Complicações Crônicas da DM e Pé Diabético

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Complicações Crônicas 
da DM & Pé Diabético 
Complicações Crônicas da DM 
O diabetes melito é um grupo de distúrbios 
metabólicos que compartilham a característica 
subjacente comum da hiperglicemia. A 
hiperglicemia no diabetes resulta de um defeito 
na secreção de insulina, na ação da insulina ou, 
mais comumente, de ambas. 
O diabetes do tipo 1 é uma doença 
autoimune caracterizada pela destruição das 
células β e por deficiência absoluta de insulina. 
O diabetes do tipo 2 é causado pela 
combinação de resistência periférica à ação da 
insulina e resposta secretória inadequada das 
células β pancreáticas (“deficiência relativa de 
insulina”). 
Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2 
Clínica 
Início  em geral na infância e na adolescência Início  em geral no adulto, aumentando a incidência 
na infância e na adolescência 
Peso normal ou perda de peso anterior ao diagnóstico A maioria é de obesos (80%) 
Diminuição progressiva dos níveis de insulina Aumento da insulina no sangue (precoce), diminuição 
normal ou moderada da insulina (tardio) 
Autoanticorpos circulantes da ilhota (anti-insulina, anti-
GAD, anti-ICA512) 
Nenhum autoanticorpos das ilhotas 
A cetoacidose diabética na ausência de terapia com 
insulina 
Coma hiperosmolar não cetótico mais comum 
Genética 
Maior ligação à classe de genes MHC II, também ligada 
aos polimorfismos em CTLA4 e PTPN22, e ao gene da 
insulina VNTRs 
Nenhuma ligação HLA, ligação com candidato 
diabetogênico e genes relacionados à obesidade (TCF7L2, 
PPARG, FTO, etc.) 
Patogenia 
Disfunção na seleção de células T e regulação que leva 
ao colapso da autotolerância aos autoantígenos da ilhota 
Resistência à insulina nos tecidos periféricos, falha de 
compensação pelas células β 
 Múltiplos fatores associados à obesidade (ácidos graxos 
circulantes não esterificados, mediadores inflamatórios, 
adipocitocinas) ligados à patogênese da resistência à 
insulina 
Patologia 
Insulite (infiltrado inflamatório de célula T e 
macrófagos) 
Nenhuma insulite, deposição de amiloide nas ilhotas 
Depleção de células β, atrofia das ilhotas Depleção leve de células β 
A forma mais frequente da doença, o DM 
tipo 2 ou DM do adulto é uma doença crônica 
silenciosa no início responsável por uma série de 
complicações. Estima-se que um nível global, a 
prevalência do DM, seja em torno de 120 milhões 
de indivíduos e que, de 4 a 10% desenvolvam 
lesões nos pés. 
É uma complicação que ocorre em média, 
após 10 anos de evolução da doença, tornando-se 
a causa mais comum de amputações não 
traumáticas. 
O DM é a principal causa de cegueira entre 
20 e 74 anos de idade a principal causa de 
amputações e a principal causa de insuficiência 
renal, sendo responsável por 44% dos casos de 
hemodiálise. 
Uma das complicações que merece 
destaque diz respeito ao Pé Diabético, que se 
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
trata de uma das mais graves e numerosas 
complicações do DM, é uma amputação de 
extremidades inferior ou parte dela e geralmente 
consequência de uma úlcera no pé. 
O diagnóstico correto é precoce do DM do 
tipo 2 permite que sejam adotadas medidas 
terapêuticas que podem evitar e ou retardar o 
aparecimento das complicações crônicas, 
principalmente as cardiovasculares nos pacientes 
diagnosticados com diabetes. Quando o 
diagnóstico de DM é estabelecido os 60 anos de 
idade, o indivíduo poderá ainda viver o bastante 
para que uma complicação crônica se instale, 
considerando que muitas vezes, não se sabe com 
exatidão o tempo de diagnóstico da doença. 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
Geralmente, a primeira manifestação da 
doença é a cetoacidose, principalmente em 
crianças e adolescentes, e expressa diretamente 
à deficiência de insulina, mas também pode estar 
associada à presença de estresse infeccioso ou 
uso inadequado de insulina. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
Geralmente seu desenvolvimento é lento, 
principalmente nas fases iniciais da doença, o 
que faz com que essa forma de diabetes 
permaneça por muitos anos sem diagnóstico, 
devido ao desenvolvimento gradativo da 
hiperglicemia e a ausência de sintomas 
característicos. Isso potencializa as chances de 
agravamento da doença, uma vez que o 
diagnóstico geralmente é tardio. 
A cetoacidose é uma complicação 
característica da DM tipo 1, mas pode acometer 
portadores de DM tipo 2 em situações de 
estresse para o organismo. 
----------------------------------------- 
Visto isso, é de extrema importância o 
controle dos níveis glicêmicos, uma vez que a 
persistência dessa hiperglicemia pode culminar 
em complicações agudas, como, cetoacidose 
diabética, coma hiperosmolar não-cetótico e 
hipoglicemia, quanto complicações crônicas, como 
as microvasculares (neuropatia periférica, retinopatia 
e nefropatia) e macrovasculares (doença arterial 
coronariana, doença cerebrovascular e vascular 
periférica). 
Ambas as complicações estão relacionadas 
ao tempo da doença, onde a aguda tem a 
manifestação de seus sintomas de forma mais 
imediata, e a crônica provém de uma 
manifestação dos seus sintomas após anos de 
evolução da doença, e que se relacionam 
diretamente a um controle glicêmico inadequado. 
NEUROPATIA AUTONÔMICA 
DIABÉTICA 
A neuropatia autonômica diabética (NAD) 
possui maior prevalência para complicação 
crônica, podendo atingir cerca de 40% dos 
pacientes com DM. Não é considerada causa de 
morte, porém, na fase avançada da doença, 
contribui muito para uma incapacitação do 
indivíduo. 
A NAD afeta sistemas como o 
cardiovascular, urogenital, digestivo, glandular, e 
ainda compromete a motricidade pupilar. Na sua 
grande maioria, os pacientes com NAD 
geralmente apresentam retinopatia. 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
A retinopatia diabética é uma complicação 
ocular severa, que em estados avançados, se 
torna uma das principais causas de cegueira 
irreversível. Na maioria das vezes, se manifesta 
de forma tardia, aumentando progressivamente 
com o decorrer da doença, em especial em 
pacientes com DM tipo 1, que após cerca de 20 
anos de duração da DM, apresentam um risco 
maior de desenvolver algum grau de retinopatia. 
Por ser irreversível, a retinopatia não tem cura, e 
os esforços terapêuticos baseiam-se na 
observação e prevenção dos fatores de risco para 
o aparecimento e agravamento da retinopatia. 
 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
NEFROPATIA DIABÉTICA 
A nefropatia diabética ocorre tanto no DM 
tipo 1, quanto no DM tipo 2, sendo mais prevalente 
em pacientes com DM tipo 2. 
Nesta complicação, o processo de filtração 
glomerular é inadequado, levando a excreção de 
moléculas de proteínas com baixo peso molecular 
pela urina, tornando-se um marcador importante 
para o diagnóstico desse tipo de complicação. 
A nefropatia diabética é uma das principais 
causas de insuficiência renal em pacientes que 
estão realizando diálise e é caracterizado por 
albuminúria, HAS e um declínio progressivo da 
função renal. 
MIOCARDIOPATIA DIABÉTICA 
A miocardiopatia diabética é desencadeada 
pela diabetes, sendo uma doença que provoca 
necrose, apoptose e hipertrofia do músculo 
cardíaco, devido às anormalidades metabólicas 
causadas pela diabetes, como hiperinsulinemia 
nas fases mais precoces e hiperglicemia após a 
falência das células beta pancreáticas. 
Essas alterações podem aumentar o 
estresse oxidativo e levar a perda celular. O 
diagnóstico se torna difícil de ser estabelecido, 
uma vez que os sintomas e achados de exames 
são inespecíficos. 
DISLIPIDEMIA 
A dislipidemia é caracterizada pela 
Hiperglicemia e resistência à insulina, a qual 
favorece o desenvolvimento de aterosclerose por 
uma disfunção no endotélio devido à diminuição 
do colesterol HDL e aumento do LDL e 
triglicerídeos. Esse fator leva o indivíduo ao risco 
doença cardiovascular. 
O Diabetes Mellitus ocorre pelo aumento da 
glicemia com alterações na metabolização da 
glicose. Na presença de complicações, ocorre a 
inversão metabólica, com a degradação da 
proteínae dos lipídeos, decorrente da falta da 
insulina, podendo acometer órgãos importantes 
reduzindo a qualidade de vida do indivíduo. 
Pé diabético 
O pé diabético é uma das complicações 
crônicas causada pelo mau controle da diabetes 
que mais causa internações, caracterizada por 
lesões nos pés desencadeadas devido a 
alterações vasculares periféricas e/ou 
neurológicas, em decorrência da diabetes 
mellitus, baseada na tríade: neuropatia, doença 
vascular periférica e infecção. 
Obs.: o fator mais importante que leva a formação de 
úlceras nos membros inferiores é a neuropatia diabética 
Alguns fatores contribuem para a 
ocorrência do pé diabético, como idade, controle 
inadequado de glicemia, tipo e tempo de 
diagnóstico, obesidade, HAS e falta de hábitos de 
higiene e cuidados com os pés. É importante 
ressaltar que a neuropatia diabética leva a uma 
perda da sensibilidade dos membros inferiores, o 
que torna susceptível o acontecimento de lesões, 
sendo uma porta de entrada para infecções, que 
caso não tratadas precocemente, podem levar a 
amputação do membro. 
Dentre as complicações incapacitantes do 
diabetes mellitus, destaca-se a neuropatia 
diabética periférica que é a complicação mais 
frequente e também chamada de pé diabético, 
quando associada com vasculopatia nos membros 
inferiores. 
A neuropatia, cujo mecanismo patogênico 
mais aceito é o da via poliol, pode apresentar-se 
sob três formas: 1) motora, caracterizada por 
alteração da arquitetura do pé que desloca os 
sítios de pressão plantar e por alterações do 
colágeno, queratina e coxim adiposo; 2) 
autonômica, em que há disfunção simpática, 
resultando em redução da sudorese e alteração 
da microcirculação; 3) sensorial, a mais comum, 
na qual se observa perda da sensação protetora 
de pressão, calor e propriocepção, de modo que 
traumas menores repetitivos e, até mesmo, danos 
maiores, não são percebidos pelos paciente. 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
Quanto à vasculopatia diabética, estudos 
observaram que a idade e a duração do diabetes 
melito, assim como na neuropatia, também 
estavam correlacionadas com a sua prevalência. 
A vasculopatia pode apresentar-se sob duas 
formas: 1) microangiopatia não é considerada um 
fator importante na patogênese das lesões, pois, 
apesar do espessamento da membrana basal 
capilar, não compromete a redução do fluxo 
sanguíneo para o pé no diabético; 2) 
macroangiopatia, que resulta em processo 
aterosclerótico que, no diabético, é mais 
frequente, prematuro, progressivo e mais distal, 
portanto, mais grave. 
Há ainda a forma mista (neuroisquêmica), em 
que tanto a neuropatia como a angiopatia 
contribuem para o desenvolvimento de lesões no 
pé. Além disso, a perda da sensibilidade nos 
membros inferiores pode resultar na formação 
da osteoartropatia neurogênica (neuroartropatia 
diabética ou artropatia de Charcot). Uma complicação 
que afeta aproximadamente 0,2% dos diabéticos, 
em geral entre 50 e 60 anos de idade, com 
patologia de pelo menos 10 anos de duração. 
Resulta em fraturas agudas, subluxações ou 
deslocamento que geram deformidade 
permanente no pé, esta geralmente associada a 
redução ou perda da sensação protetora e 
seletiva da sensação térmica e vibratória, 
apresentando curso clínico assintomático, com 
progressiva degeneração óssea e articular. 
Quanto ao desenvolvimento de ulceração no 
pé diabético, a neuropatia e a vasculopatia 
periféricas são os fatores mais importantes, 
contudo, o comprometimento neural é a principal 
causa da maioria das lesões no pé diabético. O 
fato mais importante da neuropatia periférica 
sobre o pé diabético é a perda da sensibilidade, 
que o torna vulnerável aos traumas triviais, é 
porta de entrada das bactérias, e ocasiona 
infecções silenciosas e graves, caso não sejam 
tratadas precocemente. 
As pessoas com diabetes têm maior 
dificuldade de cicatrização sim, por serem 
pessoas com microangiopatias, isto é, que já tem 
lesão de pequenos vasos e problemas de 
irrigação. Além disso, mais propensas a contrair 
infecções. Entretanto, a dificuldade de 
cicatrização não é um problema que 
contraindique qualquer procedimento no 
diabético. 
A presença de infecção também deve ser 
investigada precocemente através do exame do 
pé (localização de sinais flogísticos) ou na vigência 
de desordem sistêmica (como febre e mau controle 
glicêmico), pois constitui um fator importante de 
morbidade e mortalidade em pacientes com 
úlceras. A maior suscetibilidade do diabético à 
infecção é decorrente do prejuízo da resposta 
inflamatória e do sistema antioxidante, da 
alteração da migração, fagocitose e quimiotaxia 
de leucócitos e da menor produção de citocinas. 
A hiperglicemia é o sinal mais precoce de 
infecção, enquanto que a febre, a leucocitose, os 
calafrios e os sinais de inflamação podem estar 
ausentes em até 2/3 dos casos, devido à 
presença concomitante de alterações 
neuropáticas e/ou vasculares. 
Para a avaliação vascular, o nível anatômico 
da estenose arterial pode ser obtido através da 
palpação de pulsos em membros inferiores. A 
arteriografia com contraste é considerada o 
padrão-ouro, mas a medida do índice de pressão 
tornozelo/braquial permanece um instrumento 
essencial para avaliação, exceto na presença de 
calcificação de artérias do membro inferior. 
Quanto à avaliação da neuropatia, a biópsia 
do nervo inteiro ou a punção de pele associada à 
imuno-histoquímica, e os testes eletrofisiológicos 
e de sensibilidade vibratória e tátil são alguns dos 
métodos existentes, porém, na prática clínica 
diária, o exame físico com monofilamento e o 
diapasão são os métodos mais utilizados. 
O tratamento do pé diabético é baseado na 
redução da pressão tecidual do pé, controle da 
infecção, correção isquêmica e cuidados com a 
lesão. O repouso e a elevação do membro devem 
ser iniciados imediatamente, sendo ideal a 
retirada de todo peso nos membros inferiores. 
Quanto à infecção, apesar da cultura e do 
antibiograma ajudarem na escolha de regimes 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
antimicrobianos, na maioria das vezes, a terapia 
empírica com drogas de largo espectro é 
necessária antes dos resultados da cultura 
estarem disponíveis. Comprometimento vascular 
deve ser investigado no exame físico inicial e 
também na vigência de uma má resposta 
terapêutica, tornando a correção da doença 
oclusiva vascular necessária, já que dificulta o 
fornecimento de nutrientes e antibióticos à área 
lesada. 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
REFERÊNCIAS 
BRASILEIRO, José Lacerda. et. al. Pé 
diabético: aspectos clínicos. Jornal Vascular 
Brasileiro, Campo Grande, v.4, n.1, p.11-21, 
2005. 
FONSECA, Kathlem Pereira1; RACHED, 
Chennyfer Dobbins Abi. Complicações do 
Diabetes Melittus. International Journal of 
Health Management, Distrito Federal, v.1, n.1, 
p.1-13, 2019. 
KUMAR, V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N.; ASTER, 
J.C. Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio 
de Janeiro: Elsevier, 2016.