Esquizofrenia - Psiquiatria

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Psiquiatria: Esquizofrenia M8
Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos
1. Introdução
As síndromes psicóticas caracterizam-se por mudanças de comportamento, distorções da apreensão da realidade e inapropriação do afeto. Os fenômenos patológicos mais importantes incluem ideias delirantes, alucinações, discurso incompreensível e prejuízo sócio-ocupacional. 
As síndromes psicóticas que não estão relacionadas a causas externas constituem os transtornos psiquiátricos propriamente ditos, dos quais se destaca a esquizofrenia como o transtorno mais comum e mais importante deste grupo. 
1.1 Definições
1.1.1 Emil Kraepelin
· Baseado na descrição de catatonia, de Kahlbaum (1874), e na hebefrenia de Hecker (1871), aplicou o termo Dementia praecox àquelas doenças que aparentemente compartilhavam o mesmo curso
· Início precoce em relação à idade
· Similitude e especificidade dos estados finais (demência) 
1.1.2 Eugene Bleuler
· Seu objetivo era esclarecer a dinâmica psicológica da “Dementia praecox”, aludindo às ideias de Freud
· “Postulamos a presença de um processo que produz diretamente os sintomas primários; os sintomas secundários são em parte funções psíquicas que operam em condições alteradas, e em parte o resultado de tentativas de adaptação, mais ou menos exitosa, a perturbações primárias”.
Bleuer classificou os sintomas em fundamentais e acessórios; os primeiros seriam característicos da doença, enquanto os últimos poderiam ocorrer em quadros psiquiátricos. Os sintomas fundamentais incluem alterações formais do pensamento, no sentimento de afrouxamento até dissociação das associações; perturbações do afeto; autismo, como tendência a um isolamento psíquico global e ambivalência, caracterizando os quatro As de Bleuer:
· Associação
· Afeto
· Autismo
· Ambivalência 
Entre os sintomas acessórios, estão as alterações sensoperceptivas, os delírios, os sintomas catatônicos e as alterações da memória e da atenção. 
1.1.3 Kurt Schneider
· Sintomas de primeira ordem
Os sintomas de primeira ordem expressam profundas alterações na consciência de si (eu, self) e de mundo. 
· Percepção delirante
· Vozes que dialogam entre si
· Perplexidade
· Alterações do humor (depressivo ou eufórico)
· Sonorização e difusão do pensamento 
· Sentimentos de empobrecimento emocional
Kurt Schneider (1887-1967) estabeleceu uma hierarquia de sintomas, de acordo com sua importância, para o diagnóstico de esquizofrenia. Os sintomas de primeira ordem são considerados bastante sugestivos de esquizofrenia, desde que excluídas causas orgânicas. Os sintomas de segunda ordem teriam menor valor diagnóstico. No entanto, ele frisava que a presença dos sintomas de primeira ordem não era obrigatória para o diagnóstico de esquizofrenia. 
2. Esquizofrenia 
É um transtorno grave, heterogêneo, de causa desconhecida que prejudicam significativamente o funcionamento social. Tem evolução crônica e, na maioria das vezes apresenta prognóstico sombrio. 
Os transtornos esquizofrênicos são descritos, em geral, por distúrbios característicos do pensamento, da percepção e do afeto. A consciência clara e a capacidade intelectual estão normalmente mantidas, embora possa ocorrer déficit cognitivo com a evolução do quadro. 
2.1 Epidemiologia 
· Atinge principalmente a população jovem 
· Acomete igualmente os dois sexos – H: início entre 10-25 anos / M: início entre 25-35 anos
· Prevalência de 1% na população geral 
· Parentes de primeiro grau: risco 10x maior
· Uso de substâncias: tabagismo, maconha 
2.2 Etiologia
Nenhum fator etiológico isolado é considerado responsável pela esquizofrenia. O modelo etiológico usado com maior frequência é o modelo de estresse-diátese, segundo o qual, o indivíduo que desenvolve esquizofrenia teria uma vulnerabilidade biológica específica (diátese), que ativada pelo estresse, permitiria o aparecimento dos sintomas. 
Os fatores estressores podem ser genéticos, biológicos, psicossociais ou ambientais. 
· Neurobiológico: atividade dopaminérgica exacerbada 
· Psicossociais: perda de contato com a realidade 
2.3 Manifestações clínicas
O quadro de esquizofrenia é bastante polimorfo e heterogêneo. Não há sinal ou sintoma patognomônico da esquizofrenia, e é preciso considerar o nível educacional, a capacidade intelectual e o ambiente cultural do paciente. Além disso, os sintomas podem mudar com a evolução do quadro. 
2.3.1 Personalidade pré-mórbida
Os traços mais característicos são retraimento social e emocional, introversão, tendência ao isolamento e comportamento desconfiado e excêntrico. São pessoas de poucos amigos, que apresentavam dificuldades na escola e no relacionamento afetivo com o sexo oposto. 
Em alguns casos, podemos observar retrospectivamente características clínicas compatíveis com personalidade esquizoide (frieza emocional, preferência por atividades isoladas, introspecção) ou esquizotípica (comportamento estranho, crenças excêntricas). 
2.3.2 Sinais e sintomas
O paciente esquizofrênico dificilmente tem crítica de que seu estado é patológico. Embora o nível de consciência, a orientação temporoespacial, a memória e a inteligência não estejam diretamente afetadas, muitas vezes o paciente tem alterações destas funções psíquicas em decorrência do quadro psicótico que está vivenciando.
a) Aspecto geral
· Aparência desleixada: ausência de cuidados próprios
· Comportamento pode se tornar agitado ou violento em resposta a atividade alucinatória
· Quadros de catatonia: posturas bizarras, mutismo, negativismo, obediência automática
· Estereotipias, maneirismos, tiques e ecopraxia (paciente imita a postura ou atitudes do examinador)
b) Afetividade
· Embotamento e inapropriação do afeto: sintomas afetivos mais comuns 
· Perplexidade, ambivalência ou instabilidade afetiva também podem ser observadas 
c) Sensopercepção
· Quaisquer dos sentidos podem ser afetados por experiências alucinatórias nos pacientes esquizofrênicos
· Alucinações mais comuns: auditivas – vozes geralmente ameaçadoras, obscenas ou acusatórias (duas ou mais vozes podem dialogar entre si ou uma voz pode comentar a vida e as atitudes do paciente) 
· Alucinações cenestésicas: são percepções alteradas dos órgãos e do esquema corporal, como sentir o cérebro encolhendo, o fígado se despedaçando ou perceber que roubaram seus ossos 
d) Pensamento
· Delírio: uma das principais alterações do pensamento encontrada em pacientes esquizofrênicos – podem ter conteúdos persecutórios, autorreferentes, religiosos ou grandiosos
· O paciente pode acreditar que seus pensamentos ou comportamentos são controlados por uma entidade externa, constituindo delírios de influência 
e) Linguagem
· Neologismo e ecolalia (repetição da fala de outra pessoa)
· Mutismo
· Mussitação: produção repetitiva de uma voz muito baixa, murmurada, em tom monocórdico, sem significado comunicativo, como se estivesse falando “para si”
2.4 Diagnóstico
· Diagnóstico é fenomenológico, a partir da observação e descrição do paciente
· São utilizados diversos sistemas diagnósticos baseados em descrições clínicas
· O diagnóstico da esquizofrenia envolve o reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados ao prejuízo social ou ocupacional
· Não existe até o momento nenhum exame complementar que possa identificar o transtorno da esquizofrenia
· Não existem sinais ou sintomas patognomônicos, em vez disso, um grupamento de achados característicos forma o diagnóstico
Uma classificação diagnóstica muito utilizada nas últimas décadas baseia-se na diferenciação da esquizofrenia em quadros caracterizados predominantemente por sintomas negativos (tipo I) ou sintomas positivos (tipo II).
a) Sintomas negativos (tipo I)
São definidos pela perda das funções psíquicas e por um empobrecimento global da vida psíquica e social do indivíduo. 
· Embotamento afetivo: perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas – corresponde ao que Bleuer chama de autismo
· Retração social:paciente se isola progressivamente do convívio social
· Empobrecimento da linguagem e do pensamento
· Diminuição da fluência verbal
· Diminuição da vontade e apragmatismo: dificuldade ou incapacidade de realizar tarefas ou ações que exigem um mínimo de iniciativa e persistência 
· Autonegligência: falta de higiene e cuidado consigo mesmo
· Lentificação psicomotora 
b) Sintomas positivos (tipo II)
São definidos por manifestações produtivas do processo esquizofrênico. 
· Alucinações auditivas
· Ideias delirantes paranoides
· Comportamento bizarro e atos impulsivos 
· Agitação psicomotora
· Ideias bizarras, não necessariamente delirantes
· Produções linguísticas como neologismos 
As concepções de esquizofrenia antes descritas influenciaram as classificações diagnósticas atuais, como a DSM-V e a CID-10.
2.5 Classificação
· Esquizofrenia paranoide: forma mais comum, caracterizada por ideias delirantes, de conteúdo principalmente persecutório, de grandeza ou místico, acompanhadas de alucinações auditivas e perturbações da sensopercepção 
· Esquizofrenia hebefrênica: caracteriza-se pela inadequação e incongruência do afeto, com risos imotivados e maneirismos. Há grave desorganização do pensamento
· Esquizofrenia catatônica: predomínio de distúrbios da psicomotricidade, com presença de um ou mais dos seguintes sintomas (estupor, posturas bizarras, mutismo, rigidez, flexibilidade cérea, obediência automática, negativismo, estereotipias)
· Esquizofrenia indiferenciada: preenche os critérios gerais da esquizofrenia, mas não se encaixa nos acimas
· Esquizofrenia residual: estágio tardio da evolução de muitos casos, caracterizada pela presença persistente de sintomas negativos (retardo psicomotor, hipoatividade, embotamento afetivo, entre outros)
· Esquizofrenia Simples: caracterizada pelo início insidioso e progressivo de conduta estranha e incapacidade para atender às exigências da sociedade, com declínio global do desempenho
· Depressão pós-esquizofrênica: episódio depressivo que ocorre ao fim de uma crise esquizofrênica. Esse estado se acompanha de um alto risco de suicídio 
2.6 Diagnósticos diferenciais
· Outros transtornos psicóticos
· Transtornos do humor
· Transtorno de personalidade
· Quadros orgânicos com manifestação esquizofreniforme
2.7 Curso e prognóstico
· Sintomas prodrômicos: ansiedade, depressão, perplexidade – precedem o início do quadro e podem estar presentes por meses antes de ser feito um diagnóstico definitivo 
· Eventos desencadeantes: traumas, drogas, estresse – podem precipitar episódios esquizofrênicos em indivíduos predispostos 
· Exacerbações e remissões: a cada recaída segue-se uma deterioração adicional do funcionamento básico do paciente
· 40-60% possuem alto grau de comprometimento da funcionalidade 
2.8 Tratamento
· Tratamento psicoterápico
· Tratamento medicamentoso – antipsicóticos e neurolépticos
· Típicos: alta potência – haloperidol e flufenazina 
· Típicos: baixa potência – clopromazina e levomepromazina 
· Atípicos: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina 
· Internação 
· Medida extrema
· Menor duração possível 
· Proteção (e não exclusão) do paciente, quando os outros meios falharam
· Tratamento de suporte
· Questões familiares
· Trabalho
· Lazer
· Moradia 
3. Outros transtornos psicóticos
A esquizofrenia é uma perturbação que dura pelo menos 6 meses e inclui pelo menos 1 mês de sintomas da fase ativa, isto é, dois ou mais dos seguintes: delírio, alucinações, discurso desogarnizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos.
3.1 Transtorno esquizofreniforme
Quadro sintomático equivalente à esquizofrenia, exceto por sua duração (a perturbação nesse caso dura de 1 a 6 meses) e ausência da exigência de um declínio no funcionamento.
3.2 Transtorno esquizoafetivo
Perturbação na qual um episódio de humor e sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrem juntos e foram procedidos ou seguidos por pelo menos 2 semanas de delírios ou alucinações sem sintomas proeminentes de humor.
3.3 Transtorno delirante
Caracteriza-se por pelo menos 1 mês de delírios não-bizarros sem outros sintomas da fase ativa da esquizofrenia.
3.4 Transtorno psicótico breve
É uma perturbação psicótica com duração maior que 1 dia e remissão em 1 mês. 
3.5 Transtorno psicótico compartilhado
É uma perturbação que se desenvolve em um indivíduo influenciado por outra pessoa com um delírio estabelecido de conteúdo similar. 
3.6 Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral
Os sintomas psicóticos são considerados uma consequência fisiológica direta de uma condição médica geral. 
3.7 Transtorno psicótico induzido por substâncias 
Os sintomas psicóticos são considerados uma consequência fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a toxina.