Pênfigo foliáceo

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Alice Bastos 
Pênfigo foliáceo 
Diagnóstico 
Para confirmar o diagnóstico desta doença bolhosa 
autoimune, necessita-se de: 
→ Critérios clínicos; 
→ Critérios histopatológicos; 
→ Critérios imunológicos; 
Exame clínico 
Deve-se valorizar as lesões bolhosas e erosivas e suas 
localizações preferenciais, o sinal de Nikolsky e a 
procedência do doente; 
As lesões características estão representadas por 
bolhas de teto frouxo que rapidamente se rompem 
para deixar áreas erosadas, inicialmente eritematosas 
e que se tornam escamo-crostosas; 
É frequente o doente não perceber a existência de 
bolhas íntegras, mas, apenas o aparecimento das áreas 
erosadas, que determinam a sensação de prurido e 
ardência; 
As lesões podem permanecer localizadas por longo 
tempo, ou podem evoluir e invadir parte, ou mesmo, 
todo o tegumento (eritrodermia); 
É frequente a ocorrência de infecção secundária sobre 
estas lesões, exalando odor característico; 
As lesões iniciais distribuem-se preferencialmente 
pelas áreas ditas seborreicas, como couro cabeludo, 
face, região pré-esternal e interescapular; 
O sinal de Nikolsky é precoce e de grande utilidade, e 
deve ser pesquisado em pele aparentemente sã, 
fazendo-se pressão digital e movimento de 
deslizamento; 
→ É positivo quando há erosão da área 
pesquisada; 
Epidemiologicamente, a procedência do paciente de 
áreas reconhecidamente endêmicas é um dado muito 
importante para o diagnóstico. 
 
 
Histopatologia 
Observa-se clivagem abaixo do estrato córneo com a 
presença de queratinócitos acantolíticos dentro ou 
adjacente à camada granulosa, e são vistos neutrófilos 
ocasionais; 
Na derme, observa-se infiltrado inflamatório misto 
com eosinófilos e neutrófilos; 
A biópsia para histopatologia deve ser realizada na 
borda de vesicobolha ou de erosão recente, com punch 
de 4 mm. 
Imunofluorescência direta (IFD) 
A biópsia deve ser coletada da pele perilesional 
aparentemente normal; 
Verifica-se depósito de IgG e C3 na superfície dos 
queratinócitos em toda a extensão da epiderme, 
embora possa se concentrar nas camadas mais 
superiores em alguns casos. 
Imunofluorescência indireta (IFI) 
Mais de 80% dos pacientes apresentam autoanticorpos 
IgG detectáveis por IFI, que se correlacionam com a 
atividade e extensão da doença; 
Importante! 
Tanto a IFD quanto a IFI não permitem distinguir 
pênfigo foliáceo (PF) de pênfigo vulgar (PV). 
ELISA 
Como fonte de antígeno utiliza-se Dsg-1 recombinante, 
que apresenta alta sensibilidade e especificidade, 
maior que a IFI; 
Auxilia na monitorização da atividade da doença e 
resposta ao tratamento. 
Tratamento 
Está indicado desde o início do quadro de PF, mesmo 
quando de manifestação clínica leve; 
Objetivo: induzir o controle rápido e remissão 
completa da doença, minimizando os efeitos adversos 
relacionados ao tratamento; 
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Antes do início da terapia, deve-se solicitar hemograma 
completo, creatinina, sódio, potássio, transaminases, 
gama-glutamil transferase (gGT), fosfatase alcalina, 
proteínas totais e frações, glicemia de jejum, sorologias 
para hepatites B e C e para HIV, radiografia de tórax; 
Na tomada de decisão a respeito de qual esquema 
deve-se prescrever para um paciente com PF, 
recomenda-se avaliar a extensão corporal do pênfigo; 
→ Leve: até 1% de acometimento; 
→ Moderada: até 10% de acometimento; 
→ Grave: acima de 10%. 
Corticoides 
Nas formas localizadas, com limitado número de 
lesões (até 1% da área corporal), utiliza-se 
corticoterapia tópica (de moderada a alta potência) ou 
intralesional (acetonida de triamcinolona 2 a 3 mg/ml); 
→ Associada à terapêutica tópica, pode-se 
prescrever dapsona 50 a 100 mg por dia; 
• Em pacientes não responsivos, baixas 
doses de prednisona (até 0,25 mg/kg 
por dia) podem ser empregadas; 
A corticoterapia sistêmica (prednisona/prednisolona) 
é prescrita quando o tratamento tópico não controla a 
doença ou ainda se houver piora do quadro cutâneo, 
com aumento do número de lesões; 
→ Dose utilizada: 0,5 mg/kg/dia; 
• Nas formas disseminadas graves 
(acima de 10% da área corporal), a 
dose de prednisona/prednisolona é de 
1 mg/kg/dia; 
Estatisticamente, não há diferença significativa no 
tempo para controle da doença entre doses mais altas 
ou mais baixas de corticoide sistêmico; 
Assim, inicia-se o tratamento com doses menores, 
aumentando a dose da medicação até que se alcance 
controle clínico da doença; 
→ Se não surgirem novas lesões em duas 
semanas, sugere-se redução do corticoide de 
0,25 mg/kg a cada duas semanas até a dose de 
30 mg/dia, com posterior redução de 5 mg a 
cada duas semanas até se atingir a dose de 10 
mg/dia; 
• A partir daí, diminui-se 2,5 mg por 
semana até zerar, mantendo-se a 
terapia coadjuvante; 
Importante! 
Complicações decorrentes da corticoterapia sistêmica 
devem ser monitoradas, como osteoporose, 
hipertensão arterial, diabetes melito, gastrite, úlceras 
gástrica e duodenal e catarata. 
Importante! 
Todo doente de fogo selvagem deve ser tratado, 
profilaticamente, pelo menos duas vezes, para 
estrongiloidase, mesmo com exame de fezes negativo, 
pois uma das causas de morte desses enfermos sob 
corticoterapia é a estrongiloidase disseminada. 
Adjuvantes: imunossupressores 
Considerando-se que o uso prolongado e em altas 
doses de corticoterapia sistêmica pode levar a efeitos 
adversos graves ou mesmo fatais, impõe-se, nos 
pacientes com doença disseminada, a associação 
precoce de drogas poupadoras de corticoide 
(adjuvante), dentre as quais destacam-se: 
→ Metotrexato; 
→ Azatioprina; 
→ Micofenolato de mofetila. 
Azatioprina: 
Usada na dose de 1-3 mg/kg/dia (início com doses de 
50 mg/dia, com aumento progressivo até que se atinja 
a dose total diária); 
A atividade da enzima tiopurina-metil-transferase deve 
ser verificada, se possível, antes do início do 
tratamento, pois se a mesma estiver em níveis baixos, 
a medicação pode comprometer a medula óssea; 
Micofenolato de mofetila (ou ácido micofenólico): 
Administrado na dose de 2 g/dia (início com doses de 1 
g/dia, com aumento progressivo de 500 mg por 
semana para melhorar a tolerância gástrica); 
Pode ter como efeito colateral a pancitopenia; 
É uma excelente opção, porém de custo elevado; 
Metrotexato: 
É uma opção com baixo custo e de fácil disponibilidade; 
É usado na dose de 7,5 a 25 mg por semana, 
administrado em um ou dois dias consecutivos; 
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→ Após 24 horas, deve-se prescrever ácido fólico 
na dose de 5 mg; 
Efeito adverso: hepatotoxicidade; 
O paciente em uso deste medicamento não deve 
consumir bebidas alcoólicas, derivados sulfamídicos e 
alopurinol; 
Dapsona: 
Seu uso é controverso; 
Utilizada em formas pouco extensas; 
Deve-se avaliar previamente a atividade da enzima 
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD); 
Dose: 100 mg/dia ou até 1,5 mg/kg/dia; 
Ciclofosfamida: 
Dose: 500 mg EV em bolus ou 2 mg/kg/dia; 
Tem efeito poupador de corticoide, mas possui efeitos 
adversos como esterilidade, cistite hemorrágica e 
neoplasia maligna secundária. 
Importante! 
O maior benefício no uso dos adjuvantes está no efeito 
poupador de corticoide e não na modificação do curso 
da doença; 
→ Além disso, diminuem o risco de recidiva sem 
alterar as taxas de remissão. 
Terapias mais novas 
Rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20): 
Está indicado quando o paciente é refratário à 
terapêutica convencional ou se necessita de 
prednisona em doses superiores a 10 mg/dia associada 
à imunossupressor por mais de 6 meses; 
→ Também é indicado para pacientes com graves 
efeitos colaterais aos tratamentos 
imunossupressores convencionais 
É administrado em serviços de pulsoterapia, 
preferencialmente na dose de 1 g EV, repetida após 15 
dias, ou ainda na dose de 375 mg/m2/semana em 4 
sessões; 
→ Doses mais baixas são ineficazes; 
→ Se necessário, repetir em 6 meses; 
Podeser associado com prednisona, em esquema 
regressivo de até quatro meses, ou com 
imunossupressor (até 12 meses); 
Efeitos adversos: infecções (até 10%) e as reações 
durante a infusão, síndrome de Stevens-Johnson (mais 
raramente) e leucoencefalopatia multifocal 
progressiva (complicação potencialmente fatal); 
Em alguns centros especializados no tratamento de 
pênfigo, nas formas clínicas moderadas e graves, tem 
sido empregado, como tratamento inicial e de 
manutenção, rituximabe em combinação sistêmica em 
todos os pacientes; 
→ Esta combinação é efetiva, permitindo o uso de 
doses reduzidas de prednisona; 
→ Além disso, a combinação associa-se com 
menores taxas de efeitos colaterais quando 
comparadas a altas e prolongadas doses de 
monoterapia corticoide; 
Imunoglobulina endovenosa: 
Indicada para pacientes muito graves, refratários, ou 
que estejam apresentando efeitos adversos 
importantes, e também para formas graves e 
disseminadas de pênfigo que necessitem de resposta 
clínica mais rápida; 
A imunoglobulina infundida parece acelerar o 
catabolismo patogênico dos autoanticorpos IgG; 
Recomendam-se doses de 2 a 3 g/kg/ciclo (ciclo de 
quatro a cinco dias consecutivos), a cada 30 dias; 
Mantêm-se a corticoterapia sistêmica e drogas 
adjuvantes, e tem sido usado em associação com 
rituximabe; 
Efeitos colaterais: cefaleia, urticária, febre, artralgias, 
mal-estar; 
→ Bem raramente, insuficiência renal, meningite 
asséptica, acidente vascular cerebral e infarto 
do miocárdio; 
Deve-se excluir deficiência de IgA antes do início deste 
tratamento. 
Manutenção após a fase de consolidação 
Realizar redução progressiva da corticoterapia 
sistêmica após controle da doença ou fim da fase de 
consolidação, diminuindo a dose de corticoterapia ao 
redor de 25% a cada duas semanas, até atingir a dose 
de 20 mg/dia, e, depois, lentamente; 
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Se surgirem mais que três lesões, voltar para a dose 
anterior; 
Se houver recidiva da doença, voltar à dose de duas 
fases anteriores; 
Se não estabilizar-se em duas semanas, retornar para a 
dose inicial; 
Se o tratamento estiver associado a imunossupressor, 
substituí-lo, ou usar rituximabe, IgEV ou 
imunoadsorção; 
Níveis altos de ELISA anti-Dsg-1 indicam possibilidade 
de recidivas cutâneas. 
Monitoração clínica e laboratorial 
Realizar reavaliações clínicas (pele e mucosas) a cada 
duas semanas e, após controle, mensalmente; 
Detectar possíveis efeitos adversos: diabete melito, 
hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca 
pela corticoterapia, distúrbios respiratórios, anemia, 
hepatite, infecções respiratórias, distúrbios mentais, 
miopatia, osteoporose. 
Monitoração sorológica 
Realizar sorologia (IFI e/ou ELISA) no início do 
tratamento, após 3 meses e, depois, de acordo com a 
evolução. 
Descontinuação do tratamento 
É baseada primariamente nos sinais clínicos, podendo 
ser acompanhada de ELISA anti-Dsg e IFI; 
→ Em alguns serviços recomenda-se a 
negativação da IFD; 
Descontinuar corticoide em pacientes com remissão 
completa e terapia mínima e suspender os adjuvantes 
seis a 12 meses depois.