Glomerulonefrites - Síndrome nefrítica e Síndrome nefrótica - Resumo.

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Glomerulonefrites
19 de ago. de 2021
CONCEITO
Imunocomplexos (IC) podem se depositar
em 4 estruturas glomerulares que são:
Mesângio; endotélio capilar; podócitos e
membrana basal glomerular.
Dependendo da localização do IC e da
intensidade da resposta inflamatória,
teremos um tipo de doença glomerular.
O depósito de IC + agressão inflamatória
que gera a desestruturação celular e
eletroquímica, permitindo a passagem de
proteínas, hemácias, leucócitos, etc.
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA
GLOMERULAR
Proteinúria - marcador de glomerulopatias,
sendo a albumina o principal componente;
Hematúria - presente em doenças
“proliferativas”, ou seja, intensa atividade
inflamatória, encontrada classicamente nas
patologias que compõem o grupo de
síndrome nefrítica.
ATENÇÃO 1: Muita proteinúria com pouco
ou nenhuma hematúria é sinal de Síndrome
Nefrótica.
Muita hematúria, pouca proteinúria é sinal de
Síndrome Nefrítica.
ATENÇÃO 2: Urina espumosa - indicativo
de proteinúria.
Urina escurecida - indicativo de hematúria.
QUADRO CLÍNICO NEFRÓTICA X
NEFRÍTICA
SÍNDROME NEFRÍTICA
Hematúria sempre presente - formas
proliferativas.
Início abrupto.
Proteinúria < 3,5g/dia.
Perda de função renal - infiltrado inflamatório
glomerular intenso.
Oligúria - preenchimento do glomérulo por
células inflamatórias.
Edema; Hipertensão - ativação do SRAA
(Sistema Renina Angiotensina Aldosterona).
Ativação do sistema complemento.
4 Principais Patologias Glomerulares de
Síndrome Nefrítica
GNRP - Complicação de qualquer doença
glomerular; síndrome nefrítica
principalmente (LES; GNDA).
Perda súbita de função renal associada a
quadro glomerular (hematúria e proteinúria).
Pode ser causada por vasculites.
Evolução para Disfunção Renal Crônica T em
semanas ou meses, se não tratada com
imunossupressor.
Presença de Crescentes Celulares ou
fibrosos > 50% dos glomérulos - substrato
anatomopatológico da GNRP.
Definição de Crescente Celular - presença 2
ou mais camadas de células no espaço de
Bowman.
Tratamento com imunossupressão agressiva,
quando houver formas rapidamente
progressivas, independentemente da doença
de base.
Pulsoterapia com Ciclofosfamida +
Metilprednisolona.
Glomerulonefrite Difusa Aguda - GNDA -
Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
Mais comum em crianças de 2 a 14 anos do
sexo masculino.
Estreptococo beta-hemolítico (Streptococcus
pyogeneses)
Dor de garganta, impetigo na pele.
Em adultos: associação com
imunossupressão, etilismo, outros agentes
infecciosos - prognóstico pior.
Antígeno estreptocócico nefritogênico (SPBE)
Receptor renal - GAPDH (identificado em bx
renal) e outros fatores nefritogênicos.
Intervalo entre a exposição ao
estreptococo e o desencadeamento da
GNDA
Faringite - 7 a 10 dias
Impetigo - a partir de 10 a 14 dias
Outras infecções - variável
Evolução com formas rapidamente
progressivas (GNRP) - 1% dos casos.
Quadro Clínico e Achados Laboratoriais
Hematúria microscópica - sempre (100%)
Hematúria macroscópica - 30%
Edema - 85%
Hipertensão arterial - 80%
Hipervolemia grave - 10 a 20%
Sintomas urêmicos - 10%
Urina 1: hematúria DISMÓRFICA,
leucocitúria, proteinúria variável.
Redução da taxa de filtração glomerular
(TFG).
Distúrbios eletrolíticos relacionados à
redução da TFG - hipercalemia, acidose
metabólica, etc.
Evidência sorológica de estreptococcia.
ASL (> 70% faringites).
aDNAse B (>70% impetigo).
Complemento total ↓ C3 (90% casos) -
Ativação do Sistema Complemento pela via
alternativa.
Doença autolimitada
Medidas dietéticas: restrição de sal e
líquidos.
Antibioticoterapia - não trata a GNDA, mas
evita que a criança seja uma portadora
assintomática da bactéria.
Diuréticos de alça, hipotensores,
vasodilatadores parenterais.
Insuficiência renal grave / congestão refratária
ao tratamento clínico - diálise.
GNDA - Evolução e Prognóstico
Geralmente remissão clínica em 2 e 4
semanas.
Recuperação espontânea da natriurese em
cerca de 40 a 72 horas.
Normalização do complemento em cerca
de 8 semanas.
Hematúria microscópica e proteinúria
discreta podem persistir por vários meses.
Cura: 90-95% das crianças e 60-70% dos
adultos.
Evolução não favorável - indicação de biópsia
renal.
Nefropatia da IgA
Também chamada de doença de Berger.
GN proliferativa mesangial.
Depósito de imunocomplexos de IgA no
mesângio (IF).
Desequilíbrio entre produção e clearance
hepática de IgA.
Associação com IVAS (potencial gatilho) - não
é necessário para o diagnóstico.
Pleomorfismo clínico.
Evolução insidiosa.
Normocomplemento - Não há consumo do
sistema complemento.
Quadro Clínico e Achados Laboratoriais
Associação com infecção de orofaringe dias
antes.
Hematúria macroscópica ou microscópica
(hematúria isolada é a forma mais frequente).
Caracteristicamente recorrente.
Proteinúria em geral não é muito importante.
IgA circulante elevada em 30% (sem relação
com prognóstico).
Tratamento
iECA (captopril) ou BRA (losartana) para
todos os pacientes - alvo PTU <1g/24h. - Não
usar os dois juntos.
PA < 130X80 mmHg.
Benefício potencial em associar suplemento
rico em Ômega 3.
Após 6 meses de antiproteinúricos.
PTU < 1g - sem imunossupressão.
PTU > 1g e função renal preservada (TFG
>45-50 mL/minuto) - manter tratamento
inespecífico + 6 meses de corticóide oral.
Não associar imunossupressor em
pacientes com TFG < 30 mL/minuto (sem
benefício).
Nefrite Lúpica
Associação com outras manifestações
clínicas do LES - importante para o
diagnóstico.
Mais comum em mulheres jovens.
Síndrome nefrótica e/ou nefrítica
frequentes.
Pode assumir forma rapidamente progressiva.
Hipocomplementemia (Consumo de C3 e
C4) nas classes proliferativas.
Anemia / Citopenias
Evolução variável (dependendo da forma
histológica).
Critérios Diagnósticos (ACR)
Presença de quatro ou mais itens abaixo:
1. Rash malar;
2. Lúpus discoide;
3. Fotossensibilidade;
4. Úlceras orais;
5. Artrite não erosiva;
6. Pleurite/Pericardite;
7. Acometimento renal (proteinúria,
hematúria, perda de função renal);
8. Acometimento neurológico;
9. Acometimento hematológico (Anemia,
Leucopenia, Plaquetopenia);
10. Alto anticorpos (anti-DNA, anti-Sm,
anti-Ro, anti-La, etc.);
11. Fator antinúcleo (FAN).
Classes da Nefrite Lúpica
Classie I - rim normal;
Classe II - GN mesangial;
Classe III - GN proliferativa focal;
Classe IV - GN proliferativa difusa;
Classe V - GN membranosa;
Classe VI - glomeruloesclerose.
Tratamento
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
(GNMP)
Causa menos comum de acometimento
glomerular.
Quadro agudo.
Etiologia secundária em >80% dos casos.
Associação clássica com Hepatite C.
Brasil - lembrar de esquistossomose como
causa secundária de GNMP.
Padrão clássico nefrítico-nefrótico - hematúria
+ PTU elevada.
Classificação
Tipo 1 - associação com Hepatite C +
presença de crioglobulinas circulantes (70
a 90% dos casos).
Tipo 2 - associação com presença de fator
nefrítico C3 e/ou deficiência de fator H do
complemento (mais rara).
GNMP tipo I, associada a hepatite C, com
presença de crioglobulinas circulantes.
Crioglobulinas - Imunocomplexos
circulantes que precipitam a baixas
temperaturas.
Podem se depositar em capilares de diversos
órgãos, além dos glomérulos, levando a um
acometimento vascular clássico - Vasculite
Crioglobulinêmica.
GNMP tipo I - consumo de C3 e C4.
Tratamento
Resposta inconsistente com o tratamento
imunossupressor;
Tratamento em geral conservador:
Antiproteinúricos;
Controle Pressórico;
Formas rápidas progressivas - mesmo
tratamento preconizado + plasmaférese em
casos selecionados;
Imunossupressão não está indicado nas
formas GNMP relacionadas ao HCV - tratar a
doença viral (Sofosbuvir; Velvapatasvir, etc.)
SÍNDROME NEFRÓTICA
Proteinúria intensa;
Na vida, pode ocorrer hematúria; para prova,
ele não vai dizer que não tem hematúria
associada, porque não é um quadro
proliferativo, que recruta células, gerando
mais inflamação e consequente hematúria
intensa. Esse quadro é compatível com
síndrome NEFRÍTICA.
Características Gerais
Proteinúria > 3,5g/24 horas (adultos) e >40
mg/hora/m² em crianças.
Hipoalbuminemia ( < 3,5 g/dL );
Edema;
Hipercolesterolemia + lipidúria;Início geralmente subagudo;
Tendência à hipercoagulabilidade,
aterogênese e eventos tromboembólicos;
Aumento de risco de infecções.
Mecanismo imunológico - depósito de
imunocomplexos em estruturas glomerulares;
Ausência de hematúria na síndrome
nefrótica;
Quadro clínico e complicações são comuns
a todas as doenças que fazem parte do
espectro da síndrome.
Fisiopatologia das Complicações
Manejo do Edema Nefrótico
Restrição de Sódio < 2,4 g/24h;
Suspensão de medicações que possam
contribuir com edema - anlodipina,
betabloqueadores, etc;
Diuréticos de alça - furosemida VO/EV;
Diuréticos tiazídicos - HCTz, clortalidona;
Se tendência de hipocalemia, associar
diuréticos poupadores de potássio - amilorida
espironolactona;
Ultrafiltração.
Prevenção de Eventos Trombóticos
Risco elevado de eventos
tromboembólicos;
Evitar imobilização prolongada;
Antiagregantes plaquetários - AAS,
clopidogrel;
Heparinização profilática - em especial em
internações com paciente acamado;
Tratar a dislipidemia - estatina, ezetimiba,
fibratos.
Manejo da Proteinúria
Geralmente doenças do espectro da síndrome
nefrótica cursam com proteinúrias muito
elevadas;
ieCA/ BRA (antiproteinúricos) - manter a
maior dose tolerada;
Alvo de proteinúria < 0,5 a 1,0 g/24h;
Controle pressórico rigoroso - PA 130x80
mmHg;
Controle de ingesta protéica e de sódio;
Tratamento da doença de base -
imunossupressão.
3 Principais patologias associadas à
Síndrome Nefrótica
Doença de Lesão Mínima (DLM)
Características Gerais:
Principal causa de Síndrome Nefrótica em
crianças menores de 10 anos (90%);
Causa de Síndrome Nefrótica em adultos (10
a 15%);
Proteinúria maciça;
Ausência de hematúria;
SEM consumo de complemento;
Em geral, hipertensão AUSENTE e F. Renal
preservada.
Resposta dramática a corticóides, em especial
em crianças.
Fatores Associados a DLM
Drogas
AINES; Interferon; Sais de ouro/lítio;
Alérgenos
Pólen; Pó; Imunizações;
Malignidades
Doença de Hodgkin;
Micose fungóide;
LLC (incomum).
Fisiopatologia
Idiopática.
Fusão dos processos podocitários visíveis à
microscopia eletrônica.
Ausência de infiltrado celular - doença de
caráter não proliferativo.
Tratamento
Medidas Gerais
Corticóides - 1 mg/kg (máximo 80 mg/dia)
Duração de 8 a 12 semanas
Remissão completa (PTU <0,5 g/24h) em
95% dos casos.
Associação de ciclosporina, se não houver
remissão.
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal
(GESF)
30 a 35% dos casos de síndrome nefrótica em
adultos.
Idoso.
Sem hematúria.
Sem consumo de sistema complemento.
Proteinúria variável - menor proteinúria,
melhor prognóstico renal.
50% dos pacientes vão evoluir para DRCT em
5 a 10 anos.
Primária (idiopática) - fatores imunológicos
circulantes.
Secundárias - diversos fatores potencialmente
envolvidos.
Causas secundárias
Genéticas - GESF familiar.
Virais - HIV ** (variante colapsante).
Drogas - heroína, interferon, lítio, pamidronato
Adaptação estrutural-funcional.
1. Baixo peso ao nascer
2. Agenesia renal unilateral
3. Nefropatia de refluxo vesicoureteral
4. Obesidade
5. Anemia falciforme
Nefropatia Membranosa
15 a 40% das causas de Síndrome Nefrótica
em adultos (em especial acima de 40 anos).
Rara em crianças.
Mais comum em homens.
Sempre procurar causas secundárias
potencialmente associadas.
1. Tumores sólidos;
2. Associação com hepatite B;
3. AINHs;
4. Sais de ouro ; Penicilamina
5. LES
Causas primárias
Anticorpo conhecido, responsável pela
formação de imunocomplexo da doença
membranosa: receptor da fosfolipase A2
nos podócitos.
Apresentação Clínica
Sem hematúria;
Sem consumo de complemento;
Proteinúrias importantes - maior risco de
complicações relacionadas à síndrome
nefrótica.
Doença dos terços:
⅓ dos pacientes evolui com remissão
espontânea;
⅓ dos pacientes evolui com PTU e f.renal
estáveis.
⅓ dos pacientes evolui com DRC em estágio
avançado.
Risco de progressão - sempre avaliar
potencial para evolução desfavorável, visando
escolher os pacientes com benefício para
imunossupressão.
f. renal normal + PTU < 4g/24h (baixo risco);
f. renal normal + PTU entre 4 e 8g/24h (risco
intermediário);
deterioração de f. renal + PTU > 8g/24h (risco
elevado).
Tratamento
Não se utilizam corticóides de forma
isolada na imunossupressão de pacientes
com doença membranosa.