Artrite Reumatoide

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Artrite Reumatoide
OBJETIVO:
1. Elucidar a artrite reumatoide.
1. ELUCIDAR A ARTRITE REUMATOIDE:
→ DEFINIÇÃO:
○ Sinônimo: Doença reumatoide.
○ A AR uma doença autoimune inflamatória crônica SISTÊMICA comum e é influenciada por fatores
genéticos, epigenéticos e ambientais.
○ A AR apresenta como alvo primário as articulações (especialmente a membrana sinovial), cujo padrão
de acometimento é insidioso, simétrico, aditivo, progressivo e periférico.
○ Apesar de acometer, predominantemente, as articulações, a AR, por ser sistêmica, pode afetar outras
regiões do corpo (especialmente se FR+), como:
• Pele, coração, vasos sanguíneos, pulmões, pleura, olhos, entre outros.
IMPORTANTE!
○ Indivíduos que possuem alguma doença autoimune estão mais predispostos a apresentar outra(s)
patologia(s) autoimune(s) associada(s).
○ Nesse sentido, ao diagnosticar um paciente com AR, é fundamental investigar a presença de outras
patologias autoimunes, como LES, tireoidite de Hashimoto, esclerose sistêmica, entre outras.
→ EPIDEMIOLOGIA:
○ A AR é a mais comum das artropatias inflamatórias.
○ Acomete cerca de 1% da população mundial.
• Uma das doenças reumáticas mais comuns.
○ Maior prevalência em indivíduos de 30-50 anos (sobe até a 5ª década, quando se estabiliza).
• Mulheres de “meia-idade”.
• Significativo impacto socioeconômico.
○ Prevalência entre os sexos é de 3:1, 5:1 a 6:1 (M:H).
○ As consequências da AR são:
• Piora da qualidade de vida, incapacidade funcional, perda de produtividade e altos custos para a
sociedade.
→ FATORES DE RISCO:
○ Etnias específicas.
○ História familiar (↑ 3 a 5x).
○ Regiões geográficas específicas.
○ Sexo feminino (componente hormonal).
○ Predisposição genética (p. ex., HLA-DR4).
○ Sobrepeso e obesidade.
○ Fatores ambientais:
• Tabagismo ativo e passivo (principal fator de risco modificável).
• Poluentes do ar (p. ex., poeiras têxteis e pelos de animais) e ocupacionais (p. ex., amianto e
sílica).
• Dieta (p. ex., café, carne vermelha e refrigerante - controverso).
• Infecções.
→ FATOR DE PROTEÇÃO:
○ Anticoncepcional.
○ Atividade física e perda de peso (podem retardar ou prevenir o aparecimento da AR soropositiva).
→ ETIOLOGIA:
○ A AR tem origem multifatorial e é caracterizada por uma resposta imune sistêmica contra antígenos
ainda não tão bem elucidados.
○ Predisposição genética.
• Pode representar 60% do risco de desenvolvimento da AR.
• Há associação de alelos HLA, especialmente o HLA-DR4, com maior risco de AR mais grave.
• Presença do epítopo compartilhado (região do HLA composta por aminoácidos que apresentam
o péptido citrulinado aos linfócitos T naive).
○ Interação ambiental (p. ex., tabagismo, poluição do ar, agentes atmosféricos e outras substâncias
irritativas para o tecido pulmonar).
• Os mecanismos subjacentes podem incluir inflamação sistêmica, aumento do estresse oxidativo
e danos nas vias aéreas, levando a respostas imunes.
• Resultam na alteração da citrulinização de proteínas da mucosa.
○ Mucosa pulmonar lesada:
• AR está fortemente associada à ASMA, uma vez que a inflamação e o dano das vias aéreas
asmáticas podem levar à citrulinação de proteínas, bem como a outros fatores de risco, como modificações
pós-traducionais.
○ Componente hormonal:
• Favorece o surgimento de AR em mulheres.
○ Microbiota e infecções:
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• Parece que tanto vírus quanto bactérias podem induzir processos de citrulinação
(autoimunidade), necessários para a produção de ACPA.
• A exposição a alguns vírus e patógenos (p. ex., Epstein Barr, parvovírus B-19, M. tuberculosis, E.
coli e P. mirabilis) pode induzir à formação de FATOR REUMATOIDE - anticorpo de alta afinidade com a
porção Fc da imunoglobulina G.
• Vários componentes da microbiota intestinal também parecem estar envolvidos de maneira
diferente na etiologia da AR. Por exemplo, a Prevotella spp fecal foi encontrada em indivíduos com AR
em estágios pré-clínicos.
• Um outro mecanismo envolvido na etiologia da AR consiste no mimetismo molecular que resulta
na produção de autoanticorpos.
• Estudos recentes sugeriram uma correlação significativa entre vírus como parainfluenza,
coronavírus e metapneumovírus e a ocorrência da doença foi relatada, sugerindo que infecções virais
respiratórias podem ser novos fatores de risco para desenvolver AR.
○ Periodontite:
• É uma infecção bacteriana dos tecidos, ligamentos e ossos específicos que envolvem e sustentam
os dentes.
• Infecção pela bactéria Porphyromonas gingivalis (fator desencadeante).
• Observa uma associação entre anticorpos anti-P. gingivalis e os anticorpos antipeptídeos
citrulinados em pacientes com AR e seus familiares.
• Induz autoimunidade (citrulinização de peptídeos).
○ Eventos estressantes:
• Podem alterar o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, o qual está associado à produção de citocinas.
→ FISIOPATOLOGIA:
○ ARTICULAÇÃO SAUDÁVEL:
• Uma articulação saudável, normalmente, possui dois ossos cobertos com cartilagem articular nas
extremidades.
♦ A cartilagem articular é um tipo de tecido conjuntivo que atua como uma almofada
protetora - uma superfície lubrificada para os ossos deslizarem suavemente.
• Uma articulação sinovial conecta dois ossos com uma cápsula articular fibrosa que é contínua
com o periósteo ou a camada externa de ambos os ossos.
• A cápsula fibrosa é revestida internamente por uma membrana sinovial que possui células que
produzem líquido sinovial e removem detritos.
♦ O líquido sinovial é normalmente viscoso, como a parte gelatinosa de um ovo de galinha, e
ajuda a lubrificar a articulação.
• Para ajudar e nutrir essas células sinoviais, a membrana sinovial também apresenta vasos
sanguíneos e linfáticos passando por ela.
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• Juntos, a membrana sinovial e a cartilagem articular formam o revestimento interno do espaço
articular.
○ ARTRITE REUMATOIDE:
• Na AR ocorre um desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e as anti-inflamatórias.
♦ Interleucinas e fatores de crescimento promovem a diferenciação de células Th17,
suprimindo a diferenciação de células T reguladoras (Treg) - as quais regulam a resposta
inflamatória.
♦ Isso gera um status pró-inflamatório que contribui para a manutenção da autoimunidade
e destruição articular.
• A AR é um processo autoimune que normalmente é desencadeado pela interação entre um fator
genético e o meio ambiente.
♦ Fatores genéticos: Antígeno leucocitário humano → HLA-DR1 e HLA-DR4, por exemplo.
♦ Fatores ambientais: Fumaça de cigarro e/ou patógeno específico, por exemplo.
• Dessa forma, um indivíduo com um determinado gene para uma proteína imunológica,
como o antígeno leucocitário humano (HLA), pode desenvolver AR após ser exposto a
determinados fatores ambientais.
• Esses fatores ambientais podem causar modificações em nossos próprios antígenos (SELF),
como anticorpos IgG ou outras proteínas como COLÁGENO TIPO II ou VIMENTINA (componentes da
matriz de diversos tecidos, como a cartilagem, por exemplo).
• O colágeno tipo II e a vimentina podem ser modificados através de um processo chamado
CITRULINAÇÃO.
♦ A citrulinação ocorre quando o aminoácido arginina encontrado nessas proteínas é
convertido em outro aminoácido, a citrulina (não é comum para nossas proteínas).
♦ Esse processo não altera as características funcionais desses componentes.
• Enquanto isso, devido aos genes de suscetibilidade (HLA-DR1 e HLA-DR4), as células imunes
não reconhecem mais essas proteínas como autoantígenos (SELF).
• Os autoantígenos são captados pelas células apresentadoras de antígenos e são transportados
para os linfonodos, onde irão ativar as células T auxiliares CD4+.
IMPORTANTE!
• Apenas a ligação do HLA da célula apresentadora de antígeno (APC) com o receptor da célula naive
não é suficiente para a ativação do linfócito TCD4.
• Existe a necessidade de uma segunda ligação (coativação) realizada entre as proteínas CD80/86
(APC) com o seu receptor CD28 (Naive) → Importante para a função do MMCDbio abatacepte.
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• As células TCD4+ estimulam os linfócitos B que começam a se proliferar e a se diferenciar em
plasmócitos, que iniciam a produção de autoanticorpos específicos contra esses autoantígenos.
• Na AR, as células TCD4+ e os autoanticorpos entram na circulação e atingem, então, as
articulações.
• Ao chegarem nas articulações, ricas em proteínas que sofreram citrulinação, as células TCD4+
secretam citocinas (p. ex., interferon gama e IL-17), para recrutar mais células inflamatórias, como
macrófagos, para o espaço articular. (MECANISMO INFLAMATÓRIO)
• Os macrófagos, bem como as outras células imunológicas recém chegadas na articulação,
também produzirão citocinas inflamatórias (p. ex., TNF-alfa, IL-1 e IL-6 - principais responsáveis pela
inflamação crônica da AR), que juntamente com as citocinas das células TCD4 estimulam a proliferação
das células sinoviais. (MECANISMO INFLAMATÓRIO)
♦ O aumento de sinoviócitos e células imunes (linfo-hematopoiéticas) leva à formação do
PANNUS, que é uma membrana sinovial espessa e edemaciada, com tecido granulomatoso ou
tecido cicatricial, células gigantes, fibroblastos, miofibroblastos e células inflamatórias (p. ex.,
histiócitos).
♦ Com o tempo, o pannus pode danificar a cartilagem e outros tecidos moles e também
corroer o osso.
• As células sinoviais ativadas também secretam proteases que quebram as proteínas da
cartilagem articular. Sem a cartilagem protetora, os ossos subjacentes ficam expostos e podem atritar
diretamente um no outro.
• Ocorre aumento de volume e celularidade do líquido sinovial, com abundância de PMN
(dificilmente encontrados no líquido sinovial normal), bem como células T, macrófagos, células dendríticas
e células B.
• Além disso, as citocinas inflamatórias ↑ a expressão de uma proteína na superfície das
células TCD4+, conhecida como RANKL ou receptor ativador do fator nuclear kappa-B.
• O RANKL permite que as células TCD4+ se liguem ao RANK, uma proteína na superfície dos
osteoclastos. Isso gera um aumento da sobrevida dessas células e uma maior reabsorção óssea.
• Concomitantemente, os autoanticorpos produzidos na AR adentram o espaço articular.
♦ Um autoanticorpo é chamado FATOR REUMATÓIDE (FR), que é um anticorpo IgM que
tem como alvo o domínio Fc, constante, de anticorpos IgG alterados.
♦ Outro anticorpo é o ANTICORPO ANTIPEPTÍDEO CITRULINADO (ACPA / Anti-CCP),
que tem como alvo as proteínas citrulinadas (em [ ] ↑ na articulação).
• Quando esses anticorpos se ligam aos seus alvos, eles formam complexos imunes que se
acumulam no líquido sinovial. (MECANISMO INFLAMATÓRIO)
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♦ Na articulação, esse complexo imune ativa o sistema complemento o que resulta em
mais inflamação e lesão nas articulações.
• Finalmente, a inflamação crônica resulta em hiperplasia e NEOANGIOGÊNESE ao redor da
articulação, o que resulta em aumento do aporte sanguíneo para a articulação, levando a uma maior
quantidade de células inflamatórias no local - infiltrado inflamatório intenso. (MECANISMO
INFLAMATÓRIO)
• A medida que a doença progride, várias articulações em ambos os lados do corpo ficam
inflamadas e são gradualmente destruídas.
• As citocinas inflamatórias produzidas pela AR não ficam contidas apenas dentro do espaço
articular. Em vez disso, se distribuem pela corrente sanguínea e atingem vários sistemas de órgãos, o
que resulta em problemas extra-articulares.
♦ IL-1 e IL-6 → Deslocamento para o cérebro → Atuação no termostato hipotalâmico
induzindo a febre.
♦ Músculo esquelético → Quebra de proteínas.
♦ Pele e órgãos viscerais → Formação de nódulos reumatoides.
→ Nódulos reumatóides são coleções arredondadas de macrófagos e linfócitos com
uma área central de necrose ou morte celular.
♦ Vasos sanguíneos → Pode resultar em inflamação das paredes vasculares (vasculite), as
quais se tornam mais propensas ao desenvolvimento de placas ateromatosas ou fibrogordurosas.
♦ Fígado → Produção de grande quantidade de hepcidina.
→ Hepcidina é uma proteína que diminui os níveis séricos de ferro, inibindo sua
absorção intestinal e aprisionando-o em macrófagos ou células hepáticas.
♦ Interstício pulmonar → Ativação e proliferação dos fibroblastos → Formação de tecido
fibrótico ou cicatricial que dificulta a troca gasosa alveolar.
♦ Cavidades pleurais dos pulmões → Inflamam, podendo resultar em derrame pleural
que atrapalhe a expansão pulmonar.
• Células do sistema imune inato exercem papel fundamental na inflamação:
♦ Macrófagos, mastócitos e células NK são encontradas na membrana sinovial, enquanto
neutrófilos são encontrados, principalmente, no fluido sinovial.
♦ Os macrófagos são os efetores principais da sinovite. Eles liberam citocinas, intermediários
reativos de oxigênio e nitrogênio, produzem enzimas que degradam a MEC, além de fazerem fagocitose
e apresentação de antígenos. São ativados por receptores toll-like e citocinas.
♦ Os neutrófilos contribuem para a sinovite por meio da síntese de prostaglandinas, proteases e
reativos intermediários de oxigênio.
♦ Os mastócitos produzem altos níveis de aminas vasoativas, citocinas, quimiocinas e proteases.
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→ QUADRO CLÍNICO:
○ Caracteriza-se por poliartrite simétrica e aditiva das articulações periféricas.
• Qualquer articulação sinovial (diartrose) pode ser acometida pela AR.
• Mãos (MCF e IFP) e punhos são os mais acometidos.
○ Geralmente, as articulações afetadas podem apresentar sinais flogísticos.
○ Os sintomas são mais intensos pela manhã logo ao acordar e após longos períodos de inatividade.
• Normalmente, melhora após a realização de exercícios físicos.
○ A rigidez matinal é prolongada (>1h).
• A duração da rigidez, normalmente, é proporcional ao grau de inflamação articular.
○ Normalmente, as menores articulações são as primeiras acometidas, podendo ser seguidas do
acometimento dos joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros (aproximadamente nessa ordem).
♦ As articulações temporomandibulares, cricoaritenoides e esternoclaviculares também
podem ser acometidas pela AR, mas são casos menos frequentes e em uma fase tardia da doença.
♦ A coluna vertebral, especificamente as articulações C1-C2 (processo odontóide do áxis)
também pode ser acometida.
○ As articulações das mãos são as mais afetadas. Dentre elas:
• Metacarpofalangeanas (MCF), interfalangeanas proximais (IFP) e punho - mais afetadas.
OBS: As articulações interfalangeanas distais (IFD) são raramente afetadas pela AR. Seu
acometimento deve levar suspeita de outros diagnósticos diferenciais (p. ex., artrite psoriática e OA).
○ A articulação metatarsofalangeana também é frequentemente acometida pela AR.
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS GERAIS DA AR:
• Osteopenia peri-articular.
• Aumento das partes moles.
• Diminuição simétrica do espaço articular.
• Erosões ósseas periféricas.
• Desvio ulnar e subluxações.
• Deformidades ósseas.
• Anquilose óssea.
○ MANIFESTAÇÕES ARTICULARES:
• MÃOS:
♦ Principal local de acometimento.
♦ Normalmente, inicia com edema das MCF’s e IFP’s.
♦ As deformidades ósseas surgem em graus mais avançado da doença.
→ Pescoço de cisne: Hiperextensão da articulação interfalângica proximal (IFP) e
da flexão, com incapacidade de extensão, da interfalângica distal (IFD).
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→ Dedos em ventania: Desvio ulnar dos dedos
→ Sinal da botoeira (boutonière): Flexão da IFP com hiperextensão da IFD.
→ “Mãos em dorso de camelo”: Aumento de volume do punho e das articulações
MCF com atrofia interóssea dorsal.
♦ Em casos mais avançados também podem ocorrer ruptura de tendões e/ou ligamentos,
a qual podem gerar sintomas abruptos de perda de função, além de da diminuição da estabilidade
articular, favorecendo deformidades.
• PÉS:
♦ As articulações MTF’s, normalmente, são acometidas no início da doença.
→ Observa-se erosões radiográficas surgindo antes ou concomitante às das mãos.
♦ Pode ocorrer subluxação dos artelhos, com posterior ruptura e ulceração cutânea.
♦ Devido à perda dos coxins gordurosos que protege as MTF’s,o paciente pode referir dor
ao deambular.
♦ Hálux valgo: Desvio lateral do hálux (joanete).
♦ “Dedos em martelo”: Hiperextensão das articulações MTF e extensão das IFD.
♦“Dedos em crista de galo”: Deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição
da cabeça dos metatarsianos.
♦ Pés planos: Arco longitudinal achatado.
• PUNHO:
♦ Também é um frequente local de acometimento da AR.
♦ Com frequência, cursa com desvio radial.
♦ Pode surgir uma síndrome do túnel do carpo secundária à compressão do nervo
mediano pelo edema articular.
• GRANDES ARTICULAÇÕES (p. ex., joelho, tornozelos, ombros e quadris):
♦ O acometimento é simétrico, ou seja, tanto a articulação quanto a superfície articular são
acometidas simetricamente.
♦ Joelhos valgo: Desvio medial.
♦ Tornozelos valgos: Eversão da articulação subtalar.
OBS: Na OA, o comprometimento, normalmente, é unilateral.
CISTOS SINOVIAIS:
○ São causados pelo acúmulo de líquido sinovial e podem ocorrer em qualquer articulação desse tipo.
○ Quando eles surgem no joelho, mais especificamente na região poplítea, esse cisto sinovial é chamado
de Cisto de Baker (raro) e sua ruptura pode imitar um quadro de tromboflebite, sendo por isso também
chamado de pseudotromboflebite.
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• COLUNA VERTEBRAL:
♦ Em geral, costuma não ser afetada pela AR, com exceção das articulações C1-C2, nas
quais pode haver uma AR na articulação atlanto-axial.
♦ A subluxação pode ocorrer e costuma ser assintomática, entretanto, a depender do
comprometimento (em especial do processo odontoide do áxis), pode resultar em compressão
nervosa e até levar a óbito.
• ARTICULAÇÃO CRICOARITENÓIDEA:
♦ Pode cursar com sensação de plenitude, globus faríngeo, rouquidão e, em casos
graves, obstrução respiratória aguda alta.
○ MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES:
• A AR, normalmente cursa com sintomas sistêmicos inespecíficos, como:
♦ Perda ponderal, fadiga e febre baixa.
• PELE:
♦ Em cerca de 20% dos pacientes com AR (quase
exclusivamente naqueles com FR+) é possível identificar a
presença de nódulos subcutâneos.
→ Sua origem está relacionada à vasculite de
pequenos vasos.
→ Tais lesões apresentam consistência firme à
palpação e, normalmente, são indolores.
♦ O pioderma gangrenoso é outra possível lesão de pele encontrada nos pacientes
portadores de AR.
• CORAÇÃO:
♦ É pouco comum, entretanto os pacientes com AR, devido à inflamação sistêmica crônica,
têm RCV aumentado.
♦ Pacientes apresentam, devido ao processo inflamatório crônico, maior chance de
desenvolver aterosclerose (aterosclerose acelerada).
♦ Os derrames pericárdicos são comuns, entretanto, assintomáticos na maioria dos
casos.
♦ Mais raramente, pode ocorrer pericardite, doença valvar e nódulos nos anéis valvares.
• PULMÕES:
♦ Derrames pleurais e serosite (devido ao processo inflamatório).
→ O líquido pleural na AR é um exsudato linfocítico com baixa taxa de glicose.
♦ Nódulos reumatóides.
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→ Em geral, são sólidos, mas podem se calcificar, gerando infecções ou
cavitações.
♦ Doença parenquimatosa pulmonar.
→ Pode cursar com dispneia progressiva.
♦ Fibrose intersticial.
♦ Bronquiolite obliterante (mais raramente).
• OLHOS:
♦ Ceratoconjuntivite seca - olho seco (manifestação ocular mais comum).
→ Devido à síndrome de Sjögren secundária.
♦ Episclerite e esclerite.
♦ Escleromalacia perforans:
→ Forma grave e rara da esclerite necrotizante (manchas azuladas na esclera).
→ Ocorre um adelgaçamento da esclera.
→ É um sinal de atividade da AR e indica uma maior morbidade.
♦ Ceratopatia ulcerativa.
• NEUROLÓGICO:
♦ Síndromes compressivas dos nervos periféricos (p. ex., síndrome do túnel do carpo ou do
tarso).
♦ Neuropatia em bota ou em luva decorrentes das vasculites.
♦ A mielopatia pode ser causada pela subluxação da articulação atlanto-axial.
SÍNDROME DE FELTY (raro)
○ É composta pela tríade:
• AR.
• Esplenomegalia.
• Neutropenia.
○ Acontece em pacientes com AR grave e FR/ACPA positivo.
○ Os pacientes com essa síndrome estão mais suscetíveis a infecções (maior causa de óbito).
○ Associado a tais sintomas, o paciente pode cursar, ainda, com:
• Hepatomegalia, trombocitopenia, linfadenopatia, entre outros.
→ DIAGNÓSTICO:
○ O diagnóstico é eminentemente CLÍNICO (história clínica + exame físico detalhado) associada a exames
laboratoriais para fechar o diagnóstico e prever prognóstico.
○ Alguns exames de imagem também podem ser utilizados para firmar o diagnóstico.
OBS: Preconiza-se, cada vez mais, o diagnóstico precoce, uma vez que as drogas modificadoras da
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doença (MASMDs) utilizadas conferem menores chances de progressão clínica e radiológica.
○ ANTIGOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (1987) - DESUSO
• Eram necessários, ao menos, 4 dos 7 critérios abaixo:
1) Rigidez matinal prolongada (>1h).
2) Artrite/edema de 3 ou mais áreas articulares - vista por um médico - em IFP, MCF,
punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e/ou MTF.
3) Artrite/edema das articulações das mãos (MCF, IFP ou punho).
4) Edema simétrico.
5) Nódulos subcutâneos.
6) Fator reumatóide positivo.
7) Erosões e/ou osteopenia periarticular em articulações da mão ou punho na
radiografia.
• Os quatro primeiros critérios precisam estar presentes por, pelo menos, 6 semanas (afastar
doenças autolimitadas).
• Esses critérios foram reformulados, uma vez que consideram AR apenas na doença já
estabelecida/grave.
○ CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DO COLÉGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA E LIGA EUROPEIA
CONTRA O REUMATISMO (NOVOS - 2010):
• Não requer, necessariamente, 6 semanas de
duração.
• Dão ênfase à presença de anticorpos FR ou ACPA.
• São necessários, ao menos, 6 pontos para firmar
o diagnóstico de AR.
OBS: O anticorpo anti-CCP positivo, mesmo antes de 6
semanas, é altamente sugestivo de AR.
○ ACHADOS LABORATORIAIS - GERAIS:
• A anemia de doença crônica (normo-normo) está
presente na maioria dos pacientes com AR e é proporcional
à atividade da doença.
• O VHS e PCR (marcadores inflamatórios de fase
aguda) - Também acompanham a atividade da doença e
sua elevação indica pior prognóstico (em dano articular e
em mortalidade).
• Nos casos de Síndrome de Felty, o paciente cursa com leucopenia (às custas de neutrófilos).
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• O líquido sinovial, quando analisado, apresenta leucograma entre 5000 a 100000/mm3,
predominando PMN.
○ ACHADOS LABORATORIAIS - ANTICORPOS:
• Cerca de 15% dos pacientes com AR possuem fator reumatoide (FR) e anticorpo antipeptídeo
citrulinado (ACPA / anti-CCP) negativos (soronegativos).
OBS: Não existe marcador patognomônico.
• FATOR REUMATOIDE (FR):
→ O FR positivo é a anormalidade laboratorial mais característica da AR.
→ Possui elevada sensibilidade na AR (80%).
→ Pouco específico (presente em outras doenças).
→ Não é útil para o monitoramento.
→ Está associado a manifestações extra-articulares.
→ Se positivo, sugere pior prognóstico.
• Anticorpo antipeptídeo citrulinado (ACPA ou ANTI-CCP):
→ Apresenta menor sensibilidade em relação ao FR (75%).
→ Possui elevada especificidade (93-98%).
→ Não é útil para o monitoramento.
→ Se positivo, sugere pior prognóstico.
OBS: Esses anticorpos, além de valor diagnóstico, apresentam valor prognóstico, uma vez que sua
presença está associada a doença mais grave (especialmente o anti-CCP, pois indica doença erosiva
grave).
• Outros anticorpos associados à AR:
→ Anticorpo antinuclear (FAN): 30% dos pacientes.
→ Anticorpo anticitoplasma de neutrófilos do tipo perinuclear (ANCA): 30% dos pacientes.
○ EXAME DE IMAGEM:
• RADIOGRAFIA:
♦ Principal técnica utilizada no contexto de diagnóstico e acompanhamento da AR.
♦ As principais alterações são:
→ Aumento das partes moles periarticulares.
→ Osteopenia periarticular (vista como uma imagem mais escura/radiotransparente
dos ossos adjacentes à articulação afetada) → Progride, se não tratada.
→ Redução dos espaços articulares → Devido à destruição óssea e cartilaginosa.
→ Erosões marginais.
→ Subluxação e luxação articular.
→ Anquiloseóssea.
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OBS: Em uma fase inicial da doença, quando ainda não passou a ter destruição das estruturas da
articulação, o edema gerado pelo derrame articular causa um aumento do espaço articular, o qual pode
ser visualizado pelo RX e ser levantada a suspeita de AR em fase inicial.
♦ A coluna cervical deve ser avaliada periodicamente nas incidências perfil neutro, flexão
e extensão máximas (descartar subluxações).
• RM:
♦ Apresenta alta sensibilidade e boa capacidade de dar valor prognóstico às lesões, uma
vez que permite a avaliação do edema ósseo, o qual prediz evolução para lesão óssea.
• ULTRASSOM REUMATOLÓGICO:
♦ Destaca-se pelo valor, praticidade e disponibilidade. Entretanto, é operador dependente.
♦ Utilizado em caso de dúvida diagnóstica.
♦ USG com doppler é muito utilizado para avaliar angiogênese.
♦ Auxilia a distinção entre a atividade subclínica da doença e a remissão.
♦ Auxilia na infiltração (guiada).
OBS: A USG e RM identificam precocemente erosões e sinovites.
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM AR:
○ Se bem controlado, deve ser avaliado de 3 em 3 meses.
○ Deve ser realizada uma radiografia inicial, repetindo-se 6 meses após (avaliar se houve agravamento
do quadro). Não tendo alterações, recomenda-se radiografias anuais.
○ O PCR e VHS são rotina para a avaliação da atividade da doença.
○ Hemograma, metabolismo ósseo, marcadores de função renal e hepática → Avaliar a toxicidade do
tratamento.
○ A atividade da doença pode ser avaliada por algumas ferramentas, como: DAS28, CDAI e SDAI.
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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→ TRATAMENTO:
○ Visa a remissão ou a baixa atividade da doença em pacientes com AR.
○ NÃO FARMACOLÓGICO:
• O tratamento da doença consiste em, inicialmente, orientar a MEV:
♦ Cessar tabagismo, realizar exercício físico, reduzir uso de álcool e reduzir o peso, além
de monitorar e tratar comorbidades (p. ex., HAS, DM, dislipidemia e osteoporose).
♦ Orientar quanto à importância da vacinação e da contracepção em mulheres candidatas
ao uso de Medicamentos Antirreumáticos Modificadores de Doenças (MARMD).
♦ Fisioterapia (cinesioterapia e crioterapia).
♦ Psicoterapia.
OBS: Remover os fatores que elevam o RCV, uma vez que os pacientes com AR já apresentam um alto
RCV.
○ FARMACOLÓGICO:
1. PRIMEIRA ETAPA:
• A primeira linha de tratamento da AR é o uso de medicamentos antirreumáticos modificadores
de doenças (MARMD) / medicamento modificador do curso da doença (MMCD), como o metotrexato,
hidroxicloroquina e sulfassalazina, que podem ajudar a suprimir a inflamação.
• METOTREXATO (MTX): primeira escolha por via oral.
♦ Normalmente, é a droga de primeira escolha.
♦ Inibidor da dihidrofolato redutase: Inibe a síntese de Ácido Desoxirribonucleico (DNA) e,
consequentemente, a proliferação celular.
♦ Se houver intolerância, pode-se dividir a administração por via oral ou empregar
metotrexato injetável (subcutâneo).
♦ A dose do metotrexato varia entre 7,5 a 25 mg por semana.
♦ EFEITOS ADVERSOS:
→ O MTX está associado à hepatotoxicidade e a efeitos gastrintestinais.
→ Ulcerações orais.
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→ Piora de nodulose.
→ Mielotoxicidade.
♦ É recomendado o uso de ácido fólico durante o tratamento (5mg, 1x por semana em
24-36h após a tomada do MTX).
♦ CONTRAINDICAÇÕES:
→ Gestação (efeito teratogênico), insuficiência renal, hepática e/ou medular.
♦ Após 3 meses, caso haja falha em atingir as metas, recomenda-se terapia dupla ou
tripla de MARMD.
• Caso não seja possível o uso de MTX ou caso não haja melhora com o seu uso, administrar,
preferencialmente, leflunomida (LEF), sulfassalazina (SSZ) ou Hidroxicloroquina (HCQ).
OBS: A HCQ não é recomendada em monoterapia, a não ser para aqueles casos extremamente leves
com fatores negativos e sem fator de pior prognóstico.
• Em caso de falha da monoterapia inicial (MTX, LEF, SSZ, HCQ/cloroquina), isto é, de
persistência da atividade de doença (de acordo com a meta terapêutica) após 3 meses de tratamento
otimizado (dose máxima tolerada e adesão adequada) do medicamento usado na 1ª linha, passa-se para:
♦ Troca simples de MMCD sintético (MTX, LEF, SSZ, HCQ/cloroquina) ou
♦ Terapia com a combinação dupla ou tripla de MMCD.
• As associações de MMCD mais comumente recomendadas são MTX ou LEF + HCQ/cloroquina
ou MTX ou LEF + SSZ.
• A tripla terapia pode ser realizada com a combinação de MTX + HCQ/cloroquina + SSZ.
2. SEGUNDA ETAPA:
• A segunda linha de tratamento é constituída pelos fármacos modificadores de resposta
biológica ou biológicos (MMCDbio).
• O MMCDbio deve ser usado em associação com o MTX, exceto no caso de contraindicação,
podendo, nesse caso, ser considerada a associação com outro MMCD (p. ex., LEF e SSZ).
• Os MMCDbio que podem ser usados são os anti-TNF (p. ex., certolizumabe pegol, golimumabe,
infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e os não anti-TNF (p. ex., abatacepte e tocilizumabe).
OBS: O uso do rituximabe deve ser reservado somente aos indivíduos com contraindicação absoluta,
toxicidade ou falha terapêutica a todos os MMCDbio anti-TNF e também ao abatacepte e tocilizumabe,
bem como aos MMCDsae (modificadores do curso da doneça sintéticos alvo específico - baricitinibe,
tofacitinibe ou upadacitinibe).
OBS: Deve-se realizar PPD para afastar a tuberculose antes de iniciar o uso desses medicamentos.
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Mecanismo de ação dos MMCDbio:
♦ Abatacept → Supressão da atividade das células T (impede a coativação da célula naive)
♦ Rituximab → Supressão da atividade das células B, ANTI-CD20.
♦ Adalimumabe, etanercepte e infliximabe → Bloqueio das quimiocinas (fator de necrose tumoral).
♦ Anakinra → Bloqueio da IL-1.
♦ Tocilizumab → Bloqueio da IL-6.
3. TERCEIRA ETAPA:
• Já a terceira linha é usada em falha terapêutica ou toxicidade da segunda linha, após 3 meses de
MMCDbio (em monoterapia ou combinada com MMCDsintéticos), havendo persistência da atividade da
doença, deve-se usar:
♦ Outro esquema de MMCDbio (anti-TNF ou não anti-TNF) ou Tofacitinibe (modificador do
curso da doença sintético alvo especifico). Se possível, associar a um MMCD sintético
(preferencialmente MTX).
○ IMUNOSSUPRESSORES:
• O uso de imunossupressores, como azatioprina e ciclofosfamida, embora possam ser utilizados
para tratar AR, possuem mais efeitos adversos.
• Com o advento dos medicamentos biológicos, esses imunossupressores estão caindo em
desuso para essa patologia.
○ TRATAMENTO SINTOMÁTICO:
• Servem como ponte até o efeito dos MMCD atingirem seus efeitos.
• O tratamento de crises agudas ou tratamento sintomatológico pode ser feito com medicamentos
anti inflamatórios como os AINES, bem como o uso de glicocorticóides a curto prazo.
• AINES:
♦ Por exemplo: Ibuprofeno e naproxeno.
♦ O uso crônico desses medicamentos indica que a atividade da AR não está
adequadamente controlada com os MMCD sintéticos ou biológicos sendo assim, é preciso
reavaliar o tratamento.
♦ Esses medicamentos estão associados a sintomas do trato gastrointestinal, incluindo
náusea, gastrite e dispepsia, podendo-se também observar hemorragia digestiva com seu uso
prolongado (associar a um protetor gástrico).
♦ Seu uso deve ser reservado para alívio sintomático enquanto são aguardados os efeitos
dos MMCD sintéticos ou biológicos.
• Glicocorticóides:
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♦ Tanto a prednisona quanto a prednisolona estão disponíveis no SUS, sendo o uso da
prednisona mais convincente pela sua apresentação em comprimidos.
♦ Doses altas de glicocorticóides (pulsoterapia) só são recomendadas para o tratamento de
manifestações extra-articulares ameaçadoras (p. ex., vasculite e neurite).
♦ Realizar profilaxia da osteoporose induzida por glicocorticoide: Cálcio e Vit. D.
→ TRATAMENTO COM IMUNOBIOLÓGICO COM PACIENTE COM TUBERCULOSE LATENTE:
○ Na investigação de um paciente com artrite reumatoide e plano de início de terapia anti-TNF, se o
exame de PPD (derivado proteico purificado) estiver acima de 5 mm, entretanto o paciente estiver
assintomático e com radiografiade tórax normal, a terapia anti-TNF poderá ser iniciada após pelo menos 1
mês de tratamento com isoniazida profilática durante 6-9 meses.
→ PROGNÓSTICO:
○ Fatores de mau prognóstico: A presença de alguns desses fatores requer acompanhamento e
reavaliação mais frequente.
• Sexo feminino, tabagismo, baixo nível socioeconômico.
• Início da doença em idade mais precoce.
• FR ou anti-CCP em títulos elevados.
• Níveis elevados de PCR ou VHS.
• Manifestações extra-articulares.
• Grande número de articulações edemaciadas.
• Elevada atividade inflamatória da doença.
• Presença precoce de erosões na evolução da doença (nos primeiros 2 anos).
• Presença de epitopo compartilhado.
Guilherme Rios - M1 - P7
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