Afecções Benignas da Mamas

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DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO
Desenvolvimento das glandulas mamárias
- gland sudoriparas modificadas e altamente especializadas
- brotos mamários se desenvolvem a partir da 6a sem em direcao ao mesenquima subjacente
- brotos se desenvolvem a partir das cristas mamárias
- cristas mamáriias surgem a partir da 4a sem
- broto primario -> broto broto secundario -> ductos lactíferos
- glandulas crescem na puberdade por influencia do estradiol
- sistema de ductos e lobos crescem pelos niveis altos de estrogenos e progesterona
Anatomia da mama
AFECÇÕES BENIGNAS
NÓDULO DE MAMA
- uma das queixas mais comuns
- tumor na glândula mamaria, palpável ou não, pode ter conteúdo cístico ou sólido
- nódulos palpáveis mais comuns - cistos e fibroadenomas
- raros - tumor filoide, lipomas, hamartomas
Fibroadenoma
- decorrente de lesões fibroepiteliais 
- nodulo solido mais comum
- resposta exagerada aos estímulos hormonais fisiológicos após a menarca
- crescimento limitado, em geral não passa de 2cm
Cistos mamários
- estruturas redondas/ovoides, preenchidas por liquido
- decorrente da unidade ducto lobular terminal
- mulheres entre a quarta decada e o inicio da menopausa
- maioria subclinica - microcistos
- cistos complexos correspondem a 5%
Diagnostico
Anamnese - idade, status hormonal, fatores associados, medicamentos, fatores de risco para ca 
de mama
Exame fisico + radiológico + cito/histopatológico
Exame físico: após menstruação, inspeção estática/dinâmica, palpação e avaliação de 
linfonodos axilares e supraclaviculares, descrever consistência, limite, regularidade, tamanho, 
localização
Radiológico
Usg: mais eficaz do que mamografia, inócua, diferencia lesões sólidas e císticas
Mamografia: importante no rastreamento de outras lesões - lipoma, fibroadenoma calcificado
Rm: para situações mais específicas
Punção ou biopsia do nódulo
Agulha fina (PAAF)
- material citologico
- ambulatorial
- padrão ouro na diferenciação entre lesões sólidas e císticas
Agulha grossa (trocarte/vacuo assistida)
- material histológico
- retira fragmentos do nódulo
- maior especificidade diagnóstica
- material para estudo de imunoistoquimica
Biopsia cirúrgica excisional
- casos que necessitam terapia específica
- recomendado biopsia por agulha prévia para descartar risco de carcinoma
Diagnósticos diferenciais
- tumor phyllodes - neoplasias malignas
- fibroadenoma juvenil - esteatonecrose
- hamartoma / fibroadenolipoma - ectasia ductal
- alteração funcional benigna das mamas - papiloma
DOR MAMÁRIA/MASTALGIA
- queixa mais comum
- mulheres em idade reprodutiva
- causa não é totalmente conhecida
- cíclica - relacionada com ciclo menstrual / acíclica - sem relação (hipertrofia mamária, 
macrocistos, trauma, cirurgia prévia…)
- dor extramamária: dor muscular, costocondrite, neurite intercostal, fibromialgia…
Quadro clínico
Cíclica
- associada na pré menstruação e desaparece após o fluxo menstrual
- comum no quadrante superior lateral, bilateral, difusa, geralmente em pontada, manifestação 
aguda
Acíclica
- mais intensa, desconforto localizado em um ponto da mama, unilateral
- pode irradiar para axila, braço, ombro, mão
Diagnostico
- clinico - detalhar a dor + exame fisico - sinais flogísticos, nódulos, espessamentos, descarga 
papilar, retração do mamilo, excluir principalmente osteocondrite
** rastreamento do câncer nunca deve ser abandonado
Tratamento
Não medicamentoso
- orientação, tranquilizar a paciente
Medicamentoso
- diuréticos, progestágenos, antidepressivos
- anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos ansiolíticos ou antidepressivos
- tamoxifeno - 10mg/ dia/ via oral/ 3-6 meses
FLUXOS PAPILARES
- descarga ou derrame papilar
- exteriorização espontânea de material fluido pela papila mamária fora do ciclo gravídico-
puerperal
- 5-10% das queixas
- 90-95% tem origem benigna
- comum durante o menacme (idade fértil)
- paciente idosa: suspeitar de doença neoplásica
Etiologia/fisiopato
Intraductais - inerentes a parede interna do ducto
- proliferações epiteliais - papilomas, adenomas, hiperplasias
- infecções intraductais
- neoplasia intraductal com necrose
Extraductais - patologias que possam romper parcialmente a parede do ducto ganhando a sua luz 
e se exteriorizando
- neoplasias malignas
- infecções
- outras patologias
- galactorreia - secreção de coloração clara (láctea) ocasionada por fatores não mamários, por 
alterações que causem hiperprolactinemia, fármacos supressores de dopamina, lesões do snc, etc
Classificação
Fisiológico
- 2/3 das mulheres não lactantes podem apresentar pequena quantidade de secreção
- estimulação excessiva do mamilo
Pseudoderrame
- alterações como mamilos invertidos
- infecção da glândula mamária
- eczemas
- maceração da pele
Patológico
- associados a lesões proliferativas ou carcinomas
- uniductais, espontâneos, unilaterais, aquosos, sanguíneos
Exame fisico - fluxo - unilateral, espontâneo, uniductal, hemorrágico/sero-hemorrágico/cristalino/
seroaquoso, presença de tumoração associada, pacientes idosas
Diagnóstico complementar
Ultrassonografia: baixa sensibilidade no diagnóstico das descargas papilares, mas é mandatória 
para avaliar possíveis lesões concomitantes
Mamografia: baixa sensibilidade no diagnóstico das descargas papilares, mas é mandatória para 
avaliar possíveis lesões concomitantes
Ressonância magnética das mamas: Altas taxas de falso-positivo e a limitação na realização de 
biópsias dificultam a realização desse exame
Ductografia: Pouco utilizado devido ao desconforto da técnica, pouco específico
** Somente a excisão permite um diagnóstico histológico definitivo e continua sendo o padrão-
ouro nas lesões suspeitas
Diagnósticos diferenciais
- papiloma intraductal
- papilomas intraductais múltiplos
- papilomatose juvenil
- ectasia ductal
- mastite periductal: descarga papilar é frequentemente purulenta / frequência aumenta com a 
idade / relacionada ao tabagismo / associação com germes aeróbios e anaeróbios Gram-
negativos
Tratamento
- avaliado a partir das características do fluxo
- maioria dos derrames fisiológicos necessitará apenas de orientação e tranquilização
- purulentos são tratados com antibioticoterapia
- suspeitos de câncer o tratamento cirúrgico está indicado
- galactorreia: anamnese abordará o uso de medicamentos que possam ter relação causal
- adenomas de hipófise, avaliar a necessidade de tratamento medicamentoso ou cirúrgico
PROCESSOS INFLAMATORIOS DA MAMA
- mastites
- infecções que se instalam no tecido mamário
- complexidade em realizar o diagnóstico diferencial entre as diversas mastites
- confusão de diagnóstico entre processos infecciosos e neoplasia maligna (carcinoma 
inflamatório)
- incidência é inversamente proporcional à qualidade do atendimento básico de saúde: 
dependentes de fatores higiênicos, de saneamento e dietéticos da população
- qualquer faixa etária e em todas as fases da vida da mulher
- mais comuns na faixa etária entre 18 e 50 anos
Classificação
Aguda:
- principal é a mastite puerperal
- evolução clínica com duração inferior a 30 dias
- infecção do parênquima mamário no puerpério
Crônica:
- evolução clínica maior que 30 dias ou pela recorrência após o tratamento
- evolução lenta
- precedidas ou não por infecção aguda.
- maior incidência em mulheres jovens (30 a 40 anos)
- dificilmente pós-menopausa
- podem ser classificadas em infecciosas e não infecciosas
Etiologia/fisiopatologia / QC
Aguda (puerperal ou lactacional):
- período de amamentação, da segunda a quinta semana do puerpério
- primigestas e após cesarianas eletivas
- porta de entrada dos germes da pele são fissuras nas papilas decorrentes da amamentação
- patógenos: Staphylococcus aureus e epidermidis, Streptococcus, Escherichia coli, 
Pseudomonas aeruginosa e o Proteus Mirabillis
*edema, eritema, aumento da temperatura da mama, flutuação, sintomas sistêmicos: febre alta, 
anorexia, náuseas e vômitos
* diagnóstico clinico,usg pode ser útil para avaliar abscessos mamários
Crônicas infecciosas:
- abscesso subareolar crônico recidivante (ASCR): associado fortemente com tabagismo, 
diabetes e obesidade / pequeno abscesso / mamografia
- mastite tuberculosa: mulheres com história pessoal ou familiar de tratamento para tuberculose / 
vários abscessos de evolução lenta / prova tuberculínica e rx tórax, cultura
- mastite por micobactérias: pacientes com HIV positivo com CD4 menor que 50/mm3 / hmc, 
cultura de material da mama
- mastite viral: especificamente por herpes simples ou herpes-zóster, pacientes com alguma 
imunodeficiência / lesões com vesículas dolorosas e recorrentes / clínico
- mastite luética ou sífilis mamária: Inflamatória rara, pacientes com lúpus eritematoso sistêmico 
ou lúpus discoide / VDRL, FTA-ABS
Crônicas não infecciosas:
- mastite periductal: afeta mulheres não lactantes durante sua vida reprodutiva, infecção 
bacteriana e tabagismo / acíclica, unilateral, secreção mamilar, retração do mamilo / mamografia 
e usg, biopsia e cultura
- mastite granulomatosa idiopática: crônica rara processo inflamatório com alterações 
granulomatosas
- sd de Mondor: tromboflebite das veias superficiais da mama / cordão fibroso e doloroso no 
subcutâneo / clinico
- sarcoidose mamária: granulomas epitelioides não caseosos, etiologia desconhecida / massa 
não dolorosa e móvel, com bordas lisas ou irregulares / mamografia, usg, histológico
CA DE MAMA
Maior o tumor, maior a chance de metástase para linfonodo e menor a sobrevida
- detecção precoce duas estratégias:
A) Diagnóstico precoce, que significa abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da 
doença
B) Rastreamento: aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente 
saudável, com o objetivo de identificar lesões suspeitas de câncer em estádio pré-clínico
Importante:
- abordagem clínica das lesões mamárias palpáveis e não palpáveis permanece complexa e 
multifatorial
- condutas individualizadas com base em aspectos clínicos e genéticos
- características morfológicas e histológicas da lesão
- disponibilidade do seguimento radiológico, entre outros fatores
- indicar a biópsia da lesão independentemente do tamanho ou da idade da paciente
 
Rastreamento
**autoexame das mamas não é recomendado como forma de rastreamento do câncer de mama
- exame clínico das mamas, realizado pelo profissional de saúde, demonstrou reduzir a 
mortalidade, entre 50 e 60 anos, em virtude da lipossubstituição adiposa, que aumenta a 
sensibilidade na palpação
- exame ideal para o diagnóstico precoce ainda não foi perfeitamente desenvolvido
Mamografia
- método de escolha dos programas de rastreamento é a mamografia.
- ainda que controverso, a mortalidade por câncer de mama pode ser reduzida pela utilização de 
programas de rastreamento mamográfico
Mulheres abaixo de 40 anos:
- mamografia: não se recomenda a realização da mamografia, exceto, de forma individualizada: 
mutações de BRCA1/BRCA2, irradiacação do tórax entre os 10 e 30 anos, histórico de lesões 
precursoras de câncer invasivo de mama ou ovário
- usg: não se recomenda a realização, exceto, de forma individualizada: alto risco para câncer de 
mama, nas quais o rastreamento por ressonância magnética pode ser inclusive mais apropriado
- rm: não se recomenda, exceto: alto risco para câncer de mama, mutação BRCA
Mulheres entre 40 e 69 anos:
- mamografia: recomenda-se a realização da mamografia para todas as mulheres, com 
periodicidade anual
- usg: não se recomenda a realização do rastreamento por ultrassonografia, exceto de forma
individualizada (complementar à mamografia nas mulheres com mamas densas ou como 
“second-look após RM)
- rm: não se recomenda o rastreamento por RM, exceto, de forma individualizada, em mulheres
com alto risco para câncer de mama
Mulheres acima de 70 anos:
- mamografia: recomenda-se de forma individualizada – mulheres com expectativa maior que sete 
anos que possam ser submetidas a tratamento do câncer, considerando suas comorbidades
Classificação BI-RADS
Lesões precursoras
- lesões proliferativas mamárias estão associadas com a transformação local para carcinoma
- probabilidade significativa de surgimento de câncer em outra porção do mesmo órgão, ou do 
contralateral
- lesões precursoras de câncer de mama (CM) ou marcadoras de alto risco, são: hiperplasia 
ductal atípica (HDA), neoplasia lobular (NL), hiperplasia lobular atípica (HLA), carcinoma lobular in 
situ (CLIS)
- suspeita da presença das lesões de risco geralmente é levantada pelo rastreamento 
mamográfico
- mais comum (60% a 90% dos casos) é de um agrupamento de microcalcificações amorfas
Terapia redutora de rico
Correção de hábitos e estilo de vida
- controle de peso
- dieta / atividade física
- diminuição da ingesta de alcool
- tabagismo
- gestação
- anticocepcional hormonal TRH
Quimioprevenção
- SERMs (tamoxifeno e raloxifeno)
- inibidores de aromatase (anastrazol, exemestano)
Radioterapia
Hormonioterapia
- receptor de estrogênio (RE) : tamoxifeno (TMX), o raloxifeno e o fulvestranto
- inibem a conversão de androgênio em estrogênio: anastrozol 1 mg por dia ou exemestano 25 
mg por dia
Terapia ANTI-HER2
- trastuzumabe, lapatinibe, pertuzumabe, T-DM
Tratamento cirúrgico
- m radical
- m radical modificada
- m radical estendida