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Rafael Venâncio de Souza ➢ Litíase Urinária 1. Conceito - são concreções formadas por agregação de cristais e matriz orgânica no trato urinário - os cálculos podem ser renais, ureterais ou vesicais 2. Epidemiologia - apresenta uma prevalência que vem aumentando com o passar do tempo, com uma porcentagem de 12% no mundo todo - é mais comum em homens (2:1), com idade de 20-40 anos e mais prevalente na raça branca - há uma história familiar positivo em 40-60% dos familiares de primeiro grau - pode haver uma recidiva em 50% dos casos - o clima quente e a exposição ao calor contribuem com a formação dos cálculos – isso ocorre devido desidratação nesses períodos, o que pode deixar a urina mais concentrada e favorecer a formação do cálculo – assim como uma dieta rica em proteína animal (pode acarretar acidose, hiperuricemia e hiperglicosúria) e em sal (o sódio compete com o cálcio na reabsorção tubular renal e o excesso de sódio aumenta a excreção urinária de cálcio) Rafael Venâncio de Souza 3. Tipos de Cálculos - os cálculos de cistina geralmente são mais duros e, portanto, mais difíceis de serem fragmentados - os cálculos de ácido úrico são formados em uma urina com pH mais ácido (algumas pessoas não necessariamente precisam ter hiperuricosúria para ter a formação de cálculos, basta ter uma mudança de pH) e são radiotransparentes (não aparecem em imagens de radiografia) - os cálculos de fosfato (fosfato de cálcio e estruvita/fosfato de amônio magnesiano) são formados em uma urina com pH mais alcalino acima de 7 - os cálculos de fosfato de cálcio são cálculos muito duros e radiopacos à radiografia (aparência branca) - os cálculos de estruvita estão relacionados a processos infecciosos, além de estarem relacionados aos cálculos coraliformes – algumas bactérias desdobradoras da ureia em amônia, como Proteus mirabilis, podem tornar a urina mais alcalina, favorecendo a agregação do fosfato + amônia + magnésio Rafael Venâncio de Souza 4. Patogênese - a formação do cálculo envolve os seguintes processos: ① saturação – quantidade excessiva de minerais na urina ② nucleação – formação da menor unidade de um cristal, sendo o primeiro passo na formação de um cálculo ③ agregação – junção dos inúmeros cristais ④ retenção – mecanismos de aderência ao urotélio, para que os cálculos consigam terminar sua formação sem serem eliminados com o fluxo urinário → Placa de Randall - Alexander Randall conduziu um estudo para análise detalhada da papila renal - ele observou que em 20% dos indivíduos existia depósito de fosfato de cálcio no interstício, logo foi proposto então que esse local, denominado placa, seria o local ideal para fixação e crescimento de cálculos de oxalato de cálcio → Fatores Promotores de Cristalização - hipercalciúria – pode haver situações em que o aumento de cálcio ocorre somente na urina, mas também há situações em que o cálcio está elevado no sangue, o qual será eliminado pela urina - hiperoxalúria primária e entérica – a hiperoxalúria entérica ocorre em pacientes pós-bariátrica com bypass e com doenças disabsortivas, nas quais há uma diminuição da absorção de cálcio e um aumento da absorção de oxalato, o qual será eliminado pela urina - hiperuricosúria – pode haver situações em que o aumento de ácido úrico ocorre somente na urina, mas também há situações em que o ácido úrico está elevado no sangue, o qual será eliminado pela urina - cistinúria – é um fenômeno raro do distúrbio do metabolismo da cistina, com aumento de sua eliminação pela urina → Fatores Inibidores da Cristalização - foram identificados inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, embora não sejam conhecidos inibidores específicos que afetam a cristalização do ácido úrico - dentre os diversos inibidores, o citrato é o principal deles, atuando como inibidor de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio por meio da redução de cálcio iônico disponível, reduzindo sua precipitação, sua agregação e seu crescimento Rafael Venâncio de Souza 5. Etiologia - fatores genéticos e familiares - alterações anatômicas – rim em ferradura (ambos os rins unidos pelos polos) e pelve extrarrenal - distúrbios metabólicos urinários e doenças sistêmicas – síndrome metabólica, hiperparatireoidismo, diabetes mellitus, hipertensão arterial e gota - infecção do trato urinário – microrganismos produtores de urease, convertendo ureia em amônia e em CO2, o que leva a alcalinização urinaria, favorecendo a formação de cálculos renais - alteração do pH urinário – os cálculos de ácido úrico são formados em uma urina com pH mais ácido, enquanto que os cálculos de fosfato (fosfato de cálcio e estruvita [fosfato de amônio magnesiano]) são formados em uma urina com pH mais alcalino acima de 7 - redução do volume urinário – essa redução pode tornar a urina mais concentrada - uso de drogas litogênicas – indinavir, sulfadiazina, intoxicação por vitaminas D e C, salicilatos etc 6. Sinais e Sintomas → Cólica Renal - a cólica renal ocorre na obstrução aguda do trato urinário superior - a cólica renal acontece não necessariamente pelo trauma causado pela presença de um cálculo, mas sim pelo aumento da pressão que a urina retida acima do cálculo exerce na via urinária, caracterizando a hidronefrose - cálculos renais pequenos geralmente não causam dor pois não obstruem a via excretora - os cálculos, quando migram para os ureteres, causarão dor se a obstrução for importante e aguda - a intensidade da dor não se associa necessariamente ao tamanho do cálculo, mas sim ao grau de obstrução e à natureza aguda da obstrução - uma obstrução crônica pode causar apenas um desconforto, não a dor da cólica renal OBS: CÓLICA RENAL COM FEBRE É INDICATIVO DE INFECÇÃO URINÁRIA COM POTENCIAL DE GRAVIDADE (SEPSE DE FOCO URINÁRIO E ÓBITO) • CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS - é uma dor visceral, do tipo cólica, unilateral, intensa e intermitente - início súbito, sem fatores desencadeantes e sem posição antálgica - é localizada na região lombar e é irradiada para o flanco e para o hipogástrio, podendo irradiar também para os genitais e face interna da coxa - quando a dor é muito intensa, pode desencadear uma resposta vagal e o paciente pode apresentar náuseas, vômitos, palidez, sudorese e taquicardia - quando o cálculo vai se aproximando da bexiga ao migrar através do ureter, podem aparecer sintomas irritativos vesicais - não é rara a presença de hematúria macroscópica, e a hematúria microscópica é ainda mais frequente • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - pielonefrite aguda - úlcera gástrica perfurada - cólica biliar - diverticulite aguda - pancreatite aguda - gravidez ectópica - apendicite aguda - mialgias lombares • EXAMES COMPLEMENTARES - avaliação radiológica – radiografia, ultrassonografia ou tomografia de abdome - EAS e urocultura – o EAS é para a verificação de hematúria e piúria e a urocultura é solicitada na suspeita de infecção associada - hemograma • TRATAMENTO - hidratação – tomar cuidado para não hiperidratar o paciente, uma vez que o paciente com cólica renal está com obstrução e hidronefrose, logo, se hiperidratar, pode aumentar ainda mais a pressão causada pela hidronefrose, piorando a dor do paciente (pode-se fazer um SF 500mL em uma hora) - antiemético – plasil ou bromoprida IV - analgesia – antiespasmódicos (buscopan composto), AINEs (cetoprofeno 100mg em uma hora) e opiáceos (tramadol e nalbufina) - avaliar terapia expulsiva em casos de cálculos pequenos e em posição mais distal no ureter– bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina ou tansulosina) e bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos • ELIMINAÇÃO DO CÁLCULO - o exame de imagem é fundamental para determinar se o seguimento do tratamentoserá expectante, eletivo para Urologia ou de urgência - cálculos < 5mm são expulsos espontaneamente - cálculos entre 5-7mm apresentam 50% de chance de eliminação espontânea - cálculos > 7mm geralmente necessitam de intervenção urológica - CÓLICA RENAL COM FEBRE É INDICATIVO DE INFECÇÃO URINÁRIA COM POTENCIAL DE GRAVIDADE (SEPSE DE FOCO URINÁRIO E ÓBITO) Rafael Venâncio de Souza 7. Prevenção da Formação de Cálculos Urinários - pode-se realizar uma avaliação investigava posterior em pacientes sintomáticos, jovens, com história familiar, história pregressa de múltiplos cálculos e múltiplas crises de cólica renal - o pH urinário reflete a presença de íons hidrogênio - a acidose tubular renal, especialmente tipo 1 distal, é o impedimento da secreção de hidrogênio no túbulo distal, resultando em pH urinário elevado e acidose metabólica, o que favorece a formação de cálculos de fosfato - a acidose tubular também causa nefrocalcinose, uma vez que a acidose favorece a hipercalcemia com cálcio advindo do osso, o que, por conseguinte, gera um maior depósito de cálcio em parênquima renal - assim, a acidose tubular do tipo 1 distal cursa com ALCALOSE URINÁRIA + ACIDOSE METABÓLICA + HIPERCALCEMIA + LITÍASE URINÁRIA Rafael Venâncio de Souza - a imagem abaixo é de uma radiografia simples de abdome, evidenciando concreções em ambos os rins - a imagem abaixo é de uma ultrassonografia evidenciando, por meio das sombras acústicas, a presença de 3 cálculos renais Rafael Venâncio de Souza - a imagem abaixo é de uma tomografia computadorizada, a qual evidencia a presença da hidronefrose, a posição exata e o tamanho do cálculo 8. Orientações Nutricionais - ingestão hídrica (30mL/kg/dia) – o paciente que não está em crise aguda deve aumentar sua ingestão hídrica de modo a dessaturar a urina - adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico – deve-se evitar restrição de cálcio naquele paciente com hipercalciúria - orientar a redução ingesta de sal e proteína animal, bem como bebidas alcóolicas - estimular consumo de frutas cítricas e alimentos ricos em potássio – o potássio favorece a troca iônica com o sódio no néfron, e o citrato está presente nas frutas cítricas - orientar a redução do consumo de alimentos com oxalato – espinafre, beterraba, chocolate e chá preto - orientar a redução do consumo de refrigerantes à base de cola – esses refrigerantes apresentam sódio, fosfato e oxalato, o que favorece a formação dos cálculos urinários → Hipercalciúria (> 300mg/24 horas) - ingestão de cálcio 800-1000mg/dia - iniciar diurético tiazídico – essa classe de diuréticos diminui a excreção urinária de cálcio (hidroclorotiazida 25mg/dia, clortalidona ou amilorida) - citrato de potássio 30-60mEq/dia - o citrato aumentado na urina, por se complexar com o cálcio, diminui a atividade iônica do cálcio e, assim, a saturação do oxalato de cálcio, inibe a nucleação espontânea do oxalato de cálcio e do fosfato de cálcio, e apresenta ação alcalinizante da urina → Hiperuricosúria (> 800mg/24 horas) - restrição de purinas na dieta – carne vermelha, vegetais, cervejas etc - alopurinol – mesmo se o paciente não apresentar hiperuricemia, deve-se entrar com o alopurinol para tentar diminuir a excreção urinária de ácido úrico - citrato de potássio → Hipocritratúria (< 325mg/24 horas) - aumentar a ingesta de alimentos ricos em citrato – melão, abacaxi, maracujá, limão e laranja - citrato de potássio → Hiperoxalúria (> 40mg/ 24 horas) - restrição proteica - tratamento de doenças absortivas, caso presente – doença de Chron, retocolite ulcerativa e má absorção intestinal, além de pacientes pós-bariátrica com bypass - diminuição de alimentos com oxalato - suspensão de suplementação com ácido ascórbico – a vitamina C pode ser um fator litogênico Rafael Venâncio de Souza 9. Tratamento - litotripsia extracorpórea (LECO) - nefrolitotripsia percutânea – nefrostomia com injeção de contraste percutâneo - ureterolitotripsia transureteroscópica - ureterolitotomia laparoscópica - cirurgia convencional por laparotomia exploradora
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