Distúrbios no Metabolismo Lipídico

Prévia do material em texto

Distúrbios no metabolismo lipídico (colesterol e triglicérides) no sangue. 
Exógena – influenciada pela dieta 
Endógena – alterações hepáticas 
 
Dislipidemia primária 
 Fatores genéticos; 
 Variantes genéticas de enzimas ou 
alipoproteínas – alterações metabólicas; 
 Defeitos no gene do receptor de LDL = 
hipercolesteronemia familiar 
 Origem endógena (defeito no metabolismo); 
 Origem genética – manifesta-se com influência 
ambiental; 
 
Dislipidemia secundária 
 Dieta 
 Estilo de vida; 
 Medicamentos – Roacutan, corticóides, 
estógenos, progestágenos, anabolizantes, 
tibolona, ciclosporina, diuréticos e 
anticoncepcionais; 
 Origem exógena; 
 Obesidade; 
 Hipotiroidismo – Diminuição do T3 e T4 que 
causam diminuição nos receptores de LDL; 
 Diabetes – Diminuição da insulina ativa lipase 
lipoproteica; 
 IRC – diminui filtração, aumenta o Na, ureia, 
creatinina, Apo C3 (inibe a lipase) e 
triglicerídeos. 
 
São substâncias insolúveis em meio aquoso, 
dependendo das lipoproteínas para seu transporte. 
 Fosfolipídeos – constituição das membranas 
celulares; 
 Colesterol – percursor de hormônios esteróides, 
ácidos biliares e da vitamina D; constituinte das 
paredes celulares; 
 Ácidos graxos – formação de matriz energética; 
 Triglicérides – formação de matriz energética. 
 
São responsáveis pelo transporte de lipídeos na 
circulação. É um agregado macromolecular formado 
por um núcleo hidrofóbico e uma camada superficial 
hidrofílica. 
Quanto maior a lipoproteína, mais baixa sua 
densidade. 
 
 
 
Classificação em dois grupos: 
 Ricas em triglicérides – quilomícrons e VLDL (LP 
de muito baixa densidade) – são maiores e menos 
densas; 
 Ricas em colesterol – LDL e HDL – ricas em 
colesterol e pobres em TG, são menores e mais 
densas. 
 
 
 
Via exógena (intestino) 
 Tem início na alimentação a partir da ingestão 
de gorduras (maior parte constituída de TG). 
 Quando o TG alcança o intestino, sofre ação 
da lipase pancreática – promovendo hidrólise dos 
triglicerídeos (di/mono glicerídeos e ácidos 
graxos livres). A partir disso, os ácidos biliares 
emulsificam essas substâncias e passam a ser 
absorvidas pela mucosa intestinal. 
 Quando absorvidas pela mucosa intestinal, há 
formação de quilomícrons (rico em TG), 
secretada pelo ducto torácico via linfática para a 
circulação. 
 Ao chegar na circulação sofre ação da lipase 
lipoproteica (LPL) e ocorre retirada de ácidos 
graxos livres do quilomícron para serem 
disponibilizados para o armazenamento nos 
adipócitos ou consumo pelo tecido músculo 
esquelético. 
 Os produtos finais são os REMANESCENTES 
capturados pelo fígado para originar o VLDL. 
 
 
Via endógena (fígado) 
Os produtos remanescentes da via exógena são 
capturados para formar o VLDL, que sofre ação da 
lipase lipoproteica e se torna uma lipoproteína de 
densidade intermediária; 
Posteriormente essa IDL por ação da lipase 
hepática se torna LDL, rica em colesterol, 
responsável por carregar os mesmos para os 
tecidos periféricos. 
 
 
Transporte reverso do colesterol 
 As HDL captam colesterol não esterificado dos 
tecidos periféricos pela ação da lecitina 
colesterol aciltransferase (LCAT), formando as 
HDL maduras e devolvendo para o fígado. 
 Por meio da CETP, ocorre também a 
transferência de ésteres de colesterol da HDL 
para outras lipoproteínas, como as VLDL.
 
 
Capaz de formar aterosclerose. Leva o colesterol 
para as células dos tecidos periféricos. Quando 
ocorre uma lesão no endotélio vascular, a proteína 
entra no endotélio e cria placa de aterosclerose 
(colesterol não utilizado). O HDL retira e devolve ao 
fígado. 
 
Fator limitante – HNG coenzima A redutase – 
essencial para a formação de colesterol no 
hepatócito. 
 Quando essa enzima é inibida ocorre prejuízo 
na formação do colesterol, pois o organismo 
passa a captar mais LDL circulante nos 
hepatócitos (devido ao aumento da expressão dos 
receptores de LDL, os LDLr) extraindo o 
colesterol. 
 Dessa forma, o colesterol sérico é diminuído – 
mecanismo de ação das estatinas (diminuição da 
HNG coenzima A redutase, que diminui síntese 
endógena do colesterol e o organismo é a captar 
mais LDL da circulação para formar colesterol). 
 
 1º exógena – Dieta – triglicérides – intestino 
(enterócitos), que são levados ao fígado pelos 
quilomícrons; 
 2º endógena – fígado - transforma os 
triglicérides em VLDL -> LDL 
 3º transporte reverso – HDL 
 
É uma doença inflamatória crônica de origem 
multifatorial, que ocorre principalmente na camada 
íntima de artérias de médio e grande calibre. 
Os fatores de risco fazem com que ocorra disfunção 
endotelial (lesão no endotélio), ocorrendo entrada de 
LDL e migração de monócitos que ao entrar no tecido 
se tornam macrófagos que tem afinidade pelos 
mesmos receptores da LDL (receptores scavengers). 
Os macrófagos formam células espumosas, que ficam 
estagnadas e perdem função, se tornando um “resto 
de célula” (pool lipídico) devido fagocitose de LDL 
oxidada. 
As células musculares lisas se proliferam para cobrir 
a lesão do endotélio, formando uma placa (composta 
também por colágeno ou macrófagos). Essa placa 
corre risco de se romper (quando mais fibrosa, mais 
estável – colágeno), onde as plaquetas se acomodam 
na abertura e obstrui praticamente todo o vaso, 
ocorrendo o infarto agudo do miocárdio. 
Quando a placa é mais celular (macrófagos e células 
musculares), a ruptura nas extremidades é mais fácil, 
mas quando fibrosa (altamente cheia de colágeno) a 
luz do vaso é obstruída aos poucos. 
 
 
Colesterol total 
HDL + LDL + 20% TG – deve ser até 189mg/dL 
HDL 
Homem >40mg/dL; Mulher >50mg/dL 
TG 
Tem aumento com álcool e atividade física 
Com jejum <169mg/dL; sem jejum <174mg/dL 
LDL 
Fórmula de Friedwald 
LDL = CT – HDL – TG/5 (quando TG <400mg/dL). 
VLDL 
TG/5 
Colesterol não HDL 
CT – HDL 
 
Estima os valores de LDL utilizando como 
referência a ultracentrifugação, e, por meio de 
cálculos estatísticos, definiu-se diferentes 
divisores para o valor de TG, que permitem estimar 
com maior fidedignidade os valores de VLDL. 
Para obter estes divisores depende-se das 
concentrações do Colesterol Não HDL (não HDL-c) e 
do TG da amostra do paciente. Com este novo divisor 
(x) aplica-se a fórmula: 
LDL-c = CT – HDL-c – TG /X, 
Onde x varia de 3,1 a 11,9 (tabela no fim do resumo). 
 
 Triglicerídeos = análise mais afetada 
 Sem Jejum prévio à coleta (VR: TG < 175 mg/dL) 
 Valores acima de 400 mg/dL, repetir em jejum 
de 12 horas- Consumo de álcool (72 horas) ↑ 
 Excesso de exercício físico (24 horas) ↑ 
 Presença de glicerol livre (lipólise) aumentado no 
soro (diabéticos tipo 1) ↑ 
 Variabilidade biológica dos pacientes na 
alimentação (dieta) ou sazonal ↑ 
 
 Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do 
LDL ≥ 160mg/dL 
 Hipertrigliceridemia isolada: TG ≥ 150mg/dL ou 
≥ 175mg/dL (sem jejum) 
 Hiperlipidemia mista: aumento de LDL ≥ 
160mg/dL e dos TG (TG ≥ 150mg/dL ou ≥ 
175mg/dL, se a amostra for sem jejum) ► TG ≥ 
400mg/dL o cálculo do LDL pela fórmula de 
Friedewald é inadequado! 
 HDL-baixo: redução de HDL-c (homem 
<40mg/dL e mulheres <50mg/dL) isolada ou em 
associação ao aumento de LDL ou TG. 
 
Formas heterozigotas, normalmente, não 
apresentam manifestações clínicas, mas em casos 
severos HOMOZIGOTAS, apresentam xantomas: 
 Tendinosos; 
 Tuberosos; 
 Xantelasma; 
 Arco córneo lipídico. 
Tem frequência comum de 1:500 heterozigotos, por 
isso maior parte é comum em homozigotos. 
 Hipercolesterolemia familiar; 
 Elevação do colesterol LDL 2x maior que o valor 
de referência nos indivíduos heterozigotos e 3 
a 6 vezes o valor referencial em homozigotos; 
 900 mutações no gene dos receptores hepáticos 
B/E; 
 Vasculopatia precoce grave; 
 Xantomas proeminentes. 
 
Xantomas 
 São depósitos cutâneos densose rígidos de 
macrófagos espumosos ricos em éster de 
colesterol, comum em altos níveis de LDL; 
 Depósitos em ligamentos e tendões; 
 Tendinosos, tuberosos, tuboeruptivos e planos. 
 
Xantonas tendinosos 
 Ocorre mais comumente no tendão de aquiles; 
 Hipercolesterolemia familiar; 
 Depósito de colesterol livre e esterificado 
 
 
 
Xantomas tuberosos 
 Nódulos cutâneos e subcutâneos densos e rígidos; 
 Tom amarelo/laranja; 
 Hipercolesterolemia familiar; 
 Depósito de colesterol livre e esterificado 
 Xantomas planos - Xantelasmas (pálpebras), no 
entanto, podem aparecer em alguns pacientes 
sem alterações lipídicas e associadas a outras 
patologias como cirrose biliar, DM e 
hipotiroidismo. 
 
 
 
 
 1-2% da população; 
 Mutação no gene da apo-B; 
 Diminuição da atividade da Lipase proteica, por 
aumento da circulação de apo-CIII; 
 Aumento da síntese de VLDL pelo fígado, levando 
ao aumento da LDL circulante; 
 2 a 5 vezes mais risco de DCV (coronariopatia); 
 Xantomas proeminentes. 
 
 Na infância ao após puberdade; 
 Mutação do gene do apo CII e da LPL; 
 Dor abdominal recorrente; 
 Risco de pancreatite aguda (inflamação no 
pâncreas devido ao nível de gordura circulante): 
 Xantomas eruptivos – dorsal, glúteo, pernas, 
coxas, braços, mãos; 
 Hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado). 
 
 Diabetes mellitus - Resistência à Insulina 
(Síndrome Metabólica), característica e 
Aumento dos níveis de triglicerídeos 
(Hipertrigliceridemia isolada), com diminuição de 
HDL e presença de LDL pequenas e densas; 
 Resistência insulínica produz um fluxo maior de 
AG do tecido adiposo para o fígado; 
 Aumenta a síntese de VLDL pelo fígado; 
 Aumenta a atividade da CETP, acelerando a 
retirada da HDL da circulação, aumentando a 
atividade da Lipase hepática há uma maior 
produção de VLDL pequenas e densas que geram 
LDL pequenas e densas; 
 Menor atividade da Lipase lipoproteica, enzima 
dependente da atividade da insulina. 
 
 Obesidade - dieta rica em ácidos graxos 
saturados, metabolização mais lenta e maior 
fluxo circulante das lipoproteínas; 
 
 Tabagismo - Fumo induz a níveis mais baixos de 
HDL; 
 Redução do Transporte Reverso do Colesterol; 
 Aumento da formação de placa aterosclerótica 
 
 Álcool - Há exceções: cálice de vinho tinto pode 
elevar os níveis de HDL 
 Catabolismo do álcool no fígado realizado pela 
álcool desidrogenase, transforma o álcool em 
acetaldeído e posteriormente este é 
transformado em acetil-coA, CO2 e H2O. O 
acetil-coA é substrato para formação de ácido 
graxo, triglicerídeos e colesterol. 
 Hipertrigliceridemia isolada 
 Posteriormente, Hiperlipidemia mista 
 
 Hipotiroidismo - Hormônios T4 e T3 estão 
envolvidos no metabolismo de síntese de 
receptores hepáticos e de enzimas circulante; 
 Diminuição do número de receptores hepáticos; 
 Reduz a atividade da lipase lipoproteica; 
 Diminuição da síntese de HDL pelo fígado; 
 Hipercolesterolemia isolada, Hiperlipidemia 
mista e HDL baixo. 
 
 Síndrome nefrótica - (Perda de proteínas na 
urina); 
 Diminuição da pressão oncótica sanguínea 
(albumina sérica diminuída); 
 Mecanismo compensatório: aumenta a síntese de 
lipoproteínas no fígado, aumentando os níveis 
circulantes de colesterol e triglicerídeos; 
 Hiperlipidemia mista e HDL baixo. 
 
 Insuficiência renal crônica - (Perda de 
proteínas na urina); 
 Diminuição da pressão oncótica sanguínea 
(albumina sérica diminuída); 
 Mecanismo compensatório: aumenta a síntese de 
lipoproteínas no fígado, aumentando os 
níveiscirculantes de colesterol e triglicerídeos; 
 Hiperlipidemia mista e HDL baixo 
 
 Insuficiência renal crônica - (IRC) (Diminuição 
da filtração renal, aumenta o tempo de circulação 
dealgumas enzimas como Apo CIII) 
 Inibe as lipases. 
 Hipertrigliceridemia (30-50% dos casos).