Doença Renal Crônica

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Doença Renal Crônica
• Os rins são capazes de se adaptar à perda 
crônica de néfrons e mesmo em fase 
avançadas da DRC, a homeostase é 
mantida 
• Na DRC há uma grande variação de taxas 
de filtração por néfron nas unidades 
remanescentes 
• A atividade tubular dos néfrons 
remanescentes atende as necessidades do 
organismo variando com a ingestão de 
sódio e potássio. 
• Em um contexto de perda crônica de 
néfrons a TFG por néfron aumenta até 
onde é fisicamente possível enquanto a 
função TUBULAR aumenta na medida 
exata necessária para atender as 
necessidades do organismo, ou seja, até 
atingir o limite permitido pela capacidade 
funcional de suas células. 
• Diabetes mellitus e hipertensão arterial 
são as principais causas de DRC no Brasil e 
no mundo. 
Existe a DRC quando: TFG< 60ml/min e/ou 
albuminúria ≥ 30mg/d por >3 meses 
De modo geral, as causas da DRC são processo 
patológicos lentamente progressivos, porém 
IRREVERSÍVEL. 
OBS: em dois casos a DRC pode se manifestar na 
fase aguda → necrose cortical aguda e 
glomerulonefrite rapidamente progressiva. 
Todas as nefropatias crônicas, após um período 
variável (geralmente entre 3 a 20 anos), podem 
evoluir para a chamada Doença Renal em Fase 
Terminal (DRFT), em que se observam níveis 
residuais de TFG (<15% do normal). Neste 
momento, a histopatologia renal perde as 
características específicas da nefropatia inicial, 
apresentando uma alteração universal: fibrose 
glomerular e intersticial, aliada à atrofia dos 
túbulos (ou seja, "perda total" dos néfrons). 
Nesse caso adota-se a terapia de substituição 
renal, diálise e transplante renal. 
 
À medida que a perda de néfrons progride, os 
néfrons remanescentes vão sendo 
"sobrecarregados", isto é, eles tentam excretar – 
além de sua carga básica de solutos – os solutos 
que os néfrons perdidos excretariam, um processo 
conhecido como hiperfiltração adaptativa. 
Essa hiperfiltração adaptativa acaba induzindo a 
lesão glomerular focal (GESF), que justifica a 
proteinúria crescente, evoluindo com o tempo 
para a glomeruloesclerose global (DRFT). 
• A hiperfiltração adaptativa inicialmente é 
benéfica porém acaba sendo deletéria a 
longo prazo. 
Assim, após certo grau de injúria renal ter se 
instalado com uma perda de grande número de 
néfrons, mesmo que a doença inicialmente 
responsável pela lesão seja controlada ou 
eliminada, a DRC continuará. 
O que pode prevenir ou atrasar essa evolução? 
BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA 
O uso de inibidores da ECA ou bloqueadores do 
receptor de angiotensina II produz uma redução 
no grau de proteinúria bem acima do esperado 
–
somente pela queda dos níveis tensionais (fato 
relacionado à dilatação da arteríola eferente e 
redução da hipertensão intraglomerular). 
Logo, além de reduzir a hiperfiltração e a 
proteinúria, tais drogas tem efeito antifibrótico e 
anti-inflamatório no rim, retardando a progressão 
da nefropatia por outros mecanismos. 
Obs: a associação das duas classes podem reduzir 
a proteinúria de forma intensa, porém não é 
recomendada devido a piora da função renal e 
hipercalemia. 
LOGO, um dos principais alvos terapêuticos para 
evitar ou atrasar a evolução para DRFT é o 
CONTROLE DA PROTEINÚRIA PARA NÍVEIS 
INFERIORES A 0,5-1g/dia OU QUEDA SUPERIOR A 
50-60% EM RELAÇÃO AO VALOR INICIAL. 
O controle da hipertensão arterial é 
imprescindível para proteger os néfrons 
remanescentes da sobrecarga pressórica e evitar a 
perda adicional desses néfrons. Algumas 
referências adotam PA<130x80mmHg e outras 
PA<140x90mmHg. 
O tratamento genérico da DRC tem como 
principal meta terapêutica o controle da 
proteinúria e da pressão arterial. Drogas de 
primeira linha são IECA ou os BRA, mas podem ser 
usados outros anti-hipertensivos a fim de atingir 
esses objetivos. 
A PA deve obrigatoriamente ser mantida abaixo de 
140 x 90 mmHg em todos os pacientes (uma vez 
que isso é importante para reduzir o risco 
cardiovascular global)e, se possível (isto é, desde 
que a intensificação do tratamento não acarrete 
muitos efeitos colaterais), o ideal é mantê-la 
abaixo de 130x 80 mmHg em nefropatas, 
particularmente nos portadores de DRC 
proteinúrica. 
O estadiamento da DRC utiliza o sistema proposto 
pela KDIGO, 2013 que classifica o paciente quanto 
ao risco de complicações da DRC. 
Avalia-se a TFG e albuminúria e a classificação final 
é composta pela combinação dos estágios G + A 
com acréscimo da letra D se o paciente estiver em 
diálise. Ex: G1A2 (TFG normal, sem presença de 
dano renal), G3aA1 (DRC leve a moderada). 
 
O G3 é subdividido em G3a e G3b devido a perda 
fisiológica da taxa de filtração glomerular, logo, 
idoso tem uma TFG naturalmente reduzida. 
G1, G2 e A1 são pacientes que não tem 
necessariamente DRC. 
Glomérulo normal: 
 
Glomérulo com GESF: 
 
Lesão e perda dos podócitos (extravasamento de 
substâncias) → mesângio aumenta produção de 
matriz extracelular depositando material amorfo 
→ aumenta fibrose periglomerular 
Paciente evolui para glomeruloesclerose global 
com desestruturação arquitetônica do tufo 
–
glomerular com fibrose generalizada e perda do 
néfron: 
 
As principais causas de DRFT são: 
 
A Glomeruloesclerose Diabética e a 
Nefroesclerose Hipertensiva são as principais 
etiologias de doença renal em fase terminal, tanto 
nos EUA quanto no Brasil. 
Independentemente da causa básica de injúria 
renal ocorre uma resposta adaptativa dos néfrons 
remanescentes, que passam a "hiperfiltrar". Por 
isso que os pacientes com doença renal leve 
podem apresentar creatininemia normal, sem 
hipervolemia ou alterações eletrolíticas. 
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois 
amplos grupos gerais de mecanismos lesivos: 
1) mecanismos desencadeantes específicos 
da etiologia subjacente, por exemplo 
anormalidades do desenvolvimento ou da 
integridade renal determinadas 
geneticamente, deposição de 
imunocomplexos e inflamação em alguns 
tipos de glomerulonefrite, ou exposição a 
toxinas em algumas doenças dos túbulos e 
do interstício renais. 
2) um conjunto de mecanismos progressivos 
que envolvem hiperfiltração e hipertrofia 
dos néfrons viáveis remanescentes, que 
são consequências comuns da redução 
prolongada da massa renal, 
independentemente da etiologia primária. 
As respostas à redução da quantidade de néfrons 
são mediadas por hormônios vasoativos, citocinas 
e fatores de crescimento. Por fim, essas adap-
tações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) 
tornam-se mal adaptativas à medida que as 
elevações da pressão e do fluxo sanguíneos dentro 
do néfron predispõem à distorção da arquitetura 
dos glomérulos, função anormal dos podócitos e 
rompimento da barreira de filtração, levando a 
esclerose e destruição dos néfrons remanescen-
tes. 
O aumento da atividade intrarrenal do sistema 
renina-angiotensina (SRA) parece contribuir para a 
hiperfiltração adaptativa inicial e para a 
subsequente hipertrofia mal adaptativa e 
esclerose. Esse processo explica por que a redução 
da massa renal secundária a uma lesão isolada 
pode causar declínio progressivo da função renal 
ao longo de muitos anos. 
EM SÍNTESE: 
INSULTO → perda IRREVERSÍVEL dos néfrons + 
atividade intrarrenal do SRA → aumento da 
pressão → aumento do FLUXO GLOMERULAR 
HIPERFILTRAÇÃO ADAPTATIVA → proteinúria → 
fibrose renal --> glomeruloesclerose segmentar 
difusa 
Dentro da fisiopatologia da DRC há a Síndrome 
Urêmica, que é responsável pelo quadro clínico do 
paciente. 
OBS: SÍNDROME URÊMICA = acúmulo de escórias 
nitrogenadas + hipervolemia + desiquilíbrio 
hidroeletrolítico ácido-básico 
 
 
–
Os principais mecanismos da síndrome urêmica 
são: 
 
• TOXINAS DIALISÁVEIS (PERDA DA FUNÇÃO 
DE FILTRO) 
A disfunção renal grave leva ao acúmulo de 
substâncias tóxicas endógenas, algumas das quais 
podem ser filtradas pela membrana da diálise. 
As moléculas “filtráveis” são as que tem peso 
molecular inferior a 500d e passam pelos poros do 
filtro de diálise. A primeirasubstância incriminada 
foi a ureia, de 60d, que tem seus níveis 
aumentados no soro dos pacientes. 
A ureia é a substância de maior concentração 
urinária, e representa 80% de todo o nitrogênio 
eliminado na urina. Entretanto, foi observado que, 
ao se fazer diálise acrescentando ureia na solução 
dialítica (para manter inalterados seus elevados 
níveis séricos),mesmo assim havia melhora 
importante dos sinais e sintomas da síndrome 
urêmica. Além disso, a infusão de ureia em cobaias 
não produzia efeitos tóxicos significativos, 
somente quando em níveis extremamente 
elevados. Logo, percebeu-se que não era a ureia a 
grande "vilã" da síndrome urêmica, e ainda era 
preciso encontrar as supostas toxinas dialisáveis 
implicadas nesta síndrome. 
As principais toxinas nitrogenadas supostamente 
implicadas na síndrome urêmica são: 
 
O ácido guanidinosuccínico inibe a atividade 
plaquetária, sendo, portanto, um dos fatores 
implicados no sangramento urêmico. As 
guanidinas também parecem se associar às 
alterações do estado mental, e se acumulam no 
fluido cerebroespinhal de pacientes urêmicos. Os 
compostos aromáticos podem ser ácidos ou 
aminas. 
A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em 
altas concentrações (> 380 mg/dl). Sua toxicidade 
é primariamente gastrointestinal (anorexia, 
náuseas e vômitos) e hematológica(sangramento). 
É importante ressaltar que, apesar da baixa 
toxicidade, seus níveis elevam-se juntamente com 
os de outras substâncias nitrogenadas tóxicas e, 
por conseguinte, ela pode ser usada como 
"marcador substituto" da síndrome urêmica 
(sendo, inclusive, de fácil dosagem laboratorial, ao 
contrário das demais toxinas) 
Os sinais e sintomas da síndrome urêmica 
costumam ocorrer com ureia sérica > 180 mg/dl, 
em não diabéticos, e > 140 mg/dl, em diabéticos. 
Na falência renal crônica lentamente progressiva, 
esses níveis podem cursar sem sintomas 
importantes, devido aos mecanismos de 
adaptação. 
Apesar de a diálise tratar os sintomas graves da 
uremia – que podem levar o paciente ao óbito em 
curto prazo – a uremia parcialmente tratada, os 
efeitos adversos do próprio tratamento dialítico 
(ex.: flutuações agudas da volemia e exposição a 
materiais bioincompatíveis) e os distúrbios 
hidroeletrolíticos residuais são responsáveis por 
uma importante queda na qualidade de vida dos 
pacientes em programa de diálise. 
Devido a isso, há a SÍNDROME RESIDUAL. 
Com frequência, pacientes em programa de diálise 
apresentam sintomas como astenia, falta de 
energia, distúrbios do sono e cognição, alterações 
–
psiquiátricas, disfunção sexual e déficit de 
crescimento e maturação sexual em crianças e 
adolescentes. A hipótese de que o tratamento 
dialítico não é inteiramente capaz de depurar 
todas as toxinas que deveriam ser eliminadas e/ou 
metabolizadas no rim, causando seu acúmulo e o 
surgimento da síndrome residual, é corroborada 
pelo fato de que, estes pacientes, quando 
transplantados, evoluem com melhora importante 
dos referidos sintomas. 
• DISTÚRBIOS HORMONAIS (PERDA DA 
FUNÇÃO ENDÓCRINA) 
Vários sinais e sintomas da síndrome urêmica são 
causados por desequilíbrios hormonais. O 
principal parece ser a elevação dos níveis de 
paratormônio (PTH), devido ao 
hiperparatireoidismo secundário. 
O PTH é considerado uma verdadeira "toxina 
urêmica" e contribui para quase todos os sinais e 
sintomas da síndrome. 
Lembre-se que o rim possui função endócrina, 
produzindo eritropoetina e calcitriol (1,25 di-
hidroxivitamina D). A deficiência de eritropoetina 
é o principal fator patogênico da anemia urêmica. 
A deficiência de calcitriol, por sua vez, está 
implicada na osteodistrofia renal e na miopatia 
urêmica, sendo ainda uma das causas do 
hiperparatireoidismo secundário. 
A deficiência na produção de amônia (NH3) pelo 
parênquima renal contribui para a acidose 
metabólica da uremia. Um déficit na produção de 
óxido nítrico renal contribui para a hipertensão 
arterial. 
A síndrome urêmica ao conjunto de sinais e 
sintomas que aparece na insuficiência renal grave, 
quando a filtração glomerular está < 30 ml/min. 
Algumas manifestações da síndrome urêmica 
respondem bem à diálise, enquanto outras não, 
necessitando de tratamento específico(ou 
melhorando somente após transplante renal). 
Manifestações que respondem à diálise: 
• Desequilíbrio hidroeletrolítico – 
hipervolemia, hipercalemia e 
hiponatremia. 
• Desequilíbrio acidobásico – acidose 
metabólica. 
• Sintomas gastrointestinais (anorexia, 
náuseas, vômitos, diarreia). 
• Sintomas neurológicos (encefalopatia, 
neuropatia periférica). 
• Hipertensão arterial sistêmica. 
• Sintomas cardíacos (pericardite, edema 
pulmonar cardiogênico). 
• Sintomas pulmonares e pleurais (edema 
pulmonar não cardiogênico, derrame 
pleural). 
• Disfunção plaquetária (predisposição à 
hemorragia). 
• Intolerância à glicose (resistência à 
insulina). 
Em resumo: acúmulo de toxinas + deficiências 
endócrinas + alterações iônicas 
Manifestações que não respondem à diálise: 
• Anemia. 
• Osteodistrofia renal. 
• Distúrbios do cálcio e fosfato 
(hipocalcemia, hiperfosfatemia). 
• Prurido cutâneo. 
• Alterações articulares (artrite, periartrite, 
tenossinovite). 
• Aterosclerose acelerada (doença 
coronariana). 
• Dislipidemia (hipertrigliceridemia com 
HDL-C baixo). 
• Estado de hipercatabolismo – desnutrição 
proteico calórica. 
• Depressão imunológica – predisposição à 
infecção 
 
–
1) DESIQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO 
O rim é responsável pelo equilíbrio 
hidroeletrolítico e acidobásico do corpo logo ele 
mantem o conteúdo de água, eletrólitos e H+ 
constantes em relação a variação de ingesta. 
Na IRC, à medida que a filtração glomerular reduz, 
um mecanismo de adaptação faz aumentar a 
fração excretória de cada néfron remanescente, 
de forma a manter a excreção renal total e manter 
o equilíbrio hidroeletrolítico. Enquanto a TFG for 
maior que 20ml/min, o equilíbrio será mantido, 
mas se a filtração for muito baixa, a regulação 
hidroeletrolítica ficará limitada. 
Da mesma forma que o rim doente tem dificuldade 
para eliminar os "excessos", também não é capaz de 
lidar com a "falta" nos estados de privação. Os 
néfrons do paciente urêmico não mais conseguem 
reduzir a fração excretória para níveis normais, isto 
é, não são capazes de se "desadaptar" totalmente. 
Isso significa que o paciente urêmico pode ter uma 
perda mínima obrigatória de água e eletrólitos maior 
do que indivíduos normais. 
- BALANÇO DE SÓDIO: 
A retenção de Na+ causa hipervolemia e ocorre em 
situações que a TFG está abaixo de 10ml/min 
(10% da função renal), na ausência de uma 
restrição adequada na dieta. 
Nesses pacientes, uma ingestão acima de 100 
mEq/dia de sódio já pode ser suficiente para 
causar hipervolemia e suas consequências clínicas: 
(1) hipertensão arterial sistêmica; (2) edema 
generalizado. O edema, denominado edema renal, 
distribui-se não só pelas áreas dependentes de 
gravidade (membros inferiores, bolsa escrotal), 
mas também na face e região periorbitária. O 
edema frequentemente atinge as serosas, sendo 
comuns a ascite, o derrame pleural e o derrame 
pericárdico. 
Obs: se hipervolemia piorar subitamente, como 
ocorre após uma carga salina aguda, o paciente 
pode evoluir com edema agudo de pulmão, 
apresentando ritmo de galope (B3) e insuficiência 
respiratória. 
O tratamento da hipervolemia é a retirada de 
sódio e água (fluido isotônico) na diálise → 
ULTRAFILTRAÇÃO. 
- BALANÇO DE ÁGUA 
Em uma pessoa saudável, os rins podem eliminar 
até 18 L de água por dia. Quando a filtração 
glomerular está abaixo de 10 ml/min (10% da 
função renal), um consumo de água acima de 2-3 
L/dia já pode ser suficiente para promover 
retenção de água livre, diluindo o sódio plasmático 
– hiponatremia. 
- BALANÇO DE POTÁSSIO 
A retenção de potássio na insuficiência renal 
crônica é comum apenas quando a filtração 
glomerular está < 5-10 ml/min (menos de5-10% da 
função renal). 
Retenção de água → hiponatremiaRetenção de K+ → hipercalemia 
2) DESIQUILÍBRIO ÁCIDOBÁSICO 
Na insuficiência renal crônica, quando a filtração 
glomerular está abaixo de 20 ml/min (20% da 
função renal), a produção renal de amônia começa 
a cair. Com isso, a eliminação urinária de H+ torna-
se prejudicada. Nesse momento, começa a surgir 
uma acidose metabólica hiperclorêmica (ânion-
gap normal). 
O aumento do cloreto é para compensar a queda 
de bicarbonato a fim de manter o equilíbrio 
eletroquímico do plasma. 
A acidose metabólica crônica promove 
desmineralização óssea, pois o H+ é tamponado 
no osso, em troca da liberação de cálcio e fosfato. 
Um dos grandes problemas da acidose metabólica 
na uremia crônica, mesmo em suas fases iniciais 
(ex.: acidose hiperclorêmica) é a aceleração do 
catabolismo proteico, que contribui para a perda 
de massa muscular típica desses pacientes. 
3) MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
O TGI é muito afetado na uremia. Em geral, a 
anorexia é o sintoma mais precoce. Seguem-se 
náuseas, plenitude abdominal e vômitos 
(intolerância gástrica). Estes podem ser explicados 
–
por dois fatores: (1) gastrite urêmica; (2) 
gastroparesia urêmica. A mucosa gastroduodenal, 
além de enantema e edema, pode apresentar 
petéquias. A disfunção plaquetária contribui para 
esses achados. 
A disgeusia(percepção de gosto amargo na boca) é 
decorrente da transformação da ureia, por 
bactérias presentes na saliva, em amônia. 
O comprometimento da mucosa intestinal, tanto 
no delgado como no cólon, pode levar a um 
quadro de diarreia urêmica, bem como ao íleo 
urêmico (distensão abdominal e cólicas). São 
causados pela inflamação mucosa, com redução 
no tamanho das vilosidades, acrescida de uma 
série de outros fatores, como disautonomia, 
supercrescimento bacteriano e deficiência de 
vitamina D. Uma forma de colite ulcerativa 
urêmica era comum na era pré-diálise. 
Hemorragia digestiva, tanto alta (hematêmese ou 
melena) quanto baixa (hematoquezia ou 
enterorragia), pode ocorrer como complicação da 
uremia. É explicada pela inflamação urêmica da 
mucosa gastrointestinal, que pode evoluir com 
erosões ou ulcerações, e pelo distúrbio 
plaquetário da uremia. 
4) INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
Pacientes com uremia crônica apresentam 
comprometimento do miocárdio, seja por 
hipertrofia ventricular esquerda, seja por 
cardiomiopatia dilatada com disfunção ventricular 
sistólica. 
5) PERICARDIOPATIA 
O derrame pericárdico é visto em 50% dos 
pacientes urêmicos, muitas vezes associado a 
derrame pleural e ascite, fazendo parte do quadro 
de anasarca da uremia. Geralmente é leve a 
moderado e não está relacionado a sintomas de 
pericardite ou tamponamento cardíaco. 
 
Quando é consequência de inflamação pericárdica 
(pericardite urêmica), o aspecto do líquido é de 
exsudato hemorrágico. 
 
 
 
 
: 
1) ANEMIA: 
A anemia é uma das primeiras manifestações da 
síndrome urêmica. Em geral, se instala quando a 
filtração glomerular cai abaixo de 30-40ml/min 
(creatinina sérica > 2,0-3,0 mg/dl). Na doença 
renal em fase terminal, a anemia é um achado 
universal. 
 
A anemia urêmica é normocítica e normocrômica. 
É responsável por uma série de sintomas 
atribuídos à síndrome urêmica, tais como astenia, 
indisposição física e mental, depressão, deficit 
cognitivo, insônia, cefaleia, diminuição da libido, 
anorexia e tendência ao sangramento. Pode 
exacerbar o comprometimento cardiovascular, 
com angina, hipertrofia ventricular esquerda e 
insuficiência cardíaca congestiva. 
 
O principal fator implicado na gênese da anemia 
urêmica é a deficiência relativa de eritropoetina, 
hormônio produzido por uma subpopulação de 
fibroblastos no interstício renal, em resposta à 
hipóxia tecidual, e que age na medula óssea 
estimulando a diferenciação de células-tronco em 
células progenitoras da série eritroide. 
Além destes fatores relacionados à própria 
síndrome urêmica, possíveis agravantes da 
anemia em renais crônicos são carência de ferro, 
carência de vitaminas (ácido fólico, B12) e 
intoxicação pelo alumínio. 
2) DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CÁLCIO 
E FOSFATO 
As principais complicações dos distúrbios do 
metabolismo do cálcio e fosfato associados à DRC 
ocorrem nos ossos e vasos sanguíneos, com 
envolvimento ocasionalmente grave dos tecidos 
moles extraósseos. 
As manifestações ósseas da DRC podem ser 
classificadas em dois tipos: alterações associadas 
ao turnover ósseo elevado com níveis altos de PTH 
(como a osteíte fibrose cística, uma lesão clássica 
do hiperparatireoidismo secundário); e 
anormalidades atribuídas ao turnover ósseo 
reduzido com níveis normais ou baixos de PTH 
(doença óssea adinâmica e osteomalacia). 
–
A fisiopatologia do hiperparatireoidismo 
secundário e da doença óssea consequente ao 
turnover elevado está relacionada com o meta-
bolismo mineral anormal em razão dos seguintes 
fatores: 
(1) a TFG declinante diminui a excreção de 
fosfato e, desse modo, causa retenção 
deste elemento; 
(2) o fosfato retido estimula o aumento da 
síntese tanto de FGF- 23 por osteócitos 
quanto de PTH e estimula o crescimento 
das paratireoides; e 
(3) os níveis baixos de cálcio ionizado, 
resultantes da supressão da síntese de 
calcitriol pelo FGF-23 e pelos rins 
insuficientes, assim como a retenção de 
fosfato, também estimulam a produção de 
PTH. 
Os níveis baixos de calcitriol contribuem para o 
hiperparatireoidismo porque causam 
hipocalcemia e, também, por um efeito direto na 
transcrição dos genes do PTH. Essas alterações co-
meçam quando a TFG diminui para menos de 60 
mL/min. 
 
O FGF-23 faz parte de uma família de fosfatoninas 
que promovem a excreção renal do fosfato, esse 
pode manter os níveis séricos normais do fosfato 
por no mínimo três mecanismos: 
(1) aumento da excreção renal de fosfato; 
(2) estimulação do PTH, que também 
aumenta a excreção renal de fosfato; e 
(3) supressão da síntese de 1,25(OH)2D3 , 
que diminui a absorção do fósforo no trato 
GI. 
Curiosamente, os níveis altos do FGF-23 também 
são um dos fatores de risco independentes para 
hipertrofia do ventrículo esquerdo e mortalidade 
dos pacientes com DRC, em diálise e 
transplantados renais. Assim, o hi-
perparatireoidismo estimula o turnover ósseo e 
causa osteíte fibrose cística. 
 
As manifestações clínicas do hiperparatireoidismo 
grave consistem em dor e fragilidade ósseas, 
tumores marrons, síndromes compressivas e 
resistência à eritropoetina, em parte relacionada 
com a fibrose da medula óssea. Além disso, o PTH 
é considerado uma toxina urêmica intrínseca, e 
níveis altos estão associados a fraqueza muscular, 
fibrose do músculo cardíaco e sintomas 
constitucionais inespecíficos. 
 
Já doença óssea com turnover reduzido pode ser 
classificada em dois subtipos – doença óssea 
adinâmica e osteomalácia. A prevalência da 
doença óssea adinâmica está aumentando, 
principalmente entre os diabéticos e os pacientes 
idosos. Essa doença caracteriza-se por volume e 
mineralização ósseos reduzidos e pode ser 
causada pela supressão excessiva da síntese do 
PTH, pela inflamação crônica, ou ambas. A 
supressão do PTH pode ser causada pela utilização 
de preparações de vitamina D ou exposição 
excessiva ao cálcio na forma de quelantes de 
fosfato à base de cálcio ou soluções dialíticas ricas 
em cálcio. As complicações da doença óssea 
adinâmica incluem incidência alta de fraturas e 
dor óssea e incidência mais alta de calcificações 
vasculares e cardíacas. Algumas vezes o cálcio 
precipitará nos tecidos moles formando 
concreções grandes chamadas de “calcinose 
tumoral”. 
 
 
Para o diagnóstico de DRC há alguns 
MARCADORES DE ANORMALIDADE que devem 
ser avaliados, são eles: 
• Albuminúria > 30mg/dia 
• Sedimento urinário alterado 
• Distúrbio eletrolítico 
• Histologia alterada 
• Alteração de imagem 
O Diagnóstico da doença renal crônica é mais bem 
identificado com o ritmo de filtração glomerular 
–
(RFG). Essa é a melhor medida do funcionamento 
renal em indivíduos normaisou pacientes com 
doença renal. Na prática clínica, a RFG pode ser 
determinada pela dosagem da creatinina sérica 
e/ou pela depuração desta pelo rim. A depuração 
da creatinina pode ser realizada em urina coletada 
no período de 24 horas, porém a coleta urinária 
inadequada, seja por falta de compreensão do 
procedimento ou tipo de atividade do paciente, é 
um limitador do método. 
Mais recentemente, as diretrizes preconizam que 
a FG pode ser estimada a partir da dosagem sérica 
da creatinina (Crs), aliada a variáveis demo-
gráficas, tais como: idade, sexo, raça e tamanho 
corporal. As duas equações mais frequentemente 
utilizadas encontram-se a seguir: 
1. Equação de Cockcroft-Gault: 
Filtração glomerular (mL/min)= 140 - idade (em 
anos) x peso (kg) / 72 x Creatinina sérica (x 0,85 se 
mulher) 
2. Equação abreviada do estudo 
Modification of Diet in Renal Disease 
(MDRD): 
Filtração glomerular (mL/min/1,73m2) = 186 x 
(Creatinina sérica)-1,154 x (idade)-0,203 X (0,742 
se mulher) X 1,210 se negro 
A DRC pode ser diagnosticada sem o 
conhecimento da sua causa. Geralmente, o 
comprometimento do parênquima renal é 
confirmado por marcadores de lesão em vez da 
biópsia renal. 
De acordo com as Diretrizes do K/DOQI1, a 
proteinúria (albuminúria) persistente é o 
principal marcador de lesão renal. Outros 
marcadores de lesão renal incluem anormalidades 
no sedimento urinário (principalmente hematúria 
e leucocitúria), alterações de parâmetros 
bioquímicos no sangue e na urina e alterações nos 
exames de imagem. Pacientes com RFG normal, 
mas com marcador(es) de lesão renal apresentam 
risco aumentado para evolução da DRC. 
O sumário de urina é um dos principais exames a 
serem feitos na ava liação inicial do paciente com 
DRC, devendo-se analisar os sedimentos urinários 
e suas anormalidades e a microscopia do 
sedimento (pesquisar células, cilindros e cristais). 
 
• Hematúria: presença anormal de 
eritrócitos na urina (> de 3 a 5 eri-
trócitos/campo ou até 3000 hemácias por 
mililitro) 
- Presença de hemácias disfórmicas indicam 
glomerulonefrite proliferativa ou nefrites he-
reditárias. 
 
• Leucócitos: piúria é definida como acima 
de 10 leucócitos/campo ou 10.000/ml, 
sendo indicativa de inflamação do trato 
urinário. 
Piúria pode ser indicativa de infecção, porém 
quando associada a cultura estéril pode indicar: 
tuberculose de trato urinário, infecção por 
clamídia, doença glomerular proliferativa difusa, 
litíase renal, nefrite intersticial aguda 
(linfomononucleares e eosinófilos) e doença renal 
ateroembólica (eosinófilos). 
 
• Cilindrúria: excreção aumentada de 
cilindros na urina. 
- Excreção de cilindros céreos, celulares, 
gordurosos e pigmentados indicam patologia 
renal. 
- Excreção de cilindros hialinos e granulosos 
podem não indicar doença renal 
 
• Situações que levam à cilindrúria 
transitória: desidratação, exercício 
extenuante, uso de diurético e febre, que 
podem remitir em 24-48h após 
desaparecimento do estímulo inicial. 
• Cristais: a presença de cristais na urina 
como de ácido úrico, fosfato ou oxalato de 
cálcio nem sempre significam alguma 
patologia. 
Indivíduos normais excretam pequena quantidade 
de proteína na urina diariamente, numa faixa 
considerada como fisiológica. No entanto, a 
excreção de quantidade aumentada de proteína 
na urina é um marcador sensível para DRC 
secundária a diabetes (doença renal diabética), 
glomerulopatias primárias e secundárias e 
hipertensão arterial. 
 
Já as proteínas de baixo peso molecular, quando 
em quantidade anormal na urina, sugerem a 
ocorrência de doenças túbulo-intersticiais. 
–
OBS: proteinúria é um termo genérico que 
engloba a excreção urinária de albumina e 
qualquer outro tipo de proteína. Já a palavra 
albuminúria refere-se única e exclusivamente à 
eliminação urinária de albumina, um marcador de 
lesão glomerular. 
 
Como avaliar a proteinúria em indivíduos de grupo 
de risco e sem doença renal evidente? 
A ocorrência de uma ou mais cruzes de proteinúria 
determina a necessidade de quantificação, que 
pode ser feita em amostra urinária isolada (relação 
proteína/creatinina) ou na urina de 24 horas. 
Valores superiores 200 mg implicam em avaliação 
diagnóstica e tratamento. 
A ultrassonografia renal pode ser utilizada para 
definir o diagnóstico de doença renal policística 
autossômica dominante, obstrução do trato 
urinário, refluxo vesicoureteral, diferenciação 
entre tumores sólidos e cistos renais. Pacientes 
com perda de função renal no início da doença 
podem apresentar nefropatia crônica à imagem 
do ultrassom, com perda da diferenciação córtico 
medular, redução do córtex renal e aumento da 
ecogenicidade do parênquima renal. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
• Ur e Cr 
• BQ completa (c/Ca e P) 
• Hem, Cin-Fe, B12/folato 
• PTH, Vitamina D 
• Eletroforese (pct mais de 35 anos com DRC 
sem causa aparente) 
• FAN, sorologias (GN) 
• Urina 
IMAGEM: USG 
Biopsia não é mandatória em todos os casos.