Transtornos psicóticos

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Transtornos psicóticos 1
Transtornos psicóticos
Status Psiquiatria
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Introdução
A psicose é um transtorno mental grave que atinge globalmente a personalidade do 
doente. A psicose ataca, destrói ou perturba profundamente toda a estrutura 
subjetiva do indivíduo, não alterando apenas aspectos da personalidade, mas sim 
ela como um todo.
As principais características dos transtornos psicóticos são:
Alta gravidade da sintomatologia
Por tomar toda a subjetividade do paciente, a pessoa perde a consciencia da 
morbidade (não sabe oq esta acontecendo)
Perturbação profunda da relação do sujeito com a realidade partilhada (dificuldade 
de separar a produção imaginaria/fantasia da realidade, a pessoa acredita nas 
coisas que esta vendo ou ouvindo, estando portanto delirando)
A vivencia subjetiva imaginária é vivida como real
Pode ser classificado (cid-10):
Quanto sua evolução: agudo ou cronico
Quando sua etiologia: organico, afetivo e etc
Quanto sua natureza: esquizofrenica, depressiva e etc.
CID 11 
Transtornos psicóticos primários (6)
Esquizofrenia
Transtornos psicóticos 2
Transtorno esquizoafetivo
Transtorno esquizotípico
Transtorno delirante
Transtorno psicótico agudo e transitório
Outro transtorno psicótico primário
Existem tbm quadros psicóticos secundários
Transtornos psicóticos induzidos por substancias
Síndromes psicóticas secundários a quadros organicos
Formas agudas e transitórias vs formas 
graves e persistentes
A primeira abaordagem que devemos ter com um pacientes com um 
comportamento estranhos, desorganizado, com pensamento perturbado, 
alucinações, é diferenciar se aquele é uma forma aguda transitório ou em um 
quadro grave persistente.
Quando estamos diante de um primeiro surto psicótico, medicamos com 
antipsicóticos o paciente e esperamos algum tempo para avaliar sua evolução. Se 
este episódio ocorreu uma única vez e não ressurgiu até o momento da nossa 
observação, fala-se de um transtorno psicótico agudo e transitório.
Ja se o quadro se repetir e não melhorar ou melhorar parcialmente, será um 
quadro grave e persistente e nesse caso pode tornar duas formas diferentes: 
esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo (quadro persistente mas menos grave) ou 
paranoia (transtorno delirante persistente).
Sintomas ou fenomenos elementares da 
psicose
Delírios: Juízos críticos e erroneos da realidade. Emite opiniões e pensa fora do 
contexto, distorcidos.
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Alucinações: Auditivas ou verbais (vozes). É importante saber que as vozes ou 
alucinações verbais ou auditivas, ocorrem também em outros quadros psiquiátricos 
(principalmente nos delirium por abuso ou abstinencia de substancias 
psicoafetivas). Portanto, deve-se verificar se as vozes relatadas por um paciente 
são sintomas inespecificos ou se são realmente um fenomeno elementar, típico das 
psicoses. Essas vozes podem ser de diversos tipos, podem dizer aos pacientes 
coisas injuriosas ou hostis. Podem fazer comentário do comportamento do 
paciente, geralmente com ironia e malignidade. Existem vozes que dialogam entre 
si a respeito do paciente. Podem dar ordens, denominadas de vozes imperativas. O 
paciente pode escutar as vozes dentro ou fora da sua cabeça e elas perturbam 
profundamente o paciente, interferindo no som, concentração, atençao e etc
Nota: Passada a crise, as vozes mtas vezes desaparecem, mas mesmo assim o 
paciente lembra-se delas como algo que realmente escutou. Nos outros casos, o 
paciente continua a escutar as vozes, mas encontra formas de conviver com elas 
(deixa elas falando sozinha)
Alterações da consciencia eu: Conhecidas como vivencias de influencia, ou seja, o 
paciente se sente influenciado por uma força externa. Como se o corpo ou mente 
estivesse sendo manipulada, alterada por uma força externa. O paciente perde a 
capacidade de agencia, de ser dono de si.
Nota: Delirium x Delírio
O delirium é uma forma de quadro psiquiátrico organico, por exemplo um paciente 
torporoso com alucinações. É um quadro agudo, uma das condições mais comuns 
em idosos nas emergências e sinaliza que o cérebro do idoso pode estar sendo 
agredido por causa de algum quadro de saúde. Entre as características estão a 
queda do nível de atenção, confusão mental, desorientação. Geralmente está 
associado a infecções, desidratações e medicamentos.
Deve-se distinguir: delírio primário ou verdadeiro de secundário ou ideia deliróides. 
As ideias deliróides são secundárias a uma outra alteração. Por exemplo: Paciente 
deprimido que acha que é culpado pela pandemia —> é um delírio (juizo errado da 
realidade) secundario a um quadro de depressão.
Apenas os delírios primários são característicos das psicoses. Os delírios 
secundários ou ideias deliróides podem ser encontrados em diferentes tipos de 
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transtornos psíquicos (depressão, mania, uso de drogas, quadros organicos, 
transtornos bipolares)
Delírios mais comuns
Nota: Alucinação é diferente de pseudo-alucinação (que ocorre por luto por ex)
Transtorno psicótico agudo e transitório
Possui inicio abrupto e muitas vezes associado a um fator estressor. Geralmente o 
paciente nunca tinha tido alteração do comportamento e de repente faz um 
episódio agudo.
Evolução rápida, dentro de 2 semanas
Mudanças rápidas de sintomas, em natureza e intensidade e também recuperação 
rápida (nomadismo 3 meses), sem sintomas residuais 
O quadro é polimórfico, mto florido ou seja, com sintomatologia exuberante e 
instavel (paciente pode melhorar, piorar, remissão e exacerbação de sintomas), 
com delírios, alucinações, desorganização do pensamento, mtas vezes o paciente 
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se encontra perplexo e confuso diante da profusão de sintomas psicóticos que está 
vivenciando. Lembrar que isso tudo começa de repente, com pouco tempo de 
duração entre o início do primeiro sintoma e o desencadeamento mto grande de 
profusão dos sintomas. 
Podem ocorrer sintomas de humor (afeto exalado, agressividade, irritabilidade, 
depressão) ou esquizofrenicos, mas que não chegam a preencher critérios para 
diagnóstico de nenhum deles.
Ausência de sintomas negativos 
Tratamento: Antipsicóticos típicos ou atípicos (podem ser associados a outros 
farmacos). Devem tratar o paciente de 6 meses a 1 anos após a remissão dos 
sintomas
Esquizofrenia
É uma psicose que atinge gravemente o jovem ou adulto jovem, clinicamente 
caracterizada por sinais de desorganização mental, de discordancia afetiva e de 
atividade delirante, levando gradualmente a uma ruptura de contato com o mundo 
exterior.
Henry EY: Transformação profunda e progressiva da personalidade, que cessa de 
construir seu mundo em comunicação com o outro, para se perder num 
comporamento autístico, quer dizer, em um caos imaginário.
Etiologia
Até hoje não sabemos se os quadros clínicos são resultados de uma ou mais 
causas. É possivelmente multifatorial. O modelo vulnerabilidade x estresse é 
atualmente o mais aceito.
Ha fortes evidencias etiologicas povenientes de diferentes campos do 
conhecimento (genetica, neurofiso< relaçao mae-bebe, estresse social)
Pacientes com diagnóstico de esquizofrenia apresentam mais frequentemente 
histórico de diferentes problemas durante a gestação e/ou parto.
Provavelmente existe uma propensão genética, com uma ampla variedade de 
pequenas alterações que somados levam a uma desorganização da migração 
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neuronal e/ou da construção de sinapses, provocando alterações da conectividade 
de sistemas mediados pela dopamina, serotonina, acetilcolina e etc.
Além disso, fatores ambientais (traumas organios, uso de substancias, falha de 
cuidados afetivos na primeira infancia) provocariam uma desorganização desses 
sistemas.
Demencia Praecox
Bleuler diz que ela deve fazer parte de um grupo de doenças chamada 
esquizofrenia
Manifestações clínicas
Sintomas de primeira ordem (específicos da esquizofrenia):
Sonorização do pensamento (escuta eles ao pensar)
Vozes dialogantes e que comentam o comportamentoDelírios de influencia corporal (o corpo ou mente estão sendo controlados por outra 
pessoa ou entidade)
Roubo e difusão do pensamento
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Percepção delirante
Domínio dos sentimentos e da vontade
Sintomas positivos:
Delírios
Alucinações
Desorganização do pensamento e do comportamento
Inicio agudo
Disfunção dos receptores dopaminérgicos (hiperatividade).
Potencialmente reversível (boa resposta aos antipsicóticos)
Sintomas negativos:
Alogia (perda de lógica)
Embotamento afetivo (afeto restrito)
Anedonia (perda de prazer)
Redução da motivação e iniciativa
Movimentos involuntários anormais presentes
Evolução potencialmente irreversível (resposta ruim aos antipsicóticos)
Alterações cognitivas: 
Memória e atenção (não são tão proeminentes)
Alterações afeivas:
Afeto inapropriado (ex riso inapropriado), disforia, depressão, suicídio.
Nota: A evolução clinica é variável (depende do tipo de esquizofrenia)
Nota 2: O período que antecede o aparecimento dos sintomas psicóticos e que revela 
as vivencias subjetivas de transformação do eu e do mundo, é denominado FASE 
PRODROMICA. Estudos revelam que essa fase se inicia, em média, cerca de 5 anos 
antes do surto psicótico. Normalmente são sintomas negativos inespecíficos, como 
perda de vontade, dificuldade de estudar/trabalhar, retração em relação ao 
comportamento afetivo, exclusão social. Com o passar dos anos, o paciente começa 
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com os sintomas positivos (alucinações, delírios) até que o quadro se desencadeie, no 
período de 1 ano, tornando-se uma situação extremamente dramática.
Fenomenologia
SASS aponta 3 abordagens fenomenológicas clássicas da esquizofrenia:
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Minkowski: Perda de significado compartilhado
Blakenburg: Perplexidade em relação ao mundo e a si mesmo
Kimura Bin: Alteração na essencia do EU, através de profundas vivencias de 
transformação.
Diagnóstico
É descritivo
Não há sintomas patogneumonicos
2 sistemas classificatórios atuais: CID 10 (11) e DSM 5
Critérios diagnósticos para CID 10
1. Eco, inserção, irradiação ou roubo do pensamento
2. Delírio de controle, influencia ou passividade do corpo/mente 
3. Vozes que comentam os discutem entre si
4. Delírios persistentes de outros tipos, Alucinações persistentes de qualquer 
modalidade
5. Interceptações ou bloqueio do pensamento
6. Comportamento catatonico
7. Sintomas negativos (apatia, pobreza do discurso, embotamento)
Fazemos o diagnóstico na presença de no mínimo, um dos sintomas presentes no 
grupo de 1 a 4, ou dois sintomas pertencentes ao grupo de 5 a 8, durante pelo 
menos 1 mes.
O diagnóstico de esquizofrenia não deve ser feito a presença de sintomas 
maníacos ou depresivos nítidos. Não deve ser diagnosticada na presença de 
transtornos mentais organicos ou durante estado de intoxicação ou abstinencia de 
drogas
Tipos de esquizofrenia na CID 10 (nao mais presentes na CID 11)
Esquizofrenia paranoide, hebefrenica, catatonica, indiferenciada, depressão pós 
esquizofrenica, residual, simples e outra esquizofrenia.
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Tipos de Esquizofrenia
Esquizofrenia paranoide: Mais comum e mais grave. Geralmente o paciente 
apresenta uma reação paranoide, com delírio de perseguição, de envenenamento. 
Predomínio de sintomas positivos. Alucinações auditivas são frequentes e tbm 
podem ocorrer alucinações de outras esferas sensoriais. Possui um prognóstico 
melhor do que a hebefrenica.
Esquizofrenia Hebefrenica: Ha uma desorganização mto grande do pensamento. 
Predominio de sintomatologia negativa. Geralmente, são pacientes que andam pela 
rua, descuidados, falando sozinhos e com uma aparencia de total alienação. 
Alucinações são pouco predominantes e possui maior comprometimento da 
vontade. Estatiticamente é mais frequente e de inicio precoce.
Esquizofrenia catatonica: Existe uma rigidez muscular mto intensa, o paciente 
passa a não se mexer, ter comportamentos esteriotipados, com agitação 
psicomotora eventual.
Nota: O curso pode ser continuo, com deficit progressivo, episódico com deficit estavel, 
episódico remitente, remissão incompleta, completa e etc.
Suicidio e esquizofrenia
No mundo, 10% morrem por suicídio
2/3 dos que cometem suicidio apresentam sintomas depressivos durante o último 
período em que foi feito contato. Portanto, é mot provável que o idivíduo teve um 
epsódio agudo (começou a melhorar e teve um episódio depressivo)
Pequena porcentagem comete suicídio por instruções alucinatórias ou para 
escapar de delírios persecutórios (vozes imperativas que mandam o paciente se 
matar)
Mais de 1/3 dos suicídios ocorrem durante as primeiras semanas após alta 
hospitalar
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Tratamento
Antipsicóticos típicos (haloperidol, flufenazina, clorpromazina) ou atípicos 
(risperidona, olanzapina, clozapina, quetiapina) e outros psicofarmacos
Intervenções psicossociais
Ambiente adequado de tratamento, equipe interdisciplinar, projeto terapeutico 
individual, atendimento familiar, reabilitação psicossocial, luta contra o estigma, 
grupos de auto-ajuda.
Nota: Efeitos colaterais
Acatisia: Inquietação psicomotora, desejo incontrolável de movimentar-se e 
sensação interna de tensão
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Distonia aguda: Movimentos espasmódicos da musculatura do pescoço, 
opistótono, torcicolo, disartria, disafia ou trismo e etc
Parkinsonismo
Discinesia tardia: Movimentos involuntários, esteriotipados e repetitivos da face, 
tronco e membros
Síndrome neuroléptica maligna: Rigidez muscular grave, hipertermia, sudorese, 
tremor, confusão mental, taquicardia, taquipneia e etc
Transtorno delirante persistente
É chamado de paranoia
Delírio fixo, consistente e sistemático: pode ser um delírio de ciumes, perseguição, 
eromaníaco (indivíduo acredita que alguem esta apaixonado por ele e passa a 
perseguir essa pessoa)
Sem alucinações ou embotamento afetivo. Pode haver uma alucinação mto 
pontual, leve, que não predomina no quadro.
Curso cronico sem remissões
O sintoma chave é o próprio delírio
O conteúdo do delírio pode ser plausível (ser perseguido por um politico, traido por 
alguem, amado por um famoso) dferentemente dos conteudos fantasticos dos 
delirios esquizofrenicos (estar em contato ets). Esse delírio bem estruturado 
coexiste com uma personalidade preservada, diferentemente da esquizofrenia 
(abulia, desanimado). Para esses pacientes, manter um nível de funcionamento 
psiquico, social e profissional semelhante ao anterior ao desencadeamento da 
psicose é mais fácil que para os esquizofrenicos.
O tratamento é feito com antipsicóticos e abordagem psicoterática
Prognóstico ruim
Transtorno Esquizoafetivo
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Características
É um paciente que possui transtorno de humor junto com a sintomatologia 
esquizofrênica, ou seja, é um paciente que não se enquadra no transtorno de 
humor nem na esquizofrenia
Esses pacientes podem ter um transtorno bipolar maniacos, uma depressão 
clássica ou um transtorno misto. Além dos sintomas graves da esquizofrenia, como 
as alucinações, vivências de influência e etc.
Os episódios ocorrem simultaneamente ou com poucos dias de diatancia
O curso é episódico, com períodos de remissão 
O quadro clínico pode ter início agudo ou insidioso 
Pode ocorrer uma fase prodrômico, com perda de interesse, sintomas depressivos, 
negligência com higiene, agitação, ansiedade e sintomas psicóticos atenuados
Muito comum um diagnóstico prévio de transtorno depressivo ou bipolar 
Diagnóstico diferencial
Devemos fazer o diagnóstico diferencial entre transtorno de humor, esquizofrenia e 
transtorno esquizoafetivo (Tea), não sendo uma distinção fácil de ser feita.
Na TEA deve haver um episódio de humor concomitante com os sintomas da fase 
ativa da esquizofrenia, com os sintomas de humor presentes por uma substancial 
porção total de duração da doença, e os delírios ou alucinações devem perdurar 
por pelo menos 2 semanas na ausência de sintomas dehumor proeminentes 
(durante o episódio esquizofrênico, o paciente tem um alívio dos sintomas de 
humor e ha predominância da sintomatologia esquizofrênica).
Comparativamente, sintomas de humor na esquizofrenia tem uma duração breve 
relativa a duração total do transtorno, ocorrem durante as fases prodrômico ou 
residual ou não preenchem completamente critérios para transtornos de humor 
(alteração de humor é leve e transitória)
Se os sintomas psicóticos ocorrerem exclusivamente durante períodos de alteração 
do humor, o diagnóstico deve ser de transtorno de humor com características 
psicóticas. Nesse caso temos um transtorno de humor predominante e o paciente 
tem sintomas alucinatórios ou delírios.
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O tratamento é feito com antipsicóticos 
Transtorno esquizotipico 
Quadro menos grave, porém persistente, como se fosse uma esquizofrenia 
atenuada (é como se fosse um estilo de personalidade)
Um padrão persistente (pelo menos 2 anos) de um padrão inusual de fala, 
comportamento, crenças e percepções 
Não é estável ou suficientemente intenso para preencher critérios para outros 
transtornos psicóticos primários.
Os sintomas causam impactos negativos nas relações, vida familiar, social e outras 
áreas da vida.