Artrite reumatoide

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Artrite reumatoide 
 
Referência: Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2°ed + aula UFR + PCDT 
AR 2020 
 
Imagens: https://hugoboin.com/doencaseartigos/deformidade-em-pescoco-de-cisne/ 
https://ftp.medicina.ufmg.br/alo/bancoimagens/Artrite.pdf (possui boas imagens) 
 
Conceito 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, autoimune, 
crônica e progressiva, caracterizada primariamente pelo acometimento da membrana 
sinovial (preferencialmente de articulação periférica), podendo levar a destruição óssea 
e cartilaginosa. Pode ocorrer acometimento de outros sistemas. 
A AR é caracterizada por poliartrite periférica, pela simetria, pelas 
deformidades que pode causar e pelo desenvolvimento progressivo que pode destruir 
uma articulação. 
OBS: a AR tem preferência por articulações pequenas e pela interfalangiana 
proximal em detrimento da distal. 
Epidemiologia 
É a doença autoimune mais comum da reumato. Acomete mais mulheres do que 
homens. Mais frequente em grupos etários maiores de 65 anos. Trata-se de uma doença 
de cunho genético, mas não é hereditária. 
Pacientes com AR têm sua expectativa de vida significantemente diminuída 
quando comparada com a população em geral, a acredita-se que aproximadamente 50% 
dos pacientes com AR ficam impossibilitados de trabalhar em 10 anos. 
Etiologia e fisiopatologia da artrite reumatoide 
Tem um caráter autoimune, ou seja, apresenta características de uma resposta 
imune exacerbada e disfuncional contra antígenos próprios, afetando células e tecidos. 
Até o momento não foram identificados autoantígenos correspondentes, um 
autoanticorpo específico contra um autoantígeno ou um clone patogênico de linfócitos T 
autorreativos capaz de transferir a doença reumatoide. 
Existem três fatores fundamentais para o desenvolvimento da AR: quebra da 
tolerância imunológica, fatores ambientais (tabagismo e interação com microbioma), 
variantes genéticas em moléculas que controlam a resposta imune. Basicamente, ocorre 
perda da autotolerância em indivíduos geneticamente predispostos resulta em ativação 
aberrante de respostas imune inata e adaptativa, o que resulta em hiperplasia sinovial e 
destruição óssea. 
Enquanto fatores ambientais, como o tabagismo, são gatilho para o aparecimento 
da autoimunidade, características genéticas, principalmente a presença do epítopo 
compartilhado, se relacionam a títulos mais elevados de autoanticorpos e à maior 
diversidade de epítopos reconhecidos por esses anticorpos. 
A AR pode ser subdividida de acordo com a presença ou ausência de anticorpos 
contra proteínas/peptídeos citrulinados (do inglês antibodies to citrullinated 
protein/peptide antigens – ACPA) e do fator reumatoide (FR), e a qual a presença de um 
ou de ambos os autoanticorpos define doença soropositiva. Entre essas diferenças está, 
por exemplo, o fato da imunidade dependente do MHC de classe II estar 
predominantemente restrita à forma soropositiva da AR. Apesar da doença soropositiva 
estar relacionada a curso mais agressivo, diferentes mecanismos etiopatogênicos podem 
resultar em quadros clínicos igualmente graves, com destruição articular e 
manifestações extra-articulares. 
 
AR E GENÉTICA 
A predisposição genética explica 15% da suscetibilidade a AR. Os principais 
fatores genéticos de risco para a AR são as variantes alélicas no gene que codifica a 
cadeia beta do HLA-DR (HLA-DRB1). O HLA-DR é um receptor da família de 
moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (major histocompatibility 
complex – MHC) de classe II, presente nas células apresentadoras de antígenos 
(macrófagos, células dendríticas e linfócitos B), e responsável por apresentar epítopos 
antigênicos às células T (via receptor de células T – TCR). As variantes gênicas do 
HLA-DRB1 associadas a AR codificam uma sequência de aminoácidos, conhecida 
como epítopo compartilhado (EC). A presença do EC nas células apresentadoras de 
antígeno se relaciona à seleção de linfócitos T autorreativos, à apresentação antigênica, 
à alteração da afinidade peptídica, à mímica molecular com antígenos microbianos e à 
aceleração da apoptose linfocitária. 
Polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNPs) não relacionados ao sistema HLA 
concentrados em genes das respostas imunes adaptativas e inatas também contribuem 
para a suscetibilidade à AR, embora com influência menor. Um exemplo é o PTPN22, 
que é uma tirosina fosfatase que regula negativamente o limiar de ativação de linfócitos 
T CD4+ e a menor seleção negativa das células B, com consequente aumento no 
repertório de células T reativas a autoantígenos e mais células B aptas à autoimunidade. 
A associação genética HLA-DR e PTPN22 é sinérgica em relação ao risco para 
AR; o primeiro favorece a apresentação de antígenos citrulinados e o segundo se 
relaciona à ativação de células T reativas a esses autoantígenos. 
Na anamnese é preciso questionar se há parentes porrtadores de AR, uma vez 
que a ocorrência familiar de AR é relativamente comum. 
AUTOIMUNIDADE NA AR – FENÔMENO LOCAL 
Achados recentes que demonstraram a presença de inflamação em mucosas e 
produção local de ACPA em indivíduos ACPA positivos sem artrite (ACPA+ em risco 
para AR) e a proeminente persistência de resposta por IgA (FR IgA e anti-CCP IgA) em 
indivíduos com AR sugerem a estimulação do sistema imune no nível das mucosas. O 
desencadeamento da autoimunidade a autoantígenos citrulinados ocorre nos pulmões e 
em outras superfícies mucosas após a exposição a agentes ambientais nocivos que 
impulsionam tanto modificações pós-translacionais dos autoantígenos quanto o acúmulo 
local e a ativação de células apresentadoras. 
Tabagismo, infecções, periodontite ou alterações do microbioma intestinal 
podem induzir a produção de enzimas como a peptidil arginina deiminase tipo IV 
(PAD4). Essas enzimas são responsáveis por alterar peptídeos próprios ao transformar 
resíduos de arginina em citrulina, o que resulta no aparecimento de neoepítopos, não 
encontrados pelo timo durante o desenvolvimento inicial e, consequentemente, o 
aparecimento de ACPA. 
Peptídeos citrulinados se adaptam avidamente ao sulco de ligação da molécula 
de HLA-DR e são apresentados aos linfócitos T CD4+, ativando-os de forma muito 
mais eficiente do que a proteína nativa. À ativação das células T se segue a ativação de 
linfócitos B, com consequente produção de anticorpos contra peptídeos citrulinados das 
proteínas, como alfaenolase, fibrinogênio, histona, colágeno, vimentina e fibronectina. 
Estes anticorpos podem ser patogênicos por si só, ou podem levar à ativação de 
macrófagos (via Toll-like receptor ou receptor Fc), ou ainda ativar os osteoclastos. 
Modificações epigenéticas são modificações no DNA que não implicam em 
alteração da sequência genética, mas contribuem para a regulação da expressão gênica. 
Foram identificadas modificações epigenéticas que alteram a função celular permanente 
de algumas linhagens, principalmente os sinoviócitos fibroblasto-símiles (FLS, do 
inglês fibroblast-like synoviocytes), aumentando o risco para o aparecimento da AR. 
PROGRESSÃO PARA A AUTOIMUNIDADE SISTÊMICA 
Com base em tudo o que já foi dito sobre a AR, já deu para perceber que antes 
de a doença em si começar ocorre ativação dos linfócitos TCD4+ (e migração para 
órgãos linfoides secundários) e produção de autoanticorpos, como o ACPA ou o Fator 
reumatoide. 
Acontece que ocorre uma progressão da perda de tolerância do sistema imune, 
uma vez que ocorre aumento dos títulos de autoanticorpos e ainda ocorre uma expansão 
dos epítopos reconhecidos pelo sistema imune, além daqueles reconhecidos 
inicialmente pelas células T e B. Nesse sentido, diz-se que ocorre uma progressão para a 
autoimunidade sistêmica. 
PROGRESSÃO PARA A DOENÇA CLÍNICA 
Na progressão para a doença clínica ocorre algum sinal (que não se sabe o que é) 
que faz com que os linfócitos T ativados que estavamnos órgãos linfoides secundários 
migrem para a membrana sinovial. 
Além disso, os ACPAs ativam os osteoclastos, que levam a produção de IL8. 
Essa Il8, por sua vez, irá aturar induzindo e maturando os osteoclastos, de modo que 
ocorre erosão óssea. 
A IL8 é também responsável por atrair e estimular a diferenciação de neutrófilos 
para o estado de formação de NET (do inglês neutrophil extracelular traps – NET), que 
são armadilhas extracelulares dos neutrófilos. Essas fibras são filamentos desdobrados 
de cromatina, compostos de DNA e histonas e revestidos com grânulos antimicrobianos. 
A citrulinização de histonas (via PAD4) parece ser um fenômeno importante na 
formação das NETs e na perda da tolerância imunológica. Além disso, os neutrófilos no 
ambiente inflamatório da AR adquirem plasticidade e alterações na expressão gênica, 
que lhes conferem resistência à apoptose. Alem disso, induzem a geração de 
autoantígenos modificados (proteínas citrulinadas podem atuar como neoepítopos), 
influenciando as respostas de células T específicas, especialmente em indivíduos 
geneticamente suscetíveis à AR (portadores do epítopo compartilhado). Na sinóvia, os 
neutrófilos interagem com os sinoviócitos residentes semelhantes a fibroblastos (FSL) 
para dotá-los da capacidade de apresentação de antígenos e de um fenótipo inflamatório. 
A compreensão adicional de como os neutrófilos modulam a autoimunidade e os danos 
teciduais aos tecidos na AR pode levar ao desenvolvimento de novas terapias. 
Nessa sequência de autoimunidade–ativação linfocitária–sinovite, outros 
diversos fatores estão relacionados à AR, como infecções, estado hormonal e hábitos 
dietéticos. Admite-se que durante a infecção por bactérias e vírus, entre eles os vírus 
parvovírus e Epstein-Barr, o micoplasma, o Mycobacterium e bactérias da microbiota 
intestinal, a formação de imunocomplexos pode determinar o aparecimento do fator 
reumatoide. Infecções articulares, como pelo vírus Epstein-Barr, poderiam contribuir 
com a formação de imunocomplexos e engajamento da porção Fc das imunoglobulinas 
à membrana sinovial. Obesidade, amamentação, deficiência de vitamina D, consumo 
excessivo de café e sal determinam maior risco de desenvolvimento de AR, enquanto o 
consumo de frutas, vegetais e ômega 3 teria papel protetor. 
INFLAMAÇÃO DA MEMBRANA SINOVIAL NA DOENÇA 
ESTABELECIDA 
A inflamação da membrana sinovial é caracterizada pela infiltração de células 
que compõem a resposta imune inata (monócitos, células dendríticas, mastócitos, 
neutrófilos e células linfoides inatas) e células da resposta imune adaptativa (células T 
helper 1, T helper 17, células B e plasmócitos). Ocorre ampla destruição da articulação, 
por conta da ativação do FLS, do aumento do catabolismo do condrócito e da maior 
osteoclastogenese sinovial. 
A ativação de células como sinoviócitos fibroblasto-símiles (FLS), monócitos, 
macrófagos, linfócitos T e B, resultam em aumento na osteoclastogenese, induzindo lise 
óssea. A cartilagem poderá ser degradada pela atividade catabólica dos condrócitos 
induzida por citocinas pró-inflamatórias e pelas ações das metaloproteinases e das 
quimiocinas. 
A sinovia inflamada cheia de células imunes é chamada de Pannus. 
 
 
Quadro clínico 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
-Sinovite: é uma característica básica das manifestações articulares da AR; pode 
acometer qualquer diartrose do corpo; a queixa clínica é de dor, edema e limitação de 
movimentos; faz acometimento poliarticular, geralmente mais de quatro articulações 
estão envolvidas; acomete frequentemente punhos, metacarpofalangeanas e 
interfalangeanas proximais; a artrite é simétrica, embora nos casos de 
metacarpofalangeana e metatarsofalangeana a simetria não necessita ser completa; se 
trata sempre de um fenômeno cumulativo, não deixa de inflamar as que já estão 
afetadas, apenas progride para inflamar outras articulações; é caracterizada por rigidez 
matinal prolongada, com duração de mais de 1h, sendo que a duração da rigidez 
correlaciona com o grau de inflamação, por isso precisa ser documentada 
Obs: é muito importante entender que na AR das falanges, o acometimento é 
mais comum em interfalangeana proximal, e o acometimento de interfalangeana distal é 
raro. Quando o paciente chega com acometimento de interfalangeana distal devemos 
pensar em outras condições como, por exemplo, osteoartrite e artrite psoriática. 
Obs: mulheres gestantes, por mecanismos hormonais, param de ter os sintomas 
da AR, porém depois da gestação os sintomas voltam 
Obs: a AR inicialmente se assemelha com uma gripe, depois inicia com o 
sintomas articulares (se a artrite for mantida, inicia com sintomas extra-articulares) 
Obs: diagnóstico e tratamento precoce fazem com que ocorra menos dano 
articular, logo menos perda funcional para o paciente – por isso é importante que o 
médico generalista saiba diagnosticar e já iniciar o tratamento da AR 
*Manifestações em articulações específicas: 
-Mãos: mãos e punhos são acometidos em quase todos os pacientes com AR; 
ocorre alargamento e edema das articulações afetadas, e posteriormente, atrofia dos 
músculos interósseos, o que configura a “mão reumatoide”; podem acontecer 
deformidades com o avançar da doença, como desvio ulnar da metacarpofalangeana, 
desvio radial dos punhos, dedo em pescoço de cisne, dedo em casa de botão 
(boutonnière); com a compressão dos nervos periférios por conta do edema causado 
pela sinovite nos tendões, pode ocorrer ainda síndrome do túnel do carpo e síndrome do 
canal de Guyton. 
Ocorre desvio radial do puho e ulnar dos dedos da mão. 
 
 
 
 
 
-Coluna cervical: é comum o envolvimento da coluna cervical; manifesta com 
cervicalgia e rigidez ao exame físico 
-Quadris: envolvimento é comum; sinais inflamatórios são difíceis de perceber 
por conta da profundidade da articulação, porém o paciente irá se queixar de dor e 
limitação de movimentos para calçar sapatos; com a evolução da doença pode ocorrer 
bloqueio completo dos quadris e limitação à deambulação 
-Joelhos: frequentemente acometidos; nota-se edema e derrame; pode ocorrer 
herniação posterior da capsula, formando o que é chamado de cisto poplíteo ou cisto de 
Baker 
-Pés e Tornozelos: acomete mais metatarsofalangeana, talonavicular e tornozelo 
-Articulação temporomandibular: pode causar cefaleia, dor referida no ouvido e 
dificuldade de mastigação 
-Articulação cricoaritenóidea: dor local, disfonia e dor a deglutição 
-Articulação esternoclavicular: dor e edema 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
As manifestações extra-articulares são mais frequentes em pacientes com doença 
grave e poliarticular, FR positivo e com nódulos reumatoides. Há também uma possível 
predisposição genética (HLA-DRB1*0401). 
*Manifestações cutâneas: 
Nódulos reumatoides: presentes em cerca de 30% dos pacientes com AR (95% 
são FR positivo), os nódulos reumatoides são nodulações subcutâneas de tamanhos 
variados (mm a cm). São mais frequentemente observados em zonas de atrito, nas faces 
extensoras do antebraço, tendão do calcâneo, ísquio, metatarsofalangeanas e superfícies 
flexoras dos dedos. Já foram descritos em vísceras. Guardam relação com a atividade da 
doença, tendendo a desaparecer com a remissão do quadro articular. Podem, no entanto, 
persistir mesmo após melhora dos demais sintomas. 
Outras manifestações cutâneas incluem púrpura palpável, úlceras isquêmicas e 
equimoses. 
Vasculite reumatoide: pequenos infartos nas unhas e polpas digitais, que 
aparecem sobre a forma de lasca. 
 
 
*Manifestações oculares: ceratoconjuntivite sicca (associada à síndrome de 
Sjögren, uma superposição comum com a AR); episclerite (de curso geralmente 
benigno); esclerite (de evolução mais grave, podendo levar à erosão da esclera em 
direção à coroide, causando escleromalácia perfurante). 
*Manifestações respiratórias: os quadros pulmonares podem ser decorrentes da 
própria ARou da terapia utilizada (metotrexato, sais de ouro e penicilamina) que 
causam doença intersticial semelhante à AR; as manifestações características incluem: 
fibrose intersticial, nódulos pulmonares, derrame pleural e bronquiolite obliterante. 
*Manifestações cardíacas: efusão pericárdica assintomática ocorre em até 50% 
dos casos, mas pericardite sintomática é rara, estando relacionada a episódios de 
atividade da doença. 
*TGI: xerostomia (associada à síndrome de Sjögren) e complicações vasculares 
intestinais por vasculite; diversos sintomas dispépticos, sobretudo gastrite e úlcera 
péptica, são eventos frequentes e de alta morbimortalidade, estando associados 
principalmente à terapia com AINE e esteroides. 
*Renal: glomerulonefrite mesangial, geralmente sem expressão clínica. 
*Hemato: anemia hipocrômica e microcítica com ferritina sérica reduzida e 
saturação da transferrina normal ou baixa é achado frequente (até 70% dos pacientes); 
apesar de sua fisiopatogenia ser ainda incerta, é considerada como uma variante da 
anemia da doença crônica; trombocitose é frequente por conta do processo inflamatório 
crônico; em até 10% dos casos têm-se linfoadenopatia local ou generalizada 
*Neuro: mielopatia cervical decorrente de instabilidade cervical; neuropatias 
compressivas periféricas (túnel do carpo, canal de Guyon, túnel do tarso). 
*Psiqui: a dor crônica, as deformidades e as limitações de movimento 
contribuem para que o paciente com AR desenvolva depressão ou altere seu 
comportamento normal. 
Exames complementares 
*Marcadores inflamatórios: 
Os exames laboratoriais na AR são úteis para a elaboração diagnóstica e para 
monitoramento da atividade de doença, enquanto os exames de imagem também 
permitem avaliação do dano articular. Para a avaliação da atividade inflamatória, a 
velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C-reativa (PCR) são os testes 
mais empregados e estão incluídos no cálculo de índices compostos de atividade de 
doença. A VHS é a distância percorrida pelas hemácias sedimentadas em uma pipeta 
(unidade: mm/primeira hora) e pode ser afetada por diversas variáveis como sexo, 
idade, anemia e gestação, além de depender de adequada manipulação pré-analítica da 
amostra. A PCR, dosada por métodos quantitativos (unidade: mg/dL ou mg/L), é mais 
estável e varia mais rapidamente com a alteração do estado inflamatório. Porém, 
também pode estar mais elevada em indivíduos obesos. Em decorrência da ampla 
variação individual que se observa na prática clínica, recomenda-se o uso inicial de 
ambos os testes para avaliar qual se relaciona melhor com a atividade inflamatória do 
paciente. Esse poderá ser então empregado isoladamente no acompanhamento. 
*Anticorpos: 
-Fator reumatoide (FR): autoanticorpo direcionado contra a fração Fc da 
imunoglobulina G (IgG) humana; pode estar presente em situações diversas e estímulo 
crônico do sistema imune, como diversas doenças autoimunes e infecções crônicas, 
assim como em idosos sadios (geralmente em baixos títulos); na AR, os títulos mais 
altos correlacionam-se com doença de pior prognóstico, erosões ósseas e manifestações 
extra-articulares. 
-Anticorpos antiproteínas citrulinadas (anti-CCP): possui alta especificidade 
(acima de 90%), sendo portanto útil em situações de diagnóstico diferencial de 
poliartrites e outras situações que apresentem fator reumatoide positivo (p. ex., 
pacientes com hepatite viral); também apresenta valor prognóstico, sendo preditor do 
desenvolvimento de doença erosiva e de pior prognóstico. 
*Metodos de imagem: 
-Radiografia: por ser barata e de fácil acesso, acaba sendo muito utilizada. 
-Ultrassonografia: apresenta maior sensibilidade do que o exame físico de 
detecção de sinovite e do que a radiografia para evidenciar erosões, e complementa o 
exame físico em situações de dúvidas. 
-Ressonância magnética (RM): método muito sensível para demonstrar 
alterações sugestivas de AR, como edema ósseo, tenossinovite, erosões e dano da 
cartilagem, porém é caro e o paciente tem desconforto na realização do exame. 
Diagnóstico 
 
Existem escores que medem o grau de progressão da doença, eles podem ser 
usados para estabelecer metas de tratamento: 
 
 
Tratamento 
O objetivo do tratamento é a remissão completa da doença, mas isso é bem raro. 
Inicialmente, no tratamento, deve-se explicar para o paciente e seus familiares o 
que é a doença e quais os riscos do tratamento. É fundamental o acompanhamento 
multidisciplinar, uma vez que o paciente com AR muitas vezes possui outras patologias, 
por isso deve ter todas as suas comorbidades destrinchadas por outros especialistas. 
O tratamento não medicamentoso consiste no fortalecimento de músculos 
periarticulares, manutenção da mobilidade articular e perda de peso (pq ai pesa menos 
na articulação). O uso de sapatos adequados e bengala é fundamental para poupar a 
articulação. Não devemos deixar o paciente pegar peso, analisar a profissão dele e o 
cotidiano. 
 
Tratamento medicamentoso: 
- Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos 
convencionais: metotrexato, leflunomida, antimaláricos (difosfato de cloroquina e 
hidroxicloroquina) e sulfassalazina. 
-Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) biológicos: anti-
TNF (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe), 
bloqueador da coestimulação do linfócito T (abatacepte), antirreceptor IL-6 
(tocilizumabe), anti-CD20 (rituximabe). 
-Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos alvo-
específicos (são inibidores da jak): tofacitinibe, baricitinibe e upadacitinibe. (reduz tnf 
alfa; bloqueia il7, altera il6) 
-Corticoides e anti-inflamatórios podem ser utilizados em associação aos 
medicamentos específicos, por curto intervalo de tempo (fases iniciais do tratamento, 
períodos de agudização/recidiva); se usar corticoide por tempo prolongado precisa repor 
cálcio e vitamina D (se tiver osteoporose usa drogas anti-reabsortivas) – são prescritos 
para controle sintomático 
-Imunossupresores: ciclosporina; ciclofosfamida; azatioprina (esses aqui podem 
ser usados no caso das manifestações extra articulares) 
 
1° etapa: MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA 
SINTÉTICOS (MMCDs) - Metotrexato, leflunomida, sulfassalazina, cloroquina e 
hidroxicloroquina. 
1° linha: MTX está associado à alta taxa de toxicidade hepática e 
gastrointestinal, podendo levar à suspensão do tratamento em 
aproximadamente 30% dos casos. Para diminuir o risco de toxicidade, 
deve-se fazer uso de ácido fólico, sendo sugerida a dose de 5 mg, uma 
vez por semana, 36 horas após o tratamento com MTX. Sempre que 
possível, a hidroxicloroquina deve ser usada preferencialmente à 
cloroquina, uma vez que possui melhor perfil de eficácia e segurança. 
2° linha: Em caso de falha da monoterapia inicial (MTX, LEF, SSZ, 
HCQ/cloroquina), isto é, de persistência da atividade de doença (de 
acordo com a meta terapêutica) após 3 meses de 17 tratamento otimizado 
(dose máxima tolerada e adesão adequada) do medicamento usado na 1ª 
linha, passa-se para a terapia com a combinação dupla ou tripla de 
MMCDs. As associações de medicamentos modificadores do curso da 
doença sintéticos (MMCDs) mais comumente recomendadas são MTX 
ou LEF com HCQ/cloroquina ou MTX ou LEF com SSZ. A tripla terapia 
pode ser realizada com a combinação de metotrexato com 
HCQ/cloroquina e sulfassalazina. 
Após o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos na primeira etapa por no 
mínimo 3 meses cada um e havendo persistência da atividade da doença conforme 
avaliação por meio do CDAI, utiliza-se um MMCDbio, ou um MMCDsae (baricitinibe 
ou tofacitinibe). 
2° etapa: MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA 
BIOLÓGICOS (MMCDbio) - Abatacepte, adalimumabe, certolizumabepegol, 
etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe, tocilizumabe – MEDICAMENTOS 
MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇASINTÉTICOS ALVO ESPECÍFICO 
(MMCDsae) -Baricitinibe ou tofacitinibe 
O MMCDbio deve ser usado em associação com o MTX, exceto no caso de 
contraindicação; neste caso, pode ser considerada a associação com outro MMCDs 
(LEF eSSZ). Os MMCDbio que podem ser usados são os antifator de necrose tumoral - 
anti-TNF (certolizumabepegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte e adalimumabe) e 
os não anti-TNF (abatacepte e tocilizumabe). O uso do rituximabe deve ser reservado 
somente aos indivíduos com contraindicação absoluta a todos os MMCDbio anti-TNF e 
também ao abatacepte e tocilizumabe. Esses medicamentos possuem perfis de eficácia e 
segurança semelhantes, não havendo, em geral, predileção por uma alternativa frente às 
demais. Para os casos de pacientes já em tratamento com MMCDbio e com resposta 
adequada, o uso do mesmo fármaco deve ser mantido, não sendo recomendada sua troca 
por outro MMCDbio. 
O MMCDsae pode ser usado alternativamente ao uso de um MMCDbio. O 
tofacitinibe e o baricitibe têm como vantagens a possibilidade de ser usado por via oral 
e não necessitar de refrigeração para armazenamento. O tofacitinibe deve ser usado em 
associação com o MTX, 18 exceto no caso de contraindicação O baricitinibe pode ser 
usado em monoterapia ou em combinação com MTX. 
3° etapa: MEDICAMENTOS MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA 
BIOLÓGICOS (MMCDbio) - Abatacepte, adalimumabe, certolizumabepegol, 
etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe, tocilizumabe – MEDICAMENTOS 
MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA SINTÉTICOS ALVO ESPECÍFICO 
(MMCDsae) – Baricitinibe ou tofacitinibe. 
Após pelo menos 3 meses da segunda etapa terapêutica, e havendo persistência 
da atividade da doença conforme avaliação por meio do ICAD, ou toxicidade 
inaceitável ao medicamento utilizado nessa etapa, pode-se prescrever outro MMCDbio 
(anti-TNF ou não anti-TNF) ou MMCDsae (baricitinibe ou tofacitinibe), desde que o 
medicamento selecionado não tenha sido usado anteriormente. Se possível, o 
medicamento selecionado deve ser associado a um MMCDs (preferencialmente o 
MTX).