Hérnia: Anatomia, Tipos e Tratamento

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Hérnia�
Anatomia da região inguinal
● Triângulo de Hesselbach (fraqueza
natural da parede abdominal) → local onde
mais aparece a hérnia inguinal direta e ao
lado desse triângulo ocorrem as hérnias
indiretas.
➔ Limites:
● borda medial: m. reto abdominal
● súpero-lateral: vasos epigástricos
inferiores
● ínfero-lateral: ligamento inguinal.
Tipos
★ Indireta: mais comum
Passa pelo canal inguinal, vai junto com os
elementos do cordão
Mais comum à direita
Estruturas que se encontram no canal inguinal
do sexo masculino: músculo cremastérico,
vasos cremastéricos, artérias e veias
testiculares, vasos linfáticos, ducto defrente,
ramo genital no nervo genito femoral e túnica
vaginal
★ Direta: medial ao anel inguinal interno e
aos vasos epigástricos inferiores
DIRETAMENTE da parede abdominal que é fraca,
no triângulo de H…
Combinada (hérnia tipo pantalona);
➔ Patologia Hérnia inguinal indireta
Persistência do conduto peritônio vaginal (caminho
que o testículo faz, em algumas crianças não fecha
ou fecha parcialmente).
Hidrocele: “água no saco” tem a mesma
fisiopatologia, porém na hérnia o caminho é maior.
➔ Direta
Fraqueza da parede abdominal
Hérnia inguinal- Clínica
● Abaulamento/ massa na região inguinal
● Dor local → Estrangulamento,
encarceramento
● Desconforto na região inguinal
● Pode ser assintomático
● Parestesias: compressão de nervos
inguinais
Diagnóstico
Anamnese + exame físico
→ decúbito dorsal
→ posição ortostática (melhor jeito de se
avaliar, a força da gravidade ajuda a hérnia
aparecer)
Inspeção/ Palpação inguinal
● Assimetria
● Abaulamentos/ massa
● Força/ tosse/ manobra de valsalva.
● Ponta do dedo no canal inguinal / manobra
de Landivar.Se sentir na ponta do dedo é
indireta e se sentir na lateral do dedo é
direta.
Na hérnia inguinal direta esta empurrará a polpa
do dedo. Na hérnia inguinal indireta empurrará a
ponta do dedo.
USG→ para sanar dúvidas diagnósticas
Tomografia é raro (obscuras e atípicas)
Laparoscopia→ diagnóstico e tratamento
Classificação de Nyhus
→ Tipo I Hérnia inguinal indireta — anel inguinal
interno normal (p. ex., hérnia pediátrica)
→ Tipo II Hérnia inguinal indireta — anel inguinal
interno dilatado mas parede inguinal posterior
intacta; vasos epigástricos profundos inferiores não
deslocados
→ Tipo III Defeito da parede posterior
❖ A- Hérnia inguinal direta
❖ B- Hérnia inguinal indireta — anel
inguinal interno dilatado, invadindo os
limites medialmente ou destruindo a
fáscia transversal do triângulo de
Hesselbach (p. ex., hérnia escrotal maciça,
por deslizamento ou em pantalonas)
❖ C- Hérnia femoral
→ Tipo IV: Hérnias recidivadas
❖ A- Direta
❖ B- Indireta
❖ C- Femoral
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❖ D- Combinada
Tratamento
Cirurgia: herniorrafia inguinal
Faz-se no diagnóstico quando sintomático
História natural:
o Aumento progressivo do volume
o Enfraquecimento da parede abdominal e/ou
inguinal
o Potencial de encarceramento e estrangulamento
• Isolamento dos elementos do cordão • Identificar
o saco herniário • Examinar conteúdo • Liga saco
na altura do anel inguinal interno (começo do canal
inguinal)
Cirurgia livre de tensão: Técnica de
Lichtenstein
• Uso de prótese/tela (fortalecer com fibrose,
reação de corpo estranho)
• Mais usada
• Menor taxa de recidiva
Técnicas de reparo do tecido (antes muito
usada)
• Alta taxa de recidiva por tensão
o Técnica de Shouldice
o Técnica de Bassini
o Técnica de Mc Vay
● Técnica de Shouldice • Reparo imbricado
multicamada da parede posterior do canal
inguinal com sutura contínua
● Técnica de Bassini • Sutura do Tendão
conjunto no ligamento inguinal
● Técnica Mc Vay • Sutura do Transverso
com o ligamento de Cooper (periósteo do
púbis) → Indicado para reparo de Hérnias
femorais
● Reparo de Stoppa • Incisão na linha média
infra-umbilical • Colocação de tela grande
no espaço pré-peritoneal • Indicado para:
Hérnias volumosas, hernias recidivantes e
hérnias bilaterais;
● Reparo Laparoscópico • Com tela livre de
tensão • Abordagem pré-peritoneal • Risco
de lesão visceral ou vascular • Vantagem:
Hérnias bilaterais , Hérnias recidivantes
★ Hérnias femorais
Pelo canal femoral
Limites: - Superior: Trato íleopúbico (ligamento
inguinal)
-Inferior: Ligamento de Cooper
-Lateral: Veia femoral
-Medial: Ligamento lacunar (Junção trato
íleopúbico com ligamento de Cooper)
➔ Manifestação: Protuberância abaixo do
ligamento inguinal
➔ Diagnóstico
- Anamnese + Exame físico
• Decúbito dorsal
• Posição ortostática
o Inspeção / Palpação
• Assimetria
• Abaulamentos/massa
• Solicitar ao paciente fazer força/tosse/manobra
de valsalva
- USG - (TC) - Laparoscopia
• Aproximadamente 50% homens: associação com
HI direta
• 2% mulheres
➔ Tratamento
• Cirúrgico: Herniorrafia femoral
• Objetivo • Reparo ligamento de Cooper
• Vias de acesso: Pré-peritoneal // Via
laparoscópica
➔ Tempos cirúrgicos
• Dissecção e redução do saco herniário
• Obliteração do defeito na canal femoral
• Aproximação trato íleopúbico ao ligamento de
Cooper: Técnica McVay
• Colocação de prótese
• Alta incidência de estrangulamento, portanto
todas devem ser reparadas
• Avaliar viabilidade do conteúdo do saco
• Comprometimento intestinal contra indica uso de
tela (pode infeccionar/ contaminar)
• Recidiva 2%
➔ Técnica Mc Vay
• Sutura do Transverso com o ligamento de
Cooper
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★ Hérnias ventrais
- Hérnia Umbilical
- Hérnia Epigástrica
- Hérnia Incisional
- Musculatura lateral: 3 camadas • Fascículos
direcionados obliquamente em ângulos diferentes •
Inserem na linha alba, Oblíquo externo (mais
superficial - inferomedial), Oblíquo interno (oposto
ao externo) , Músculo transverso (direção
horizontal)
- Linha arqueada (3 a 6 cm abaixo do umbigo) •
Ausência da bainha posterior do reto
➔ Diagnóstico
• Exame físico em pé e supina
• Manobra de valsalva
o Local e tamanho da hérnia
- Exames de imagem • USG • TC
★ Hérnia Umbilical
- Cicatriz umbilical
• Anel umbilical
• Linha alba
- Intra abdominal
• Ligamento redondo
• VV paraumbilicais (superior)
• Ligamento umbilical médio (inferior)
o Úraco obliterado
Crianças
• Congênitas • Comuns • Resolução espontânea (2
a 4 anos) • Complicações incomuns (raramente
encarcerar)
Adultos
• Adquiridas (maioria)
• Mais comum nas mulheres
• Pacientes com aumento da pressão abdominal :
Gravidez, Obesidade, ascite e distensão
abdominal.
➔ Complicações
o Estrangulamento é incomum
o Ruptura em ascite crônica (peritonite – morte)
- Assintomática e pequena: não precisa de reparo
- Reparo se: Sintomas • Hérnia volumosa •
Encarceramento • Adelgaçamento da pele
sobrejacente • Ascite incontrolável
➔ Tratamento
- Cirurgia técnica de Mayo • Jaquetão com
imbricamento aponeurótico) • Taxa de recidiva 30%
- Tela (Defeitos maiores 3cm) - Técnica
laparoscópica • Exige anestesia geral • Defeitos
maiores • HU recidivadas
★ Hérnia Epigástrica
- 3 a 5% das hérnias - Mais comum em homens
jovens (2 a 3X) - Entre o processo xifoide e a
cicatriz umbilical • Geralmente 5 a 6cm do umbigo -
Defeitos pequenos - Dor fora da proporção do
tamanho • Encarceramento de gordura
pré-peritoneal - Múltiplos em até 20% - 80% na
linha média.
➔ Tratamento
- Cirurgia: Herniorrafia epigástrica • Pela
herniação de gordura pré-peritoneal de difícil
redução o Excisão do tecido pré-peritoneal
encarcerado o Fechamento simples do defeito
fascial • Defeitos pequenos: anestesia local •
Defeito grande: raro o Pode conter omento ou
víscera intra abdominal o Uso de tela
★ Hérnia Incisional
- 15 a 20% das hérnias - Mais comum em
mulheres (2X) - Maior dificuldade de tratamento
- Adquiridas
• Incisão cirúrgica prévia: Tensão excessiva//
Cicatrização inadequada
• Associação frequente a infecção do sítio cirúrgico
- Aumento no volume com o tempo
➔ Clínica
- Abaulamento - Dor - Obstrução intestinal -
Encarceramento - Estrangulamento
➔ Fatores de Predisposição**
- Obesidade (maior tensão na parede abdominal)
- Idade avançada
- Condições que aumentam pressão intra
abdominal • Ascite • Gravidez • Prostatismo •
Doença pulmonar obstrutiva crônica
- Cicatrização deficiente • Desnutrição • DM • Uso
de corticoides• Agentes quimioterápicos • Infecção
do sítio cirúrgico
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➔ Perda da domínio Abdominal
- Hérnias volumosas
- Incapacidade de fechar o abdome primariamente
• Reparo pode causar: Síndrome compartimental //
Insuficiência respiratória
- Compromete a rigidez da parede abdominal
• Musculatura abdominal retraída
- Disfunção respiratória pela alta pressão
• Movimento respiratório abdominal paradoxal
- Consequências • Edema do intestino o Estase do
sistema venoso esplâncnico • Retenção urinária •
Constipação
➔ Estadiamento
➔ Tratamento Cirúrgico
- Defeito pequeno (< = 2 a 3cm de diâmetro)
- Hérnia por erro técnico da cirurgia inicial
(falha da sutura) • Com tecido viável
adjacente
- Defeitos maiores (> 2 a 3cm de diâmetro) •
Elevada taxa de recidiva se fechamento
primário (10 a 50%) • Uso de tela (diminui
pela metade)
- o Fechamento do defeito
- o Colocação da tela de polipropileno.
- Características desejáveis para tela • Inerte •
Resistente a estresse mecânico • Boa
complacência • Esterilizável • Não carcinogênica •
Baixa reação inflamatória (hipoalergênica).
Posições da Tela
- Sobre a porção anterior da fáscia
• Vantagem
o Tela fora da cavidade abdominal • Evita interação
com víscera abdominal
• Desvantagem
o Grande dissecção do subcutâneo • Maior
probabilidade de formação de seroma o
Localização superficial da tela • Risco de
contaminação se infecção de ferida o Reparo
geralmente sobre tensão o Taxa de recorrência
28%.
- Tela intraperitoneal
• Útil para defeitos grandes
• Abordagem laparoscópica (4cm de margem)
o Evita grandes incisões
o Evita enfraquecimento subcutâneo
- Pré-peritoneal
- Espaço retrorretal (retromuscular) • Forças
abdominais atuam para manter a tela no local
★ Complicações e incomuns
Redução do Conteúdo herniado
- Redutível • Conteúdo pode ser reposicionado
- Irredutível ou Encarcerada • Não pode ser
reduzida / aprisionada
- Estrangulada • Compromete o suprimento
sanguíneo do conteúdo • Grave / Potencialmente
fatal • Mais frequente nas hérnias grandes com
pequenos orifícios o Colo pequeno obstrui o fluxo
sanguíneo arterial, drenagem venosa ou ambos •
Aderências do conteúdo da hérnia e o
revestimento peritoneal o Ponto de ancoramento
que aprisiona os conteúdos da hérnia o Predispõe
à obstrução intestinal e ao estrangulamento
- Habitada • Orifícios grandes • Sem dano ao
conteúdo herniado
Complicações:
Encarceramento - Mais comum - Mais grave -
Potencialmente fatal - Maior incidência nos
extremos de idade • Idosos • Prematuros
- Hérnias femorais tem maior taxa de
estrangulamento: 15-20% • Correção cirúrgica
assim que diagnosticado
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- 1 a 3% das Hérnias Inguinais: 1-3% • Maioria HI
indireta
Encarceramento/Estrangulamento
- Clínica • Massa irredutível • Endurecida • Muita
dor local • Parada de eliminação de gases e fezes •
Sinais tardios o Hiperemia da parede o Alteração
da coloração local o Calor local o Fístula
enterocutânea - Diagnóstico • Anamnese + Exame
físico • USG • TC
Estrangulamento - Compromete irrigação do
conteúdo herniado - Sofrimento do órgão e
potencial necrose do mesmo • Pode ser necessária
ressecção intestinal • Compressão dos elementos
do cordão o Sofrimento testicular
- Tratamento: • Redução manual da hérnia:
observação / Cirurgia • Cirurgia de urgência o
Contra Indicado uso de próteses/tela quando
necessária resseção intestinal • Risco de infecção
o Deve fazer reparo do tecido
★ Hérnia Estrangulada
- Tratamento cirúrgico • Abordagem pré-peritoneal
o Exposição do conteúdo do saco herniário o
Avaliação do conteúdo e viabilidade do órgão o
Liberação do anel constritor o Redução da víscera
se viável o Necessidade de ressecção intestinal •
Abertura do peritônio com ressecção pelo próprio
acesso • Laparotomia o Não foi possível avaliar
conteúdo herniado pela redução inadvertida
(indução) • Apresenta sinais de sofrimento o
Líquido hemorrágico/escurecido o Saída de
conteúdo entérico o Dificuldade do reparo pela
abordagem pré-peritoneal
★ Hérnia por deslizamento
Raro - Órgão interno integra porção da parede do
saco herniário - Mais comum: Cólon e Bexiga -
Maioria HI indireta - Risco • Não identificação da
víscera no saco herniário • Lesão do órgão
★ Hérnia Recidivada
Incidência: 1,7 - 10% • Incidência mais alta na
recidiva secundária o Reparos sem tensão tem
menor taxa de recorrência que os reparos teciduais
- Mais comum nas hérnias diretas - Aumento do
tempo operatório - Maior taxa de complicações
- Causas
• Fatores técnicos o Tensão excessiva no reparo o
Falha em incluir margem muscular aponeurótica no
reparo o Tamanho inadequado da tela o Falha de
fechar o anel inguinal interno alargado • Pressão
intra-abdominal cronicamente elevada • Tosse
crônica • Infecções incisionais profundas •
Formação de colágeno deficiente na ferida
Tratamento
• Reparo desafiador • Maioria exige uso de
tela/prótese o Excessão: prótese infectada
associada com hérnia recorrente
➔ Infecção do Sítio Cirúrgico
Cerca de 1 a 2% - Influenciado por comorbidades
do paciente - Tratamento • Abertura da incisão •
Cuidados locais • Cicatrização por 2ª intenção
Infecção da tela/prótese - Incomum - Requer
retirada da tela/prótese - Vantagem quando
colocada por laparoscopia;
Seromas - Acúmulo de líquido na incisão -
Predispõe a infecção local - Evitar: uso de drenos
- Fatores de risco • Obesidade • Hérnias grandes •
Grandes dissecções
- Tratamento • Punção • Retirada de ponto para
drenagem
Enterotomias - Necessidade de enterotomias por
aderências intestinais ao defeito herniário
Lesões de Nervo e Síndrome de dor crônica -
Causas • Tração • Eletrocauterização •
Transsecção • Aprisionamento - Clínica •
Disestesias: geralmente temporário (uso de tela) •
Neuralgias transitórias: autolimitadas (semanas
após a cirurgia) • Neuralgias persistentes •
Insensibilidade: transsecção nervosa - Tratamento
• AINE, Analgésicos, Bloqueio anestésico local •
Aprisionamento do nervo: Exploração com
neurectomia / Remoção da tela
Orquite isquêmica e Atrofia testicular
- Trombose de veias do plexo pampiniforme no
cordão espermático - Ligadura/lesão da artéria
testicular - Mais comum no reparo de hérnias
recorrentes - Clínica • Edema e dor testicular •
Resulta em atrofia testicular - Tratamento •
Analgésico e AINE • Orquiectomia: raramente é
necessária - Prevenção • Evitar dissecção
desnecessária do cordão espermático • Evitar
5
dissecção da porção distal de um saco herniário
grande.
Lesões dos Ductos deferentes e Vísceras
- Incomum - Maioria na HI por deslizamento • Não
reconhecimento da víscera no saco herniário
★ Hérnias incomuns
➔ Hérnia de Spiegel
Através da fáscia de Spiegel (linha arqueada) -
Maioria pequena (1 a 2cm de diâmetro) - 4ª a 7ª
década de vida - Clínica • Dor localizada • Sem
protuberância o Abaixo da aponeurose do oblíquo
externo - Diagnóstico: USG / TC - Tratamento:
Cirurgia • Risco de encarceramento (colo estreito) -
Recidiva rara
➔ Hérnia do Obturador
Canal do obturador - Enfraquecimento da
membrana do obturador • Encarceramento e
estrangulamento intestinal o 50% suboclusão /
obstrução intestinal • Compressão do nervo
obturador o Dor na face anteromedial da coxa
(Sinal de Howsphip-Romberg) o Alivia com flexão
da coxa - Diagnóstico: TC - Tratamento: Cirurgia
(tela/prótese)
➔ Hérnia Lombar
Congênitas - Adquiridas (após cirurgia no flanco) -
Fraqueza na fáscia lombodorsal • Grynfeltt
(triângulo lombar superior): mais comum • Petit
(triângulo lombar inferior): menos comum - Sem
propensão a encarceramento - Clínica • Pequenas:
assintomáticas • Grandes: dor lombar -
Diagnóstico: TC - Tratamento: Cirúrgico (tela)
➔ Hérnia Interparietal
Raras - Saco herniário entre os músculos da
parede abdominal • Mais frequente após incisões
prévias • Hérnia de Spiegel são quase sempre
interparietal - Complicação: obstrução intestinal -
Diagnóstico: TC - Tratamento: Cirúrgico • Tela
quando defeito grande
➔ Hérnia Isquiática
Forame isquiático - Difícil diagnóstico •
Assintomáticas até obstrução intestinal • Sensação
desconfortável na região glútea • Sensação
desconfortável na região interglútea• Presença de
fístulas • Dor no nervo ciático (causa rara de
neuralgia ciática) - Tratamento: Cirúrgico •
Abordagem transperitoneal • Reparo com tela
➔ Hérnia Perineal
Protrusão pelo diafragma pélvico - Congênito -
Adquirido • Ressecção abdominoperineal •
Prostatectomia perineal • Idosos • Mulheres
multíparas - Podem ser volumosas - Tratamento:
Cirúrgico • Abordagem transabdominal •
Abordagem combinada transabdominal e perineal
o Pequeno: Fechamento primário o Grande:
Tela/Prótese
➔ Hérnia Paraostomal
Complicação comum das ostomias (50%) • Maior
para colostomias - Clínica • Assintomáticos •
Complicações potencialmente fatais: raras o
Obstrução intestinal / Estrangulamento
- Reparo cirúrgico rotineiro: não é recomendado
- Reparo cirúrgico • Sintomas de obstrução
intestinal • Disfunção da bolsa de ostomia •
Problemas estéticos
- Tratamento: Cirúrgico • Reparo primário da
fáscia o Incisão periostomal o Alta taxa de recidiva
o Vantagem: sem acesso ao abdome • Reparo com
prótese o Menor taxa de recidiva o Maior
incidência de complicações com prótese •
Realocação da ostomia
➔ Hérnia Richter (importante)
Aprisionamento de pequena porção da parede
anti-mesentérica do intestino - Pode não ter
obstrução intestinal - Sofrimento da parede com
necrose e perfuração.
➔ Hérnia de Littré
Hérnia que contém Divertículo de Meckel no saco
herniário - 50% HI / 20% HF / 20% HU
➔ Hérnia Amyand
Hérnia que contém o Apêndice cecal no saco
herniário - Inflamado ou não
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