Abdome agudo perfurativo

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Abdome agudo perfurativo
Abdome agudo perfurativo.
⇒ Condição aguda/subaguda relacionada à perda da integridade da parede gastrointestinal com liberação de seu conteúdo intraluminal na cavidade abdominal. 
⇒ Entre as principais causas de perfuração intestinal temos, úlceras perfuradas, corpo estranho, trauma penetrante, doença de Crohn.
 # Nas perfurações do TGI alto, o conteúdo é composto por bile, suco pancreático e/ou suco gástrico, evoluindo inicialmente para peritonite química e bacteriana.
 # Nos casos de perfurações mais baixas, a peritonite é bacteriana desde o início, acompanhada de febre, sepse e íleo paralítico.
⇒ O Abdome agudo perfurativo é o 3 tipo mais comum de abdome agudo. A úlcera péptica perfurada é a principal causa (mais comum na parede anterior do bulbo duodenal), a mortalidade chega a até 10 %.
Abdome agudo perfurativo.
⇒ Manifestação Clínica: Dor súbita e de forte intensidade (principal sintoma)
Perfuração do esôfago cervical pode cursar com dor no pescoço + disfagia, odinofagia, tensão e enduramento cervical. 
Perfurações proximais (estômago e duodeno) geralmente causam peritonite mais precocemente (conteúdo ácido/erosivo dos sucos gástricos, pancreático e bile - peritonite química).
 # Como úlcera é a principal causa ⇒ investigar sintomas de doença ulcerosa péptica.
Perfuração no abdome superior pode irritar o diafragma gerando dor irradiada ao ombro ipsilateral (sinal de Kehr).
Perfuração confinada ao retroperitônio ocasiona dor em região dorsal.
Perfurações no colo costumam evoluir com dor mais tardia (por peritonite bacteriana ou formação de abscessos)
Abdome agudo perfurativo.
⇒ Manifestação Clínica: 
 ⇒ No exame físico podemos encontrar : Abdomen rígido, doloroso a palpação, distensão abdominal, redução do peristaltismo, Sinais de peritonite (descompressão dolorosa, posição antálgica).
 ⇒ Paciente pode apresentar febre, taquicardia, taquipneia, hipoxemia. 
 ⇒ Devemos realizar palpação do pescoço e tórax ⇒ buscando enfisema subcutâneo e a ausculta e percussão do tórax pode sugerir derrame pleural.
 # Sinal de Hamman (estertores crepitantes ou bolhosos no mediastino durante a sístole) pode ser ouvido na ausculta cardíaca de pacientes com perfuração esofágica.
Abdome agudo perfurativo.
⇒ Diagnóstico: 
A suspeita-se com história + manifestações clínicas + exame físico, mas o diagnóstico definitivo ocorre com a demonstração nos exames de imagem de ar fora do trato gastrointestinal (pneumoperitônio ou pneumomediastino) ou complicações associadas com a perfuração, como abscessos e fístulas.
⇒ Exames laboratoriais ⇒ inespecíficos (podendo ter leucocitose, elevação de marcadores inflamatórios, hiperglicemia e hiperamilasemia).
⇒ Raio X de tórax, abdome em decúbito e ortostase ⇒ pode identificar presença de pneumoperitônio/pneumomediastino e enfisema subcutâneo (não localiza local de perfuração).
⇒ USG de abdome ⇒ em mãos experientes pode ser encontrado pneumoperitônio e líquido livre/ abscesso intra-abdominal. 
Abdome agudo perfurativo.
⇒ Diagnóstico: 
⇒ Tomografia de abdome ⇒ exame com alta especificidade e sensibilidade (consegue identificar ar fora da alça, bem como local com descontinuidade da parede intestinal).
 # Quando possível associar contraste venoso e oral para facilitar o sítio de perfuração, abscessos, avaliação vascular.
 # Na suspeita de perfuração, não pode ser usado contraste oral baritado, pois há a formação de granulomas nos tecidos quando ocorre extravasamento, obscurecendo os achados dos exames realizados posteriormente, além de risco de peritonite grave com mortalidade > 50%.
⇒ Endoscopia digestiva alta ⇒ Em casos de suspeita de perfuração esofagiana pode ser usado como diagnóstico e tratamento. 
Abdome agudo perfurativo.
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⇒ Tratamento: Na maioria dos casos, o TTO é cirúrgico.
 ⇒ Para o manejo inicial é feito ⇒ Dieta zero + reanimação volêmica + correção de possível distúrbio hidroeletrolítico + antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo G +, G - e anaeróbios).
 # Em pacientes com perfuração contida, fístula gastrointestinal e contaminação limitada evidenciada pelos estudos de imagem e que não apresentem sinais de sepse, pode ser tentado tratamento não operatório (antibioticoterapia + drenagem da coleção + suporte nutricional). 
 # Indicações de abordagem cirúrgica imediata ⇒ Paciente em sepse ou dor abdominal contínua com piora progressiva. 
 ⇒ Isquemia intestinal.
 ⇒ Na úlcera péptica perfurada é indicado a ulcerorrafia + epiploplastia à Graham ( proteção da ulcerorrafia com um patch de momento).