Pancitopenia Leucemias agudas Anemia aplásica

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Geovana Sanches, TXXIV 
PANCITOPENIA 
 
DEFINIÇÃO 
Pancitopenia é a diminuição das três séries 
do hemograma, ou seja, anemia + leucopenia + 
plaquetopenia. 
Trata-se de um diagnóstico sindrômico que 
envolve diversas doenças, sendo que o tempo de 
instalação e outras morbidades associadas 
auxiliam muito no diagnóstico diferencial. 
Ao falarmos em série vermelha, a 
sintomatologia é maior conforme o menor tempo 
de instalação. Sendo assim, as pancitopenias 
malignas normalmente cursam com muitos 
sintomas, enquanto as benignas podem ser 
assintomáticas ou oligossintomáticas. Já para a 
série branca e plaquetas, os sintomas estão mais 
relacionados com o número de células presentes. 
 A causa mais comum de pancitopenia é 
anemia megaloblástica, a qual cursa inicialmente 
com a anemia, mas com a evolução ocasiona 
diminuição das outras séries. 
 
SÍNDROME DE PANCITOPENIA AGUDA 
 Quando a instalação da pancitopenia é 
aguda, o paciente pode apresentar sintomas 
decorrentes das três séries: 
• Síndrome anêmica aguda 
• Sangramentos de hemostasia primária 
• Infecções agudas e/ou septicemia 
o Muito dependente do número de 
neutrófilos, ocorrendo em geral 
quando essas células estão abaixo 
de 1.500 e mais pronunciadamente 
abaixo de 500 (com infecção 
generalizada e sepse) 
Causas 
• Leucoses agudas e anemias aplásicas 
• Secundária a infecções 
• Medicamentos 
• Progressão de doenças 
o Metástases medulares 
• Reumatológico 
o Lúpus eritematoso sistêmico 
 
SÍNDROME DE PANCITOPENIA CRÔNICA 
 A maioria dos pacientes que apresentam 
síndrome de pancitopenia crônica são 
assintomáticas, mas quando eles apresentam 
sintomas, em geral são sintomas anêmicos de 
caráter crônico (tendo em vista que a anemia 
megaloblástica é a principal causa é e acaba 
diminuindo as outras séries do hemograma). 
 
Em geral, esses pacientes não costumam 
cursar com neutropenia (< 1.500) ou 
plaquetopenia (< 20.000) muito importantes, de 
forma que o paciente não apresenta 
sangramentos de hemostasia primária ou 
imunossupressão. 
Causas 
 É importante ressaltar que as causas de 
síndrome de pancitopenia aguda e crônica muitas 
vezes se sobrepõem, causando dúvidas quanto ao 
diagnóstico sindrômico. 
• Outras morbidades associadas 
• Neoplasias 
• Hiperesplenismo 
• Medicamentos 
• Síndrome mielodisplásica (SMD) 
• Mielofibrose 
• Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) 
• Anemia megaloblástica 
Síndrome do hiperesplenismo 
 A esplenomegalia diz respeito ao aumento 
do baço, órgão que tem como função a filtração do 
sangue. Quando há aumento do tamanho, o 
sangue permanece por mais tempo em seu 
interior e a partir disso, pode ocorrer aumento da 
atividade do órgão, com maior destruição de 
células. 
 Sendo assim, o hiperesplenismo 
corresponde ao diagnóstico sindrômico que 
consta de ao menos alteração em uma das células 
sanguíneas, associada ao aumento do baço: 
• Esplenomegalia 
• Citopenias sanguíneas 
o Trombocitopenia 
§ < 100.000 plaquetas 
o Anemia 
o Granulocitopenia 
 Há, ainda, hiperplasia de precursores na 
medula óssea, o que se refere a visualização de 
medula óssea reativa à quantidade de células 
sequestradas no baço. Teoricamente, para o 
diagnóstico de hiperesplenismo, isso deve ser 
visualizado; todavia, na prática clínica, 
normalmente uma citopenia associado a 
esplenomegalia são considerados suficientes. 
 Antes de aceitar que o hiperesplenismo é o 
causador da pancitopenia encontrada, é essencial 
identificar qual é a etiologia dessa 
esplenomegalia. 
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O QUE PESQUISAR DIANTE À PANCITOPENIA? 
• O paciente está sintomático? 
• Há quanto tempo? 
o Tem hemograma para comparar? 
• Existe outra causa que pode explicar essa 
pancitopenia? 
o ICC com hepatoesplenomegalia 
o Hepatite 
o Esquistossomose 
o Leishmaniose 
o Outros 
• Está febril ou agudamente doente? 
o Neutropenia febril à pensar em 
leucemia 
• Está séptico? 
o A sepse cursa com pancitopenia 
por diversos mecanismos, tais 
quais a mielotoxicidade, uso de 
antibióticos mielotóxicos e 
síndrome hematofagocítica 
(tempestade de interleucina pode 
estimular os macrófagos da 
medula, os quais fagocitam os 
precursores hematopoiéticos). 
o Associada a hiperferritinemia e 
dislipidemia 
• Começou ou usa cronicamente alguma 
medicação? 
o Bactrim® 
• Algum fator de risco para hipovitaminose? 
o Deficiência de B12 ou ácido fólico 
§ Pós bariátrica 
§ Vegano/vegetariano 
§ Morador de rua 
§ Etilista crônico 
 
LEUCEMIAS 
Toda pancitopenia pode ser uma leucemia 
aguda até que se prove o contrário. Todavia, em 
muitos casos, é possível afastar essa possibilidade 
apenas a história clínica. As leucemias podem ser: 
• Crônicas 
o Leucemia Mieloide Crônica (LMC) 
o Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) 
§ Existem diversas outras, 
porém essas duas são as 
principais 
• Agudas 
o Leucemia Mieloide Aguda (LMA) 
o Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) 
 
 
LEUCEMIAS AGUDAS 
 
INTRODUÇÃO 
 O termo leucemia vem do grego Leukos 
(branco) e Haima (sangue. O nome é proveniente 
da ideia de que as leucemias cursavam com muitas 
células brancas, porém hoje se sabe que são 
apenas as crônicas que apresentam esse padrão. 
As leucemias agudas, por sua vez, cursam com 
pancitopenia. 
 
Leucemia crônica provavelmente; caso seja aguda, trata-se 
de um caso raro 
DEFINIÇÃO 
 Neoplasia maligna que acomete os 
percussores hematopoiéticos acarretando perda 
da capacidade de maturação celular e 
hiperproliferação. 
 Clinicamente é uma síndrome de 
pancitopenia aguda, com ou sem blastos. Em 
alguns casos, pode ocorrer aumento da série 
branca no hemograma, mas isso é decorrente de 
blastos. Pode haver esplenomegalia, 
linfonodomegalias, infiltração de outros órgãos e 
até implantes cutâneos. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Ocupa a 9ª posição em neoplasias 
masculinas e a 10ª em neoplasias femininas no 
Brasil. Segundo o INCA 2020, a estimativa de 
novos casos era de aproximadamente 10.810, com 
mortalidade de 6.837. 
FATORES DE RISCO 
 A maioria das leucemias agudas são uma 
doença de novo, ou seja, primárias (não são 
identificados fatores de risco). Todavia, em 
determinadas situações podem ser encontrados 
fatores de risco, tais quais: 
• Quimioterapia ou radioterapia prévias 
o Para qualquer tumor 
• Exposição a radiação ionizante 
• Doenças de instabilidade genética 
o Baixa capacidade de consertar 
defeitos nos genes 
• Síndrome de Down 
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o Normalmente os indivíduos com 
essa doença vem à óbito por 
cardiopatia ou leucemia (em geral 
tem prognóstico ruim) 
• Síndrome mielodisplásica 
o Antigamente denominada “pré-
leucemia” 
o Acomete indivíduos com 65, 70 
anos 
• Não há relação genética, de forma que 
casos na família não constituem um fator 
de risco para o indivíduo. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Na leucemia aguda, ocorre bloqueio de 
maturação celular da linhagem mieloide ou 
linfoide, ocasionando acúmulo dos percussores 
celulares (blastos). Ou seja, os blastos que 
deveriam se transformar em células maduras, 
ficam bloqueadas, permanecendo jovens. 
Essas células jovens apresentam vantagem 
proliferativa em relação às células adultas, ou seja, 
elas se multiplicam mais. Com isso temos: 
• Acúmulo de precursores celulares (blastos) 
+ 
• Hiperproliferação e ocupação medular por 
células blásticas, com consequente 
pancitopenia 
 
 
Sangue periférico normal 
 
 
Sangue periférico repleto de blastos 
Mielograma normal: células diversas 
 
 
Mielograma na leucemia: predomínio de blastos 
Onde ocorre o bloqueio? 
 O bloqueio da maturação pode ocorrer em 
diversos locais e, a depender do local em que 
ocorre originará diferentes doenças. 
 
Sequência fisiopatológica 
 
 
PANCITOPENIAS NAS LEUCOSES AGUDAS 
 A pancitoenia é a principal forma de 
apresentação nas leucoses agudas, sendo que 85 
a 90% delas apresentam blastos na periferia; a 
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exceção se dá pela Leucemia aleucêmica, a qual 
não apresenta blastos no sangue periférico. 
 O pacientenormalmente apresenta uma 
história de sintomas agudos ou subagudos, com 
duração de 2 a 3 semanas (em geral, no máximo 1 
mês). É comum que haja infecções e sintomas 
hemorrágicos associados (decorrentes da 
hemostasia primaria – petéquias, equimoses, 
epistaxa, gengivorragia). 
 Epidemiologicamente, a LMA é a forma 
mais comum da doença em adultos. 
 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 
• 70 – 80% das leucemias do adulto 
• Blastos frequentes, sendo raro o não 
aparecimento 
• Menor frequência de linfonodomegalias e 
esplenomegalia 
o Exceção: quando há componente 
monocitóide (LMA monocítica à 
normalmente infiltra órgãos) 
• Pode haver infiltração de pele e gengiva, o 
que é muito característico da LMA 
monocítica 
• Leucostase mais frequente 
o O sangue flui mais lentamente 
devido a grande quantidade de 
células, o que pode ocasionar 
trombose, insuficiência 
respiratória, AVC, IAM, entre 
outros. 
• Blastos mieloides 
 
 
Infiltração de pele 
 
 
Infiltração de gengiva 
 
 
Infiltração de órbita ocular (cloroma) 
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) 
• Principal leucemia da infância 
o Principal câncer infantil 
• Pior prognóstico no adulto, com alto grau 
de recidiva 
• Maior frequência de linfonodomegalias e 
esplenomegalia 
o É incomum uma LLA sem 
linfonodomegalias 
• Leucostase pouco frequente 
• Infiltracao de outros órgãos (testículo, 
SNC) 
• Blastos linfoides 
 
 
Infiltração de órbita, com presença de tecido linfoide 
 
 
Petéquias e equimose em palato (gengivorragia) 
 
LEUCOSE AGUDA: DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO 
 O diagnóstico base é dado pela contagem 
de blastos em sangue perifético ou mielograma. A 
medula saudável pode conter até 5% de blastos e 
estes não devem ser encontrados em sangue 
periférico. Excetuando-se alguns casos, temos: 
• LMA: > 20% de células imaturas mieloides 
• LLA: > 25% de células imaturas linfoides 
o Essa diferença de porcentagem não 
é usada na prática clínica. 
Identificação do tipo de leucemia 
• Imunofenotipagem por citometria de 
fluxo: define a linhagem da célula e em que 
fase de maturação ela está, determinando 
assim o tratamento inicial 
• Citogenética: define o prognóstico da 
doença (leve, moderada ou grave) e o 
tratamento a longo prazo (demonstra se 
haverá ou não necessidade de transplante) 
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• FISH de acordo com a citometria: exame de 
alto custo, sendo pouco acessível 
• Biópsia de medula óssea: não é um exame 
típico para leucemia, sendo utilizado em 
casos específicos (quando há dúvida) 
 
LEUCOSE AGUDA: CLASSIFICAÇÃO 
 Antigamente era utilizada a classificação 
FAB, classificando a leucemia em M0 a M7 e em 
L1, L2, L3 e leucemia T. A classificação atual se 
baseia na Organização Mundial da Saúde (WHO) 
2016 e leva em consideração: 
• Imunofenotipagem 
• Citogenética 
 
LEUCOSE AGUDA: TRATAMENTO 
 Todas as leucemias têm o tratamento 
baseado em: 
• Medidas de suporte inicial 
o Suporte transfusional 
o Controle de infecções 
• Quimioterapia posteriormente 
o Para LMA, normalmente utiliza-se o 
esquema D3A7 
o Para LLA há vários esquemas 
disponíveis e em geral dura 1 ano, a 
depender da fase em que será 
realizado o transplante. 
• Transplante de medula óssea 
o Realizado em casos elegíveis: 
§ Resistência ao primeiro 
tratamento 
§ Decisão pelo teste inicial 
 
UM TIPO ESPECIAL DE LMA: LEUCEMIA 
PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA OU M3) 
 A leucemia promielocítica aguda é um 
subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA), 
ocasionada quando há bloqueio de maturação no 
protemilócito (células de Faggot). Corresponde a 
10 a 15% dos casos LMA e já foi a leucemia de pior 
prognóstico. 
Constitui uma urgência médica devido a 
associação com a Coagulação Intravascular 
Vascular Disseminada (CIVD) – há diminuição nos 
fatores de coagulação (alteração na hemostasia 
secundária), associado a plaquetopenia (alteração 
na hemostasia primária). 
Suspeita clínica 
 A LPA deve ser suspeitada em quadros de 
pancitopenia ou leucocitose com presença de 
blastos e promielócitos, associado a sangramentos 
(hemostasia primária ou secundária). Nesses 
casos, faz-se necessário solicitar os exames TP e 
TTPA, além da dosagem de fibrinogênio (o qual 
estará diminuído). 
Fisiopatologia 
 Para o diagnóstico de LPA, é necessário 
encontrar Citogenética com t(15;17) (q22;q21) ou 
Gene híbrido PML-RARa (produto do gene 
alterado). 
 Quando a célula blástica sofre essa 
translocação, há formação do PML-RARa. A 
proteína de fusão bloqueia os receptores de ácido 
transretinóico, os quais são fundamentais para a 
passagem de promielócitos à mielócitos. Sendo 
assim, há bloqueio de maturação no nível dos 
promielócitos. 
 
 A partir da perda de maturação dos 
promielócitos, há liberação de grânulos e 
consumo dos fatores de coagulação, o que gera 
CIVD associado. 
Diagnóstico 
• Blastos com múltiplos bastonetes de auer 
– células de Fagot 
 
• TP e TTPA muito alterados e fibrinogênio 
< 100 
• Confirmação diagnóstica segue os mesmos 
passos das leucemias gerais, porém é 
necessário observar t(15;17) ou PML-RARa 
o Existem 4 variantes do PML-RARa, 
mas esta é a principal 
Tratamento 
 Além das recomendações gerais para 
tratamento da leucose aguda, é necessário 
realizar terapia dirigida para a CIVD. 
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O tratamento inespecífico consitui a 
administração de plasma (para reposição dos 
fatores de coagulação) e transfusão de 
crioprecipitado (concentrado de fibrinogênio). 
Já o tratamento específico diz respeito à 
introdução de ATRA - constitui doses supra 
fisiológicas de ácido transretinoico que fazem um 
by pass do bloqueio de maturação, ou seja, ativa 
todos os receptores de ácido retinoide, 
“ganhando” do bloqueio e fazendo com que os 
promielócitos sofram maturação. 
Além do ATRA, a quimioterapia também é 
necessária. 
 
RESUMIDAMENTE... 
• Leucemia aguda é uma doença de novo, 
mas as vezes são identificados fatores de 
risco 
• Epidemiologia 
o LLA: criança e idoso 
o LMA: adultos jovens (raro em 
crianças, acomete idosos) 
• Clínica com sintomas agudos de 
pancitopenia: 
o Síndrome anêmica aguda 
o Sintomas hemorrágicos, 
principalmente de hemostasia 
primária 
o Febre secundária a 
imunossupressão 
• Hemograma: 
o Pancitopenia 
§ Anemia normo/normo 
o Bloqueio de maturação celular 
§ Presença de blastos 
o Leucopenia sem blastos (exceção) 
o Pode haver leucocitose, mas a 
pancitopenia é a principal forma de 
apresentação 
• Diagnóstico: mielograma hipercelular com 
mais de 20% de blastos 
• Diagnóstico de linhagem (LMA x LLA): 
imunofenotipagem por citometria de fluxo 
• Tratamento inicial: definido pela imuno-
fenotipagem 
• Tratamento a longo prazo (apenas quimi 
ou quimio + transplante): definido pela 
citogenética + ou – provas moleculares 
demonstrando leucemias de risco 
moderado ou alto 
• LPA: bloqueio de promielócitos, sintomas 
hemorrágicos da hemostasia primária e 
secundária (CIVD grave) à ATRA na 
suspeita + suporte hemoterápico intensivo 
(plaquetas, plasma crioprecipitado) 
o Após definição do diagnóstico de 
LPA: ATRA + quimioterapia 
 
ANEMIA APLÁSICA OU APLÁSTICA 
 
DEFINIÇÃO 
 Estado de pancitopenia associado a uma 
biópsia de medula hipocelular ou acelular. A 
anemia aplásica diz respeito, portanto, a falta de 
células tanto na medula quanto no sangue 
periférico devido a não produção das mesmas. 
 
Medula óssea lipossubstituída, incapaz de produzir células 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Pico bimodal: mais comum entre a 2ª e 3ª 
décadas de vida e em idosos 
• Maior incidência em países asiáticos: não 
se sabe o porquê e não é uma doença 
exclusiva desses locais 
• Incidência média de 2,4 /milhão 
• Pode ser adquirida ou hereditária 
o Congênitas: síndromes de quebra 
de DNA 
o Adquiridas: idiopáticas ou 
secundárias 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Anemia aplásica congênita 
• Anemia de Fanconi 
• Disceratose congênita 
• Síndrome de Blackfan-Diamond 
Anemia aplásica adquirida 
• Idiopática 
• Secundária 
o Radiação ionizanteo Drogas, antibióticos e 
quimioterápicos 
o Benzeno (inseticidas, gasolina, 
coca-cola) 
o HPN 
o Gestação 
o Enxerto x hospedeiro 
 
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Medicações 
 A anemia aplásica ocasionada por 
medicações, em geral, é decorrente da 
mielotoxicidade do medicamento. Todavia, isso 
pode desencadear o mecanismo idiopática (não é 
comum). 
• Cloranfenicol: antibiótico muito utilizado 
antigamente, porém devido a alta 
frequência de aplasia de medula, deixou de 
ser utilizado. 
• Sulfonamidas 
• Feniotoina 
• Carbamazepina 
• Salicilatos 
• Diclofenaco 
• Inibidores da ECA 
• Outros 
 
FISIOPATOLOGIA: ANEMIA APLÁSICA IDIOPÁTICA 
 A partir da lesão das células troncos, há 
injúria do tipo I e II. Assim, há lesão autoimune 
dependente de linfócitos T, que ocasiona anemia 
aplásica e lipossubstituição da medula. 
 Para identificar esses casos, não é eficaz 
realizar um mielograma, tendo em vista que o 
tecido deve ser observado. Sendo assim, solicita-
se uma biópsia de medula óssea objetivando-se 
identificar a lipossubstituição. 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Pancitopenia aguda 
o Sangramento de hemostasia 
primária 
o Anemia 
o Infecções 
• Diagnóstico diferencial com leucemia, 
tendo em vista o quadro semelhante 
(astenia + hemorragia + febre) 
o Pancitopenia sem blastos e com a 
medula vazia 
DIAGNÓSTICO 
• Hemograma (pancitopenia) e quadro 
clínico compatíveis 
• Busca de causas secundárias 
o Medicação, gravidez, entre outros 
• Medula óssea compatível 
o Biópsia de medula com medula 
lipo-substituída 
 
TRATAMENTO 
• Terapia de suporte 
o Transfusão da série necessária 
• Secundária: retirar a causa base 
o Caso não reverta a condição, faz-se 
tratamento assim como primária 
• Idiopática: imunossupressão com 
ciclosporina + timoglobulina X transplante 
alogênico de medula 
o Faz-se o transplante em todos os 
indivíduos com anemia aplásica 
idiopática que tenham menos de 40 
anos. Nesses casos, não é 
necessário realizar a 
imunossupressão. 
o Para indivíduos com mais de 40 
anos ou quando não é encontrada 
medula compatível, faz-se a 
medicação inicialmente. Caso não 
funcione, é realizado o transplante. 
 
RESUMIDAMENTE... 
• Doença “de novo”, mas as vezes se 
identificam fatores de risco 
• Epidemiologia: adultos jovens e idosos 
• Sempre afastar causas secundárias: 
doenças inflamatórias, medicações, 
doenças infecciosas etc. 
• Clínica com sintomas agudos 
o Síndrome anêmica aguda 
o Sintomas hemorrágicos, 
principalmente de hemostasia 
primária 
o Febre secundária a 
imunossupressão 
• Hemograma 
o Pancitopenia 
§ Anemia normo/normo 
§ Leucopenia sem blastos 
• Diagnóstico: mielograma hipocelular, com 
confirmação por BMO óssea hipocelular 
com liposubstituição. 
• Tratamento: transplante (< 40 anos) ou 
imunossupressão (> 40 anos / sem doador)