Terapia renal substitutiva

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Geovana Sanches, TXXIV 
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 
 
INTRODUÇÃO 
 Ao falarmos em terapia renal substitutiva, 
incluem-se a diálise, nas modalidades de 
hemodiálise ou diálise peritoneal, e ainda o 
transplante renal, o qual é indicado para pacientes 
com insuficiência renal crônica terminal. 
Indicações clássicas na DRC 
 As indicações e os critérios para a terapia 
renal substitutiva devem ser individualizados e 
avaliados caso a caso. Essa atenção deve ser ainda 
maior e mais individualizada quando falamos em 
pacientes com lesão renal aguda. 
 O primeiro critério é o clearance de 
creatinina, o qual normalmente é indicativo de 
necessidade de TRS quando está entre 10 e 15 
mL/minuto. Todavia, ele não deve ser analisado 
isoladamente. Pacientes diabéticos, por exemplo, 
tem tendência a início mais precoce da TRS, em 
geral quando o clearance está inferior a 20 
mL/min. 
 Associado ao clearance rebaixado, deve 
haver um ou mais itens para indicação precisa da 
terapia: 
• Uremia 
• Hipervolemia 
• Acidose metabólica refratária 
o Não controlada com medidas 
clínicas 
• Hipercalemia 
• Desnutrição 
o Perda de massa magra 
 
HEMODIÁLISE 
 A hemodiálise é uma terapia realizada 
através do sangue, com o princípio de extrair 
substâncias tóxicas presentes nele (diálise) e 
remover o excesso de água (ultrafiltração). 
Diálise 
É um processo no qual a composição do 
soluto de uma solução A é modificado pela 
exposição de A a uma segunda solução B através 
de uma membrana semipermeável. A partir do 
princípio de difusão, os solutos passam do local 
mais concentrado (hipertônico), para o menos 
concentrado (hipotônico). 
 
 
Esse processo é muito semelhante ao que 
ocorre nos glomérulos saudáveis, sendo que a 
membrana basal glomerular é quem confere a 
semi-permeabilidade. 
Mecanismos de transporte do soluto 
 Os solutos que atravessam os poros da 
membrana são transportados por meio de dois 
mecanismos diferentes: 
• Difusão 
o Solutos se movimentam de forma 
aleatória: quanto maior o peso 
molecular, menor a velocidade de 
transporte pela membrana 
• Ultrafiltração 
o Depende da pressão hidrostática; 
o A máquina de diálise é adaptada de 
acordo com a quantidade de 
líquido necessário a ser retirado em 
cada paciente. 
o A água é impulsionada por uma 
força hidrostática ou osmótica 
através da membrana. 
o Os solutos que acompanham a 
água são “arrastados” pelo 
solvente. 
Aparelho de hemodiálise 
• Circuito de sangue 
• Circuito de diálise (banho) 
• Equipo de influxo: arterial 
– conecta o acesso vascular 
ao dialisador 
o Puxa o sangue do 
paciente e o leva 
para o dialisador. 
• Equipo de efluxo: venoso – 
conecta o dialisador ao 
acesso (retorno) 
o Após o sangue passar pelo 
dialisador e ocorrerem as trocas, 
ele sangue volta para o paciente. 
 
O dialisador (ou capilar) é onde os circuitos 
de sangue e de solução de diálise se encontram. É 
nele que ocorre o movimento das moléculas entre 
a solução de diálise e o sangue através de uma 
membrana semipermeável. Essa membrana 
sintética é constituída por fimbrias, sendo que seu 
funcionamento é muito semelhante ao da 
membrana basal glomerular dos glomérulos 
saudáveis. 
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 A extremidade vermelha é por onde entra 
o sangue do paciente, enquanto a azul é por onde 
o sangue já filtrado retorna para o paciente. 
Tipos de banho 
Há dois tipos de banho utilizados na 
hemodiálise, o banho ácido (contém eletrólitos) e 
o banho básico (contém bicarbonato). Eles ficam 
no componente externo do dialisador. 
 
O banho ácido é composto basicamente 
por potássio, cálcio e glicose. A concentração 
escolhida desses componentes dependa da 
concentração em que eles se encontram no 
sangue do paciente, de forma que o processo de 
diálise ocorrerá pelo princípio da difusão. 
Sendo assim, pacientes com 
hiperpotassemia acentuada utilizarão banho com 
baixa concentração de potássio, para que esse íon 
deixe o sangue e passe para o filtro. O cálcio, por 
sua vez, normalmente passa do banho para o 
sangue, normalizando seus níveis no paciente. A 
glicose é essencial para evitar hipoglicemia no 
momento da diálise. 
 
Os banhos básicos e ácidos são misturados 
com água purificada de acordo com a necessidade. 
Insere-se na máquina qual a concentração de 
bicarbonato que deve ser administrada. 
 Essas máquinas de proporção são muito 
seguras para realizar esse processo, equilibrando 
os componentes no sangue do indivíduo. Visa-se 
principalmente a retirada de potássio (K+) e 
fósforo (P), assim como a entrada de cálcio (Ca++) 
e bicarbonato (HCO3-). 
 Uma sessão clássica de hemodiálise ocorre 
por 4 horas, 3 vezes por semana. O ideal é que o 
paciente ganhe no máximo 1,5kg entre uma 
sessão e outra, para reduzir as complicações após 
o procedimento. 
Água para hemodiálise 
 Durante uma sessão de hemodiálise, um 
indivíduo tem contato com cerca de 120 a 200 
litros de água. É de extrema importância que todos 
os aparelhos de hemodiálise sejam capazes de 
purificar a água antes do contato com o paciente. 
Parte-se do princípio de que a água dos 
reservatórios que abastecem as cidades são águas 
impróprias para hemodiálise. Sendo assim, é 
necessária realizar purificação anteriormente ao 
processo. Isso é muito importante pois essa água 
tem contato direto com o sangue paciente, de 
forma que, se nela houver bactérias ou outros 
microrganismos, isso ocasionará uma bacteremia. 
Hemodiafiltração 
 A hemodiafiltração é realizada pela 
máquina prisma, representada abaixo. Ela é 
utilizada em pacientes que estão instáveis 
hemodinamicamente, como por exemplo em 
choque séptico, cardiogênico ou LRA. 
 Utiliza-se um filtro mais potente, com 
maior capacidade de diálise. O processo é 
realizado de forma lenta e contínua, por até 72h, 
sendo retirados no máximo 150 a 180mL por hora. 
 
Acesso vascular para hemodiálise 
 Nos pacientes com insuficiência renal 
crônica, o acesso preferencial é a fístula 
arteriovenosa. Caso sua realização não seja 
possível, em alguns casos específicos pode-se 
realizar a PTFE (prótese de politetrafluoroetileno). 
 Outra opção é o cateter venoso central, o 
qual pode ser um cateter duplo lúmen tunelizado 
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de longa permanência (permcath) nos casos de 
insuficiência renal crônica. Ou um cateter duplo 
lúmen temporário ou de curta duração (Shilley), 
nos casos de lesão renal aguda. 
Fístula arteriovenosa 
De acordo com as recomendações Kdigo, a 
confecção de aceso vascular definitivo (fístula 
arteriovenosa) deve ser feita quando o clearance 
de creatinina for inferior a 30 ml/minuto na 
doença renal crônica. 
Ela é preferencialmente confeccionada no 
antebraço não dominante. Normalmente, utiliza-
se a artéria radial, de forma que o sangue desta 
passa para a veia, tornando-o dilatada. Com o 
tempo, essa veia sofre um espessamento da 
parede, permitindo que a hemodiálise seja 
realizada. 
 
 
à Vantagens 
• Melhor efetividade da hemodiálise quando 
comparada ao cateter 
• Menor risco de infecção 
• Tempo de duração maior quando 
comparada ao cateter (até 5 anos) 
• Sem os riscos relacionados às 
complicações do implante do cateter e sua 
permanência, especialmente infecciosas 
• Maior comodidade ao paciente 
à Complicações 
• Necessidade de maturação venosa: média 
de 6 a 8 semanas 
• Complicações relacionadas a irrigação do 
território distal (raramente) 
• Varizes nos locais da punção, 
especialmente em pacientes que fazem 
diálise há muito tempo. 
• Estenoses de anastomose (é passível de 
reversão) 
• Rompimento venoso (não é comum, mas 
caso ocorra, é uma situação muito grave). 
• Infecção: muito mais rara quando 
comparada ao uso do cateter. 
Prótese de politetrafluoroetileno 
 Para sua confecção, uma grande cirurgia é 
necessária, constituindo uma situação de exceção. 
Tenta-se inicialmente a fístula e em seguida o 
cateter. Caso não seja possível, a PTFE é uma 
opção. 
 
Cateter de Shilley 
 O cateter duplo lúmen temporárioou de 
curta duração (Shilley) tem indicação precisa em 
situações de emergência para terapia renal de 
substituição, ou seja, em casos de lesão renal 
aguda ou para insuficiência renal aguda em 
pacientes que não apresentam permicath ou 
fístula. 
 Segundo as diretrizes Kdigo, temos a 
seguinte ordem de locais preferenciais para 
implante do cateter: 
1. Veia jugular interna direita 
o Desemboca na veia cava superior, 
chegando ao átrio direito. 
o Não há dobramento do cateter, 
permitindo maior fluxo de sangue. 
2. Veias femorais 
o Maior risco de infecção 
3. Veia jugular interna esquerda 
o Realiza uma curva no cateter, 
impactando no fluxo da diálise 
4. Veias subclávias 
o Casos de exceção pois, quando 
colocamos cateter em seu interior, 
ele pode induzir a estenose do 
vaso, a qual pode ser definitiva 
(com hiperplasia e até trombo). 
o Além disso, há risco de “perder” o 
braço para confecção posterior de 
fístula arteriovenosa. 
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à Riscos relacionados ao implante 
• Pneumotórax 
• Punção arterial, principalmente de 
carótida 
• Hemotórax e hemomediastino 
• Arritmia cardíaca 
• Tamponamento cardíaco 
• Bacteremia 
• Hematoma compressivo 
• Lesão traqueal 
• Laceração muscular 
• Rompimento venoso 
• Embolia gasosa 
As complicações diminuem muito quando 
o implante do cateter é guiado por ultrassom, 
ficando abaixo de 2%. Todavia, nem todo local 
possui ultrassom disponível para realizar o 
procedimento. 
A punção leva em consideração o músculo 
esternocleidomastoideo, o qual forma um 
triangulo com ápice apontado para cima. Nesse 
ápice, entramos com a aguda apontando para o 
mamilo ipsilateral, com curvatura de 30 a 45º para 
adentrar a veia jugular interna direita. Cerca de 
15% dos pacientes apresentam a carótida anterior 
a veia jugular, o que complica o procedimento. 
 
à Desvantagens 
• Tempo de permanência curto, de no 
máximo 7 a 10 dias devido ao elevado risco 
de infecção (óstio e lúmen) 
• Risco de endocardite infecciosa 
• Estenose do vaso 
Permicath 
 O cateter duplo lúmen tunelizado de longa 
permanência (permicath) é mais seguro, sendo 
utilizado como alternativa para pacientes em que 
a confecção imediata de fístula arteriovenosa não 
é possível. São cateteres com “cuff” – espuma que 
fica na entrada da pele e funciona como uma 
barreira mecânica para a entrada de bactérias e 
outros microrganismos. 
 As complicações infecciosas e trombose 
são mais frequentes com cateteres do que com 
FAVs nativas e enxertos. 
 
à Indicações 
• Tentativas exauridas de FAV nativa ou 
enxerto (diabéticos) 
• Crianças pequenas 
• Obesidade mórbida 
• ICC grave 
• Pacientes com perspectivas de transplante 
a curto prazo 
• Previsão de uso de CDL temporário maior 
que 3 semanas 
à Vantagens 
• Aplicabilidade universal 
• Pode ser inserido em múltiplos sítios 
• Não necessita de tempo para maturação 
• Não necessita de punções venosas 
• Não acarreta consequências 
hemodinâmicas 
• Custo menor quando comparação a 
confecção de fístula e enxerto 
• Complicações trombóticas são de fácil 
correção 
• Mais flexível e mais confortável que o 
cateter de Shilley, além de ter menor taxa 
de infecção quando comparado a este 
à Desvantagens 
• Alto índice de tromboses e infecções 
• Risco de estenose ou oclusão permanente 
de veia central (subclávia) 
• Desconforto e desvantagem cosmética 
• Menor sobrevida 
o 60% em 6 meses 
o 40% em 1 ano 
o Média de 8 meses 
 
DIÁLISE PERITONEAL 
 A diálise peritoneal é atualmente realizada 
em apenas 8% dos pacientes. 
É realizado através do cateter de 
Tenckhoff, o qual é inserido próximo à cicatriz 
umbilical, no fundo de saco de Douglas. 
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Tem como princípio a infusão, com 
inserção de 2 litros de solução contento glicose. 
Quanto mais concentrada for essa solução, maior 
a quantidade de água que será puxada para o 
interior da cavidade abdominal, a qual será 
drenada posteriormente. Como essa solução não 
contém toxinas e fósforo, estes também passam 
para a cavidade abdominal. 
 
Modalidades 
• DPA: diálise peritoneal ambulatorial. É a 
mais utilizada;realizada em casa durante a 
noite (troca a cada 2 horas, durante 12 
horas). 
• CAPD: diálise ambulatorial contínua. 
Troca-se o banho a cada 6 horas. 
• DPI: é realizada em clínica de diálise, 2 
vezes por semana, a cada 12 horas. 
 
Indicações 
• Pacientes com função residual presente 
• Falência de acesso vascular 
o Estenose de vasos, não sendo 
possível confecção de fístula ou 
cateter 
• Impossibilidade para locomoção para 
clínica de hemodiálise 
• Graves condições hemodinâmicas 
o Insuficiência cardíaca IV 
o Insuficiência coronariana 
• Profissões que necessitem de locomoção 
frequente para outras cidades 
Vantagens 
• Pouca repercussão hemodinâmica 
• Sem complicações inerentes ao acesso 
vascular 
• Melhor aspecto fisiológico 
 
Desvantagens e complicações 
• Risco elevado de peritonite 
o Especialmente na abertura do 
cateter, sendo necessário uma 
antissepsia muito bem feita 
• Necessidade de ambiente domiciliar 
apropriado 
• Necessidade de treinamento do paciente e 
familiar responsável com relação as 
medidas de assepsia e antissepsia 
• Custo elevado 
• Desnutrição 
o Ocorre principalmente nos casos 
de peritonite de repetição 
• Hiperglicemia 
o Como o banho é rico em glicose, 
isso pode descompensar o DM ou 
causar hiperglicemia em pacientes 
que não tem DM. 
• Obstrução ou má locação do cateter 
• Condições peritoneais e/ou abdominais 
desfavoráveis 
o Hérnias 
o Aderências 
o Entre outros 
Agente osmótico 
 A glicose é o agente osmótico mais 
utilizado, sendo que as concentrações de dextrose 
monohidratada variam entre 1,5%, 2,5% e 4,25% a 
depender das necessidades do paciente. 
 Dentre as vantagens desse agente estão o 
baixo custo, segurança, fácil disponibilização e 
ampla experiência clínica. Já entre as 
desvantagens estão a fácil absorção, tornando a 
disponibilidade para UF relativamente curta, 
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alterações na membrana peritoneal e efeitos 
sistêmicos. 
Composição das soluções de glicose 
 
 Nessa solução, o lactato substitui o 
bicarbonato utilizado na hemodiálise. 
 
TRANPLANTE RENAL 
Indicações absolutas 
• IRC em fase terminal 
• Paciente em diálise ou pré-dialíticos 
• Clearance de creatinina < 20 ml/min 
Objetivos 
• Prolongar e manter a qualidade de vida 
• Retorno às atividades produtivas normais 
• Sobrevida maior em pacientes 
transplantados 
• Custo e manutenção menores 
• Programas / ABTO 
Doador 
 Doadores vivos e relacionados são o ideal e 
consistem em parentes de 1º grau (pai, mãe, 
irmãos e filhos). Doadores não relacionados tem 
menor chance de compatibilidade e há uma parte 
jurídica envolvida, devido a possibilidade de 
comércio de órgãos. 
 Para aqueles que não tem doadores vivos 
disponíveis, há o transplante por cadáver, cuja fila 
se dá em ordem de descrição da necessidade. 
Doador vivo 
• Realizar captação sempre que possível 
• Doação espontânea 
• Idade entre 21 e 70 anos 
• Função renal normal 
• Compatibilidade ABO 
• Compatibilidade HLA 
à Critérios de exclusão 
• Doença mental 
• Doença renal 
• Incompatibilidade ABO/HLA 
• Cross-matching positivo 
• Diabetes mellitus 
• Hipertensão arterial 
• Proteinúria > 300 mg/dia 
• Litíase renal: múltipla e recidivante 
• Múltiplos cistos renais 
• Múltiplas artérias renais 
• Doenças oncológicas 
• Dependente de drogas ilícitas 
Seleção do doador cadáver 
• Protocolos de morte encefálica / ABTO 
• Enxerto de durabilidade menor quando 
comparado ao realizado com doador vivo 
• Critérios: 
o Idade entre 6 e 45 anos 
o Função renal normal 
o Ausência de HAS ou DM 
o Ausência de malignidades 
o Ausência de infecções 
generalizadas 
o Urocultura negativa 
o Sorologias negativas 
Contraindicações para o transplante 
• Sorologia positiva para HIV: atualmente, 
em alguns serviços, o transplante é 
realizado caso a carga viral esteja zerada. A 
contraindicaçãotem como princípio o fato 
de que, para realizar o transplante, é 
necessário fazer a imunossupressão do 
paciente. 
• Neoplasias malignas atuais ou até 2 anos 
de seguimento 
• DPOC avançada 
• Cardiopatia grave 
• Vasculopatia periférica grave 
• Cirrose hepática avançada 
• Hepatite C 
Técnica cirúrgica 
 O implante do enxerto não se dá no local 
dos rins nativos, os quais permanecem no 
paciente. Faz-se uma anastomose término-
terminal na artéria ilíaca interna, sendo que a veia 
renal é ligada à veia ilíaca externa. Esse local é 
estratégico devido a grande necessidade de 
biópsia, especialmente quando há suspeita de 
rejeição. 
 Com os novos imunossupressores, há 
menor risco de rejeição e aumento da vida útil do 
enxerto, o qual tem durado em média de 14 a 15 
anos. Para tal, a medicação é utilizada para o resto 
da vida.