Cálculo Renal: Características e Diagnóstico

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Fernanda Bortolazzo 
 
 
 
 
 
Também chamada de urolitíase, cálculo renal, 
pedra nos rins ou litíase renal, é a principal causa 
de morbidade do trato urinário. 
 
 
 
Características Gerais 
 
- acomete ambos os sexos; 
- não distingue entre raças; 
- risco de 12% em homens e 6% em mulheres; 
- 50% têm recidiva em 5-10 anos; 
- 75% sofrem recidiva em 20 anos; 
 
Cólica Renal 
 
- ocorre com a passagem do cálculo da pelve para 
o ureter, podendo causar obstrução parcial / total; 
- dor tipo cólica típica com algumas exacerbações; 
- pode ser acompanhada de náuseas e vômitos; 
 
OBS: importante ressaltar que a cólica renal só 
ocorre quando o cálculo chega ao ureter, “dentro 
dos rins” não há manifestação de cólica renal. 
 
- o padrão da dor ocorre de acordo com o local 
da pedra: ureter superior (irradia para abdome 
anterior), ureter inferior (irradia para testículos ou 
lábios) ou junção uretero-vesical (frequência e 
urgência miccional); 
 
OBS: pode ocorrer de forma incomum, com 
hematúria macroscópica (visível a olho nu) sem dor. 
 
 
 
 
MECANISMO DA DOR 
 
- uma obstrução súbita do ureter (podendo ser 
parcial ou completa) ­ a pressão intra-luminal e 
causa distensão do sistema coletor = isso 
estimula os terminais nervosos da lâmina 
própria causando a contração e espasmos do 
músculo liso do ureter = por conta dessas 
contrações ocorre a produção de ácido láctico, 
estimulação das vias aferentes da dor e, por 
fim, uma dor referida a outros órgãos ou 
dermátomos cutâneos. 
 
CARACTERÍSTICAS DAS CÓLICAS RENAIS 
 
- diagnóstico é feito pela história e exame físico; 
- Sinal de Giordano presente (sensibilidade 
costo-vertebral ipsi-lateral, punho percussão); 
- paciente não tem uma posição confortável; 
- se infecção = sinais e sintomas de sepse; 
- função renal geralmente normal (exceção: se 
a obstrução foi bilateral ou em rim único); 
- urina I com hematúria, leucocitúria e cristais; 
- em casos de sinais e sintomas inespecíficos, 
realizar exames de imagem para confirmação; 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DE CÓLICA RENAL 
 
- junção uretero-vesical = pode ser cistite; 
- junção uretro-pélvica D = colecistite aguda; 
- 1/3 inferior do ureter D = apendicite aguda; 
- 1/3 inferior do ureter E = diverticulite; 
 
OBS: se houver infecção associada à obstrução 
é caso de emergência médica., pois requer 
drenagem imediata por cateter ou cirúrgica. 
Nefrolitiase	
 
Nefrolitiase 	
Fernanda Bortolazzo 
 
- outros diagnósticos diferenciais podem ser: dor 
muscular ou óssea, herpes zoster, úlcera duodenal, 
aneurisma de aorta abdominal, causa ginecológica, 
obstrução ureteral por coágulo ou necrose de 
papila, estreitamento ureteral, etc. 
 
 
 
Obstrução Ureteral 
Completa 
 
- após algumas semanas de obstrução ureteral 
completa causa lesão renal irreversível; 
- a recuperação da função depende de fatores 
como: o tempo e o grau de obstrução, idade do 
paciente e sua função renal de base (basal); 
 
Cálculo Renal 
 
EXAMES REALIZADOS 
 
- raio X simples de abdome sem preparo intestinal: 
usa radiação, pode camuflar os cálculos se não 
houver preparo e não aparecem os cálculos de 
ácido úrico, porque são radio-transparentes; 
 
- ultrassonografia: não usa radiação, possibilita a 
visualização de cálculos de ácido úrico, é de fácil 
realização, porém examinador-dependente, é 
limitado para 1/3 médio de ureter e também tem 
limitação com distensão gasosa de alças intestinais; 
 
- urografia excretora: usa radiação e contraste 
radiológico, pode camuflar pequenos cálculos, 
porém define melhor o tamanho do cálculo e avalia 
todo o trajeto dos ureteres; 
 
- tomografia computadorizada helicoidal: usa 
radiação, pode necessitar de contraste, é um 
método sofisticado e caro, porém permite 
diagnosticar cálculos de 1mm e visualiza cálculos 
que são radio-transparentes (padrão ouro) 
 
Patogênese 
 
- ­ da concentração urinária de solutos 
- ­ Ca, Na e oxalato 
- ↓ [] de substâncias inibidoras de cristalização 
- ↓ citrato (inibidor de cristalização urinária) 
 
OBS: o citrato é como um quelante de cálcio 
no sangue que reage com cálcio livre formando 
sais insolúveis, ou seja, ↓ cálcio disponível para 
ligar-se com fosfato ou oxalato. 
 
- o excesso de substâncias como oxalato e 
fosfato de cálcio na urina promove uma 
supersaturação, a qual predispõe o processo de 
formação de cristais na urina; 
 
OBS: a ↓ do débito urinário por conta de baixa 
ingestão líquida aumenta a permanência das 
partículas de cristais no sistema urinário e não 
dilui os componentes da urina de maneira 
adequada = supersaturação e cristalização. 
 
- RESUMIDAMENTE: supersaturação da 
urina = formação de cristais = crescimento e 
agregação = cálculos renais. 
 
Tipos de Cálculos 
 
CISTINA 
 
- corresponde a 1% dos cálculos renais; 
- cistinúria = doença autoimune recessiva; 
 
ÁCIDO ÚRICO 
 
- em urina ácida com ou sem hiperuricemia; 
- 10 a 15% dos casos (predomina em homens); 
- são cálculos radio-transparentes; 
- podem ser puros ou abrigar qtd. de CA; 
- associados a gota, obesidade, DM ou diarreias; 
 
OBS: níveis elevados de AU podem contribuir 
para formação de cálculos de oxalato de Ca. 
JUNÇÃO URETEROPÉLVICA 
JUNÇÃO URETEROVESCIAL 
CRUZAMENTO DOS 
VASOS ILÍACOS 
Fernanda Bortolazzo 
 
 
 
(patogênese da litíase por ácido úrico) 
 
ESTRUVITA 
 
- são cálculos formados por fosfato amoníaco 
magnésio e representam ≈	5-10% dos cálculos; 
- são pouco radiodensos, grandes e coraliformes; 
- predominância em mulheres; 
 
- infecção bacteriana produtora de urease; 
- infecção do trato urinário superior (pielonefrite); 
- infecção urinária recorrente; 
- alteração anatômica do trato urinário; 
 
 
(patogênese do cálculo de estruvita) 
 
DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO 
 
- os cálculos formados por deposição de cálcio 
são os mais comuns (70-80% dos casos); 
- na maioria das vezes são compostos por 
oxalato de cálcio, mas podem ser também de 
fosfato de cálcio (apatita ou brushita); 
- são, em geral, cálculos arredondados, 
radiodensos e não costumam ser coraliformes; 
- os cálculos de oxalato de cálcio são mais 
predominantes em homens, enquanto os de 
fosfato de cálcio predominam em mulheres; 
- os cálculos de oxalato de cálcio geralmente 
têm núcleo de fosfato de cálcio; 
- os cálculos de fosfato de cálcio podem estar 
associados ao HPT (hiperparatireoidismo) e à 
ATR (acidose tubular renal); 
 
 
(fatores de risco para cálculo de oxalato de cálcio) 
 
MEDICAMENTOS 
 
- alguns medicamentos podem causar “pedras 
nos rins”, como aciclovir, indinavir, suplementos 
de cálcio e de vitamina D, vitamina C em altas 
doses, furosemida, etc. 
 
Avaliação Metabólica 
 
- investigar os “formadores de cálculos”; 
- procurar por: ATR (acidose tubular renal), 
hiperparatireoidismo (HPT), hipercalciúria, 
hipocitratúria, natriurese elevada (excesso de 
sódio na urina); 
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OBS: ATR e HPT são causas comuns de 
nefrocalcinose (depósito de oxalato ou fosfato de 
cálcio no parênquima ou túbulo renal). 
 
OBS: hiperparatireoidismo primário pode estar 
associado à hipercalciúria hipercalcêmica, bem 
como ATR que também pode estar associada 
à hipercalciúria além de causar hipocitratúria 
acentuada e cursar com urina persistentemente 
alcalina, o que pode levar a nefrolitíase de 
repetição, nefrocalcinose e insuficiência renal. 
 
- dosagem em sangue: ácido úrico, Ca, P, 
paratormônio, gasometria venosa e creatinina; 
- urina I: avaliação do pH e de cristais; 
- dosagem em urina de 24h: Ca, P, Mg, Na, K, 
ácido úrico, oxalato, citrato, creatinina; 
 
Tratamento 
 
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS 
 
 
 
TERAPIA EXPULSIVA CLÍNICA 
 
- cálculos em ureter distal: se for ≤	5mm tem 
entre 50-70% de chance de eliminação 
espontânea; se for entre 5-10mm tem <50%; 
 
- medicamentos: bloqueadores de canais de sódio 
(EX: Nifedipina) = inibe a contração da musculatura 
ureteral = ↓ espasmos ureterais; ou bloqueadores 
do receptor α-1D adrenérgico(EX: Tansulosina) = 
↓ o tônus da musculatura lisa ureteral e ↓ a 
frequência/força do peristaltismo; 
 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
 
- água: suficiente para gerar pelo menos 2.000mL 
de diurese (ou seja, 2L de urina); 
- dieta com pouco sódio e com menos açúcares 
( ­ sacarose e frutose refinados – induz a 
obesidade, efeitos renais da frutose: ­ da 
resistência insulínica, ↓ pH e ­ excreção 
urinária de Ca, oxalato e ácido úrico); 
- ↓ ingestão de carnes (vermelhas princip.); 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
- hipercalciúria: hidroclortiazida (12,5 a 25mg, 2x 
ao dia), clortalidona (12, 5 a 50mg, 1x ao dia), 
indapamida (1,25 a 2,5mg, 1x ao dia); 
- hipocitratúria: citrato de potássio (10 a 20mEq, 
2 a 3x ao dia) – para manter o pH urinário; 
- hiperuricemia: alopurinol (100 a 300mg, 1x ao 
dia) – inibe a enzima responsável pela 
conversão de xantina em ácido úrico; 
- hipomagnesemia: óxido de magnésio (150mg, 
2x ao dia) – para correção; 
 
CIRURGIA 
 
- aguardar alguns dias após a crise aguda; 
- tomar cuidado com infecção associada; 
- é indicada para cálculo >6mm por raio X; 
- dor de difícil controle; 
- cálculo obstrutivo; 
- anormalidade anatômica; 
 
- litotripsia extra corpórea; 
- nefrolitotomia percutânea; 
- ureterolitotomia; 
- nefrolitotomia; 
 
OBS: Unidades Hounsfield = medição do 
coeficiente de atenuação de um feixe de raios 
X ao atravessar o corpo humano e varia de 
acordo com a quantidade de fótons de raios X 
absorvida por cada tecido humano. 
 
 
Fernanda Bortolazzo 
 
OBS 2: para a litotripsia extra corpórea, de acordo 
com as Unidades Hounsfield – por tomografia: 
< 500 UH há um sucesso de 80 a 90%, de 500 a 
1.000 UH chance de sucesso de 50% e > 1.000 UH 
a chance de sucesso é < que 10%. 
 
Investigação Diagnóstica 
 
- além de caracterizar o episódio aguda, são 
importantes dados da história mórbida pregressa, 
além de condições e hábitos do paciente; 
 
- investigar ocorrências prévias, idade das crises, 
consequências e intervenções, como hidronefrose, 
hospitalização, remoção de cálculos (EX: litotripsia, 
cirurgia) ou passagem espontânea dos mesmos; 
 
- diagnósticos com importância na doença litiásica: 
bexiga neurogênica, infecções urinárias de 
repetição (por cálculos de estruvita ou fosfato), 
diarreia crônica ou gota (cálculos de AU); 
 
- questionar se há baixa ingestão de líquidos, 
restrição de leite e derivados, história familiar, uso 
de medicamentos sem prescrição, etc.; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- hematúria micro ou macroscópica é uma 
regra na cólica nefrética (que ocorre 80-90% 
do casos); 
 
- creatinina normal, exceto em situações como 
obstrução ureteral bilateral ou de rim único; 
 
- cristais de cistina (hexagonais) e de estruvita 
(“tampa de caixão”) são diagnóstico, enquanto a 
presença de cristais de oxalato de cálcio e AU 
em grande quantidade sugere doença litiásica; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A. OXALATO DE CÁLCIO 
B. ÁCIDO ÚRICO 
C. CISTINA 
D. ESTRUVITA