Diagnóstico e modificações da gravidez

Prévia do material em texto

D I A G N Ó S T I C O E M O D I F I C A Ç Õ E S D A G R A V I D E Z
EMBRIOLOGIA
Há uma controvérsia em relação ao início da gravidez, visto
que, do ponto de vista religioso, ela inicia com a
fecundação, mas, do ponto de vista científico, ela inicia
quando o embrião é implantado no endométrio.
LAYANE SILVA 
FECUNDAÇÃO
Fusão do óvulo com o espermatozoide (2 células
haplóides formam 1 célula diplóide - zigoto)
Com relação a fecundação, para que ocorra a gravidez é
necessário ter 2 tipos diferentes células haplóides (óvulo +
espermatozóide) que se tornam 1 célula diplóide chamada
zigoto. Para que isso ocorra, existe o seguinte processo: o
ciclo menstrual da mulher é caracterizado por uma
ovulação no meio do ciclo, na qual ocorre liberação do
oócito secundário o qual migra para a trompa. Este oócito é
capturado por suas fímbrias, alcança a ampola tubária onde
ele encontra o espermatozoide que entra através da vagina,
segue pelo útero e alcança a ampola, assim, ocorre a
fecundação e a partir de 2 células haplóides (fusão do óvulo
com o espermatozóide) tem-se 1 célula diplóide ou o zigoto. 
No caso de uma fertilização in vitro, pega-se o óvulo da
mulher e o espermatozóide do homem, fecunda-os, e coloca
em um placa para crescer e multiplicar, 4 dias depois vira o
blastocisto que será colocado na cavidade uterina da mãe.
Nesse processo, o embrião precisa ser colocado já na fase
blastocística para que haja fecundação, caso contrário ele
não irá invadir o endométrio e a gravidez não irá seguir.
Esse zigoto sofre diversas modificações, até poder retornar
ao útero e se implantar no endométrio, assim, depois de 72h
sofrendo multiplicações ele vira mórula, após 4 dias torna-
se o blastocisto e somente após 6 dias o blastocisto é
implantado no endométrio da mãe.
NIDAÇÃO
importante lembrar que o trofoblasto que faz a invasão
no útero e produz o hormônio da gravidez (hCG) através
de uma parte do trofoblasto - o sinciciotrofoblasto.
O blastocisto é uma célula, que é constituído por
embrioblasto, blastocele e trofoblasto, este último é
formado por 2 tipos de células:
1. CITOTROFOBLASTO: responsável pela invasão
placentária, ou seja, faz a invasão do embrião na placenta
permitindo que a gestação continue.
2. SINCICIOTROFOBLASTO: responsável pela produção dos
hormônios que irão manter a gestação até a formação da
placenta, como estrogênio, progesterona, hCG (principal
hormônio da gravidez), lactogênio placentário e
glicocorticóide.
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
Na prática clínica, o diagnóstico precoce da gravidez é
importante e pode ser clínico, hormonal ou ultrassônico.
O diagnóstico de gravidez é feito a partir do beta-hCG, mas,
em geral, a mulher quando suspeita de gravidez, faz o teste
rápido de urina que deve ser feito pela manhã com a 1a
urina do dia pois é necessário o acúmulo hormonal da
madrugada para identificar o hormônio na urina pela
manhã - o teste pode dar um falso-negativo se for feito em
outros momentos do dia. Se o teste der positivo e a paciente
for ao médico, ainda não está confirmada a gravidez, deve-
se solicitar um beta-hCG quantitativo para definir quanto
de beta-hCG está presente no sangue (existe o beta-hCG
qualitativo, mas ele não é o ideal, só é feito quando não há
acesso ao quantitativo ou em exames pré-operatórios).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O útero pode ser palpado no abdome a partir de 12 semanas,
à medida que a gestação avança, o fundo uterino fica mais
alto, distanciando-se da sínfise púbica. Na 1a metade da
gestação, usa-se a mensuração do fundo uterino, e, na 2a
metade, o útero cresce 4 cm/mês. Nas primíparas, 2
semanas antes do parto pela queda do ventre e insinuação
da cabeça fetal, o fundo baixa 2 cm - indício de que o parto
ocorrerá nos próximos 15 dias.
8 semanas: alteração da consistência e formato uterino.
16 semanas: aumento do volume abdominal.
Alteração da consistência uterina: o útero adquire
consistência cística, elástico-pastosa, principalmente no
istmo (sinal de Hegar) - o amolecimento intenso faz com que
pareça que o corpo está separado do colo.
Sinal de Hegar: útero com consistência elástica e amolecida,
ao toque bimanual sensação de separação do corpo com a
cérvice.
Alteração do formato uterino: o útero cresce assimétrico,
principalmente na zona de implantação, tem sensação tátil
de abaulamento e amolecimento com um sulco separando as
2 regiões (sinal de Piskacek). Na ausência de gravidez, os
fundos de saco estão vazios, a partir de 8 semanas, quando a
matriz de piriforme torna-se globoso, o dedo que examina
encontra-os ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-
Budin). Há percepção dos batimentos do pulso vaginal nos
fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do
sistema vascular. Ao entreabrir a vulva, pode haver
coloração violácea da mucosa (sinal de Jacquemier ou
Chadwick) e na mucosa vaginal (sinal de Kluge).
Sinal de Piskacek: crescimento uterino assimétrico
percebido na palpação, porque a implantação ocorreu mais
de um lado que de outro.
Sinal de Nobile-Budin: fundo de saco uterino preenchido em
decorrência do útero com forma globosa.
Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal ao toque.
Sinal de Jacquemier: mucosa vulvar, vestíbulo e meato
urinário tem coloração violácea.
Sinal de Kluge: mucosa vaginal violácea em razão de
congestão pélvica.
Aumento do volume abdominal: o útero torna-se palpável
com 12 semanas e há aumento do volume abdominal
progressivo em torno de 16 semanas.
LAYANE SILVA 
Os sintomas da gravidez são classificados em de presunção,
de probabilidade e de certeza.
I. SINAIS DE PRESUNÇÃO
4 semanas: amenorréia
5 semanas: náuseas e congestão mamária
5a semana: congestão das mamas - mastalgia
8a semana: aréolas primárias mais pigmentadas e
surgimento de projeções secundárias ou mamilo
secundário (tubérculos de Montgomery).
16a semana: produção de colostro (secreção amarela),
surgimento da rede venosa de Haller.
20a semana: aumento da pigmentação da aréola →
limites imprecisos (sinal de Hunter)
Atraso menstrual: pode ser percebido a partir de 4 semanas
(percebidos pela mulher rapidamente), sinal mais precoce,
assim, em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares
e vida sexual ativa, a amenorréia pressupõe gravidez
Náuseas e vômitos: ocorre entre 5-14 semanas, tipicamente
no período da manhã, em razão da estimulação do hCG, que
se eleva durante a noite.
Congestão das mamas: as pacientes relatam que as mamas
estão congestas e doloridas, evoluindo da seguinte forma:
1.
2.
3.
4.
O escurecimento da pele se dá pelo escurecimento que
ocorre na aréola da mulher como um mecanismo de seleção
natural, visto que o bebê ao nascer não enxerga muita coisa
e o escurecimento da mama objetiva chamar atenção para
que ele consiga mamar, no entanto, para que isso ocorra há
também escurecimento de outras regiões.
6 semanas: polaciúria
Polaciúria: no 2o e 3o mês de gestação, o útero fica
aumentado e com anteflexão acentuada, comprimindo a
bexiga, levando a micção frequente com quantidade
reduzida de urina; no 2o trimestre cessa e retorna nas 2
últimas semanas ao insinuar a apresentação fetal.
II. SINAIS DE PROBABILIDADE
6 semanas: amenorreia, aumento do volume uterino.
Ausência de gestação: órgão intrapélvico, localizado
abaixo do estreito superior.
6a semana: expansão do útero (volume de tangerina).
10a semana: útero do tamanho de uma laranja.
12a semana: a cabeça fetal a termo é palpada logo acima
da sínfise púbica.
16a semana: palpado à meia distância da sínfise púbica e
cicatriz umbilical.
20a semana: palpada na cicatriz umbilical, próximo das
rebordas costais.
> 20 semanas: correlação entre a medida e idade
gestacional, ou seja, a cada idade gestacional tem-se a
medida uterina correspondendo a IG.
Amenorreia: após 10 a 14 dias de atraso menstrual, é um
provável sinal de amenorreia que pode ocorrer em
circunstâncias fisiológicas e patológicas (como aleitamento
e menopausa).
Aumento do volumeuterino: o toque combinado infere as
alterações que a gravidez imprime ao útero, que evolui da
seguinte forma:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Após 38 semanas a barriga da gestante começa a reduzir
porque o bebê começa a encaixar na pelve da mãe,
reduzindo o fundo uterino.
III. SINAIS DE CERTEZA
14 semanas: sinal de Puzos
18 semanas: percepção e palpação dos movimentos
ativos fetais (tornam-se vigorosos com a evolução da
gestação), palpação dos segmentos fetais (aumento do
volume do feto e palpa-se cabeça e membros).
Sinais dados pela existência do concepto, anunciada pelos
batimentos cardiofetais e movimentação ativa - a USG pode
rastreá-los com 7-8 semanas.
Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino (deslocamento do
feto após toque vaginal) obtido ao impulsionar o feto com
os dedos dispostos no fundo de saco anterior.
20-21 semanas: ausculta para identificação dos
batimentos cardíacos fetais (bcf) com o estetoscópio de
Pinard (20 semanas) ou sonar-Doppler (12 semanas).
Movimentos fetais: podem ser percebidos a partir de 18-20
semanas, no entanto, há mulheres que podem sentir mais
tardiamente, por volta das 22 semanas.
Duplica a cada 48h (doubling time) na gestação viável.
Esse mecanismo é importante pois a involução do corpo
lúteo mantém o aporte de progesterona, visto que ele tende
a evoluir em 14 dias quando não ocorre fecundação. Em
geral, a mulher depois que ovula, faz o corpo lúteo no
ovário que fica produzindo progesterona - assim, quando
ela engravida, passa a produzir o hCG que mantém o corpo
lúteo, caso contrário a ausência do hCG provoca a
involução do corpo lúteo.
O beta-hCG dobra a cada 48h (doubling time) se for uma
gravidez viável, então, por exemplo, se a paciente estiver
com beta-hCG de 2.000 e já tiver tido uma perda
gestacional, primeiramente, deve-se consultar o valor de
referência do beta para a IG da paciente. Supondo que 2.000
esteja dentro do valor de referência deve-se pedir outro
beta-hCG em 48 horas para verificar se o valor dobra.
Assim, uma das formas de garantir que a gravidez é viável é
fazer o beta-hCG para confirmar se o valor dobra, nesse
caso, o beta-hCG dessa paciente teria que vir com 4.000, se
após 48 horas, se vier 1.000 significa que ela está perdendo
o bebê e esse processo é irreversível - se ela tiver aborto de
repetição pode-se identificar a causa para resolver na
próxima gravidez, mas a gravidez atual ela já perdeu. 
Por outro lado, se em 48 horas, ele foi de 2.000 para 10.000
existem 2 possibilidades: (1) gêmeos e (2) mola hidatiforme,
que é um tipo de doença na placenta na qual a produção de
beta-hCG é muito alta, ela começa como uma gravidez
porque a mulher tem os mesmos sintomas, mas é uma
doença que pode acontecer porque (1) o óvulo que estava
vazio foi fecundado por um espermatozóide, ou seja, só tem
uma carga genética, apenas do espermatozóide (23
cromossomos) e não forma bebê, pois o normal seriam 46
cromossomos. Ou (2) o ovo tinha carga genética mas 2
espermatozóides fecundaram o mesmo óvulo formando 72
cromossomos, que também é inviável. Ambas as condições
formam uma mola hidatiforme que é uma doença benigna
que produz muito beta-hCG através do sinciciotrofoblasto
em função de uma alta taxa de multiplicação celular, mas
pode se tornar maligna se invadir o útero e disseminar para
o pulmão e cérebro, pois se torna um câncer. Nesse caso,
será feito o esvaziamento uterino e acompanhamento da
paciente por 1 ano pós-esvaziamento para que o beta-hCG
fique negativo e ela seja liberada para engravidar, se ele não
ficar negativo deve-se investigar câncer através da
tomografia de pulmão.
LAYANE SILVA 
IV. OUTROS SINTOMAS DE GESTAÇÃO
Sialorréia: aumento expressivo da saliva de forma
inexplicada.
Aumento da sensibilidade álgica mamária: aumento do
volume das mamas que se inicia em torno da 5a semana →
em razão do estímulo do hCG e da progesterona.
Distensão abdominal e constipação: o aumento da
progesterona ocasiona redução da motilidade intestinal.
Tonturas: queda de resistência vascular periférica, isso
porque a placenta agora funciona como shunt, ou seja, ela
possui vários vasos periféricos, diminuindo a resistência
periférica do seu corpo de forma geral.
Sonolência e fadiga: ocorrem mais no 1o trimestre em razão
da progesterona.
Dispneia: leve e de aparecimento gradual, tende a ocorrer
no 2o ou 3o trimestre.
Lombalgia: ocorre mais no 2o trimestre, decorrente da
modificação do centro de gravidade.
Alterações cutâneas: estrias, cloasma gravídico e linha
nigra.
Sinal de Hartmann: sangramento de implantação, é o único
sangramento comum na gestação, ocorre cerca de 7 a 8 dias
após a fecundação.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico hormonal baseia-se na produção de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo, que inicia
1 semana após a fertilização pelo trofoblasto que está
implantado no endométrio, sendo encontrado no plasma ou
urina maternos, podendo ser identificado por 3 tipos de
teste: imunológico, radioimunológico (RIA) e enzima-
imunoensaio (ELISA).
Valores acima de 1000 UI/L asseguram a presença de
gestação em 95% dos casos.
Se o beta-hCG estiver abaixo de 1.000 pode-se considerar
uma gestação química, que acontece nas mulheres que tem
beta-hCG positivo por volta de 800 mas não é possível
visualizar nada dentro do útero e depois esse beta-hCG cai,
porque provavelmente formou sinciciotrofoblasto mas não
se tornou um embrião.
Em resumo, se o beta-hCG dobrou, é uma gravidez viável e,
se não dobrou, existe algum problema para ser investigado.
Raramente ocorrem gestações com valores de beta-hCG
abaixo de 1000, mas podem acontecer casos.
Beta-hCG do plasma é uma glicoproteína produzida pelo
sinciciotrofoblasto, que previne involução do corpo lúteo –
responsável pela produção de progesterona até 6 semanas
até a placenta assumir sua posição.
I, DOSAGEM DE B-HCG NO PLASMA
Termo-precoce: 37 sem + 0 d a 38 sem + 6 d
Termo-completo: 39 sem + 0 dia a 40 sem + 6 d
Termo-tardio: 41 sem + 0 d a 41 sem + 6 d
Pós-termo: ≥ 42 sem
No 1o trimestre a idade da gravidez é estimada pela
medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com
precisão de ± 5 dias, de 12 até 20 semanas, o diâmetro
biparietal (DBP) fornece precisão de ± 10 dias - após 20
semanas, as medidas sonográficas são imprecisas.
- 
6 semanas: é possível visualizar o embrião e ouvir os
batimentos cardiofetais (BCF).
A partir de 5 semanas, pode-se visualizar a vesícula vitelina
e, com 6 semanas, o eco embrionário e sua pulsação
cardíaca bcf. Em torno de 10-12 semanas, há espessamento
no SG, que é a placenta em desenvolvimento e seu local de
implantação no útero, já, com 12 semanas, a placenta pode
ser identificada e tem estrutura definida com 16 semanas.
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
LAYANE SILVA 
4 semanas: a paciente pode fazer a USG, será visualizado
apenas o saco gestacional, tendo a convicção de que é
gravidez intrauterina e não ectópica - não há
visualização do embrião ou batimentos cardíacos.
5 semanas: pode-se visualizar o saco gestacional com a
vesícula vitelina, que é a porção anecóica pertencente ao
embrião - não é possível visualizar o embrião ou
batimentos cardíacos.
Nesse diagnóstico tem-se a idade gestacional para precisar e
guiar o diagnóstico, assim, o mínimo que a paciente precisa
ter para realizarmos a USG é 4 semanas. Abaixo disso o B-
hCG está < 1000 mUI/ml e ainda não é possível visualizar o
saco gestacional, podendo ocasionar um diagnóstico
equivocado de “não gravidez”.
É obrigatória a USG transvaginal no 1o trimestre, com 4-5
semanas, na parte superior do útero, começa a aparecer
uma formação arredondada, anelar, de contornos nítidos,
que corresponde à estrutura ovular (saco gestacional).
O hCG é constituído pela subunidade alfa e beta, bem como
os hormônios produzidos pela hipófise (TSH, FSH e LH). A
subunidade alfa é igual em todos eles, e é por isso que
dosamos o “B-hCG”, porque se dosássemos o a-hCG
poderíamos ter falso positivo.Isso é importante porque a
produção de hCG interfere na produção dos outros
hormônios e faz alterações metabólicas que são importantes
no início da gravidez.
Prova de inibição da aglutinação do látex: ou teste de
lâmina, é de leitura rápida, com duração de minutos,
tem resultado discutível e sensibilidade menor.
Prova de inibição da hemaglutinação: ou teste de tubo,
oferece leitura em 2 horas, de interpretação duvidosa e
com mais sensibilidade.
O hCG é uma proteína, que induz à formação de anticorpos
(antissoro), que é utilizado para identificar hormônios na
urina a ser examinada, sendo visível com hemácias ou
partículas de látex.
1.
2.
II. TESTES IMUNOLÓGICOS
 O teste de farmácia também detecta o hCG urinário, tem 
 boa sensibilidade, a partir de 200 unidades ele gera
resultado positivo. 
Dosagem de hCG por método radioimunológico (RIA), mas
há dificuldade em função da reação cruzada com LH
hipofisário.
III. TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS
A intensidade da cor obtida é proporcional à quantidade de
hormônio, tem maior tempo de vida útil, pois não contém
radioisótopos.
IV. TESTE ELISA
 Se a paciente fizer a USG com 6 semanas e não ouvir os BCF
não significa que a gestação é inviável, há 2 situações:
(1) Se o bebê já tiver um tamanho superior a 7mm: ele
precisa ter batimentos, caso não haja, a gestação é
considerada inviável ou aborto retido, e a paciente precisa
ser submetida a procedimento para esvaziamento uterino.
(2) Saco gestacional (> 25mm) sem vesícula vitelina ou
embrião, é uma gestação anembrionada, ou seja, houve
formação do saco gestacional, mas não do embrião.
É comum que após receber o diagnóstico de gravidez com
confirmação pelo beta-hCG que foi repetido após 48 horas e
apresentou valor dobrado, as pacientes queiram fazer uma
ultrassonografia e acabam não visualizando, por isso que é
necessário um resultado de beta-hCG maior para indicar a
USG, pois os componentes aparecem de forma gradual.
Posteriormente, as mães ficam ansiosas entre 4 e 6 semanas
porque o bebê ainda não apareceu na USG, então lembrar
que se estiver com uma gestante de 4 semanas e não
aparecer conteúdo no útero, não se deve indicar
esvaziamento uterino, isso seria induzir aborto pois o bebê
ainda irá aparecer nas próximas semanas, por isso pede-se
para a grávida repetir a USG em 2 semanas (6 semanas de
gestação). 
Os valores de beta-hCG para visualizar cada estrutura são
variáveis, por isso deve-se ter calma em relação ao
diagnóstico de gravidez para não esvaziar o útero em uma
gravidez viável, assim, não pode-se esvaziar o útero de uma
mulher com beta-hCG de 10.000 quando o bebê ainda não
apareceu na USG, ele pode aparecer um pouco depois, deve-
se aguardar.
Quantidade de fetos: dupla, tripla etc.
Consiste em mais de um bebê dentro do útero da mãe, nesse
caso, a gestação gemelar pode ser classificada a partir dos
seguintes parâmetros:
GESTAÇÃO MÚLTIPLA
Quantidade de óvulos fecundados: zigotia;
Quantidade de placentas: corionia;
Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia
A gestação múltipla pode ser ainda dizigótica ou
monozigótica, isso significa que quando engravida de 1 bebê
corresponde apenas a 1 zigoto, pois 2 células haplóides se
juntam para formar 1 célula diplóide, então em uma
gravidez normal, 1 óvulo e 1 espermatozóide, formam 1
zigoto que gera 1 bebê.
Por algum motivo, algumas mulheres possuem 2 óvulos que
são fecundados por 2 espermatozóides diferentes formando
um segundo zigoto. Assim há uma gestação gemelar com 2
placentas, 2 sacos separados com 2 bebês, ou seja, uma
gestação dizigótica, dicoriônica e diamniótica, nesse caso,
os bebês podem ser de sexos diferentes e aparência
diferentes por serem de 1 óvulo e 1 espermatozóide
diferentes.
Na FIV, também são colocados 2 zigotos diferentes
formando esse tipo de gestação - atualmente não é
permitido colocar mais do que 2 zigotos, para não fazer
gestações trigemelares ou quadrigemelares pois aumentam
muito o risco de complicações maternas.
LAYANE SILVA 
SUPERFECUNDAÇÃO: fertilização de 2 óvulos em coitos
diferentes no mesmo ciclo menstrual, ou seja, a mulher
ovula 2 vezes em um ciclo e pode engravidar em dias
diferentes. Por exemplo, ela pode ter ovulado na segunda-
feira e engravidado, e ovulado novamente na quinta-feira e
engravidado. É uma condição rara, que vai gerar gestação
gemelar de óvulos diferentes e, se ela teve relação sexual
com homens diferentes, os bebês serão de pais diferentes -
mas o intervalo só pode ser no mesmo ciclo.
Antes de 8 semanas: saco gestacional = define
corionicidade
Dentro da barriga da mãe, existe o útero, que tem uma
membrana que fica cheia de líquido do bebê chamada de
cavidade amniótica, 1 placenta e 1 cordão umbilical ligado
na barriga do nosso bebê, assim, tem-se que 1 placenta
representa 1 cório, então a gestação pode ser monocoriônica
ou dicoriônica, e 1 saco gestacional representa 1 âmnio,
então a gestação pode ser monoamniótica ou diamniótica.
2 placentas e 2 sacos com bebê dentro: dicoriônica e
diamniótica
1 placenta e 1 bebê em cada saco: monocoriônica e
diamniótica
2 bebês com 1 placenta e 1 saco: monocoriônica e
monoamniótica
Outra situação é quando há 1 zigoto apenas e ele se divide
em algum momento do trajeto da ampola até o útero: (1) até
o 3o dia de divisão ele vai gerar uma gestação com 2
placentas e 2 sacos diferentes, mas os bebês não podem ser
de sexos diferentes porque eles vieram do mesmo zigoto e
tem aparência similar, (2) após o 3o dia e até o 8o dia de
divisão essa gestação só pode ser monocoriônica (1
placenta) mas com 2 sacos gestacionais, (3) se for entre o 8o
e o 13o dia será uma gestação com 1 placenta e 1 saco, e (4)
se for após o 13o dia serão gêmeos siameses ou acolados.
Então o que define como será a gestação gemelar é quando
ocorreu a divisão do zigoto.
O melhor tipo de gravidez gemelar é a dizigótica e
diamniótica (1 saco e 1 placenta para cada, saem com 38
semanas), depois a monocoriônica e diamniótica (1 placenta
e cada um no seu saco, saem com 36 semanas) e
monocoriônica e monoamniótica (2 no mesmo saco, saem
com 32 semanas).
O histórico familiar é um dos fatores genéticos que favorece
o óvulo a dividir, então famílias que tem muitos gêmeos tem
maiores chances de ter mais gestações gemelares.
MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO
MATERNO
As alterações fisiológicas da gestação são decorrentes de
fatores hormonais e mecânicos, e os ajustes verificados no
organismo da mulher devem ser considerados normais
durante o estado gravídico.
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS
POSTURA: sua alteração precede a expansão de volume do
útero, mas, quando a matriz, evadida da pelve, apoia-se à
parede abdominal, e as mamas, dilatadas e engrandecidas,
pesam no tórax, o centro de gravidade se desvia para frente,
e o corpo projeta-se para trás. Assim, para manter o
equilíbrio, a gestante empina o ventre, provocando lordose
da coluna lombar, amplia a base do polígono de
sustentação, os pés se afastam e as espáduas se projetam
para trás.
MARCHA: há passos oscilantes e mais curtos (deambulação
dos gansos - marcha anserina) em função da base de
sustentação ampliada e os ângulos que formam os pés com a
linha mediana aumentados, principalmente à direita, pelo
dextrodesvio uterino. As articulações sacroilíacas e a sínfise
pubiana tem maior mobilidade durante a gestação em
função da relaxina, secretada pela placenta, e a frouxidão
dos ligamentos pode alargar 4-4,5 mm, causando aumento
da capacidade pélvica, o que favorece a disjunção sinfisária
e os movimentos de nutação do sacro.
POSTURA E DEAMBULAÇÃO
OSTEOMIOARTICULAR
LORDOSE LOMBAR: para corrigir o eixo corporal, principal
em função do tamanho da barriga.
MARCHA ANSERINA: ampliação da base de sustentação,
como a barriga torna-se grande, para que ela não perca o
equilíbrio e caía, ela abre as pernas.
EMBEBIÇÃO GRAVÍDICA: relaxamento dos ligamentos, pois
no parto a mulher precisa que ocorra afastamento dos
ligamentos para o bebêconseguir nascer, para isso ocorre a
frouxidão ligamentar.
DORMÊNCIA EM MEMBROS SUPERIORES: descolamento da
escápula (tração dos nervos ulnar e mediano).
Início da gravidez: vasodilatação periférica por aumento
do NO, acréscimo da frequência cardíaca e elevação do
débito cardíaco.
> 20 semanas: útero gravídico impede retorno venoso ao
coração na posição supina (síndrome de hipotensão
supina), que melhora com decúbito lateral esquerdo.
28-32 semanas: elevação do volume sistólico e expansão
do volume plasmático.
Parto: cada contração uterina leva à autotransfusão de
300-500 mℓ de sangue de volta para sistema circulatório,
aumento do débito cardíaco durante as contrações, e
elevação na frequência cardíaca e na pressão arterial
pela resposta simpática à dor e à ansiedade no parto.
As maiores alterações hemodinâmicas incluem o aumento
do débito cardíaco, volume sanguíneo em função do volume
plasmático, redução da RVP e pressão sanguínea, que
contribuem para o crescimento e desenvolvimento do feto e
protegem a mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto.
LAYANE SILVA 
Difusão facilitada de glicose pela placenta fornece maior
disponibilidade de glicose para o feto e provoca
hipoglicemia em jejum.
Aumento da resistência a insulina provoca dificuldade
de utilização da glicose pela mãe, desencadeando na
genitora, após se alimentar, hiperglicemia pós-prandial.
Aumento dos hormônios contrainsulínicos (hormônio
lactogênico placentário) causa aumento da resistência a
insulina que provoca hiperinsulinemia.
O consumo contínuo de glicose pelo concepto e seu
rápido transporte pela placenta influenciam o
metabolismo dos carboidratos na gestante.
No 2o trimestre, há aumento na resistência à insulina,
associado à níveis elevados de hormônio lactogênio
placentário humano (hPL), hormônio do crescimento
placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina,
adiponectina, TNF-alfa, IL-6).
As alterações no metabolismo materno supre o rápido
crescimento e desenvolvimento do concepto durante a
gravidez, entre as principais alterações estão:
METABOLISMO GLICÍDICO: há demanda permanente de
glicose em função do concepto (consumidor de glicose),
pois, no jejum, ele continua a extrair glicose e aminoácidos
(parasitismo verdadeiro). Esse suprimento ininterrupto
necessita de alterações como: redução do consumo da
glicose e de sua utilização periférica, além da elaboração de
hormônios contrainsulares.
De forma resumida, quando a mulher engravida, tudo o que
ela faz é para a proteção fetal, sendo assim, a comida que
ela come, vira glicose e faz difusão facilitada com a
placenta para ter maior disponibilidade para o feto. Logo, o
feto aumenta o aporte de glicose, e a mãe, se passar muito
tempo sem comer, fica com hipoglicemia, visto que o seu
aporte vai para o feto. Para que a glicose vá para o feto, há
aumento da resistência à insulina na mãe, dificultando o
uso da glicose, provocando hiperglicemia pós-prandial.
METABÓLICAS
Consequências: (1) O feto fica com muita glicose e
hiperinsulinismo compensatório. (2) A mãe fica com a
resistência alta à insulina, o que aumenta o risco de
diabetes gestacional.
METABOLISMO LIPÍDICO: há demanda fetal de nutrientes
através da placenta para suprir seu desenvolvimento,
principalmente glicose e aminoácidos, causando acúmulo
de lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia
gestacional.
HEMODINÂMICAS
Anemia fisiológica da gestação
Redução do ácido fólico
Trombocitopenia gestacional
Leucocitose relativa
Hipercoagulabilidade
A alteração no volume plasmático causa diluição dos
fatores circulantes (hemodiluição das hemácias), aumento
da produção de eritrócitos, leucócitos e concentração de
fibrinogênio, diminuição no número de hemácias,
concentração de hemoglobina e hematócrito.
A concentração de hemoglobina reduz de 13,3 g/dℓ, valor
médio não gravídico, para 11 g/dℓ, no 3o trimestre da
gravidez, assim, a gestante requer maior quantidade de
ferro alimentar para suprir as necessidades e as do feto pelo
aumento da absorção desse elemento.
- Volume plasmático: aumento de 40 a 50% causando
hipervolemia.
- Aumento de 20-30% da produção de eritrócitos, a partir da
reposição de perdas fisiológicas + passagem de eritrócitos
para o Fe, no entanto, aumenta a demanda de Fe, cuja
reposição deve ser de 30-60 mg de Fe elementar.
As necessidades de ácido fólico estão aumentadas de 50
para 400 μg por dia, por isso, faz-se a suplementação de
ácido fólico (0,4 mg/dia) 1 mês antes da gravidez e no 1o
trimestre reduz os defeitos do tubo neural (DTN) e outras
malformações, além de prevenir anemia megaloblástica.
As plaquetas estão reduzidas por diluição ou aumento do
volume plasmático - isso quando elas estiverem acima de
100.000, no entanto, abaixo disso é sempre patológico.
Ocorre aumento da concentração dos leucócitos, assim,
considera-se aceitável leucócitos até 15 mil/mm3.
Há aumento dos fatores pró-coagulantes, principalmente
fibrinogênio, e redução da atividade fibrinolítica, que é
responsável pela hemostasia fisiológica ao tempo da
separação da placenta no secundamento, que favorece a
ocorrência de trombose na gestação e puerpério.
HEMATOLÓGICAS
URINÁRIAS
Anatômicas: deslocamento dos rins pelo aumento do
volume uterino; aumento de tamanho dos rins pelo
acréscimo do volume vascular renal e do espaço intersticial;
dilatação da sua porção superior (hidronefrose fisiológica)
por fatores hormonais e mecânicos; compressão dos
ureteres pela expansão do útero;ureterectasia pela inibição
da musculatura lisa ureteral pela progesterona; dilatação
ureteral à direita pela dextrorrotação uterina; aumento da
estase urinária predispondo a ITU, pielonefrite e
nefrolitíase; deslocamento da bexiga anteriormente com
expansão lateral com compressão do útero aumentado na
cúpula vesical; hiperemia e congestão da mucosa uretral e
vesical pelos níveis elevados de estrogênios; redução da
resposta contrátil do colo vesical a estímulos alfa-
adrenérgicos e diminuição do suporte pélvico da parede
vaginal anterior e da uretra.
Fisiológicas: aumento do fluxo plasmático renal e da TFG;
diminuição da creatinina plasmática pela alteração da
excreção renal e baixos valores de creatinina no soro;
diminuição da concentração de ácido úrico pela ação
uricosúrica dos estrogênios e do aumento da taxa de FGR;
hipercalciúria pelo aumento da absorção do cálcio
intestinal; glicosúria fisiológica pelo aumento da TFG que
excede a reabsorção tubular da glicose; proteinúria
fisiológica; aumento da frequência urinária decorre da
compressão do útero gravídico na bexiga.
Posicionamento do coração: elevação do diafragma →
deslocamento do ápice para esquerda → aumento da
silhueta cardíaca do Raio-x de tórax.
Resistência vascular periférica (RVP): redução (placenta
fístula arteriovenosa) ocorre no 2o trimestre.
PA: aumenta DC x reduz RVP
Pressão venosa: aumentada por compressão da veia cava
inferior e veias pélvicas quando está em decúbito dorsal.
Há redução da PA no 2o trimestre - a PA normal na gestação
é < 140 x 90 mmHg, acima disso pode ter pré-eclâmpsia.
Consequência: reflexo vasovagal (bradicardia + hipotensão
+ lipotimia) + edemas de MMII e varizes pélvicas,
favorecendo trombose.
LAYANE SILVA 
RESPIRATÓRIAS
Elevação do diafragma + aumento da circunferência
torácica → aumento do volume corrente pulmonar.
Redução CO2 no sangue materno, que facilita o
transporte placentário de CO2 fetal para a mãe.
Aumento do volume corrente e redução do CO2 materno
provoca dispneia fisiológica.
As principais alterações são: expansão do volume sanguíneo
e vasodilatação resultam em hiperemia e edema da mucosa
do sistema respiratório superior, que predispõe congestão
nasal, epistaxe e alterações da voz. As alterações na caixa
torácica e no diafragma são: relaxamento dos ligamentos
das costelas, aumento do ângulo subcostal, diâmetro
anteroposterior e transverso do tórax, expansão da
circunferência torácica, elevação do diafragmapelo
aumento do útero gravídico. 
Quanto à função ocorre redução da complacência da parede
torácica, aumento do trabalho respiratório, elevação do
volume-corrente, expansão da caixa torácica e aumento do
estímulo respiratório, aumento do estímulo do centro
respiratório no SNC, redução do volume de reserva
expiratório e volume residual (redução da capacidade
residual funcional). As principais modificações
respiratórias são: frequência respiratória sem alteração,
volume-corrente e volume-minuto aumentados, capacidade
residual funcional diminui, hiperventilação fisiológica e
dispneia.
CARDIOVASCULARES
Frequência cardíaca aumenta de 10 a 15 bpm.
Ausculta cardíaca: sopro sistólico
Pacientes cardiopatas no pós parto necessitam ficar em
vigilância na UTI por 24h, visto que após o parto elas
possuem retorno das alterações cardíacas, podendo
descompensar o coração.
GASTROINTESTINAIS
No 1o trimestre, ocorrem náuseas matinais e vômitos
levando à anorexia e “desejos” por certos alimentos, que
estão relacionados com níveis crescentes de hCG e
estrogênios, pode ocorrer gengivite em função do acúmulo
da placa bacteriana na margem gengival, está associado a
eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada.
No 2o trimestre, há redução na secreção gástrica de ácidos,
alta incidência de pirose, combinação do relaxamento do
esfíncter gastroesofágico ao aumento de pressão intra-
abdominal - a vesícula fica hipotônica, distendida, com bile
viscosa e tende a formar cálculo.
De forma resumida, há aumento da progesterona que reduz
motilidade gástrica, ou seja, o que a paciente come demora
mais para descer, porque o peristaltismo está reduzido e
demora para ser digerido, causa constipação intestinal e
maior incidência de hemorróidas, pois a paciente terá mais
dificuldade para evacuar. Além disso, a paciente cursa com
relaxamento do esfíncter esofagiano inferior + aumento da
pressão abdominal, o que culmina no refluxo
gastroesofágico + pirose.
ENDÓCRINAS
Glândula tireóide
As alterações fisiológicas provocam aumento na produção
dos hormônios tireoidianos, volume da tireóide causado por
hiperplasia e maior vascularidade, inibição da hipófise e
queda transitória da TSH ou tireotrofina, aumento da TBG,
efeito da concentração elevada de estrogênios, queda na
concentração de T3 e T4 e aumento no TSH e produção de 3
enzimas deiodinases.
O estímulo da glândula pelo hCG, pela semelhança entre
estrutura do hCG e TSH, provoca aumento da produção de
T3 e T4, e mais tardiamente há redução da produção de TSH
pela “grande ativação”, propiciando hipertireoidismo
subclínico (T3 e T4L aumentados e TSH reduzido). Na
gestação, esse quadro é “hipertireoidismo transitório”, pois
quando a tireóide entende que o estímulo está sendo
causado pelo hCG e não pelo TSH, o quadro será revertido,
sendo normal no 1o trimestre e depois é corrigido.
A maior parte do que foi mencionado volta ao normal com o
fim da gestação, e o período do puerpério, que é justamente
uma fase de readaptação do corpo para retornar ao seu
estado fisiológico.
Hipófise
- Aumento da hipófise anterior.
- Aumento da produção de prolactina em até 10x para
facilitar a amamentação
LAYANE SILVA 
CUTÂNEAS
Estrias gravídicas: estrias no abdome ou seios,
inicialmente vermelhas, que tornam-se brancas ou
nacaradas;
Eritema palmar
Telangiectasias: ocorre pelos altos níveis estrogênicos;
Linea nigra: aumento na pigmentação da linha alva do
abdome inferior;
Cloasma: aumento na pigmentação da face;
Hipertricose: pelos na face e em outras regiões,
crescimento mais acentuado dos cabelos;
Unhas quebradiças;
Hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas.
Isso ocorre pelo aumento do: (1) aumento do estrogênio e
progesterona e (2) hipertrofia da hipófise (aumento do
metabolismo da pró-ópio-melanocorticotrofina, beta-
endorfina + alfa-melanotropina). A alfa-melanotropina é a
mais importante, pois estimula os melanócitos a produzir
mais melanina, podendo desencadear linha nigrans,
cloasma e hipersecreção sebácea. Deve-se orientar as
gestantes a utilizar protetor solar cerca de 2x por dia, pois
qualquer lesão que sofrer pigmentação, pode não regredir
após a gravidez.
MODIFICAÇÕES DOS ÓRGÃOS GENITAIS
As principais alterações são: espessamento do epitélio
vaginal pela influência dos estrogênios, aumento da
descamação que aumenta secreção vaginal com pH mais
ácido para proteger contra infecção ascendente, aumento
da vascularização da vagina, tumefação, amolecimento e
alteração da coloração da vulva e vagina, pigmentação
vermelho-vinhosa, entreabertos ninfas e grandes lábios da
vulva (sinal de Jacquemier).
VULVA E VAGINA
Ocorre amolecimento no local da implantação, progredindo
pelo órgão e outras estruturas pélvicas, diminuição da
consistência subordinada à embebição gravídica e à
redução do tônus (sinal de Hegar), aumento do órgão de
forma assimétrica (sinal de Piskacek), matriz de piriforme
torna-se globosa (sinal de Nobile-Budin), hiperplasia das
células miometriais nos primeiros meses seguida de
crescimento miometrial e afinamento da parede uterina,
elevação do fluxo sanguíneo e dextrotorção uterina.
Miométrio: aumento da massa, hipertrofia dos elementos
musculares, hiperplasia dos elementos musculares e
aumento do tecido conectivo/conjuntivo.
Colo: torna-se amolecido, o estrogênio estimula o
crescimento do epitélio colunar do canal cervical
(ectrópio/eversão), fica azulado pela maior vascularização,
as prostaglandinas induzem remodelação do colágeno
cervical, a colagenase produzida pelos leucócitos contribui
para amolecimento, modificação da posição do colo,
formação do tampão mucoso, apagamento do colo.
ÚTERO