Problema 08 - CA de tireoide

Prévia do material em texto

Câncer da Tireoide
a) Carcinoma papilífero: geralmente é só uma lesão sólida, de contornos irregulares, não encapsulada e com infiltração do parênquima glandular adjacente. Pode apresentar alteração cística e calcificações distróficas.
· Maior associação com a exposição a radiação; 
· Podem conter corpos psamomatosos (calcificações laminadas concêntricas que podem ser encontradas em associação com células tumorais dentro dos vasos linfáticos ou do estroma tumoral. 
· Preferência por disseminação linfática 
b) Carcinoma folicular: geralmente acomete sexo feminino e >50 anos. Tumor sólido, ovoide ou arredondado e encapsulado. Muita associação com áreas com deficiência de iodo. 
· Invasão da capsula tireoidiana pelo tumor 
· Comum a invasão vascular 
· Via de disseminação hematogênica (predileção por pulmão e ossos)
· Bom prognóstico, porém, existe o subtipo células de Hurthle, formado por células oxínticas (rápida invasão de estruturas vizinhas e pouco tempo de sobrevida). 
c) Carcinoma medular: origina-se das células C da tireoide, que são produtoras de várias substâncias bioativas, como a calcitonina. Sendo assim, ocorre uma hiperplasia das células C, que ocupa boa parte do espaço folicular e eleva os níveis de calcitonina. 
· O exame imuno-histoquímico positivo para calcitonina confirma o diagnóstico. 
· Pode apresentar um quadro de diarreia 
· 20% têm associação com as neoplasias endócrinas múltiplas (NEM).
· Localiza-se entre os terços superior e médio dos lobos tireoidianos, sendo geralmente, multicêntricos. 
d) Carcinoma anaplásico: raros, mas altamente malignos compostos parcial ou totalmente por células indiferenciadas. Geralmente em pacientes mais idosos e em homens. 
FISIOPATOGENIA 
Ocorre pelo desiquilíbrio entre a proliferação celular e a apoptose. Acredita-se na presença de mutações em alguns genes, o tumor se desenvolva, ocorrendo em três tipos de genes: oncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo de DNA. 
a) Proto-oncogenes: responsáveis pelo crescimento celular normal, enquanto os genes supressores de tumor promovem a restrição do crescimento. Alterações nesse gene geram um desbalanço celular e consequentemente o tumor. 
b) Oncogenes: são proto-oncogenes que sofreram mutações ativadoras e com isso, geram o aumento da proliferação celular, além de inibir a apoptose, levando ao início da neoplasia. 
· RAS 
· C-MYC
· C-FOS
· PTC/RET
Além disso, há alterações que inativam os genes supressores e liberam as células do controle desses genes, permitindo assim o crescimento de células tumorais. Existem também genes protetores que atuam reparando danos ao DNA e mantendo a sua integridade genômica. 
Mutações nesses genes não levam a formação de neoplasia, entretanto, facilitam a ocorrência de mutações nos genes protetores que podem dar início à carcinogênese. 
· Papilífero: mutação no gene BRAF, responsável pela ativação e superexpressão de uma quinase serina-treonina RAF. A presença de BRAF está relacionada a um pior prognóstico. Segunda causa mais comum é o rearranjo RET/CP. 
· Medular: geralmente se relacionam a mutações germinativas do oncogene RET, estando associadas a ativação descontrolada da atividade tirosina-quinase do receptor tireoidiano. 
· Anaplásico: mutações BRAF e do RAS. Ativação de proteínas quinases ativadas por mitogênio (MAPK) e fosfinostida quinase (PI3K-AKT), são importantes para a inibição e progressão do CA tireoidiano. 
· Folicular: mutações no gene RAS, além da expressão ou perda de outros genes.
Áreas deficientes em iodo têm menor incidência de mutações no gene RAS. As mutações neste também aparecem com maior frequência em cânceres papilíferos induzidos pela radiação. 
FATORES DE RISCO 
a) Genes de suscetibilidade: principal fator seja a herança genética. Principais agentes relacionados são os proto-oncogenes (RET, Met, c-erb 2, BRAF, Ras) responsáveis pela proliferação celular descontrolada e genes supressores tumorais.
b) Radiação: promove a suscetibilidade ao CA pela produção de mutações em locais sensíveis. Células irradiadas também apresentam instabilidade genômica. Ocorre sobretudo quando se inicia desde a infância, período muito radiossensível, que leva a morte de células glandulares e pode causar insuficiência tireoidiana. Ocorre principalmente no papilífero. 
c) Níveis de iodo na dieta: o estímulo crônico às células pelos níveis elevados de TSH, poderiam levar ao aparecimento, sobretudo CA folicular. O aumento excessivo na captação de iodo secundária a presença de deficiência prévia. 
d) Sexo feminino: estudos acreditam no estrogênio ser um fator no aumento da incidência desse câncer. 
e) Aumento dos níveis do TSH: estimula o crescimento e função tireoidianas. Risco 4x maior de malignidade nos nódulos tireoidianos expostos ao alto nível. Estimula a agressividade desses canceres. 
f) Doença autoimune da tireoide: inflamação crônica da tireoide devido a doenças autoimunes. 
g) Antecedentes de neoplasia tireoidiana: anaplásico possui forte associação com antecedente pessoal. Neoplásico associada ao ganho de algumas mutações que levam a alterações na célula cancerígena prévia, gerando células do câncer anaplásico. 
QUADRO CLÍNICO
 Geralmente são assintomáticos. Pode ser encontrado pela presença de nódulos metastáticos palpáveis no pescoço ou observados numa RX de tórax. 
· Disfagia ou disfonia (devido ao efeito mecânico e infiltrativos do tumor)
· Sangramento no interior do tumor, ocasionador dor local 
· Rouquidão 
· Taquicardia, sintomas de hipotireoidismo, história família de doença nodular benigna sugerem processo benigno. 
· Papilífero: disseminação linfática geralmente, podendo ser encontrada linfonodos palpáveis. 
· Folicular: nódulo único na tireoide, no entanto pode ser manifestado por bócio de longa data ou com metástases a distância. 
· Medular: nódulo palpável, duro, localizado onde estão as células parafoliculares
· Diarreia aquosa 
· Anaplásicos: infiltração para músculos, traqueia, esôfago, nervo laríngeo recorrente e laringe. Queixando-se de rouquidão, disfagia, paralisia da corda vocal, dor cervical e até dispneia quando ocorre metástase pulmonar. 
DIAGNÓSTICO 
a) Exames laboratoriais: TSH, T4 e T3. Nódulos benignos e malignos em sua maioria são eutireoidianos. 
b) Cintilografia da tireoide: baixa sensibilidade e especificidade. Usado para determinar se um nódulo é funcionante em um paciente ou determinar o status funcional dos nódulos. 
c) Ultrassonografia: simples, acessível e não invasivo, sendo seus achados: 
d) PAAF: padrão-ouro, alta sensibilidade e especificidade. 
TRATAMENTO 
CONDUTAS EM NÓDULOS TIREOIDIANOS 
· Função tireoidiana: 1° a ser feito (TSH, T4 livre, +/- anti-TPO)
· USG: classificação de Chammas (quanto mais central, maior o risco de neoplasia) 
· PAAF: a melhor 
· Cintilografia: mais restrita 
CA de TIREOIDE
1. Papilífero
· Mais comum de todos 
· Criança e mulheres entre 20-40 anos 
· Fatores de risco: radiação ionizante e histórico familiar (10x) 
· Oncogênese e patologia: encontra células foliculares, núcleo em grão de café e corpos psamomatosos (calcificações) 
· Disseminação linfativa 
· Estratificação de rico: critério de Ames e Ages 
· A PAAF fecha o diagnóstico SIM 
· Tratamento: tireoidectomia total (>1cm ou invasão capsular, metástase e radiação pré); Tireoidectomia parcial (microcarcinoma <1cm). 
· Dissecção linfonodal: em caso de adenomegalia, dissecção radical modificada. 
Identificou um nódulo, o que se faz?
1. Anamnese + exame físico 
2. Avaliação da função do TSH: o câncer geralmente não altera a função, não produz hormônio tireoidiano. 
· TSH suprimido: muito hormônio tireoidiano fazendo feedback negativo. Cintilografia se o nódulo é hipercaptante/quente (adenoma tóxico); cirurgia ou ablação com iodo. Frio pode ser CA = TSH normal. 
· TSH normal: USG. <1 cm (seguimento USG); >= 1cm ou suspeita PAAF) 
Nódulo suspeito: irradiação, crescimento, rouquidão, microcalcificações, sólidos hipoecoico e irregular, Chammas IV e V (vascularização mais central, maior risco) 
· BETHESDA 3 ou 4análise genética
· BETHESDA serve para avaliar as alterações celulares no aspirado por punção nos nódulos tireoidianos. 
Bem diferenciada 
Mais comum; mulher jovem; bom prognóstico 
Papilífero: desenvolve-se nas células foliculares, onde as mudam de aspecto, ganhando aspecto de papila. 
· Corpos psamomatosos: acúmulo concêntrico de cálcio papila 
· Núcleo mais ovalado, irregular, pode haver fendas intracelulares e núcleo mais claro que o habitual (padrão de vidro fosco)
Folicular: aumento de células foliculares 
Pouco diferenciada 
· Pior prognostico 
· Medular 
· Anaplásico ou indiferenciado: PIOR prognóstico, mais raro e agressivo, idoso, deficiência de iodo. 
Carcinoma de células HURTHLE: variante mais agressiva, menos diferenciada do folicular, célula de adaptação no meio do caminho. Tratamento: tireoidectomia total + linfadenectomia.