CASOS UTI E EMERGÊNCIA

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PROVA BIANCA - 19/9/2018
· Paciente de 80 anos admitida na emergência com queixa principal de tosse produtiva associada a hipertermia e prostração. Família refere início do quadro há 24 horas. Nas últimas 12 horas, relatam início de sonolência. Portadora de HAS, DM e dislipidemia. Ao exame físico encontra-se sonolenta, orientada, anictérica, pele fria e pegajosa. Sinais vitais: FC=122 bpm, FR= 32 ipm, PA=80x50 mmHg, Tax= 38,2ºC, SpO2=89%. Murmúrios vesiculares bem distribuídos, com roncos difusos bilateralmente. BRNF em 2T, ausência de sopros. Abdome plano, ausência de abaulamento, RHA presentes. Exames laboratoriais: Leucócitos= 26.480 (VR=4.500-11.000); Ureia= 120 (VR= 16 a 40 md/dL); Creatinina= 1,8 (VR= 0,6 a 1,2 md/dL); Plaquetas 100.000 (VR=140000 - 400000). Paciente com PAM de 62 mmHg após expansão volêmica com 2500mL de ringer lactato. Iniciada droga vasoativa. Resultado de gasometria arterial: pH=7,0 (VR= 7,35-7,45), PaO2=72 mmHg (VR= 80-10 mmHg); PaCO2 = 30 mmHg (VR= 35-45 mmHg); HCO3= 18 (VR=22-26 mmol/L); Lactato= 6 mmol/L (VR até 2 mmol/L). Com base nos dados apresentados responda:
a) Qual o diagnóstico apresentado pela paciente? Justifique. A paciente apresenta um quadro de choque séptico (paciente hipotensa, necessitando de AVA, com lactato?). A tosse produtiva associada a hipertermia e prostração , a temperatura elevada e as alterações nos exames laboratoriais (nível elevado de leucócitos, ureia e creatinina e baixo nível de plaquetas) são indicativos de um quadro séptico. Além disso, a hipotensão e a taquipneia apresentadas pela paciente demonstram a ocorrência de um choque séptico conforme o qSOFA e a baixa saturação de oxigênio revela um déficit no aporte sanguíneo (de oxigênio/ visto pelo lactato) (consequentemente, de oxigênio) para o corpo, o que é característica de choque, assim como a sonolência apresentada. (0,5/0,3)
b) Quais as disfunções orgânicas apresentadas no caso? Descreva-as. Quadro de sonolência indicando uma possível (é uma) alteração no nível de consciência, taquipneia, hipotensão, taquicardia, febre e hipoperfusão tecidual, levando ao início da respiração celular anaeróbica e aumento do lactato, ocasionando em disturbio acido basico, apresentando disfunção pulmonar e metabólica (disfunção hematológica e renal?). (1,0/0,7) 
c) Descreva as ações a serem realizadas pela enfermeira ao admitir esta paciente na emergência. Ao admitir a paciente, a enfermeira deve colocá-la em leito acessível e de fácil visualização, manter vias aéreas pérvias e iniciar oxigenoterapia. Deve ser iniciada a monitorização multiparamétrica para acompanhamento dos sinais vitais em tempo real. Além disso, deve-se realizar dois acessos venosos periféricos para administração de medicamentos, em especial para a droga vasoativa que deve ser administrada sem interrupções. O acesso venoso também será utilizado para a coleta de sangue para exames laboratorial (e a coleta do lactato?), ação também realizado pela enfermeira na admissão. devendo ser realizado hemocultura e urocultura, já que trata-se de choque séptico; É importante iniciar também a antibioticoterapia geral imediatamente. Considerando a hipotensão, deve-se realizar expansão volêmica pára elevar PAM e administração de droga vasoativa (quando?) conforme prescrição médica. Deve-se realizar também a avaliação neurológica (escala de Glasgow). (1,0/0,8)
d) Quais as indicações de monitorização multiparamétrica para essa paciente? Justifique cada uma. Deve-se monitorizar a taxa de SpO² utilizando oximetria de pulso (SpO2 89%, ↑FR), já que trata-se de uma paciente em choque, hemodinamicamente instável e com hipoperfusão tecidual; É importante também a eletrocardiografia pelo ECG pára monitorização da FC e FR, que estão alteradas devido ao quadro de choque séptico e devem ser tratadas e acompanhadas. Também deve-se monitorar a temperatura, que apresentou-se elevada e a pressão arterial por meio de um cateter de PAM pára pressão arterial invasiva, uma vez que trata-se de uma paciente instável hemodinamicamente e em uso de droga vasoativa, além do risco de ocorrer hipotensão, sendo necessário manter, nesse caso a PAM > 65 mmHg. (1,0/1,0)
e) Qual a droga vasoativa indicada para o caso? Por quê? qA droga vasoativa indicada é a noradrenalina, pois é um potente vasopressor, com atuação nos vasos sanguíneos e não no coração. Como a paciente apresentou hipotensão, a noradrenalina é ideal pára se elevar a PA, pois é necessário uma droga que atue nos vasos e não no coração, já que a paciente também estava taquicardica (?). (0,5/0,5) 
f) Explique qual o distúrbio ácido básico apresentado e a sua etiologia. Qual a manifestação clínica apresentada que representa uma tentativa de compensação desse DAB? Justifique. A paciente apresentou uma acidose metabólica, causada pela elevação do lactato. A paciente, com o quadro de choque, apresentou hipoperfusão tecidual, ou seja, baixo nível de oxigênio e glicose pára chegar às células. Assim, como mecanismo compensatório, as células iniciaram a respiração anaeróbica, tendo como produto o lactato. A taxa elevada de lactato ocasiona na redução de bicarbonato devido ao tamponamento deste, levando à acidose metabólica. Como tentativa de compensação do DAB ocorre a hiperventilação pára eliminação do CO2, que é evidenciado pelo aumento da frequência respiratória (FR=32 ipm) e pela diminuição de PaCO2. (1,0/1,0)
1) Paciente, sexo feminino, 65 anos, admitida na emergência em Glasgow 7 (2+1+4), com hemiplegia à D. Relato que há aproximadamente 45 minutos, iniciou quadro de disartria e hemiparesia, evoluindo com rebaixamento do sensório, sendo levada por familiares para o hospital. Realizado TC de crânio que evidenciou hemorragia intraparenquimatosa extensa. Ao ser de descerebração, evoluindo com crise convulsiva. 
a) Qual a complicação apresentada pela paciente? Justifique.
b) Quais ações (incluindo tratamento farmacológico e não farmacológico) deverão ser efetuados pelo enfermeiro ao admitir essa paciente na UTI?
c) Após 24h de internamento na UTI, este paciente evoluiu pára parada cardiorrespiratória em ritmo de fibrilação ventricular. Quais as condutas a serem realizadas pela equipe?
 
PROVA BIANCA - 6/12/2018
· (Questão 1) Paciente idoso, 68 anos, deu entrada na emergência proveniente da zona rural, vítima de queda acidental de telhado 9+5m0, trazido em carro pela família. Ao exame, apresentava-se com glasgow 7t, taquidispneico (FR=32ipm), taquicardico (FC=130 bpm), hipotérmico (T=35°C), escoriações em face, tórax e abdome, além de fratura exposta em fêmur proximal esquerdo. Pele fria e pegajosa. Observado expansão torácica assimétrica, ausculta pulmonar abolida à direita, SpO2 845, tórax timpânico. Gasometria arterial revelando pH=7,40, PaO2= 58 mmhg, PaCO2= 30 mmHg, lactato= 6 mol/L, HCO3= 23 mmol/L. Sobre o caso responda:
a) Descreva como deve ser o atendimento inicial deste paciente na emergência pelo enfermeiro;
b) Qual a indicação da drenagem torácica no caso apresentado? Justifique. Cite 5 cuidados de enfermagem específicos ao paciente em uso desse dispositivo.
· (Questão 4) Paciente masculino, 10 anos, diabético do tipo I há quatro anos, em uso domiciliar de insulina NPH (20 unidades pela manhã e a 7 à noite), com baixa adesão ao tratamento, admitido no pronto atendimento devido a prostração, dispneia, polidipsia e poliúria. Não apresentava febre, vômitos, diarreia ou tosse. A glicemia era de 375mg/dL. Apresentava-se prostrado, anictérico, acianótico, hipocorado (+/4+), pele e mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A frequência cardíaca era de 120 bpm, frequência respiratória de 24 ipm, saturação de O2 de 95% e pressão arterial sistêmica de 90/50 mmHg. A admissão hospitalar foram realizados os seguintes exames laboratoriais: gasometria → ph= 6,96; pCO2=15,8 mmHg; pO2= 55,5 mmHg; HCO3=3,5; BE -26,8; NA+ 1333; K+4,69 e CA++ 1,34, leucócitos de 28.390 com 8233 bastonetes e cetonúria positiva (2+). Foi realizada a fase de expansão volumétrica com NaCl a 0,9% endovenoso.Progrediu com sonolência, aumento de FR (40ipm) e picos febris (T axilar > 38ºC). Responda:
a) Qual o provável diagnóstico médico apresentado pelo paciente? Explique as suas causas baseando-se nos dados do caso.
b) Descreva a terapêutica a ser realizada na emergência pela equipe multiprofissional. 
c) Após iniciada a terapêutica, esse paciente possui algum risco de desenvolver hipocalemia? Justifique. 
d) Este paciente passou a apresentar quadro de proteinúria identificado no exame de urina I, débito urinário bastante reduzido e elevação das escórias nitrogenadas (Aumento da creatinina sérica > 0,3 md/dl em 48h). O que pode estar acontecendo com este paciente? Quais as possibilidades terapêuticas possíveis? 
· (Questão 5) Paciente masculino de 10 anos de idade, diabético do tipo I há quatro anos, em uso domiciliar de insulina NPH (20 unidades pela manhã e 7 à noite), com baixa adesão ao tratamento, admitido no pronto atendimento devido à prostração, dispneia, polidipsia e poliúria. Não apresentava febre, vômitos, diarreia ou tosse. A glicemia era de 375 mg/dl; Apresentava-se prostrado, anictérico, acianótico, hipocorado (+/4+), pele ,e mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A frequência cardíaca era de 120 bpm, frequência respiratória de 24 ipm, saturação de O2 de 955 e pressão arterial sistêmica de 90/50 mmHg; pO2= 55,5 mmHg; HCO3= 3,5 mEq/L; be -26,85; Na+ 133; K 4,69; Ca 1,4, leucócitos de 38,390 e com 8.233 bastonetes e cetonúria positiva (2+). Foi realizada a fase de expansão volumétrica com Nacl a 0,9% endovenoso. Progrediu com sonolência, aumento da FR (40 ipm) e picos febris (T axilar > 38°C). Responda
a) Qual o provável diagnóstico médico apresentado pelo paciente? Explique as suas causas baseando-se nos dados do caso.
b) Descreva a terapêutica a ser realizada na emergência pela equipe multiprofissional;
c) após iniciada a terapêutica, esse paciente possui algum risco de desenvolver hipocalemia? Justifique.
d) Este paciente passou a apresentar quadro de proteinúria identificado no exame de urina I, débito urinário bastante reduzido e elevação das escórias nitrogenadas (Aumento da creatinina sérica 0,3 em 48 h). O que pode estar acontecendo com este paciente? Quais as possibilidades terapêuticas possíveis? 
· Paciente de 64 anos, sexo masculino, negro, admitido no serviço de emergência com quadro de dor abdominal e melena intensa há um dia. Apresentava como comorbidades hipertensão arterial sistêmica e episódio prévio de acidente vascular cerebral. Ao exame físico encontrava-se descorado, desnutrido, com FC de 90 bpm e pressão arterial sistólica 120 mmHg. À palpação abdominal apresentava tumoração endurecida e pouco móvel, de aproximadamente 10x10cm, ocupando a região epigástrica e parte do hipocôndrio esquerdo. Exames laboratoriais na admissão incluíam nível de hemoglobina baixo (7,4 mg/dL) e leucocitose de 12.800/mm³, não apresentando alterações nos testes de coagulação Foi submetido à endoscopia digestiva alta, sendo notada a presença de sangue em segunda e terceira porções duodenais, não caracterizando-se a origem do sangramento. Realizada tomografia computadorizada de abdome, observou-se tumoração em topografia de causar pancreática, com paredes espessadas e conteúdo de aspecto cístico em seu interior, sem calcificações, medindo aproximadamente 12x10 cm. 24 h após a sua admissão, o paciente apresentou aumento do sangramento e queda dos níveis de hemoglobina (5,3), apesar da transfusão de seis concentrados de hemácias. Optou-se por laparotomia exploradora, identificado no intra-operatório grande tumoração proveniente de quarta porção duodenal. Realizada ressecção em bloco incluindo a 4° porção duodenal, segmento de jejuno proximal, colon transverso distal e descendente proximal, com anastomose duodeno-jejunal primária e colostomia terminal. Responda;
e) Qual o provável diagnóstico médico apresentado pelo paciente na admissão.? Explique sua causar baseando-se nos dados do caso e a terapêutica a ser realizada na emergência pela equipe multiprofissional. 
f) Descreva os cuidados de enfermagem necessarios durante a gemotrandfusçao deste paciente. 
· 
· MTF, admitida na emergência com quadro de dispneia, acompanhada por tosse produtiva e hipertermia (38,9). SSVV: FC=120bpm, FR=32ipm, e PA: 80X50mmHg. Exames laboratoriais mostraram leucocitose importante (25.000 cel). Responda: 
a) Qual o provável caso clínico apresentado por esta paciente? Justifique. E quais às ações devem ser realizadas pela equipe multiprofissional diante desta situação?
b) A gasometria arterial desta paciente mostrou: pH=7.25 (7,35-7,45); PAO2=70mmHg (80-100mmHg); PaCO2= 28mmHg (35-45mmHg); Bicarbonato =10 meq/l (22-26 meq/l). Qual o distúrbio ácido base apresentado e sua ausa atribuível? Explique.
PROVA GABRIEL 05/04/2018
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· Homem de 70 anos, com múltiplos internamentos no serviço de Gastroenterologia por descompensação de doença hepática crônica de etiologia alcoólica complicada de ascite e hipertensão portal. Recorre ao serviço de urgência por apresentar hematoquezia hematêmese abundante. Ao exame apresentava-se sonolento, pele e conjuntivas ictéricas, abdome indolor a palpação superficial ou profunda, com onda ascítica presente, telangiectasias em abdomen, pele fria e pegajosa. Ao toque retal, a ampola retal apresentava várias tumefações de consistência mole, não dolorosas ao toque com presença de sangue vermelho vivo no dedo da luva. SSVV: FC= 144bpm; FR=30ipm; PA= 80x40mmHg; SPO2= 85%; Lactato=7mmol/L. Analiticamente destacava-se anemia importante (Hemoglobina - 6,1g/dl) e alteração das provas hepáticas. Responda:
· Explique a fisiopatologia que provavelmente está levando este paciente a apresentar hemorragia digestiva alta e baixa. 
· Descreva às ações a serem realizadas pela equipe de saúde ao admitir este paciente na emergência, incluindo o tratamento a ser empregado.
· Qual a complicação apresentada pelo paciente? 
· Ao ser prescrito hemotransfusão para este paciente (2 bolsas de concentrado de hemácias), quais os cuidados de enfermagem a serem aplicados durante o processo da transfusão?
· Durante o internamento na UTI, este paciente apresenta piora das funções hepáticas e renais, resultando em hipercalemia e parada cardiorrespiratória por atividade elétrica sem pulso. Qual procedimento de reanimação cardiorrespiratória a ser empregado?
· 2) I.N.M, 23 anos, sexo feminino, admitida na emergência com queixa principal de “Dor na barriga há 2 dias”. Paciente refere que iniciou dor abdominal aguda difusa em região periumbilical há 2 dias, de caráter progressivo, intensidade 5/10, sem irradiação ou fatores de melhora ou piora. Ao ser admitida apresentava-se com náuseas e episódios de vômitos. Nas últimas 12 horas, relata que houve migração da dor para fossa ilíaca direita juntamente com piora da dor, aumentando a intensidade para 9/10. Relata sensação de corpo quente, porém não mensurou temperatura. Nega leucorreia, disúria ou hematúria.
Ao exame físico encontrava-se sonolenta, orientada, fáceis de sofrimento agudo, anictérica, acianótica, mucosas coradas. SSVV: fc=104bpm; FR=26ipm; PA=90x50mmHg; Tax=38,2º. Paciente taquipneica porém com ausencia de utilização da musculatura acessória, tórax simétrico. MVBD e ausência de ruídos adventícios. BRNF em 2T, ausência de sopros, abdome plano, ausência de abaulamento, RHA presentes. Difusamente timpânico. Dor á palpação superficial e profunda na fossa íliaca direita. Sinais de blumberg positivo. Hemograma mostra leucócitos 17.110 (VR=4.500-11.00); Beta-HCG negativo. Ultrassonografia realizada apresenta imagem com alterações da estrutura do apêndice. Realizada expansão volêmica com 2500ml de Ringer Lactato, paciente com PAM de 62mmHg. Iniciada droga vasoativa. Resultado de gasometria arterial: pH=7.31 (7.35-7.45), PaO2= 82mmHg (80-10mmHg); PaCO2= 30mmHg (35-45mmHg). HCO3= 18 (22-26 mmol/L), lactato= 4mmol/L (até 2mmol/L). Com base nos dados apresentados, responda:
· Qual o diagnóstico apresentado pela paciente? Justifique.
a) Descreva às ações a serem realizadaspela equipe de saúde ao admitir esta paciente na emergência.
b) Quais às indicações de monitorização multiparamétrica para essa paciente? Justifique cada uma.
c) Qual a droga vasoativa indicada para o caso? Por que?
d) Explique qual disturbio ácido basico apresentado e sua etiologia. Qual a manifestação clínica apresentada que representa uma tentativa de compensação desse DAB? Justifique.
· 
PACK DE PROVAS
· Paciente hipertenso, diabético, portador de insuficiência renal crônica, em programa de hemodiálise, anúrico, admitido na unidade de terapia intensiva com quadro de hemorragia digestiva alta secundária a rmpeiimento de arizes de esogado. Encontrava-se em ventilação espontânea com suporte de oxigênio via máscara não reinalante, taquipneico (FR=35), taquicardico (pulso= 140 bpm), hipotenso (PA= 80x40 mmHg). Mantém hematêmese em grande volume e melena. Com base nos dados apresentados, responda:
· Quais seriam as indicações monitorização multiparamétrica para esse paciente? Justifique cada escola 
· qual a opção de droga vasoativa a ser utilizada para restauração dos níveis pressóricos no caso apresentado? Você administraria volume endovenoso (sf 0,9% por exemplo) nesse paciente para normalização da pressão? Justifique cada resposta. 
· Paciente, sexo feminino, 32 anos, admitida na €emergência com queixa de dor abdominal há 24 horas, do tipo difusa moderada contínua de início súbito que diminui temporariamente com uso de analgesicos, acompanhada de náuseas e dificuldade para evacuar. Ao exame; orientada no tempo e no espaço, normocorada, eupneica, anictérica, afebril; PA=130/90 mmHg; FC=90 bpm; Abdome globoso, distendido, peristalse diminuída, doloroso à palpação difusa sem descompressão dolorosa. Sinal de blumberg negativo. Exames laboratoriais: hemograma normal, leucocitose (120000) com desvio à esquerda. Como conduta foi prescrito suporte hidroeletrolítico, analgesia e observação. Após 24 h houve piora do quadro clínico com sinais e sintomas de irritação peritoneal, sendo indicada a laparotomia exploradora, com diagnóstico pós-operatório de apendicite supurada, sendo realizada apendicectomia e deixando um dreno de penrose intracavitário e iniciada antibioticoterapia. Responda
a) Podemos afirmar que esta paciente apresenta quadro de abdome agudo? Justifique 
b) No momento da admissão foi solicitado dosagem de amilase e beta HCG, porque? 
c) caso esse paciente evoluísse para choque septico, quais ações deve ser realizadas?? 
· MFT, 25 anos, admitida na emergência com quadro de dispneia, acompanhada por tosse produtiva e hipotermia (38,9ºC). Sinais vitais: FC= 120 bpm; FR=32 ipm; PA=80x50 mmHG.Exames laboratoriais mostraram leucocitose importante (25000). Responda:
a) Qual o provável quadro clínico apresentado por esta paciente? Justifique. E quais ações devem ser realizadas pela equipe multiprofissional diante desta situação?
b) A gasometria arterial desta paciente mostrou: pH=7,25; PaO2= 70 mmHg; PaCO2= 28; Bicarbonato= 10. Qual o distúrbio ácido-base apresentado e sua causar atribuível? Explique.
· Idoso, 81 anos, sexo masculino, admitido no pronto-socorro com quadro de traumatismo cranioencefálico secundário a queda de escada. No momento da admissão na unidade hospitalar apresentava Glasgow 06 (+1+1+4), estava em uso de acesso venoso periférico. Evoluiu com crise convulsiva tônico-clônica. Quais ações o enfermeiro deverá efetuar no atendimento a esse paciente durante a crise convulsiva? 
· JGS, 16 anos, admitido na emergência com intensas dores generalizadas e ictérico. O mesmo informa ser portador de anemia falciforme. Ao exame físico apresentava-se com FC=100, FR=28, T=37, TA=120/70 mmHG. Feito analgesia, hidratação e oxigenoterapia. Exame laboratorial pós admissão evidenciou: Hemoglobina= 9 g/dl (14-18), Hematocrito=30% (45-52%), leucócitos= 10000 (5000-10000), ureia=40 (10-40), creatinina= 1 (0,8-1,2), bilirrubina direta= 0,1 (até 0,03), bilirrubina indireta= 3 (0,3-1,9), TGO=35 (até 37) e TGP= 38 (ATÉ 40). Explique as alterações laboratoriais apresentadas por este paciente. 
· Paciente do sexo masculino, 23 anos, dá entrada na UNidade de emergência trazido pelo SAMU após acidente automobilístico. Encontrava-se lúcido, agitado, dispneico, acianótico, pele ligeiramente fria, pouco sudoreico, hipotenso, pulsos periféricos de difcícil palpação. Sinais vitais: FR=120 bpm, PA=70x50 mmHg; Ao exame físico: bulhas rítmicas e normofonéticas, murmúrios vesiculares presentes bilalteralmente, sem ruídos adventícios. 
Abdome plano e tenso, com escoriações e hematoma em região epigástrica e hipocrôndrio esquerdo, doloroso à palpação e a descompressão. Durante o atendimento inicial o paciente evolui com agitação psicomotora, perda da consciência, bradicardia, pulsos impalpáveis, tornando-se bastante sudoreico, com extrema palidez, evoluindo para parada cardiorrespiratória. 
a) Qual o provável distúrbio hemodinâmico apresentado pelo paciente? Correlacione sinais e sintomas com o quadro clínico.
b) Qual a consequência comum deste distúrbio? Como acontece?
c) Quais as indicações de monitorização invasiva e não invasiva para esse paciente? Justifique cada escolha.
PERGUNTAS SOLTAS
2) Paciente admitido na unidade de terapia intensiva com quadro de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Encontra-se em ventilação espontânea com suporte de oxigênio via máscara não-reinalante, taquipnéico (FR: 35 ipm), taquicárdico (Pulso: 130 bpm), hipertenso (TA:185x100mmHg). Sem relato de dor precordial no momento. Com base nos dados apresentados, responda: (2,0)
a) Quais seriam as indicações de monitorização (invasiva e/ou não-invasiva) para esse paciente? Justifique cada escolha.
b) Esse paciente tem indicação de uso de drogas vasoativas? Qual seria a opção? Justifique.
3) Paciente jovem admitido na unidade de emergência com queixa de palpitação, dor no peito e dispnéia após uso de cocaína. Realizado ECG que evidenciou Fibrilação Atrial com resposta ventricular elevada (FC: 175 bpm). No momento, FR: 35 ipm e PA: 80x50 mmHg. Qual conduta deverá ser efetuada para tentar interromper essa arritmia?Justifique. Quais ações prioritárias deverão ser implementadas pelo enfermeiro antes para a aplicação dessa terapêutica?
4) Idoso, portador de insuficiência cardíaca decorrente de Doença de Chagas, admitido na UTI sonolento, hipotenso, bradicárdico, taquipnéico, extremidades frias e mal perfundidas. Realizado ECG que evidenciou bloqueio atrioventricular total. Ao atender esse paciente, quais ações deverão ser efetuadas pelo enfermeiro? Qual a terapêutica indicada para o caso apresentado? Justifique.
CASO CLÍNICO - PRIMEIRA AULA 11/03/2019
Paciente, 52 anos, sexo masculino, refere astenia há cerca de um mês evoluindo com piora, tontura e turvação visual há um dia após ingesta hiperglicídica (“pote de paçoquinha”). Queixa-se também de polidipsia, polifagia, poliúria e perda ponderal (aproximadamente 6kg) desde a interrupção da insulinoterapia há 40 dias. Histórica:Diabetes, nega outras comorbidades, Nega alergia.
Ao exame físico:
· FR 24 irpm, FC 92bpm, P.A - 95/60mmHg
· Normocorado,desidratado (2+/4+), boa perfusão, torax atípico, sem deformidades, expansibilidade simétrica, MVBD em RA, BNRNF 2T s/ sopro, abadomem plano, normotenso, RHA presentes, indolor à palpação, sem VCM.
· gasometria: pH = 7,26; PO2= 89mmHg; pCO2= 35 mmHg; bicarbonato =18; glicemia = 418 mg/ dL; potássio = 5,3 mEq/L; sódio = 131,2 mEq/l
A - Qual a hipótese diagnóstica?
Hiperglicemia, ocasionada por diabetes mellitus não tratada corretamente.
B - Qual a conduta para correção do distúrbio?
Medir a glicemia capilar do paciente;
Aplicação de insulina;
O paciente precisa de volume devido a hipotensão e polidipsia- Soro Fisiológico 0,9% (Porque o sódio não se encontra alto)
C - Você incluiria bicarbonato de sódio na conduta? Porque?
Bicarbonato é uma base que é utilizado para reverter acidose sanguínea porém só é administrado em pacientes com valor do PH abaixo de 7, ou seja de 6.9 pra baixo, acima disso não precisa.Um PH abaixo de 7 é incompatível com a vida, porque quanto mais acidose se mantiver mais células vão se desfazendo e pode ocorrer falência múltiplas dos órgãos.
CASOS CLÍNICO - SEGUNDA AULA 12-03- 2019
2.1 - I.C.M.F, 5 ANOS, queixa principal de vômitos há 4 meses.
História da doença Atual: A mãe da criança que narra que a há quatro meses o menino começou a apresentar vômitos, não antecedidos por náuseas e sem relação com a alimentação. Os vômitos eram quase diários, mais frequentes pela manhã, em jato, e acompanhados de palidez e sudorese fria. A criança foi atendida por vários médicos que fizeram diagnósticos de problemas do estômago (sic). Foi realizada radiografia constratada do esofago, estomago e duodeno, cujo laudo foi de “úlcera duodenal”. Instituído tratamento com cimetidina, não se verificando melhora. Há dois meses foi, então, realizada EDA que não evidenciou úlceras. Nessa ocasião, foi observado nistagmo constante e marcha cambaleante, com quedas frequentes. A mãe atribuía esse andar à fraqueza, já que os vômitos eram agora diários. Há um mês surgiram episódios de cefaléia frontal.
Exame Físico: Regular estado geral. Hidratada. Mucosas coradas. Sem edemas, Pressão arterial: 110 x 80 mmHg, FC= 100bpm, FR: 18ipm, Temperatura axilar: 36°C, pulmões com murmúrio vesicular normal. Bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Abdômen flácido, indolor à palpação. Ao exame neurológico, nistagmo horizontal constante, marcha atáxica. Prova índex/nariz positiva. Sem rigidez de nuca. Fundo de olho: edema bilateral de papila, dilatação e tortuosidade das veias retinianas.
R= O paciente tem uma suspeita de neurite vestibular, ela pode apresentar vertigem, alteração da marcha. É uma inflamação do tecido cerebral e necessita de outras investigações para saber se é viral, bacteriana, precisa de coleta de líquor, fazer cultura, etc.
Como vamos conduzir essa criança que chega com vômito? O diagnóstico ainda está sendo fechado, enquanto suspeita o que podemos fazer para essa criança parar de vomitar? Porque criança e idoso vomitando desidrata rápido. Vamos agir com: Pró cinéticos, antieméticos e reposição volêmica.
 
2.2 Paciente 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, motoboy
Queixa principal: diarréia com sangue e dor na barriga
HDA: paciente refere surgimento de diarréia há 3 semanas. O número de evacuações foi aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuações/dia). Relata, desde o início, presença de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta própria, sem melhora. Queixa-se também de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo cólica, difusa. Refere emagrecimento (não qualificado) no período, além de astenia e anorexia. Nega doenças associadas, etilismo social, nega tabagismo, sem medicamentos em uso, nega cirurgias. Realizada hemotransfusão há 23 anos ao nascer, mãe portadora de HAS, avô paterno falecido com neoplasia de cólon.
Exame físico: estado geral regular,desidratado (+/4), hipocorado (+/4), acianótico, anictérico. Temp.axilar:37,8°C IMC: 22. Exame neurológico sumário sem alterações.
ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70mmHg FC: 92bpm
AR: MV presente em RA FR: 20imp
Abdômen flácido, doloroso à palpação difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo). Sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse pouco aumentada, traube timpânico (livre). Ausência de visceromegalias. MMII: sem edemas.
Toque retal: presença de fezes amolecidas e com sangue vivo.
R= A diarreia dele pode ter uma causa inflamatória ou infecciosa, é preciso fazer coleta de exames: sangue (para saber se tem infecção, dosagem de leucograma com avaliação também de desvio para esquerda, etc)O desvio para esquerda é um aumento percentual de células imaturas da série neutrofílica no sangue e indica um processo agudo infeccioso muito intenso. Ou seja, os neutrófilos não tem tempo de amadurecerem e são liberados na corrente sanguínea ainda muito jovens. Nivel normal de bastões na corrente sanguínea de 5%; fezes para realização de cultura para possível identificação de um microorganismo; ultrassom (para ver se não tem alguma outra lesão associada). Podendo ser neoplasia de colón, ulceras o que seria indicado uma colonoscopia que seria feito após a saida do hospital.
Que cuidado direto eu tenho que dar para este paciente, enquanto o diagnóstico diferencial vai sair?
· Hidratar o paciente: fazer volume e dosar eletrólitos para ver se necessita de reposição visto que ele já está desidratado e ta indo 7x ao banheiro e as vezes o soro vai precisar ser aumentado com ampolas de glicose ou sódio;
· Administrar medicamento para melhorar peristaltismo: a exe, o plasil;
· 
2.3 RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural de Alagoinhas e procedente de Salvador - BA, previamente hígido, cuja queixa principal foi aumento do volume abdominal há 02 semanas da admissão, apresentou quadro de aumento de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, intensidade 6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona. Referiu plenitude gástrica com consequente redução da ingesta alimentar nesse período, perda ponderal importante (não mensurada) durante os últimos cinco meses, constipação na última semana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor e parestesia em pés (mal caracterizadas). História de etilismo importante durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de DM2 há um ano. História familiar de HAS de irmãs. Ao exame físico, apresentava-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4+); pele com elasticidade e turgor diminuídos; abdômen globoso,às custas de ascite, com circulação colateral discreta e espaço de traube ocupado, sem visceromegalias palpáveis; extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogísticos.
R= Suspeita diagnóstica: cirrose por apresentar histórico de etilismo, ascite, traube ocupado, perda de peso, circulação colateral discreta (teleangiectasias) que é quando o corpo começa usar vias alternativas para fugir do fígado e chegar na veia e voltar pro coração, e essas veias não são preparadas para receber essa pressão de sangue, então elas começam a ficar tortuosas (varizes) e se dilatam para o sangue poder passar, vamos ter então varizes esofágicas, telangiectasias na superfície.
Exames: coleta de sangue, ultrassom para ver como ta o fígado, tomografia de abdome. 
Cuidados diretos: 
· Mede SSVV: principalmente PA
· Verifica perfusão e avalia isso para fazer reposição volêmica 
· Realizar balanço hídrico 
· Pode ser prescrito diurético: mas tem que ter cuidado, porque quanto mais ele perde, mais ocorre ativação do sistema renina angiotensina aldosterona 
· Avaliação de padrão respiratório e avalia se necessita ou não de oxigenoterapia 
· O paciente não pode ficar deitado na leito, mas sim em fowler ou semi-fowler por conta da pressão do líquido no diafragma. Ficar sentado no leito com às pernas pendentes pode aumentar o edema, se o paciente não tem risco de encharcamento é preferível que ele não fique com às pernas pendentes.
· Dosagem de albumina: se o paciente tiver com hipoalbuminemia precisa entrar albumina.
2.4 DP, masculino, 87 anos, natural e residente em São Joaquim da Barra SP. Queixa principal: fezes escurecidas e mal estar há 7 dias. Acompanhantes relatam que o paciente vinha apresentando há 7 dias, quadro de melena associado a queda do estado geral e diminuição do apetite.
HPP: Cardiomiopatia hipertensiva e FA crônica - uso de marevan, carvedilol, enalapril, espironolactona e furosemida. 
Cirurgias abdominais - Correção de volvo de intestino há 5 anos, colecistectomia e correção de hérnia inguinal há 2 anos. Insuficiência vascular periférica. Refere tabagismo e parou há 40 anos e nega etilismo.
R= Suspeita diagnóstica: hemorragia digestiva alta devido ao quadro de melena.
A hemorragia digestiva ela pode ser alta ou baixa e ela é aguda pois não se vive com hemorragia digestiva. Para ser alta ou baixa vai dependerdo local em que ela acontece. Ângulo de treitz: onde termina o duodeno e começa o jejuno, até este ângulo é HDA e partir dele é HDB. Quando é alta o sangramento pega esofago, estomago e duodeno e quando é baixa a partir do jejuno, intestino delgado, cólon, reto e ânus. A maioria dos sangramentos é HDA, a minoria é baixa e onde tem maior possibilidade de cura espontânea é na baixa por isso que a mortalidade é menor.
2.5 GSA, sexo masculino, 40 anos. Deu entrada na emergência relatando ter sido acordado na última madrugada pela presença da dor abdominal, há 4 horas atrás. Desde então, a dor persiste sem melhora. Refere que foi de início súbito, de intensidade 9 graduada em uma escala de 0-10, do tipo em pontada e localizada em epigástrio e hipocôndrio direito. Na última hora, a dor encontra-se lacerante e se difundiu para todo o abdome, dorso e ombro direito, sendo graduada como 10 em 10 de intensidade. Refere piora da dor ao deambular e durante o caminho até o hospital, com o trepidar do carro.Como fator de melhora, traz a posição antálgica fletindo os joelhos sobre o abdômen. Nega uso de medicamentos para a melhora do quadro. Refere náuseas e 2 episódios de vômitos com restos alimentares e um pouco de sangue na última semana, sem aspecto biliar no vômito, além de referir febre não mensurada na última hora. Refere diminuição do ritmo intestinal há um mês, com apenas 2 evacuações por semana, sendo a última há 1 dia.
Destaca que apresenta hábito intestinal regular diário. Nega icterícia, colúria, hematêmese, enterorragia e melena. Paciente refere episódios frequentes de epigastralgia pelo menos uma vez ao dia e que se assemelhavam a azia (SIC), com melhora após a alimentação. Não lembra com exatidão há quanto tempo sente, referindo ser há alguns meses. Paciente refere ter rinite e sinusite crônicas com agudização frequente, por isso faz uso de antiinflamatórios diariamente e prednisona quando o quadro está agudo. Nega traumas, alergias, transfusões sanguíneas, HAS, diabetes, neoplasia e outras doenças.
Exame Geral: Fácies de sofrimento agudo, LOTE, regular estado geral, bom estado nutricional, anictérico, taquipnéia, mucosas hipocrômicas (++/4), febril e imóvel no leito em posição antálgica.
FC: 102bpm / TA 130x90mmhg / FC 24 ipm / Temperatura: 38,5°C
Pele pálida, fria e sudoreica. Ausência de cianose em extremidades. Ruídos hidroaéreos diminuídos. Abdômen em tábua com contratura generalizada à palpação. Presença de dor a descompressão brusca em todo abdômen.
R= Suspeita diagnóstica: Úlcera péptica devido ao uso diário de anti-inflamatórios.
Possível peritonite - febre + abdome em tábua com contratura generalizada a palpação, porque a peritonite significa que a bactéria já ultrapassou a úlcera e chegou ao peritônio, e como ele é disseminado, então quando vc faz uma compressão ele vai sentir dor, mas quando você solta essa compressão (sinal de blumberg), ele vai sentir uma dor ainda mais forte. No caso desse paciente ele não ta com sinal de blumberg e sim com abdômen em tábua (abdômen tenso, pelo processo inflamatório disseminado no peritônio). Então nesse paciente a febre pode ser justificada pela peritonite que se inicia. 
Posição antálgica, dor crescente - processo inflamatório infeccioso.
Ele ta taquicárdico e com pressão alta por causa da dor e da febre.
O que seria possível fazer por ele na emergência?
· Analgésicos 
· Protetor de mucosa: omeprazol 
· Necessita fazer exames complementares para ter certeza do diagnóstico, tanto ultrassom quantos exames de laboratório que ajuda a diferenciar alguma coisas (exe: lipase e amilase alta não tem nada a ver com uma úlcera, pode ser uma pancreatite; leucócitos aumentados indica um processo infeccioso).
· Antitérmicos pois está febril
· Precisa de algumas horas de jejum para dar uma diminuída nessa sensação de dor abdominal.
CASO CLÍNICO AULA 3 - 19/03/2019
Quais indicações de DVA para esses pacientes?
 
Paciente admitido na EME com quadro de choque hemorrágico secundário a perfuração de fígado por arma de fogo. Sinais vitais: Pulso: 155 bpm; TA: 70x40 mmHg, T: 35ºC, FR: 34 ipm, SpO2 90%.
R= Entra com noradrenalina por conta da pressão (70x40mmHg), pode também fazer volume só que ela está com perfuração por arma de fogo se fizer muito esse volume vai sair.
Paciente procurou o serviço de emergência 01 hora após início de dor torácica. Diagnosticado infarto agudo sem elevação do segmento ST. Sinais vitais: Pulso: 94 bpm; TA: 150x100 mmHg, T: 37ºC, FR: 22 ipm, SpO2 95%. 
R= Paciente com infarto não pode ter elevação da pressão pois se aumenta mais oxigênio vai demandar para aquele coração que já está comprometido. A droga de escolha é a nitroglicerina porque além de melhorar a dor torácica vai reduzir a PA por vasodilatação. Vamos supor que o tridil está em altas doses e a PA não reduziu ai o médico pode associar ao nitroprussiato, mas a tendência é escolher o tridil. Lembrar que se ele tivesse com dor torácica mas tivesse hipotenso não deveria fazer tridil, nesse caso só fez porque ele tá hipotenso. 
Paciente admitido na UTI com diagnóstico de IAM com elevação do segmento ST. Sinais vitais: Pulso: 120 bpm; PA: 80x50mmHg, T: 37ºC, FR: 22 ipm, SpO2 85%. 
R= PA 80x50mmHg. Hipotensão é problema no coração e vai usar dobutamina para melhorar a contratilidade e aumentar PA, caso não melhore pode associar com a noradrenalina. Primeiro tenta melhorar a causa da hipotensão, o problema na contratilidade cardíaca. 
Paciente admitido na UTI com quadro de AVE hemorrágico. Sinais vitais: Pulso: 85 bpm; TA: 170x110 mmHg, T: 37ºC, FR: 22 ipm, SpO2 95%
R= AVC HEMORRÁGICO: 170 x 110mmHg usa o nitroprusiato que é um vasodilatador misto.
CASO CLÍNICO AULA 4 - 21/03/2019.
5.2 Paciente com diagnóstico de hipertensão arterial há 10 anos, sem tratamento correto, obesidade e miocardiopatia hipertrófica. Deu entrada na emergência com quadro de inquietação, taquidispnéia, descorado, FC=120 inc/min, PA= 190x 140mmHg. Ao ser instalado oximetria de pulso constatou-se SpO2= 84%. Paciente evoluiu para piora do quadro neurológico (glasgow = 7) sendo realizada intubação orotraqueal. Paciente apresentou secreção traqueobrônquica espumosa rósea em moderada quantidade. Administrado diuréticos, morfina e realizado sondagem vesical de demora. 
Gasometria: pH= 7.26; PCO2= 55mmHg (35-45mmHg);PO2=58mmHg (80-100); HCO3= 41 (22-26).
R= Secreção em via aérea, caracterizado por possível edema de pulmão onde tem muito líquido no pulmão mistura ar com o líquido, tendo secreção espumosa e rósea devido ao rompimento de capilar e saída de hemoglobina, misturando com excesso de líquido e ocorre a secreção. Paciente com secreção , taquidispneico, com secreção rósea em via aérea já se sabe que é edema agudo de pulmão. Com edema agudo de pulmão há retenção de gás carbônico e redução do oxigênio porque a troca gasosa está prejudicada evoluindo para o distúrbio sensório. Paciente com acidose devido ao pH em 7,26. Qual o distúrbio apresentado? O problema inicial dele é respiratório, pH baixo e gás carbônico alto. O organismo já está exercendo o mecanismo compensatório de reter bicarbonato para tentar aumentar o ph. Para saber o distúrbio primário precisa olhar o ph, no caso está com acidose. Se é acidose metabólica quando o ph baixa on HCO3 baixa também, porém o HCO3 está alta então o problema original não é metabólico. Agora o gás carbônico alto. Então o distúrbio apresentado é uma acidose respiratória em fase de compensação por uma retenção de bicarbonato.