Glomerulopatias: Causas e Sintomas

Prévia do material em texto

GLOMERULOPATIAS
GLOMERULOPATIAS: CAUSA IMPORTANTE DE DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 
CAUSAS DE IRC – EUA
DOENÇAS QUE AFETAM AS PROPRIEDADES DO GLOMÉRULO RENAL
SÍNDROME NEFRÍTICA
Perda abrupta da superfície de ultrafiltração e queda do RFG.
Redução do fluxo urinário e da excreção de pequenos solutos
Aumento moderado da permeabilidade glomerular a macromoléculas
Ruptura de alças glomerulares com hematúria
Proteinúria moderada 
Edema moderado
Hipertensão
Inflamação glomerular (prejudica funcionamento dos rins, tem redução do volume urinário.)
SÍNDROME NEFRÓTICA
Perda da função de barreira da superfície de ultrafiltração
Proteinúria maciça
Hipoalbuminemia
Edema generalizado (já acorda com edema)
Hipercolesterolemia
Com ou sem inflamação glomerular
É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DAS DUAS SÍNDROMES.
SÍNDROME NEFRÍTICA: INFLAMAÇÃO GLOMERULAR
CONSEQUÊNCIAS DA INFLAMAÇÃO GLOMERULAR
OBLITERAÇÃO DOS CAPILARES 
	Hipervolemia; Hipertensão; Edema
	Retenção de catabólitos (uremia, ou azotemia)
RUPTURA DOS CAPILARES GLOMERULARES
	Hematúria; Cilindros hemáticos; 	Leucocitúria
AUMENTO MODERADO DA PERMEABILIDADE GLOMERULAR
	Proteinúria moderada
PATOGÊNESE DAS GLOMERULONEFRITES 
Frequentemente as glomerulonefrites são de origem imunológica.
Normal Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
Na GNDA a deposição de complexos antigen-anticorpo pode ser demosntrada por imunoflorescência
HEMATÚRIA: CONSEQUÊNCIA DA RUPTURA DE ALÇAS GLOMERULARES PELA INFLAMAÇÃO
Hemácia atravessa a parede do capilar glomerular através de um ponto de ruptura.
Hemácias dismórficas (acantócitos) : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica.
Cilindro hemático na síndrome nefrítica: (altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)
DOENÇAS RENAIS QUE PODEM SE MANIFESTAR COMO SÍNDROME NEFRÍTICA
· Glomerulonefrite associada a infecções *
	(infec.estreptocócica, endocardites, abscessos)
· Nefropatia da IgA*
· GN membranoproliferativa
· GN do lúpus eritematoso sistêmico*
· GN associada a vasculites renais
* causas mais frequentes
A GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
 (Pós-estreptocócica, pós-infecciosa) comum em crianças. A evolução é benigna.
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Evidência de infecção estreptocócica recente
Síndrome nefrítica
Hipocomplementemia
Prognóstico excelente
Ocorre deposição de complexos imunes subepiteliais 
A GNDA EVOLUI BEM COM CURA Espontânea, e apenas 5% cursa com insuficiência renal crônica progressiva.
GLOMERULONEFRITE POR IgA (Doença de Berger)
GN DA IgA
GN da IgA: Deposição de complexos imunes na regiao mesangial.
Imunofluorescência na GNIgA: padrão mesangial de reposição;
Principais características clínicas
Associação c/ púrpura de Henoch-Schönlein;
Associação com infecção de orofaringe dias antes
Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais frequente)
Proteinúria moderada (síndrome nefrótica infreqüente)
Normocomplementemia (baixo consumo de complemento)
IgA circulante; IF c/ IgA+ essencial p/ diagnóstico
Evolução variável: Hematúria recorrente; Progressão para IRC avançada; Remissão
Associação c/ doenças sistêmicas (GNIgA secundária): Carcinoma; Inflamação intestinal crônica; Linfomas.
SÍNDROME NEFRÍTICA LEVADA AO EXTREMO: GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Principais características clínicas
Associação c/ vasculites ou glomerulonefrites
Sem associação consistente com infecções
Pode ser complicação de GNDA
Evolução para IRC avançada em semanas ou meses
Proteinúria variável (síndrome nefrótica infrequente)
Presença frequente de anticorpos antineutrófilo (ANCA) e normocomplementemia
Presença de crescentes celulares ou fibrosos na maioria dos glomérulos
SÍNDROME NEFRÍTICA EXAMES COMPLEMENTARES
• Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável
• Clearance creatinina (↓)
• Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica
• ↓ Complemento total, C3 e C4
• Exs etiológicos: ASLO, hemoculturas, FAN, ANCA
• Biópsia renal: quando essencial ao diagnóstico e terapêutica (não está indicada nos casos típicos de GNs associadas a infecções)
TRATAMENTO DA SÍNDROME NEFRÍTICA
• Dieta pobre em sal
• Diuréticos, hipotensores
• Tratamento da infecção – se for o caso
• Tratamento da inflamação corticosteroides imunossupressores
• Medidas de nefroproteção, se a GN não for reversível (inibidores da ECA, estatinas)
EDEMA DA SÍNDROME NEFRÓTICA
Mecanismos que explicam o edema na síndrome nefrótica:
ALTERAÇÕES LIPÍDICAS NA SÍNDROME NEFRÓTICA
COAGULOPATIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA: Trombose de veia renal, Tromboembolismo pulmonar (TEP), Desnutrição (perda de proteínas) e Infecções (pelo edema a pele fica mais friável; há perda de proteínas que fazem parte do sistema imunológico).
FISIOPATOLOGIA DA SÍNDROME NEFRÓTICA
PODÓCITOS: A ÚLTIMA BARREIRA À PASSAGEM DE PROTEINAS!
Glomerulopatias com proteinúria maciça (síndrome nefrótica) causada por lesão dos podócitos. ESTRUTURA MOLECULAR DA BARREIRA ASSOCIADA AO PODÓCITO: 
GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS
Normal e “fusão” de pedicelas. Não se detecta deposição de material imune.
Glomerulopatia de lesões mínimas: proteinúria nefrótica, alterações glomerulares (quase) imperceptíveis. Lesões mínimas: 
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS - Principais características clínicas
Síndrome nefrótica, sem manifestações nefríticas.
É a mais frequente forma de SN em crianças (90%). Em adolescentes: 50%. Em adultos: 10-15%
Resposta rápida a tratamento com esteróides
Não evolui para IRCT 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
É a que mais “trombosa”.
O depósito é embaixo do podócito.
Principais características clínicas
• Síndrome nefrótica
• Hematúria infrequente
• Hipocomplementemia infrequente (baixo consumo)
• Evolução: Remissão
• Proteinúria persistente: Perda lenta de função renal (>10 anos p/ IRCT)
• Mais frequente após 40 anos
• Associação com neoplasias: obriga a investigar
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
Ela tem alterações da membranosa e tambem é uma proliferação, uma inflamação gigante. Tem apresentação nefrítica e nefrótica.
Principais características clínicas
Associação c/ infecção de vias aéreas superiores
Associação com hepatite C e crioglobulinemia
Associação com esquistossomose hepatoesplênica
Manifestações nefríticas; Manifestações nefróticas
Hipocomplementemia acentuada
Evolução: ~50% IRC avançada em 10 anos.
No lúpus aparece o “full house”, cora todas as imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM...)
GLOMERULONEFRITE LÚPICA
Principais características clínicas
Associação c/ outras manifestações clínicas do LES
Síndrome nefrótica e/ou nefrítica frequentes
Pode assumir forma rapidamente progressiva (crescêntica)
Hipocomplementemia
Evolução variável (depende da forma histológica)
PROTEINÚRIAS CAUSADAS POR MECANISMO “NÃO IMUNOLÓGICO”
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GEST)
Primária (idiopática): causa desconhecida
Secundária: Hipertensão arterial; Doença renal crônica; Obesidade; HIV (grave); Uso de drogas ilícitas; Refluxo vesicoureteral 
Genética: Mutação em proteínas ligadas ao podócito
Principais características clínicas
• Mais comum entre os 20 a 40 anos mas pode ocorrer na infância
• Glomerulopatia primária mais comum em nosso meio (em adultos)
• Progressão para IRCT (50%) em 5 a 10 anos (formas mais graves podem evoluir mais rapidamente)
• Síndrome nefrítica frequente
• Proteinúria não nefrótica: evolução melhor.
• Síndrome nefrótica e ↑ creatinina desde o início: mau prognóstico 
GLOMERULOSCLEROSE DIABÉTICA
Nódulos de Kimmelstiel-Wilson: 
MECANISMOS DE GLOMERULOESCLEROSE DIABÉTICA
• Bioquímicos (AGEs): estímulo à produção de fatores de crescimento e citocinas fibrogênicas que colaboram para maior síntese de matriz extracelular 
• Fatores hemodinâmicos: hipertensão glomerular provocando stress mecânico, proteinúria e inflamação glomerular e intersticial e levando à fibrose 
GLOMERULOSCLEROSE DIABÉTICA: MECANISMO NÃO IMUNOLÓGICO
TRATAMENTO DA SÍNDROME NEFRÓTICA 
• Dieta pobre em sal, diuréticos, inibidores da angiotensina 
• Corticosteroides (bons resultados em N. de lesõesmínimas e no lúpus, resultados variáveis nas demais) 
• Imunossupressores (no lúpus, em outras GN não responsivas aos corticoides) 
• Anticoagulação – se houver tromboses 
• Estatinas – na dislipidemia prolongada 
• Na síndrome nefrítico-nefrótica: hipotensores
Resumo
PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM IMUNOLÓGICA
•Glomerulonefrite membranosa
•Glomerulonefrite membranoproliferativa
•Glomerulonefrite da IgA
•Glomerulonefrite lúpica
PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM “NÃO IMUNOLÓGICA”
•Doença de lesões mínimas
•Glomerulosclerose segmentar e focal
•Glomerulopatia diabética
OUTRAS CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA 
• Carcinomas • Doenças linfoproliferativas 
• Amiloidoses e outras discrasias sanguíneas 
• Mieloma múltiplo
CECIL
Glomerulonefrite aguda e síndrome nefrítica ou GNDA
Epidemiologia e biopatologia
Causas: agentes infecciosos, cepas “nefritogênicas” de estreptococos, e endocardite causada por Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans; deposição de imunocomplexos em doenças autoimunes, como ocorre no LES, e pela presença de anticorpos circulantes dirigidos contra a MBG, como ocorre na síndrome de Goodpasture.
Os neutrófilos e monócitos invasores, e células glomerulares residentes, podem lesar o glomérulo por meio da liberação de mediadores inflamatórios, como oxidantes, agentes quimiotáxicos, proteases, citocinas e fatores de crescimento. O TGF-β está relacionado ao desenvolvimento de glomerulosclerose e lesão glomerular crônica.
Manifestações clínicas e diagnóstico
Pacientes com glomerulonefrite aguda apresentam um quadro nefrítico caracterizado por redução da TFG e uremia, oligúria, hipertensão e sedimento urinário ativo. A hipertensão é comum e causada pela expansão do volume intravascular. Os pacientes podem perceber uma urina escura, esfumaçada ou com coloração de refrigerantes tipo cola em associação com um sedimento urinário ativo, que é composto de eritrócitos, leucócitos e uma variedade de cilindros, incluindo cilindros hemáticos. Embora muitos pacientes com glomerulonefrite aguda tenham proteinúria, algumas vezes até mesmo na faixa nefrótica, a maioria exibe graus menores de perda de albumina na urina, particularmente quando a TFG sofre acentuada redução. Independentemente da causa, a glomerulonefrite aguda caracteriza-se, à microscopia óptica, por hipercelularidade do glomérulo, que pode ser causada por infiltração de células inflamatórias, proliferação de células glomerulares residentes ou ambos os processos.
Nefropatia por Imunoglobulina A
Forma mais frequente de glomerulonefrite idiopática.
Manifesta-se na forma de hematúria microscópica assintomática com ou sem proteinúria (adulto) ou por meio de hematúria macroscópica episódica após infecção das vias respiratórias superiores ou exercício físico (crianças e adultos jovens). Ocorre hipertensão em 20% a 50% dos casos. Os níveis séricos de complemento são normais. O diagnóstico de nefropatia por IgA é estabelecido pela imunofluorescência com o achado de depósitos glomerulares de IgA. Podem ser também detectados depósitos de C3 e de IgG.
Púrpura de Henoch-Schönlein
A púrpura de Henoch-Schönlein caracteriza-se por vasculite dos pequenos vasos com artralgias, púrpura cutânea e sintomas abdominais, assim como glomerulonefrite proliferativa aguda. Predominantemente, a PHS é uma doença da infância; pacientes e seus familiares apresentam níveis elevados de moléculas de IgA circulantes que são deficitárias em galactose. 
Achados dermatológicos, gastrointestinais, reumatológicos e renais.
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Doença mais comumente da infância. A doença é mais comum após episódios de faringite, mas pode ocorrer após infecções estreptocócicas em qualquer local, e os casos com infecção subclínica são numerosos. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma doença aguda causada por imunocomplexos, e caracterizada pela formação de anticorpos contra estreptococos e pela deposição de imunocomplexos com complemento no rim.
Hematúria, proteinúria e hipertensão, e de síndrome nefrítica; Com frequência, são observados títulos elevados de diversos anticorpos (p. ex., anti estreptolisina O [ASLO], anti hialuronidase [AHT]) e um painel estreptozímico de anticorpos contra antígenos estreptocócicos (incluindo ASLO, AHT, antiestreptoquinase e antiDNase).
Glomerulonefrite com Endocardite e Abscessos Viscerais
Diversas formas de lesões glomerulares são encontradas em pacientes com endocardite bacteriana aguda e crônica. Embora os fenômenos embólicos possam resultar em isquemia e em infartos glomerulares, um achado comum consiste em um padrão de lesão glomerular por imunocomplexos.
Os pacientes costumam apresentar hematúria e cilindros hemáticos urinários, proteinúria que varia de menos de 1 g/dia até níveis nefróticos e insuficiência renal progressiva. Em geral, os níveis séricos de complemento total e de C3 estão reduzidos.
Síndrome Nefrótica Idiopática 
Doença por lesão mínima
Padrão mais comum de síndrome nefrótica em crianças, pode ocorrer em associação a medicamentos (como anti-inflamatórios não esteroides [AINEs] e lítio) ou a tumores (p. ex., doença de Hodgkin).
Pacientes apresentam edema periorbitário e periférico relacionado à proteinúria. Muitos pacientes adultos apresentam azotemia discreta a moderada, que pode estar relacionada à hipoalbuminemia e à depleção do volume intravascular. Os níveis de proteínas do sistema complemento e os resultados dos exames sorológicos são normais.
Nefropatia membranosa
causa mais comum de síndrome nefrótica idiopática em pacientes brancos. Também ocorre em associação a infecções (sífilis), e hepatites B e C, ao lúpus eritematoso sistêmico (LES), a medicações (sais de ouro, AINEs) e a determinados tumores (tumores sólidos e linfomas).
Proteinúria e edema. A hipertensão e a hematúria microscópica não são raras; função renal e TFG preservadas no exame inicial do paciente. Níveis séricos de complemento estão normais. A nefropatia membranosa é o padrão mais comum da síndrome nefrótica associada a estados de hipercoagulabilidade e à trombose da veia renal. O aparecimento súbito de dor nos flancos, a deterioração aguda da função renal ou a presença de sintomas pulmonares em um paciente com nefropatia membranosa devem levar a uma investigação de trombose da veia renal e de embolia pulmonar.