Obstrução intestinal

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1 Ivina Marcella C 
 
Obstrução intestinal é uma condição em que há falha na progressão normal do conteúdo intestinal. 
O conteúdo do tubo digestivo percorre um trajeto da boca em direção ao anus. A obstrução 
intestinal estará presente a partir do momento em que qualquer obstáculo impeça esta progressão, 
seja por uma barreira física ou por distúrbio funcional da força propulsora da musculatura intestinal. 
A obstrução intestinal é uma das causas mais frequentes de emergência. 
Cerca de 20% das internações por doença abdominal aguda ocorrem por obstrução intestinal. 
 Etiologias 
Nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, a causa mais comum de obstrução mecânica do 
intestino delgado são as aderências intraperitoneais, seguidas de tumores e hérnias complicadas 
. Em 90% dos casos, a obstrução intestinal pequena é causada por aderências, hérnias ou 
neoplasias. As causas menos frequentes de obstrução incluem a doença de Crohn (3 a 7 por 
cento) , cálculos biliares (2 por cento), volvulus (4 a 15%) , e intussusception (4 a 8%). 
As causas da obstrução mecânica do intestino delgado podem ser classificadas como externas 
ao intestino (extrínseco), dentro da parede do intestino (intrínseca), ou devido a um defeito 
luminal que impede a passagem de conteúdo gastrointestinal: 
●Processos extrínsecos à parede do intestino delgado (por exemplo, aderências, hérnia, 
volvulus) podem comprimir mecanicamente o intestino e obstruir o fluxo luminal. 
●Doenças intrínsecas à parede do intestino delgado (por exemplo, tumor, restrição, hematoma 
intramuros) podem causar obstrução intestinal pequena ao invadir o lúmen do intestino por causa 
de edema, infiltração da parede intestinal ou de formação de estrito progressivo. 
●Processos que bloqueiam um lúmen intestinal normal (por exemplo, intussuscepção, cálculos 
biliares, corpo estranho) também podem causar obstrução intestinal mecânica. 
 
Classificação 
Podemos dividir a obstrução intestinal em dois grandes grupos: 
Obstrução mecânica 
Obstrução reflexa 
Na obstrução mecânica, há uma barreira física na manutenção da força propulsora da musculatura 
intestinal. Isto significa que o peristaltismo estará presente e que, auscultando o abdome, podemos 
não só ouvir os ruídos peristálticos como também perceber os detalhes dos sons, que poderão ser 
fortes, exacerbados, de luta, com timbre metálico 
Na obstrução reflexa, ou íleo paralitico, não há barreira física. O que há é um distúrbio da força 
propulsora da musculatura intestinal. Podemos encontrar duas situações: 
Íleo adinâmico, em que a ineficiência é resultante do relaxamento da musculatura. 
Íleo dinâmico, em que a ineficiência é resultante de espasmo da musculatura. 
Isso significa que auscultando o abdome, há silencio abdominal porque o peristaltismo estará 
ausente ou ineficiente. 
 
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PSIU!!!! O íleo dinâmico vai ser raro. 
Podemos classificar ainda a obstrução intestinal como : simples ou com estrangulamento 
Relacionadas à existência ou não de comprometimento da irrigação sanguínea do 
segmento intestinal comprometimento. 
Uma obstrução intestinal é considerada mecânica quando existe uma barreira física 
dificultando a passagem do conteúdo luminal do intestino 
As obstruções mecânicas podem ser classificadas em algumas categorias, em função do 
tipo, da gravidade e suas possíveis complicações 
1) Obstruções completas e incompletas; prognostico e evolução clinica piores para a 
primeira variedade 
2) Obstrução de alça fechada 
3) Obstrução a respeito a localização do processo patológico 
Intraluminal ou extraluminal 
Lesões intraluminais; 
As neoplasias são as causas clássicas desse tipo de obstrução. Atenção; a 
adenocarcinoma do colón é a principal causa de obstrução do intestino grosso. 
Os dois pontos mais comuns de obstrução são o ângulo de Treitz ( junção duodeno- 
jejunal) e a válvula ileocecal. 
Outras causas importantes incluem a infestação por áscaris lumbricoides em crianças, 
os bezoares e outros corpos corpos estranhos ( crianças e pacientes com retardo 
mental) 
Lesões intrínsecas da parece intestinal 
 
4) Obstruções simples e estranguladas; 
Obstrução simples: 
Não vai apresentar risco para a vitalidade da alça envolvida porque não há restrição do fluxo 
sanguíneo. 
Temos que ter em mente que se a obstrução simples não for diagnosticada e tratada, pode ao 
longo de horas e dias, evolui para o comprometimento do suprimento sanguíneo 
 
Obstrução por estrangulamento 
A obstrução mecânica é causada por obstrução luminal intrínseca ou compressão extrínseca do 
intestino delgado. A obstrução leva à dilatação progressiva do intestino proximal ao bloqueio, 
enquanto, distal ao bloqueio, o intestino se descomprimirá à medida que o conteúdo luminal 
passar. Ar e gás engolidos da fermentação bacteriana podem se acumular, aumentando a 
distensão intestinal. À medida que o processo continua, a parede intestinal se torna edematoso, 
a função de absorção normal é perdida, e o fluido é sequestrado no lúmen intestinal . Também 
pode haver perda transudativa de fluido do lúmen intestinal para a cavidade peritoneal. 
A necrose isquêmica do intestino é mais comumente causada pela torção do intestino e/ou sua 
mesentérica em torno de uma banda adesiva ou ligações intestinais. A incidência de isquemia é 
 
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significativamente aumentada com uma obstrução de laço fechado. Alternativamente, se a 
dilatação intestinal for excessiva, os vasos intramuros do intestino delgado ficam comprometidos 
e a perfusão à parede do intestino é reduzida . Se a perfusão a um segmento do intestino for 
inadequada para atender às necessidades metabólicas do tecido, ocorrerá isquemia, o que 
eventualmente levará à necrose e perfuração, a menos que o processo seja interrompido. No 
entanto, isquemia intestinal por dilatação intestinal progressiva é rara. 
Com obstrução intestinal proximal, a emese contínua leva à perda adicional de fluido contendo 
Na, K, H e Cl; alcalose metabólica; e, se ignorada, aciduria paradoxal. Essas perdas de fluidos 
podem resultar em hipovolemia. O crescimento excessivo bacteriano também pode ocorrer no 
intestino delgado proximal, que normalmente é quase estéril, e a emese pode se tornar feculenta 
 
Manifestações clinicas 
• Obstrução do delgado 
Os sinais e sintomas clássicos de dor, vômito, parada de eliminação de gases e fezes e distensão 
correspondem á obstrução do meio do delgado e são influenciados pelo ponto de obstrução e 
tempo da doença. 
A dor é clássica do tipo clássica, em cólica, representando o esforço do intestino para vencer a 
barreira física. 
Os vômitos são inicialmente reflexos, consequentes á intensidade da do. Posteriormente, 
representam o mecanismo pelo qual o organismo tenta se livrar da sobrecarga de conteúdo 
intestinal que não consegue progredir. 
O material eliminado do estômago inicialmente é claro, quando reflui do duodeno para o 
estomago, apresenta-se bilioso, quanto mais tempo durar a obstrução e mais baixo for, no tubo 
digestório, o material eliminado mais se aproximara do aspecto fecaloide, marrom, fétido, 
observado na obstrução baixa do delgado. 
A distensão é o resultado do acúmulo de liquido e gás dentro das alças acima do ponto de 
obstrução. Os líquidos ficam retidos na luz intestinal, sem nenhuma utilidade para o meio interno. 
A parada de eliminação de gases e fezes é resultado da interrupção a progressão do conteúdo 
intestinal e dependendo do ponto de obstrução, pode levar até um tempo para se tornar evidente. 
Obstrução alta do delgado 
Na obstrução do delgado a dor não é tão intensa, porque estando próxima ao ângulo de Treitz, 
ao menor esforço o conteúdo facilmente reflui para o estômago e é eliminado. Os vômitos são 
incoesiveis e biliosos. A distensão é insignificante, porque a poucas alças envolvidas e são 
facilmente esvaziadas com o vômito. 
Obstrução baixa do delgado 
Na obstrução baixa, a doré típica 
Diagnostico 
 
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Tem como base os achados no exame físico somados aos resultados de exames 
complementares. 
Exame físico — O exame físico deve incluir avaliação para sinais sistêmicos de 
desidratação ou sepse, inspeção abdominal, auscultação, percussão e palpação, 
além de exame retal digital. 
●Sinais sistêmicos – Uma marca registrada da obstrução intestinal pequena é a 
desidratação, que se manifesta como taquicardia, hipotensão ortostática, produção 
de urina reduzida e, se grave, membranas mucosas secas. A febre pode estar 
associada à infecção (por exemplo, abscesso) ou outras complicações de obstrução 
(isquemia intestinal, necrose), embora sua ausência não exclua infecção ou 
complicação, particularmente em pacientes mais velhos ou imunocomprometidos. 
●A inspeção abdominal identificará um grau variável de distensão abdominal na 
maioria dos pacientes com obstrução intestinal aguda. Em múltiplas revisões 
retrospectivas, a distensão abdominal foi o achado físico mais frequente no exame 
clínico, ocorrendo em 56 a 65% dos pacientes. Embora náuseas e vômitos possam 
ser menos graves em pacientes com obstrução intestinal distal pequena em 
comparação com obstrução proximal, a distensão abdominal é maior porque quanto 
mais o intestino proximal age como um reservatório. Ar e gás engolidos da 
fermentação bacteriana também podem se acumular, aumentando a distensão 
abdominal. É importante lembrar, no entanto, que em pacientes com obstrução de 
laço fechado, a distensão abdominal pode ser mínima. 
A inspeção abdominal também deve examinar quaisquer cicatrizes cirúrgicas que 
indiquem cirurgia abdominal prévia e hérnia associada. 
●Auscultação abdominal – A obstrução mecânica aguda do intestino é 
caracterizada por sons de "tilintar" agudos associados à dor. Com distensão intestinal 
significativa, os sons intestinais podem ficar abafados, e à medida que o intestino 
continua, os sons intestinais podem se tornar hipoativos. 
●Percussão abdominal – A distensão do intestino resulta em hiperresonância ou 
tympany à percussão em todo o abdômen. No entanto, laços cheios de fluidos 
resultarão em embotamento. Se a percussão sobre o fígado é tiranótica ao invés de 
maçante, pode ser indicativo de ar intra-abdominal livre. Ternura à percussão leve 
sugere peritonite. 
●A palpação abdominal pode identificar qualquer parede abdominal ou hérnias 
de virilha, ou massas anormais, que, no cenário de obstrução intestinal pequena, 
podem indicar um abscesso, volvulus ou tumor como fonte de obstrução. 
●O exame retal digital deve ser realizado para identificar a impactação fecal ou a 
massa retal como fonte de obstrução. Sangue bruto ou oculto pode estar 
relacionado ao tumor intestinal, isquemia, lesão mucosa inflamatória ou 
intussuscepção. 
Estudos laboratoriais — A avaliação laboratorial típica para pacientes que 
apresentam dor abdominal significativa inclui: 
●Contagem sanguínea completa com diferencial – Leucocitose com 
predominância de neutrófilo ou turno para a esquerda (ou seja, bandemia) pode 
indicar a presença de complicações intestinais. A anemia pode apontar para uma 
etiologia específica (por exemplo, doença de Crohn, tumor ou diverticulum de 
Meckel). 
 
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●Eletrólitos, incluindo nitrogênio de ureia sanguínea e creatinina – Embora não 
sejam específicos para um diagnóstico de obstrução intestinal pequena, esses 
estudos ajudam a avaliar a presença e gravidade de hipovolemia e 
anormalidades metabólicas como hiponatremia e hipokalemia. 
Em pacientes que apresentam sinais sistêmicos de doença (por exemplo, febre, 
taquicardia, hipotensão, estado mental alterado), a investigação laboratorial 
adicional pode incluir: 
●Gás arterial do sangue (ABG) – A alcalose metabólica pode resultar 
de vômitos graves, mas a acidose metabólica (láctica) também pode 
ocorrer se o intestino se tornar isquêmico ou se a hipovolemia for 
grave o suficiente para causar hipoperfusão de outros órgãos [36]. 
●Lactato de soro - O lactato sérico elevado é sensível, mas não 
específico para isquemia mesentérica, inclusive naqueles com 
obstrução intestinal pequena. Assim, o nível de lactato sérico é 
frequentemente obtido para avaliar pacientes com obstrução 
intestinal pequena . Em estudo retrospectivo de 100 pacientes 
consecutivos com obstrução intestinal pequena, a isquemia intestinal 
esteve associada à concentração elevada de lactato sérico (2,7±1,6 
versus 1,3±0,6 mmol/litro) na análise univariada . 
●Culturas sanguíneas – Culturas sanguíneas podem diagnosticar 
bacteremia e orientar a terapia de desescalada de antibióticos no 
contexto de comprometimento intestinal e septicemia. 
●Procalcitonin – Há evidências emergentes de que níveis elevados de 
procalcitonin sérico podem ser sensíveis para detectar 
estrangulamento intestinal e prever a necessidade de intervenção 
operativa , embora mais estudos sejam necessários antes que 
possamos recomendar a utilização rotineira desse biomarcador. 
Obstrução parcial crônica — A obstrução crônica do intestino delgado 
ocorre em um segmento fixo do intestino, e a obstrução é, por definição, 
parcial. As causas mais comuns de obstrução intestinal parcial crônica são 
restrição crônica da doença de Crohn, aderências de cirurgia anterior, 
tumores de crescim 
 
Radiografia do Abdome 
Nas obstruções do delgado, as alças distendidas tendem a ocupar uma posição mais central. 
Notamos também com clareza o desenho das válvulas coniventes que ocupam quase todo o 
diâmetro a alça. 
Os níveis hidroaéreos múltiplos são comuns em decúbito lateral e na posição ortostática, em que 
adquirem, muitas vezes, formato de degraus. A ausência de ar no colon pode ser observada. 
Esse achado caracteriza uma obstrução completa de delgado. 
https://www.uptodate.com/contents/etiologies-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults/abstract/36
 
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O íleo paralitico apresenta-se com distensão gasosa uniforme do estomago, intestino delgado e 
cólon. 
Existem casos duvidosos quanto a localização do processo obstrutivo. Nessa situação, exames 
contrastados poderão ser utilizados. 
Tomografia computadorizada 
A tomografia computadorizada pode ser útil para diagnosticar a obstrução do intestino delgado, 
muitas vezes detectando a causa com precisão. 
A TC diagnostica com precisão o estrangulamento de alça decorrente de um vólvulo. 
Exames endoscópicos 
Todo paciente com suspeita de obstrução colônica deve ser submetido a uma 
proctossigmoidoscopia 
A colonoscopia é contraindicada, pois a insuflação de ar para a realização do procedimento pode 
levar a perfuração intestinal. 
Tratamento 
A abordgem terapêutica das obstruções intestinais mecânicas deve obedecer a uma 
sequência de questionamentos que auxiliam na tomada de decisões: 
1) A obstrução tem sede no intestino delgado ou no intestino grosso? 
Dicas: Analisar a presença e grau de vômitos e distensão abdominal e o padrão da 
distribuição de gases nas radiografias simples de abdome 
2) A obstrução é parcial ou total? 
Dicas; A ausência de de flatos e de evacuações sugere obstrução total, assim como a 
ausência de gases na ampola retal. 
A presença de flatos ou fezes com mais de 6-12h do inicio da dor fala a favor de obstrução 
parcial 
3) A obstrução é simples ou há evidências de estrangulamento? 
Dicas; achado de taquicardia, taquipneia, alteração de consciência, oligúria, febre, 
leucocitose e/ou dor persistente e intensa, a espeito de sondagem nasogástrica e hidratação 
venosa adequada, sugere estrangulamento 
 
Clinico 
Na maioria dos casos o tratamento da obstrução intestinal é cirúrgico. É importante que os 
pacientes depledados em volume e com distúrbios hidroelétricos sejam tratados clinicamente 
por um período de cerca de 12 a 24 horas antes da operação. 
O manejo clinico, principalmente para os indivíduos com obstrução do delgado que possuem 
uma historia de vômitosrepetidos, envolve sucção nasogástrica e hidratação venosa 
utilizando soro fisiológico com o intuito de elevar a pressão venosa central a níveis normais. 
A diurese deve ser também monitorizada. Com a presença de débito urinário, podemos iniciar 
a reposição de cloreto de potássio 
Antibioticoterapia com a cobertura para bactérias Gram-negativas e anaeróbicos deve ser 
iniciada, sobretudo na existência de sinais indicando estrangulamento. 
 
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É importante termos em mente que indivíduos que se apresentam com hernias externas 
encarceradas, evidencias de estrangulamento e com sinais de irritação peritoneal devem ser 
operados imediatamente.