Provas de Função Reumátológica

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Provas de função reumátológica
Doenças Reumáticas
• São um grupo heterogêneo de condições que resultam de diversos mecanismos fisiopatológicos que envolvem o sistema musculoesquelético, e outros órgãos.
• Dor difusa muscular e articular até quadros graves com risco de vida como falência renal e acidente vascular cerebral.
• Diferentes etiopatogenias - relacionadas aos distúrbios imunológicos que levam à inflamação local e sistêmica.
• Diagnóstico : testes laboratoriais específicos para avaliar distúrbios funcionais de um determinado órgão e sua relação com os processos de inflamação e de autoimunidade.
• A análise laboratorial dos pacientes com doença reumática tem como finalidades principais: o de auxílio diagnóstico e o de prognóstico.
PROVAS DE FUNÇÃO REUMÁTICAS
· Marcadores de inflamação 
· Objetivo da avaliação laboratorial é determinar a presença de processo inflamatório. 
· A inflamação é a resposta do organismo à lesão tecidual e é caracterizada por uma cascata de eventos celulares e moleculares que surgem independentemente do estímulo ou da sua localização. 
· A resposta imediata ao estímulo inflamatório é denominada resposta de fase aguda e inclui um grupo de proteínas produzidas principalmente no fígado em resposta às citocinas, como a interleucina -6 (IL -6), fator de necrose tumoral -α (TNF -α) e IL -1.
· Citocinas são produzidas por macrófagos e células dendríticas após a estimulação de receptores de reconhecimento-padrão (pattern recognition receptors ou PRRs), que incluem tanto os receptores Toll-like (TLRs) como outros sistemas celulares sensoriais non-TLR que desencadeiam o sistema denominado inflamassomo. 
· Os PRRs reconhecem produtos bacterianos e virais intracelulares e extracelulares, assim como moléculas grandes ou pequenas (p. ex., cristais de ácido úrico) liberadas pelas células lesadas (imunidade inata).
Fase Aguda 
PCR 
• Dentre as proteínas produzidas durante a resposta de fase aguda, a proteína Creativa (PCR) tem maior relevância como marcador de inflamação tanto nas doenças reumáticas quanto naquelas não reumáticas. 
• A PCR é um membro da família das pentraxinas; sua capacidade de se ligar à fosfocolina sugere uma função de depuração para eliminar produtos bacterianos ou células danificadas e atenuar as consequências da infecção ou da lesão tecidual.
 • Outras moléculas, como a proteína amiloide sérica (SAP), fibrinogênio e complemento também apresentam elevações marcantes dos seus níveis séricos durante a resposta de fase aguda 
• O PCR é um parâmetro muito útil na avaliação do processo inflamatório e sua determinação pode auxiliar na classificação de um processo clínico (p. ex., artrite inflamatória versus artrite não inflamatória), bem como na avaliação da atividade da doença e no prognóstico (p. ex., atividade de artrite reumatoide [AR] ou possibilidade de erosão articular). 
• Os níveis de PCR permanecem elevados por um período mais longo (dias) comparativamente aos das citocinas; estas últimas podem aparecer apenas transitoriamente no sangue e, assim, comprometer sua detecção.
VHS 
• Amostra de sangue anticoagulado é colocada num tubo longo, fino e calibrado para sedimentar sob a ação da gravidade por uma hora. 
• A medida da distância que os glóbulos vermelhos percorrem para sedimentar (VHS) depende de vários fatores, incluindo a concentração de proteínas séricas, como as imunoglobulinas e fibrinogênio, um reagente de fase aguda. 
• É inespecífica em relação a associação com doenças e também é influenciada pela idade e sexo. 
• Os limites superiores de normalidade variam entre mulheres e homens.
• A leucocitose ou trombocitose, muito provavelmente refletindo a ação de citocinas e de outros mediadores, incluindo glicocorticoides, durante o processo. 
• No lúpus eritematoso sistêmico (LES), linfopenia, trombocitopenia e baixos valores de PCR frequentemente caracterizam a atividade de doença, e esta discordância entre os achados laboratoriais e clínicos constitui-se numa importante informação para o auxílio diagnóstico.
Avaliação laboratorial da doença musculoesquelética: 
• A apresentação mais comum é a dor na articulação e ao seu redor, associada ao comprometimento funcional. 
• Denominadas artrites, que implicam inflamação. 
• Vários padrões que são definidos pela quantidade e tamanho das articulações afetadas, simetria e comprometimento das articulações axiais bem como das articulações periféricas. 
• A questão fundamental para o diagnóstico diz respeito à sua classificação no espectro de artrite inflamatória versus artrite não inflamatória. 
• A artrite não inflamatória ( OSTEOARTRITE) e a artrite reumatoide (AR) a forma mais comum de artrite inflamatória. 
• O diagnóstico diferencial da artrite é baseado no histórico detalhado e no exame físico para avaliar os sintomas que sugerem inflamação (p. ex., rigidez matinal e fadiga), presença de sinovite e resultados de testes laboratoriais indicativos de um processo inflamatório. 
• O VHS e a PCR são indicadores não específicos de inflamação. 
• O fator reumatoide (FR) e os anticorpos para proteínas citrulinadas, fornecem informação diagnóstica mais específica. 
• Os testes para anticorpos antinucleares são frequentemente parte dessa avaliação quando se leva em conta a demografia da artrite inflamatória.
Fator Reumatoide 
• Grupo de anticorpos que se ligam à molécula de imunoglobulina G (IgG). 
• Reconhecem a região constante da porção Fc da IgG, reagindo com determinantes antigênicos predominantemente conformacionais. 
• FRs do tipo IgM são os mais comuns e mais facilmente detectáveis utilizando ensaios de aglutinação com hemácias ou partículas de látex cobertas com IgG. 
• Ocorrem em aproximadamente 80% dos pacientes com AR 
• Níveis elevados de FRs estão frequentemente associados a um prognóstico pior, à ocorrência de erosão articular avaliada por exames de raios X e à deformidade. 
• Ocorrem nos soros de pacientes com uma variedade de doenças inflamatórias e autoimunes, bem como em indivíduos normais, especialmente idosos 
• Promover a união cruzada entre fragmentos Fc de diferentes moléculas de IgG acaba por facilitar a ligação do anticorpo ao antígeno devido a frequência de FRs em diferentes condições clínicas.
Doenças reumáticas e condições não reumáticas associadas A fator Reumatóide positivo:
Anticorpos Antiproteínas Citrulinadas 
• São autoanticorpos importantes no diagnóstico da AR. 
• Fortemente associados à AR. 
• Ocorrem em 60% a 70% dos pacientes com a doença 
• A citrulina é uma modificação pós-translacional do aminoácido arginina. 
• reação química é catalisada pela enzima peptidil-arginina deiminase (PAD) e pode ocorrer no local da inflamação 
• A citrulinação pode afetar várias proteínas como ceratina, fibrinogênio e filagrina, criando sítios antigênicos nas mesmas. 
• Anticorpos dirigidos a este tipo de antígeno são conhecidos como anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico) e podem ser diferenciados dos anticorpos contra proteínas citrulinadas (ACPA, ou anticorpos antiproteínas citrulinadas). 
• Podem ocorrer antes do início de outros sinais e sintomas da AR, sugerindo a sua utilidade na triagem de pacientes sob risco.
Análise do Líquido Sinovial 
• Investigar a possibilidade de infecção aguda. 
• Formas crônicas de artrite, o líquido sinovial deve ser analisado se houver dúvida com relação ao diagnóstico e comprometimento desproporcional de uma articulação comparativamente às outras. 
• A punção aspirativa articular é um procedimento estéril realizado com um anestésico local. 
• As análises mais importantes compreendem a viscosidade, mucina, a contagem de células, a identificação de cristais e cultura e coloração específica para micro-organismos para avaliar a presença de infecção. 
• A contagem de células, os líquidos sinoviais podem ser classificados em quatro tipos principais: não inflamatório, inflamatório, séptico e hemorrágico. 
• Líquido não inflamatório apresenta menos de 2.000 células/mm3 com predominância de células mononucleares. 
• Líquido inflamatório apresenta entre 2.000células/mm3 a 50.000 células/mm3.
• No líquido inflamatório há o predomínio de células polimorfonucleares. 
• Líquido séptico é um líquido inflamatório em que a cultura ou coloração para micro-organismos revela infecção. 
• Líquidos hemorrágicos apresentam predominância de eritrócitos com valores que se aproximam daqueles observados no sangue. 
• Uma monoartrite aguda, a doença induzida por cristais é muito mais comum que aquela causada por infecção, com a presença de cristais demonstrada pela microscopia de luz polarizada. Nos quadros de gota, é possível a identificação de cristais de urato monossódico.
Avaliação laboratorial da doença inflamatória sistêmica 
• Essas doenças podem apresentar artrite como parte do seu quadro e como manifestação inicial, mas a sua natureza sistêmica é evidenciada pelo proeminente envolvimento extra-articular que se desenvolve no curso da doença afetando órgãos como o rim. 
• Vasculite pode estar presente em diferentes doenças reumáticas acometendo vasos de diferentes tamanhos e pode ser útil na classificação de algumas dessas doenças. 
• Doença do tecido conjuntivo (DTC) e doença vascular do colágeno são utilizados para identificar um grupo de doenças que incluem AR, LES, síndrome de Sjögren, polimiosite, dermatomiosite e esclerose sistêmica. 
• As doenças nesse grupo podem compartilhar características clínicas comuns ou sobrepostas, especialmente no início de seu curso, quando suas apresentações podem ser semelhantes. 
• a denominação DTC indiferenciada pode ser usada e, em algumas vezes, os marcadores sorológicos podem ter um valor preditivo no diagnóstico final.
Anticorpos Antinucleares 
• Os anticorpos para componentes do núcleo celular (anticorpos antinucleares, ou ANAs) é característica das DTCs e uma constante em pacientes com LES. 
• Esses anticorpos têm como alvo macromoléculas nucleares do hospedeiro, incluindo DNA, RNA e proteínas, bem como complexos de proteínas com ácidos nucleicos. 
• Esses antígenos são expressos nas células e auxiliam nos processos celulares relacionados à estrutura cromossômica, divisão celular, transcrição e tradução. 
• A base da antigenicidade dessas moléculas é desconhecida, embora tanto o DNA como o RNA tenham atividades imunológicas intrínsecas e possam estimular a produção de citocinas através dos receptores PRRs, TLR e non-TLR, especialmente na forma de complexos imunes. 
• ANAs são detectados principalmente por ensaios de imunofluorescência indireta, nos quais os soros a serem analisados são incubados com linhagem de células tumorais humanas mantidas em cultura (p. ex., células Hep2) e fixadas em lâminas de microscopia. 
• Os padrões de ligação do anticorpo são vários e diferem dependendo da localização do antígeno-alvo macromolecular envolvido, sendo que alguns padrões predominam. nuclear homogêneo, nuclear periférico, nuclear pontilhado, nucleolar e citoplasmático.
Anticorpos Anti-DNA 
• Ligam -se a sítios antigênicos tanto da molécula de fita simples (ssDNA) como de fita dupla (dsDNA), sendo os anticorpos anti-dsDNA específicos do LES. 
• Anticorpos anti-dsDNA, são marcadores sorológicos de LES e representam um critério de classificação desta doença 
• Na célula, o DNA se apresenta associado a histonas formando uma estrutura denominada nucleossomo, com a molécula do DNA enrolada ao redor de um núcleo de histonas. 
• anticorpos anti-DNAs podem, portanto, ser considerados um subgrupo de anticorpos antinucleossomos, os quais, provavelmente, consistem no antígeno desencadeador dessa resposta imunológica. 
• A detecção do anticorpo anti-dsDNA é importante na avaliação de pacientes com um amplo conjunto de manifestações clínicas, dada a heterogeneidade e a natureza multissistêmica do LES. 
• As determinações desse anticorpo, além de apresentarem valor diagnóstico, também possuem valor prognóstico e se prestam como um índice de atividade da doença. 
• A associação com a atividade da doença parece ser maior com a glomerulonefrite provavelmente devido ao papel dos imunocomplexos DNA-anti-DNA na imunopatogênese da lesão renal. 
• Já a associação do anti-DNA com outras manifestações da doença está menos estabelecida limitando o uso deste marcador sorológico como uma medida de atividade de doença como um todo. 
• Com o tratamento e a remissão da doença os anticorpos anti-dsDNA podem desaparecer e com a reativação da mesma os seus níveis podem aumentar drasticamente.
Outros Anticorpos Antinucleares 
• Os anticorpos anti-Sm e anti-RNP têm especificidades antigênicas relacionadas que comumente, ocorrem associadas nos soros de pacientes com LES, um fenômeno denominado de vinculação de anticorpos. 
• Esses anticorpos ligam-se a proteínas nas partículas subcelulares denominadas snRNPs (small nuclear ribonucleoproteins) que são compostas por um complexo proteico associado a moléculas de RNAs ricos em uridina. 
• Anticorpos anti-Sm ocorrem apenas em pacientes com LES e representam um marcador sorológico na classificação dessa doença. 
• os anticorpos antiRNP podem ocorrer nos soros de pacientes com outras apresentações clínicas e, quando na ausência de anti-Sm, podem identificar pacientes com características de sobreposição de DTCs, a denominada DTC mista. 
• Os anticorpos anti-Ro e anti-La (ou anti-SS-A e anti-SS-B), compreendem outro conjunto de ANAs que ocorrem associados, e são direcionados a complexos de proteínaRNA envolvidos no metabolismo celular do RNA. 
• Esses anticorpos são expressos mais amplamente nos pacientes com DTC sendo detectados nos soros de pacientes com LES, AR e síndrome de Sjögren, dentre outras. 
• Associações órgão-específicas incluem-se a do anticorpo anti-P ribossomal com comprometimento do sistema nervoso central no LES, anticorpos anti-DNA topoisomerase 1 (anti-Scl-70) com esclerose sistêmica (esclerodermia difusa), anticorpos anticentrômero com a síndrome de CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofásica, esclerodactilia, telangiectasia) e anticorpos antihistidil tRNA sintetase (anti-Jo-1) com doença intersticial pulmonar na polimiosite/dermatomiosite.
Anticorpos Antifosfolipídios 
• Estão associados à trombose in vivo e são denominados de anticoagulantes lúpicos (LACs). 
• Pacientes com esses anticorpos exibem uma condição clínica denominada síndrome antifosfolipídio, que é caracterizada por trombose arterial ou venosa, trombocitopenia e abortos espontâneos de repetição no primeiro trimestre de gestação. 
• Esta síndrome pode ocorrer isolada ou no contexto do LES, onde pode contribuir para a aceleração do processo da aterosclerose, acidente vascular cerebral prematuro e infarto do miocárdio. 
• A avaliação laboratorial dessa condição envolve ensaios específicos de anticorpos antifosfolipídios e antiproteínas relacionadas, bem como os ensaios funcionais de coagulação. 
• Sua detecção deve ser realizada em mais de uma ocasião com pelo menos seis semanas de intervalo. 
• Dentre os fosfolipídios, a cardiolipina é o antígeno mais comumente empregado para essas avaliações. 
• Embora sejam designados como anticorpos anticardiolipina ou antifosfolipídio, esses anticorpos podem ser, na realidade, direcionados à proteína β2-glicoproteína 1. 
• As determinações dos anticorpos anticardiolipina (aCL) por ELISA podem fornecer avaliação quantitativa dos diferentes isótipos (IgG, IgM e IgA) dos anticorpos antifosfolipídios, embora a associação com trombose parece ser mais forte com os anticorpos IgG.
Complemento 
• Fornece informação valiosa quanto à presença de atividade clínica de doenças nas quais a deposição de complexo imune pode promover inflamação e lesão tecidual. 
• Envolve um grande número de proteínas que funcionam em cascatas enzimáticas gerando produtos de degradação que amplificam as reações imunológicas e promovem a destruição ou a remoção de organismos estranhos, bem como de células lesadas. 
• Com relação ao LES e em certas formas de vasculites e glomerulonefrites, os complexos imunes ativam o complemento levando à inflamação local. 
• A ativação do sistema de complemento pode ser avaliadadeterminando-se o nível de complemento total no sangue por ensaios funcionais de atividade hemolítica; determinando-se os níveis de componentes individuais do complemento como C3 e C4, cujos níveis são reduzidos pela clivagem durante a ativação do complemento. 
• As proteínas do sistema complemento são reagentes de fase aguda e podem aumentar com a inflamação, inclusive na doença ativa. 
• Níveis baixos podem refletir deficiência genética de complemento em vez de consumo; a deficiência genética de C1q, por exemplo, está altamente associada ao LES.
Anticorpos Anticitoplasma de Neutrófilos 
• Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) são autoanticorpos que reagem com componentes antigênicos de neutrófilos e ocorrem particularmente em pacientes com certas formas de vasculite necrotizante ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. 
• Dois tipos principais de ANCA são identificados com base nos antígenosalvo e no padrão de marcação imunofluorescente de neutrófilos fixados: PR3-ANCA (C-ANCA) são anticorpos que reagem com a proteinase 3 (PR3) e MPO-ANCA (P-ANCA) com mieloperoxidase (MPO). 
• No ensaio de imunofluorescência, PR3-ANCA exibem marcação no citoplasma e o MPO-ANCA na área perinuclear do citoplasma. 
• Na avaliação da doença inflamatória multissistêmica grave, a análise de ANCA é necessária na diferenciação das possíveis etiologias. 
• PR3-ANCA ocorre comumente em pacientes com granulomatose de Wegener, enquanto MPO-ANCA indica o curso de vasculite denominada de poliangeíte microscópica, poliarterite nodosa e doença de ChurgStrauss, entre outras 
• Nos pacientes com glomerulonefrite associada ao ANCA não há depósitos imunes nos rins como pode ser evidenciado pela ausência de marcação para imunoglobulinas ou complemento.
Crioglobulinas 
• São imunoglobulinas séricas que se precipitam sob baixas temperaturas e levam a patogênese de doença inflamatória sistêmica através da sua deposição tecidual. 
• As crioglobulinas podem ser classificadas em três tipos principais com base na sua composição:(1) isolada ou tipo I; (2) mista tipo II; e (3) mista tipo III. 
• Crioglobulinas tipo I ocorrem em pacientes com distúrbios linfoproliferativos como na macroglobulinemia de Waldenström, no mieloma múltiplo ou no linfoma linfocítico crônico 
• Crioglobulinemia mista podem apresentar uma variedade de sinais e sintomas associados a quadros de vasculites: púrpura (sinal de vasculite leucocitoclástica), fraqueza, artrite e neuropatia e compreendem a síndrome conhecida como crioglobulinemia mista essencial. 
• Similarmente a outras DTC e doenças inflamatórias sistêmicas, a avaliação dos pacientes com crioglobulinemia mista essencial requer uma visão global do paciente e do impacto da doença em vários órgãos.
QUESTÕES NORTEADORAS
1. QUANDO SOLICITAR OS EXAMES ? 
2. QUAIS SÃO AS PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA? 
3. DESCREVA RESUMIDAMENTE: FAN, LES E AO AUTOANTICORPOS ENVOLVIDOS 
4. DESCREVA RESUMIDAMENTE: FR, CCP E SEUS AUTOANTICORPOS 
5. DESCREVA AUTOANTICORPOS E OUTRAS DOENÇAS DO TECIDO CONECTIVO