Abdome Agudo - casos clínicos

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ABDOME AGUDO
CASO 1
• MGO, feminino, 52 anos.
• Paciente previamente hígida com história de dor abdominal há 2 dias, de início súbito, difusamente, em 
caráter de facada, de forte intensidade, que piora com a movimentação . Desde então a dor mantém-se 
inalterada, difusa e sem irradiação, associada a náusea, anorexia e febre não aferida.
• Apresentou lipotimia.
• Antecedentes: nega cirurgias prévias e comorbidades. Relata constipação crônica (4 a 7 dias). Nega 
traumatismos.
CASO 1
• Exame físico:
• EGRuim, desidratada 1+/4+, corada, anictérica, febril.
• Abdome: em tábua, doloroso à palpação superficial e DB (+) 
difusamente. Sinal de Jobert presente.
CASO 1
• Exames complementares:
• Leucócitos 14.000 com neutrofilia moderada.
• EAS sem alterações.
• Radiografia de tórax (apenas em decúbito dorsal, pois a paciente não 
tolerava qualquer movimento).
CASO 1
Sinais de pneumoperitôneo: Sinal de 
Rigler (setas brancas) em inúmeros 
locais. Visualização do ligamento 
falciforme (seta branca larga). Ar 
coletado na bolsa de Morrison 
(ponta de seta branca).
CASO 1
Sinais de pneumoperitôneo 
com maior clareza: Sinal de 
Rigler (setas brancas). 
Ligamento falciforme 
visualizado por ter ar em ambos 
os lados. Na bolsa de Morrison, 
pode-se observar o sinal do 
"chapéu de Doge".
CASO 1
• Discussão:
• Pneumoperitôneo --> perfuração de víscera oca, e paciente com sinais 
de peritonite.
• Diagnóstico: Abdome agudo perfurativo.
• CD: LE que mostrou líquido livre na cavidade e perfuração de 
divertículo de cólon esquerdo. Realizada colectomia total, pois havia 
diverticulite intensa.
ABDOME AGUDO
• Situação emergencial
• Surgimento abrupto de sintomas abdominais.
• Evolução potencialmente grave.
• Não precisa de diagnóstico etiológico --> diagnóstico sindrômico.
• 5 grandes síndromes:
Inflamatório Obstrutivo Perfurativo Vascular Hemorrágico
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• Entre os abdomes agudos não-traumáticos mais comuns.
• Causas: Processos inflamatórios, neoplásicos, infecciosos, C.E., traumatismos, 
iatrogenias.
• Mortalidade 8-10%.
• Quadro clínico:
• Intervalo curto entre início da dor e chegada à Emergência.
• Dor súbita, intensa, rápida difusão.
• Sinais de sepse, hipotensão ou choque.
• Ao exame, evidência de peritonite, ausência de macicez hepática (Jobert).
• RHA reduzidos ou ausentes.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• Fisiopatologia
• Sintomas e a gravidade dependerão do local, tempo, 
secreção extravasada e condições do doente.
• Inicialmente --> inflamação peritoneal química
• Invasão bacteriana secundária
• Processo infeccioso progressivo
• *Intestino grosso: sepse desde o início
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• Fisiopatologia
• Em alguns casos a clínica está mascarada...
• Sintomas de outras afecções clínicas (idosos, imunossuprimidos).
• Forma bloqueada --> dor e peritonite localizada.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• Diagnóstico por imagem
• Ar ou líquido livres na cavidade
• Pneumperitôneo em 75-80% dos casos
• Radigrafia simples de abdome
• Em ortostase, AP
• Em decúbito lateral E, raios horizontais
• Radiografia de tórax AP
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Sinal de Rigler
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
• Tratamento
• Sempre cirúrgico.
• A conduta intra-operatória é ditada pelo local da 
perfuração, sua etiologia, consições do paciente e da 
cavidade peritoneal.
• ATB é iniciado no pré-op, duração do ttt dependerá do 
achado na cirurgia.
CASO 2
• PVS, feminino, 18 anos.
• História de dor abdominal e coloração amarelada da pele há 15 dias.
• Refere aumento do volume abdominal e dor abdominal há 2 semanas, 
associados a coloração amarelada da pele e dos olhos, colúria, 
hipocolia fecal há 2 dias, além de vômitos pós-alimentares.
CASO 2
• Exame físico:
• Abdome distendido, RHA+, doloroso à palpação superficial 
especialmente em HD, DB (-). Presença de sinais de ascite.
• Edema de MMII.
CASO 2
• Exames complementares:
• Hb=6,4 Leucócitos=25.000 com neutrofilia Plaq=169.000
• FA=nl AST=252 ALT=130 BT= 18,4 (BD=13,2 BI=5,2)
• Evoluiu com aumento do volume e piora da dor abdominal após 
alimentação.
• Piora do estado geral e sinais de insuficiência hepática.
CASO 2
CASO 2
Trombose de veia mesentérica superior estendendo-se para a veia porta (seta preta)
CASO 2
VMS parcialmente ocluída por trombo 
(seta preta). AMS de aspecto normal 
(posta da seta branca).
CASO 2
• Diagnóstico
• Trombose portal e da VMS de origem não determinada --> Abdome 
agudo vascular .
• Discussão
• Dx de trombose da veia porta foi acidental. A USG foi realizada para 
estudo e definição de icterícia colestática.
• Conduta:
• Expectante com tratamento de suporte.
ABDOME AGUDO VASCULAR
• Isquemia aguda
• Causas oclusivas --> dos principais ramos arteriais viscerais.
• Embolia
• Trombose aguda
• Causas não-oclusivas
• Redução do DC
• Coque neurogênico ou traumático
• Gastroenterites
• Hemoconcentração
• Placenta prévia
• Cocaína
• DVA
*Causas de sofrimento visceral:
-Trombose das veias do sistema 
mesentérico
ABDOME AGUDO VASCULAR
• Quadro clínico
• Dor abdominal intensa + exame físico desproporcional.
• Com a evolução: distensão abdominal, vômitos, alteração na 
característica das fezes.
• Toque retal: fezes em geleia de amoras.
• Investigar arritmia, miocardiopatia, valvopatia...
ABDOME AGUDO VASCULAR
• Exames complementares
• Inicialmente: Rx simples e USG de abdome são pouco sensíveis
• Na suspeita de abdome agudo vascular: evitar estudo do trânsito 
intestinal e enema opaco.
• Angiografia
• Método ideal
ABDOME AGUDO VASCULAR
• Tratamento
• Cirúrgico --> de preferência nas 1ªs 6 h do início da dor.
• Objetivo: restabelecer o fluxo ao intestino ainda viável.
• Prognóstico
• Mortalidade 70%
• Pacientes idosos
CASO 3
• JDP, masculino, 34 anos.
• Dor abdominal há 1 dia.
• Paciente previamente hígido, com história de dor 
abdominal difusa, em cólica, de forte intensidade, 
associada a parada na eliminação de gases e fezes. 
Refere 2 episódios de vômitos há 2 horas.
• Antecedentes:
• Ulcerorrafia duodenal há 4 anos.
CASO 3
• Exame físico:
• EGRegular, desidratado, corado, eupneico, acianótico, anictérico.
• Abdome: incisão mediana xifoumbilical, distendido, RHA metálicos, 
doloroso difusamente à palpação profunda, sem sinais de irritação 
peritoneal. Timpânico difusamente.
• Toque retal: ausência de fezes na ampola retal.
CASO 3
• Exames omplementares
• Hemograma, U, Cr, Na+, K+, Cl-, amilase, EAS normais.
CASO 3
CASO 3
CASO 3
• Diagnóstico:
• Abdome agudo obstrutivo
• Etiologia?
• CD:
• LE que mostrou obstrução completa do íleo, causada por uma massa 
resultante da aderência de algumas alças do íleo entre si.
• Observou-se gastrectomia parcial prévia com reconstrução à Billroth II.
• Optou-se pela ressecção dessa massa, dentro da qual seobservou uma 
compressa cirúrgica na luz do intestino delgado.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
• Obstáculo mecânico ou
• Alteração da motilidade intestinal
• Íleo adinâmico
• Íleo paralítico
• Íleo neurogênico
• Classificações
• Alta x baixa
• Parcial/incompleta x completa
• Aguda x crônica
• Simples x estrangulada
• Em alça fechada
• Qualquer idade --> pico máximo aos 50 anos.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Fisiopatologia
• Obstrução intestinal mecânica simples
• Acúmulo de gás e líquido acima da obstrução (PGE)
• Alteração da motilidade intestinal
• Alterações sistêmicas importantes.
• Edema de alça
• Vômitos e débito da SNG
• Hipovolemia, hemoconcentração, IRA, choque e morte.
• Inicialmente ruídos de luta... ...aperitalse
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Fisiopatologia
• Obstrução com estrangulamento
• Veia ou artéria
• Isquemia
• Necrose
• Mais frequente quando volvo, hérnia, aderência.
• Liberação de substância tóxicas
• Necrose + bactérias
• Toxinas não passam pela mucosa normal
• Absorção das toxinas >> sua produção
• Sintomas secundários
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Fisiopatologia• Obstrução em alça fechada
• Rápida progressão para estrangulamento
• Grande pressão
• Íleo paralítico
• Lenta recuperação da motilidade intestinal no pós-op.
• DHE
• Medicamentos
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
• Causas
• Dolgado
• 1º) Brida 60%
• Cólon
• 1º) Adenocarcinomas 55% (pp sigmoide)
• 2º) Volvo /torção 12%
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
• Quadro clínico
• Dor abdominal em cólica, difusa
• Parada na eliminação de gases e fezes, náuseas, vômitos
• Exame físico
• Queda do estado geral
• Desidratação
• Em geral não há febre
• Distensão abdominal
• Doloroso
• RHA inicialmente aumentados
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Radiografia simples 
de abdme
Intestino delgado em 80%.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
CASO 4
• JRS, masculino ,77 anos.
• Dor abdominal em FIE há 2 dias, com piora com a 
deambulação com irradiação para raiz da coxa. Nega 
febre, vômitos, etc.
• Antecedentes:
• HAS, FA.
• Em uso de anticoagulante.
• Apendicectomia há 15 anos.
CASO 4
• Exame físico:
• Hipocorado, afebril, eupneico.
• ACV: RCI em 2T, BNF, sem sopros.
• AR: MV+ em AHT, sem RA.
• Abdome com RHA+, flácido, doloroso à palpação profunda em 
FIE.
• Dor à flexão e extensão da coxa E
CASO 4
• Exames complementares
• Hb=9,0 (micro/hipo), série branca normal. EAS normal.
CASO 4
CASO 4
• Diagnóstico
• Hematoma do músculo psoas e do músculo ilíaco.
• Abdome agudo inflamatório.
• Conduta
• Expectante, com tratamento da dor. Seguimento de 30 dias mostrou TC 
normal.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• Grupo mais comum de abdome agudo.
• Processo inflamatório ou infeccioso.
• Inúmeras causas... ...as "ites" abdominais.
• Apendicite aguda (1º causa)
• Colecistite aguda
• Pancreatite aguda
• Diverticulite aguda
• Causas ginecológicas
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• Fisiopatologia
• Reação do peritônio e modificações do funcionamento no trânsito intestinal.
• Peritonite localizada x generalizada
• Quadro clínico
• Dor abdominal, em geral progressiva.
• Febre é frequente
• Sinal de Blumberg
• Sinal de Rovsing
• Sinal de Murphy
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
• Exames complementares
• Radiografia
• USG
• TC
ABDOME AGUDO INFAMATÓRIO
• Tratamento
• Infecção é quase sempre presente --> ATBterapia
• Cirúrgico x conservador
CASO 5
• TRM, feminino, 31 anos.
• Dor em baixo ventre há 1 dia, de início súbito e de grande intensidade, no 
momento generalizada, associada a náuseas e vômitos. Evoluiu com parada 
de eliminação de gases e fezes há 1 dia.
• IS: Queixa-se de dispneia, dificuldade para se movimentar e abdome 
distendido.
• Relata lipotimia. Nega leucorreia ou disúria.
• Antecedentes: Relata atraso menstrual de 4 semanas e teste urinário para 
gravidez positivo há 3 semanas.
• Possui endometriose, tendo sido submetida a 2 videolaparoscopias para ttt 
de endometrioma de ovário, nos últimos 3 anos.
CASO 5
• Exame físico
• EGBom, descorada 2+/4+, anictérica, acianótica.
• PA=80x50mmHg, FC= 96bpm.
• Abdome plano, RHA ausentes, rígido, doloroso, DB (+), sem massa ou 
VMG palpável.
• Punhopercussão de flancos indolor.
• Exame ginecológico
• Colo uterino amolecido, com discreto sangramento vaginal.
• Abaulamento no fundo de saco de Douglas, com dor intensa ao toque.
• Útero e anexos de difícil delimitação por causa da dor.
CASO 5
• Exames complementares
• HB=9,6 Htc=29% Leucócitos=12.000 sem 
desvio Plaq=247.000
• Beta-HCG positivo
Diagnóstico: Gravidez ectópica rota (Abdome agudo hemorrágico)
Conduta: LE + salpingectomia esquerda
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
• Hemorragia intra-abdominal espontânea é rara.
• Conhecer fatores de risco + elevado grau de suspeição.
• Causas:
• Rotura de aneurisma de aorta abdominal
• Gravidez ectópica rota
• Cisto ovariano roto
• Hemangioma / adenoma hepático
• Neoplasias
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
• Quadro clínico
• Dor abdominal súbita ou progressiva
• Peritonite
• Sinais de hipovolemia
• No exame físico buscar massa pulsátil, sopro abdominal, 
viceromegalia, sinais de irritação peritoneal
• Sinal de Cullen
• Sinal de Gray-Turney