseio do procedimento.
· Exames que podem ser solicitados para avaliação pré-anestésica: glicemia, hemograma, coagulograma,
ECG, ureia, creatinina, gasometria, βHCG, urina I.
· Normalmente pede-se: glicemia, hemograma, coagulograma, ECG e βHCG.
· Do ponto de vista legal, não precisa pedir exame algum em uma consulta anestésica, mas sempre pede
βHCG para mulheres, para confirmar ou descartar uma gravidez.
EXAMES AUXILIARES:
· Exames rotineiros (NÃO!): para descobrir doença ou distúrbio em paciente assintomático; não contribuem de modo importante para a avaliação e o manuseio do procedimento
· Exames seletivos: solicitados com base nas informações obtidas do prontuário, da entrevista, do exame físico, do tipo e porte do procedimento; podem auxiliar na tomada de decisões sobre a avaliação e o manuseio do procedimento
· Informações obtidas na APA (avaliação pré-anestésica) antes do dia da cirurgia;
· Descrição dos diagnósticos atuais;
· Tratamentos incluindo medicamentos e terapias alternativas - determinação da condição médica;
· Exame físico - documentação dos sinais vitais
· ECG - sem consenso para idade mínima; fatores de risco cardiovascular ou outros identificados na APA -
só idade não
EXAMES LABORATORIAIS:
· Hb ou Ht:
· Por rotina, NÃO
· Tipo e porte da cirurgia, hepatopatias, extremos etários, história de anemia, sangramento ou outro
distúrbio hematológico; (Hb ≥10 g/dl?)
· Provas de hemostasia (RNI, TP, TPPA, plaquetas)
· Coagulopatias, nefropatias, hepatopatias, uso de anticoagulantes e terapias alternativas, tipo e porte da cirurgia;
-Teste de gravidez
· Anamnese e exame físico podem ser insuficientes para detectar gravidez incipiente - para todas as mulheres em idade fértil; literatura inadequada p/ efeitos da anestesia no início da gravidez
· Tempo dos exames pré-operatórios:
· 6 meses se a história do paciente não mudou substancialmente
· Menor tempo se a história mudou ou quando são importantes na escolha da técnica anestésica
· Prova de função renal (ureia/creat) 
· Dm, HAS, dç cardíaca, quimioterapia recente
· Prova de função hepática (TGO-TGP)
· Urina I
· ECG
· Tempo de exames pré-operatórios: até 6 meses se não teve intercorrencia
Covid-19 se sintomas leves até 30 dias para fazer cirurgia 
O teste de gravidez é o único que vamos ver que tem alguma significância, os demais não. Professor deu um exemplo para ilustrar quando devemos pedir determinados exames (que é quando suspeitamos de algo): um paciente ia fazer uma cirurgia de hérnia de disco e esse paciente tinha dor quando deambulava, uma dor que irradiava, característico de hérnia de disco. Quando ele entrou no consultório, era aquele paciente brevilíneo, com pescoço curto e que tem propensão à doenças cardiovasculares. Ele era hipertenso de longa data que as vezes tomava remédio e outras não. No exame físico foi detectado uma arritmia, e ele não tinha avaliação do cardio (há cirurgiões que pedem a avaliação do cardio e outros que mandam só para o anestesiologista). O professor perguntou como a dor era e viu que a história parecia uma angina, e então encaminhou para o serviço que tinha cirurgia cardíaca para avaliação. Resultado: o paciente fez 3 pontes de safena, e aquela dor que ele sentia antes, melhorou. Ou seja, esse caso ilustra que determinados exames só devemos pedir quando detectamos alguma anormalidade, em casos que o paciente é hígido não é necessário. OBS: prof pulou essas tabelas.
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO:
· AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA – 1963)
· O estado físico reflete as condições clinicas e a eficiência global dos sistemas orgânicos
ASA I:
Paciente hígido sem nenhuma patologia pré-existente
Paciente pode ser ASA I em uma situação de emergência, ele será ASA I E.
ASA II:
Paciente com doença sistêmica leve controlada
- Exemplo: diabetes controlada; hipertensão controlada, etc
ASA III:
Paciente com doença sistêmica descompensada que limita a atividade física
- Exemplo: angina
ASA IV:
Paciente com doença incapacitante que ameaça a vida constantemente
- Exemplo: ICC – IRC
É aquele paciente que você tem que colocar na balança e ver se aquela cirurgia vai realmente melhorar o quadro clínico dele. No caso de ser uma emergência: se eu tenho um paciente ASA I que sofre um acidente ele se torna um paciente ASA Ie, ou seja, colocamos o “e” de emergência na frente. Também posso pegar o ASA IVe, esse não dá tempo de compensá-lo, do jeito que chegou tem que ir paraa cirurgia.
ASA V:
Paciente moribundo com expectativa de vida menor do que 24 horas
É o paciente que está na UTI com droga vasoativa, as vezes intubado. Por exemplo, uma perna isquêmica em um diabético descompensado e hipertenso descompensado. Amputar a perna pode melhorar o quadro clínico dele. Ou seja, só levar o paciente para cirurgia se for para melhorar o quadro clínico.
ASA VI:
Paciente em morte cerebral confirmada, submetido à retirada de órgãos para transplante.
Ex: paciente é higído, mas infartou a menos de 6 meses, ele vai de ASA I à ASA IV, pelo risco
Cirurgia de emergência adiciona-se o E em qualquer classificação
CLASSIFICAÇÃO DE GOLDMAN:
Existem outras classificações como essa de Goldman. Você pega uma avaliação do cardiologista e vai pontuando o paciente, seguindo os critérios que estão na tabela. Essas pontuações vão nos dar um score que estão abaixo da tabela. Essa é a mais comum e a mais usada. (prof leu a tabela).
	FATORES DE RISCO
	PONTOS
	Idade > 70 anos
	5
	IAM nos últimos 6 meses
	10
	B3 ou distensão jugular
	11
	Estenose valvular aórtica graves
	3
	Ritmo diferente do sinusal ou extra-sístole atrial
	7
	Extra-sístole ventricular (+5/min)
	7
	PO2<60; PCO2>50; K<3,0; HCO3<20; ureia>50; creatinina>9; TGO anormal, hepatopatia crônica,
paciente acamado por causa não cardíaca
	
3
	Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou aórtica
	3
	Cirurgia de urgência
	4
· Goldman I – 0 a 5 pontos
· Goldman II – 6 a 12 pontos
· Goldman III – 13 a 25 pontos
· Goldman IV – 26 ou mais pontos
RISCO DE GRANDES COMPLICAÇÕES:
Existe uma probabilidade de risco de alguma complicação.
· Classe I → 1 a 7%
· Classe II → 7 a 11%
· Classe III → 10 a 30%
· Classe IV → 30 a 75%
PROTOCOLO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO:
	MATERIAL INGERIDO	RN – ATÉ 6 MESES	6 MESES A 3 ANOS	MAIOR DE 3 ANOS
	LIQUIDOS
TRANSPARENTES
	2 horas
	2 horas
	2 horas
	LEITE MATERNO
	3 – 4 horas
	3 – 4 horas
	-
	REFEIÇÃO LEVE (SEM
GORDURA)
	6 horas
	6 horas
	6 horas
	LEITE NÃO HUMANO E
SÓLIDOS
	6 horas
	6 horas
	8 horas
Dieta geral
Temos que orientar o paciente quanto ao jejum. O jejum é importanteo para prevenir a broncoaspiração. Na anestesia você tira os reflexos de defesa do organismo (vômito, batimento ciliar, tosse, espirro), ou seja, o paciente anestesiado vai ter esses mecanismos suprimidos. Então ele não vomita, ele regurgita na cavidade oral, e isso pode cair dentro da traquéia com o conteúdo gástrico ácido e fazer uma pneumonite aspirativa. É um quadro grave e de difícil tratamento. Se for um conteúdo grande, a mortalidade é muito alta, então temos que nos preocupar. O jejum é necessário e temos que explicar para o paciente o porque, que corre risco de vida.
O que pode ser considerado liquido transparente? Água, chá, café, podem ser dados até 2 horas antes da cirurgia. Inclusive álcool é considerado, mas retarda o esvaziamento gástrico. Mas cuidado com o pacientem as vezes voce fala que pode tomar café 2 horas antes e o paciente toma café, com bolo, pao.
É comum deixarem bebes de jejum desde a meia noite da véspera. NÃO FAZER ISSO! O bebe pode fazer uma hipoglicemia intraoperatória. Então depois de 3-4 horas de leite materno, o leite já não está mais no estômago.
Na emergência não tem jeito, tem que fazer com o estômago cheio mesmo. Lembrando que isso tudo na tabela é tempo mínimo.
MALLAMPATI:
É obrigatório a avaliação de via aérea, com a classificação de Mallampati.
· Classe I- é possível ver o palato mole
· Classe II- é possível ver parte da úvula e do palato mole
· Classe III – palato mole e base da úvula visível
· Classe IV – não é possível ver o palato mole, não consegue ver a úvula.
Isso nos dá uma ideia da dificuldade de intubar o paciente.
INTUBAÇÃO DIFÍCIL:
· Micrognatia
· Macrognatia
· Macroglossia
· Palato em ogiva e protussão dentária
A distância tireomento (da tireoide ao mento) tem que ser de 6 cm ou pelo menos de 3 dedos. Isso nada mais é do que a capacidade do paciente de fazer hiperextensão. Palato ogival, micrognata são fatores que deixam a pessoa mais difícil de ser intubada.
EVITAR ASPIRAÇÃO:
· Tempo: > 8 horas – patologias que prolongam o tempo de esvaziamento gástrico
· Gravidez
· Diabetes
· Obesidade
· Trauma
· Dor
· Estômago cheio:
· Politrauma
· Abdome agudo – esses dois últimos sempre está de estômago cheio, porque após um tram aocorre o íleo paralítico.
· Manobra de Sellick – compressão do esôfago na altura da cartilagem cricóide, para evitar aspiração do conteúdo gástrico, caso tenha regurgitação.
Esses itens acima são para evitar a broncoaspiração. As vezes o paciente tem dificuldade de esvaziamento gatrico.
Existem algumas situações aonde tenho aumento do tempo do esvaziamento do conteúdo gástrico, então o jejum deve ser maior que 8 horas. Por exemplo, gravidez, diabético crônico descompensado, paciente obeso, paciente com trauma e com paciente com dor crônica. Quando um paciente sofre politraumatismo, ele faz íleo paralítico então ele é considerado de estômago cheio. Isso ocorre porque o trato intestinal para um pouco de funcionar por conta de cargas simpáticas e dos mecanismos do trauma.
Prescrevemos o jejum em todas as anestesias, isso porque o pode acontecer do paciente estar previsto para fazer uma raquidiana, por exemplo, e na hora ela não pegar. Dessa forma, devemos fazer a anestesia
Quando o paciente tem um trauma leve que é possível esperar o jejum, é melhor esperar.
O que faço quando o paciente está de estômago cheio? Manobra de Sellick. É uma compressão da via aérea feita acima da cartilagem cricóide aonde você fecha o esôfago (compressão de cerca de 5kg). Se tenho tempo de esperar um pouco o jejum, posso usar uma droga que aumente essa motilidade gástrica (metoclopramida, bromoprida, por exemplo) e uma droga que diminua acidez gástrica.
Perguntaram sobre a sonda para evitar boncroaspiraçao. Sonda naso gástrica não drena tudo que está no estomago. A presença da sonda no cárdia facilita a abertura (difuldade fechamento dos esfíncteres), facilita o engurgitar, por isso é contra- indicada.
CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA:
· Conduta:
· A escolha da anestesia
CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA – PRESCRIÇÕES:
· Jejum
· Tricotomia
· Higienização
· Ansiolíticos – medicação pre-anestésica
· Analgésico, se necessário
· Profilaxia antimicrobiana
· Profilaxia tromboembolismo
· Reserva de sangue, se necessário
· Reserva de UTI, se necessário
MEDICAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS:
· Benzodiazepínicos ** Midazolan é o mais comum
· Barbitúricos
· Fenotiazínicos (prometazina)
· Opioides
· Cetamina
· Agonista alfa-2
· Antagonista H2 – ranitidina, cimetidina
· Inibidor de bomba – omeprazol
Na grande maioria usamos um benzodiazepínico, o midazolam principalmente. Isso porque ele determina um certo grau de amnésia no paciente. Muitas vezes, em crianças, pode-se usar o xarope de midazolam, ou o midazolam intranasal, ou uma cetamina intramuscular. Existem alguns protocolos que preconizam usar beta bloqueador para o paciente coronariopata, prescreve-se para ele tomar uma semana antes da cirurgia.