HIV

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Vict�ria K. L. Card�so
H I V
Introdução
Os 5 passos mais importantes:
1. Diagnóstico oportuno.
2. Vinculação do paciente HIV+ a um serviço
de saúde.
3. Início da TARV.
4. Continuidade ao tratamento e
acompanhamento com a realização de
exames periódicos.
5. Supressão da carga viral.
História natural da doença:
● Possui uma clínica de amplo espectro,
desde a fase aguda até a fase avançada.
● Quando o paciente não faz tratamento, o
tempo médio entre a infecção e o
aparecimento dos sintomas é de 10 anos.
Infecção aguda pelo hiv
Quadro geral:
● Já inicia nas primeiras semanas de
infecção HIV, com intensa replicação do
vírus nos tecidos linfóides.
● Apresentação nessa fase: CV-HIV elevada
e níveis decrescentes de linfócitos (em
especial LT-CD4).
○ Nesse período o paciente está
altamente infectante.
Conjunto de manifestações clínicas = Síndrome
Retroviral Aguda (SRA):
● Essa síndrome é autolimitada e a maior
parte dos sintomas desaparece em 3-4
semanas.
● Manifestações gerais:
○ Febre.
○ Cefaléia.
○ Astenia.
○ Adenopatia.
○ Faringite.
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○ Exantema.
○ Mialgia.
○ Sudorese.
○ Linfoadenomegalia -
comprometendo as cadeias
cervicais anterior e posterior,
submandibular, occipital e axilar.
○ Esplenomegalia.
○ Letargia.
○ Anorexia.
○ Depressão.
● Manifestações digestivas:
○ Náuseas.
○ Vômitos.
○ Diarréia.
○ Perda de peso.
○ Úlceras orais.
● Manifestações neurológicas mais
comuns:
○ Cefaleia.
○ Dor ocular.
● Manifestações neurológicas mais raras:
○ Quadro de meningite asséptica.
○ Neurite periférica sensitiva ou
motora.
○ Paralisia do nervo facial.
○ Síndrome de Guillan-Barré.
Obs: na SRA, a linfadenopatia, a letargia e a
astenia podem durar vários meses.
Obs: manifestações mais intensas e prolongadas
(> 14 dias) podem estar associadas à progressão
mais rápida da doença.
Diagnóstico da infecção aguda pelo HIV:
● Método diagnóstico: detecção da CV-HIV.
● Marcadores da infecção pelo HIV:
○ 1-5 semanas: RNA.
○ 2-4 semanas: P24.
○ 3-5 semanas: IgM.
○ A partir de 4 semanas: IgG total.
Latência clínica e fase
sintomática
Nessa fase, o exame físico apresenta-se normal,
exceto por linfadenopatia generalizada.
Diagnósticos diferenciais para linfadenopatia:
doenças linfoproliferativas e tuberculose
ganglionar.
Enquanto a contagem de LT-CD4+ estiver > 350
céls/mm³, as infecções mais frequentes são
bacterianas.
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● Ex: infecções respiratórias e TB.
Entretanto, com a progressão da doença,
iniciam-se as apresentações atípicas das
infecções, resposta tardia à antibioticoterapia
e/ou reativação de infecções antigas.
Sinais e sintomas que podem se apresentar com
a evolução do quadro: (comumente aqui a
contagem de LT-CD4+ está entre 200 e 300
céls/mm³)
● Sintomas constitucionais:
○ Febre baixa.
○ Perda ponderal.
○ Sudorese noturna.
○ Fadiga.
● Sintomatologia geral:
○ Diarreia crônica.
○ Cefaleia.
○ Alterações neurológicas.
○ Infecções bacterianas (pneumonia,
sinusite, bronquite…).
● Lesões orais: são preditores de evolução
para AIDS.
○ Leucoplasia oral pilosa.
○ Candidíase oral → é um marcador
clínico de imunodepressão grave.
● Lesão corporal mais frequente:
herpes-zoster.
● A medida que a infecção progride
apresentam-se sintomas constitucionais
e lesões orais, como a leucoplasia oral
pilosa e herpes-zoster.
○ A candidíase oral é um marcador
clínico precoce de
imunodepressão grave.
○ Diarreia crônica e febre de origem
indeterminada, bem como a
leucoplasia oral pilosa, também
são preditores de evolução para
AIDS.
Principais alterações iniciais nos exames
laboratoriais:
● Plaquetopenia - sem repercussões
clínicas.
● Anemia normocrômica e normocítica.
● Leucopenia leve.
Síndrome da imunodeficiência
adquirida
Definidores da AIDS:
● Contagens de LT-CD4 < 200 céls/mm³.
● Aparecimento de infecções oportunistas e
neoplasias.
● Infecções oportunistas:
○ Pneumocistose.
○ Neurotoxoplasmose.
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○ Tuberculose pulmonar atípica ou
disseminada.
○ Meningite criptocócica.
○ Retinite por citomegalovírus.
● Neoplasias mais comuns:
○ Sarcoma de Kaposi.
○ Linfoma não Hodgkin.
○ Câncer de colo uterino, em
mulheres jovens.
● Doenças por dano direto a certos órgãos:
○ Miocardiopatia.
○ Nefropatia.
○ Neuropatias.
Abordagem inicial do adulto
infectado pelo HIV
Anamnese: deve-se investigar toda a história do
paciente e estabelecer um vínculo importante,
lembrando da fragilidade que o paciente pode
ter naquele momento.
● Oferecer informações específicas sobre a
infecção pelo HIV.
● Verificar a história médica atual e passada
do paciente.
● Avaliar os riscos e as vulnerabilidades do
paciente.
○ Parcerias e práticas sexuais
○ Utilização de preservativos e
outros métodos de prevenção.
○ História de sífilis e outras ISTs.
○ Uso de tabaco, álcool e outras
drogas.
● Analisar a história psicossocial.
● Discutir e avaliar a saúde reprodutiva do
paciente.
● Revisar a história familiar.
○ Doenças cardiovasculares e
hipertensão .
○ Dislipidemias.
○ Diabetes.
○ Neoplasias.
Exame físico:
● A infecção pelo HIV tem acometimento
sistêmico, por isso o exame físico deve
ser completo e realizado regularmente.
● Deve-se lembrar do exame de pele e da
oroscopia.
● Quanto mais baixa a contagem de
LT-CD4, mais frequente os pacientes
devem ser examinados.
● Sinais clínicos comumente associados à
doença:
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○ Alterações neurocognitivas e
focais.
○ Dermatite seborreica.
○ Adenopatia de cabeça e pescoço.
○ Candidíase oral.
○ Leucoplasia pilosa.
○ Adenopatia axilar e
supraclavicular.
○ Hepato ou esplenomegalia.
○ Molusco contagioso.
○ Adenopatia inguinal.
○ Foliculite.
○ Verrugas.
○ Corrimento e úlceras nos órgãos
sexuais.
○ Psoríase.
○ Ictiose.
○ Micose de pés e unhas.
○ Sarcoma de Kaposi.
Exames complementares iniciais:
● Contagem de lT-CD4 e exame de CV-HIV.
● Genotipagem pré-tratamento.
● Hemograma completo.
● Glicemia de jejum.
● Dosagem de lipídios - colesterol total,
HDL, LDL e triglicerídeos.
● Avaliação hepática e renal - AST, ALT, FA,
BT e frações e exame básico de urina.
● Teste imunológico para sífilis.
● Testes para hepatites virais.
○ Anti-HAV, anti-HCV, HBsAg,
anti-HBc total e anti-HBs.
● IgG para toxoplasmose.
● Sorologia para HTLV I e II.
● Sorologia para chagas.
● Prova tuberculínica.
● Radiografia de tórax.
Periodicidade de consultas: deve se adequar às
condições clínicas da PVHIV e à fase de
tratamento.
● Após introdução da TARV: retorno entre
7-15 dias para avaliar eventos adversos e
dificuldades de adesão ao tratamento.
○ Após isso, podem ser necessários
retornos mensais ou bimestrais até
a adaptação à TARV.
● PVHIV em TARV com quadro clínico
estável: retorno a cada 6 meses para
consultas.
○ Nesse caso, pode-se realizar
exames de controle
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semestralmente, ou conforme
avaliação e indicação.
● PVHIV em TARV sem supressão viral,
sintomática ou com comorbidades não
controladas: retorno individualizado.
● PVHIV que ainda não iniciou TARV:
retorno individualizado.
Monitoramento laboratorial do HIV com a
contagem de LT-CD4 e a carga viral:
● Contagem de LT-CD4� é um dos
marcadores mais importantes para avaliar
a urgência de início da TARV e para a
indicação das imunizações e das
profilaxias para infecções oportunistas.
○ Com esse exame avalia-se o grau
de comprometimento do sistema
imune e a recuperação da resposta
imunológica com o tratamento
adequado, além de definir o
momento de interromper as
profilaxias.
● PVHIV em uso de TARV, assintomático e
com carga viral indetectável:
○ CD4 < 350 céls/mm³: realizar
avaliação de LT-CD4 a cada 6
meses.
○ CD4 > 350 céls/mm³ em 2 exames
consecutivos, com pelo menos 6
emses de intervalo: não é
necessária nova avaliação de
LT-CD4.
● PVHIV que NÃO faça uso de TARV, ou em
evento clínico, ou em falha virológica:
○ Em qualquer valor de LT-CD4+:
realizar avaliação de LT-CD4 a
cada 6 meses.● Início de TARV ou em modificação de
TARV por falha virológica:
○ Checar LT-CD4 após 8 semanas do
início de TARV ou de novo
esquema TARV.
Obs: a contagem de LT-CD4 é importante na
avaliação inicial, enquanto a CV-HIV é o padrão
ouro para monitorar a eficácia da TARV e
detectar precocemente problemas de adesão em
PVHIV.
Obs: para pacientes estáveis, em uso de TARV,
com CV-HIV indetectável e com LT-CD4 > 350,
não há benefício realizar LT-CD4 para
monitoramento clínico-laboratorial →
flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4
não tem relevância clínica.
Imunizações
Adultos e adolescentes com HIV devem receber
todas as vacinas do calendário, desde que não
tenham deficiência imunológica importante.
● À medida em que se aumenta a
imunodepressão, aumenta-se o risco à
administração de vacinas com agentes
vivos e se reduz a possibilidade de
resposta imunológica consistente.
É importante adiar a administração de vacinas
nos pacientes sintomáticos ou com
imunodeficiência grave (LT-CD4 < 200), até que
haja uma boa reconstituição imune com TARV.
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● Isso melhora a resposta vacinal e reduz o
risco de complicações pós-vacinas.
Parâmetros de LT-CD4 para decidir sobre a
imunizações com vacinas de bactérias ou vírus
vivos em pacientes maiores de 13 anos com HIV:
● >350 céls/mm3 (>20%): indicar o uso.
● Entre 200-350 céls/mm3 (15%-19%):
avaliar parâmetros clínicos e risco
epidemiológico.
● <200 céls/mm3 (<15%): Não vacinar
Vacinas com vírus vivo atenuado:
● Poliomielite oral.
● Varicela.
● Rubéola.
● Febre amarela.
● Sarampo.
● Caxumba.
Tratamento
O início do tratamento deve ser imediato com a
Terapia Antirretroviral (TARV), independente do
estágio clínico e ou imunológico do paciente.
Recomenda-se o uso precoce, pois, além dos
benefícios em relação à morbimortalidade do
HIV, diminui-se a transmissão da doença e
reduz-se os casos de TB.
Obs: em nenhuma situação deve-se interromper
a TARV e nada indica um atraso no início do uso,
a partir da confirmação do diagnóstico de HIV.
Situações de priorização de atendimento para
início da TARV:
● PVHIV sintomática: indica
imunodeficiência avançada ou moderada.
● LT-CD4 < 350� nesse caso, o tratamento
reduz significativamente a mortalidade, a
progressão da doença e infecções
oportunistas.
○ Na impossibilidade de obter a
contagem de LT-CD4, não se adia
o início do tratamento.
● Gestantes:
○ Toda gestante com HIV deve fazer
realizar o TARV, independente de
critérios clínicos e imunológicos.
○ A TARV pode ser iniciada a partir
da 14 semana de gestação, logo
após a coleta de exames e antes
mesmo dos resultados de LT-CD4
e CV.
○ A supressão viral é um fator
determinante na redução da
transmissão vertical.
○ Não se deve interromper o
tratamento após o parto,
independente do nível de LT-CD4.
● TB ativa:
○ Independente da apresentação
clínica, indica imunodeficiência.
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○ Contagem de LT-CD4 < 50 ou com
sinais de imunodeficiência
avançada: início rápido do
tratamento anti-TB e início da
TARV após 2 semanas do início do
tratamento para TB.
○ O tratamento anti-TB e a TARV
não devem ser iniciados
concomitantemente.
● Coinfecção com HBV.
● Coinfecção com HCV.
● Risco cardiovascular alto.
Terapia inicial:
● Deve incluir a combinação de 3
antirretrovirais → ARV, sendo dois
ITRN/ITRNt associados a uma outra
classe (ITRNN, IP/r ou INI).
● Esquema preferencial: ITRN/ITRNt
(lamivudina 3TC) e tenofovir (TDF),
associados ao inibidor integrase (INI) -
dolutegravir.
Controladores de elite e TARV:
● Controladores de elite são pessoas
infectadas pelo HIV mas que mantêm os
níveis plasmáticos de CV-HIV abaixo do
nível de quantificação durante anos sem o
uso de TARV.
● Entretanto, independente da contagem
de LT-CD4, o atraso do tratamento é
extremamente prejudicial.
Prevenção combinada
São ações de prevenção ao HIV e aos fatores
associados à infecção.
Intervenção biomédica: reduz o risco de
transmissão direta entre pessoas infectadas pelo
vírus e pessoas não infectadas.
Intervenções comportamentais: avalia os
diferentes graus de risco de exposição dos
indivíduos e orienta quanto às complicações que
podem surgir e como evitar.
Intervenções estruturais: são os aspectos
sociais, culturais, políticos e econômicos que
influenciam nas vulnerabilidades dos indivíduos.
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