ANALGESIA AGUDA

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ANALGESIA AGUDA
· Bases Anatômicas das Vias de Dor
A anatomia da via da dor é constituída basicamente por fibras aferentes do tipo A-delta e C, pouco mielinizadas.
• Fibra do tipo A-delta: dentre todas as fibras tipo A consideradas espessas devido a abundância de axoplasma, esta é considerada a de calibre menor e, portanto, com velocidade mais rápida na condução do estímulo nervoso da dor, classificada como aguda.
• Fibra do tipo C: amielínica, com axoplasma quase inexistente, apresentando-se com estímulo nervoso doloroso de velocidade mais lenta, classificada como crônica.
· Bases Neurofisiológicas da Dor
Nociceptores: São receptores especializados em receber os estímulos potencialmente nocivos. Estão espalhados em quase todos os tecidos corporais. São terminações nervosas livres e divididos funcionalmente em duas classes:
• Nociceptores Específicos
− Estímulos térmicos (>45° ou <5°) ou mecânicos (pressão intensa)
− Originados pelas fibras A-delta, de pequeno calibre e finamente mielinizadas, com velocidade de condução nervosa de 5 a 30 m/s
− As fibras A-delta estão envolvidas com a informação inicial, breve e localizada.
• Nociceptores Polimodais/Não Seletivos
− Estímulos mecânicos, químicos e térmicos
− Terminações livres de fibras do tipo C, com pequeno diâmetro, amielinizadas e mais lentas (<1 m/s)
− As fibras C estão envolvidas com uma experiência nociceptiva difusa, retardada e prolongada
Obs: toda informação nociceptiva é conduzida por fibras relativamente lentas (devido redução da bainha de mielina), se comparadas às fibras que conduzem informações proprioceptivas; porém, se comparadas entre si, pode-se dizer que existem fibras de condução de dor rápida (Aδ) e lenta (C).
Vias da Dor
VIA NEOESPINOTALÂMICA
• Constitui o trato espinotalâmico lateral
• Principal neurotransmissor: GLUTAMATO – possui sinais excitatórios pós-sinápticos rápidos e localizados através da ativação de receptores glutamatérgico do tipo AMPA e também possui permanência curta na fenda pós-sináptica
• Axônios com velocidade de condução mais rápida, as fibras A-delta (12 a 30m/s)
• É a via que produz a sensação de dor aguda, em pontada, lacerante e bem localizada.
• Através dessa via, chegam ao córtex cerebral impulsos originados em receptores térmicos ou mecânicos, através de 3 neurônios
− Neurônio I
‐ Pseudounipolar e Cordonal (longo)
‐ Localizam-se nos gânglios espinais situados nas raízes dorsais
‐ O prolongamento periférico de cada um desses neurônios liga-se aos receptores através dos nervos espinais.
‐ O prolongamento central penetra na medula e termina na coluna posterior, onde faz sinapse com os neurônios II
− Neurônio II
‐ Na coluna posterior da medula, ocupa a lâmina I de Rexed.
‐ Seus axônios cruzam o plano mediano pela comissura branca, ganham o funículo lateral do lado oposto e então ascendem como trato espinotalâmico lateral.
‐ Ao nível da ponte, as fibras desse trato se unem com as fibras do trato espinotalâmico anterior para constituir o lemnisco espinal, que ascende ao tálamo no núcleo ventral posterolateral (VPL), onde fará sinapse com o neurônio III
− Neurônio III
‐ Localizam-se no tálamo, no núcleo ventral posterolateral (VPL)
‐ Seus axônios formam radiações talâmicas que, pela cápsula interna e coroa radiada chegam à área somestésica do córtex cerebral situada no giro pós-central (áreas 3, 2 e 1 de Brodman).
VIA PALEOESPINOTALÂMICA
• Constitui o trato espinorreticulotalâmico
• Principais neurotransmissores: GLUTAMATO e SUBSTÂNCIA P (não é exclusiva deste trato) – potenciais excitatórios pós-sinápticos lentos e difusos e permanência na fenda pós-sináptica
• Axônios de diâmetro reduzido e velocidade de condução lenta (0,5 a 2m/s), as fibras C.
• É a via que produz dor crônica, mal localizada, difusa, continua, correspondendo a dor em queimação.
• Através dessa via, chegam ao córtex cerebral impulsos originados em receptores químicos (produzidos pela própria lesão), através de vários neurônios (no mínimo 4, podendo chegar a 16).
− Neurônio I
‐ Pseudounipolar e Cordonal (longo)
‐ Localizam-se nos gânglios espinais, e seus axônios penetram na medula do mesmo modo que o da via espinotalâmica lateral.
− Neurônio II
‐ Situam-se na coluna posterior, e ocupam a lâmina V de Rexed
‐ Seus axônios dirigem-se ao funículo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, e ascendem para constituir o trato espino reticular (tronco encefálico).
‐ Na medula, as fibras do trato espino reticular se juntam as fibras do trato espinotalâmico lateral, onde terminam fazendo sinapse com os neurônios III em vários níveis da formação reticular. Muitas dessas fibras não são cruzadas.
− Neurônio III
‐ Localizam-se na formação reticular (tronco encefálico) e dão origem as fibras retículotalâmicas, que terminam nos núcleos do grupo medial do tálamo, em especial nos núcleos intralaminares (neurônios IV). Os núcleos intralaminares projetam-se para territórios muito amplos do córtex cerebral
‐ Os neurônios fazem sinapse a partir dessa área do tálamo, com neurônios que se dirigem para áreas límbicas (responsável pelas emoções) e núcleos da base (auxiliam na manutenção a atenção – córtex pré-frontal), córtex sensorial (responsável pela dor consciente – áreas 3, 2 e 1 de Brodman), neurônios VII, VIII, etc.
‐ Neste nível, o estímulo doloroso ganha respostas automáticas e emocionais a estímulos nocivos, por entrar em contato com estruturas que fazem parte do sistema límbico (circuito de Papez).
‐ Projetam-se a amplas áreas do córtex cerebral sensorial, neurônio IX, podendo chegar até XII.
RECEPTORES: Os receptores para a dor são terminações nervosas livres. Estes estão dispersos nas camadas superficiais da pele e em alguns tecidos internos, como o periósteo, as paredes das artérias, as superfícies articulares e a foice e o tentório da abóboda craniana
ESTÍMULOS: A dor pode ser desencadeada por diversos tipos de estímulos que são classificados como estímulos dolorosos mecânicos, térmicos e químicos. Em geral, a dor rápida é desencadeada por tipos de estímulos mecânicos e térmicos, enquanto a dor crônica pode ser desencadeada pelos 3 tipos de estímulo.
• Substâncias que excitam o tipo químico de dor: Bradicinina, serotonina, histamina, íons potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas
Prostaglandinas e substância P: a sensibilidade das terminações nervosas, mas não excitam diretamente essas terminações 
As substâncias químicas são, de modo especial, importantes para a estimulação do tipo de dor lenta e persistente que ocorre após a lesão tecidual
Dentre todas as substâncias, a bradicinina é uma que parece induzir a dor de modo mais acentuado do que as outras substâncias.
ANALGESIA AGUDA
A analgesia desempenha papel fundamental na terapia intensiva. O paciente crítico apresenta dor e desconforto como companheiros de sua internação.
Isso decorre tanto de procedimentos cirúrgicos ou clínicos invasivos, como por uso de medicações, infusões, aspiração de vias aéreas, cuidados de enfermagem, ventilação mecânica, drenos e suportes de monitorização.
Abordagem terapêutica
• Analgésicos Comuns: paracetamol, dipirona
• AINEs: ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, indometacina, cetoprofeno, piroxicam, colecoxibe, nimesulina, meloxicam...
• Relaxantes Musculares: carisoprodol, cloridrato de ciclobenzaprina, baclofeno
• Dor Crônica Refratária: fosfato de codeína, cloridrato de tramadol, oxicodona, fentanila transdérmica, metadona, morfina, meperidina...
• Dor Neuropática: amitriptilina, nortriptilina, carbamazepina, gabapentina, imipramina
ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (APC)
Definição: Consiste no controle pelo próprio paciente da administração de drogas analgésicas acopladas a uma bomba de infusão venosa ou peridural. Esse tipo de modalidade de analgesia pós-operatória é bastante reconhecida, uma vez que o próprio paciente é o responsável pelo controle da sua dor, impedindo que ela seja negligenciada por outros profissionais.
➔ Indicações: cirurgias de médio ou grande porte; cirurgias torácicas; cirurgias ortopédicas; queimados;politraumatizados; crises falciformes; dores de difícil controle, como lombalgias; neoplasias; procedimentos (curativos, banhos)
Mecanismo
A bomba de infusão responsável pela administração de analgésicos, principalmente opióides ou até mesmo anestésicos locais, pode ser acoplada a um sistema de administração venosa ou peridural.
A administração pode ser realizada em infusão contínua, bólus ou a combinação de ambos. E sempre com uma dose máxima estabelecida, a fim de evitar sobredosagem ou taquifilaxia precoce.
Técnica
O uso do dispositivo de analgesia controlada pode ser realizado por via epidural, principalmente naqueles pacientes submetidos a cirurgias, ou por via venosa, nos pacientes que já fazem uso constante de opioides para controle álgico, ou ainda em pacientes com condições clínicas bastante dolorosas;
A APC por via epidural pode ser realizada antes ou após o procedimento cirúrgico, dependendo da preferência ou técnica anestésica utilizada;
É realizado a passagem de um cateter peridural, seguindo todas as recomendações de assepsia e antissepsia, normalmente a nível lombar ou em algumas situações a nível torácico;
O cateter é acoplado a uma bomba infusora programada pelo anestesista para administração das drogas analgésicas em bólus quando solicitado pelo paciente;
A solicitação é feita quando o paciente aperta um botão específico que aciona a bomba;
As doses da medicação em questão são calculadas previamente, assim como a dose máxima para que não haja overdose com possíveis efeitos adversos;
Nessa técnica pode-se realizar a administração tanto
de opioides como de anestésicos locais;
Na APC por via venosa, uma punção venosa central de
preferência é realizada e a via de infusão é acoplada a bomba de infusão, assim como na técnica de peridural. Nessa modalidade são administrados opioides, principalmente a morfina.
Drogas de Escolha
• PCA peridural
− Opioides como morfina ou fentanil; e/ou
− Anestésico local, como lidocaína 1%
• PCA venoso
− Opioides como morfina ou fentanil;
− Meperidina
Complicações
Hipotensão, bloqueio motor, retenção urinária, sedação, depressão respiratória, prurido, náuseas e vômitos, overdose, adição.
PCA (Pacient Control Analgesi):
· Analgesia controlada pelo paciente 
· Não tem risco de intoxicação 
· Pode causar dependência, mas geralmente isso não é tão relevante na situação do paciente se encontra 
· Pode ser utilizado qualquer tipo de analgésico 
· Uso em gestante, câncer terminal, grandes queimados, cirurgias ortopédicas
MANEJO DA DOR/DISCUSSÃO 
· Caracterizar a dor 
· Uso de medicamento para melhorar 
· Questionar a intensidade da dor (essa intensidade da dor é de agora?)
· Identificar se a dor é crônica ou aguda (crônica: mais de 3 meses) 
· Não descer a escada → avaliar o paciente e decidir qual o melhor tratamento de acordo com a dor e as suas características 
· Usar a dosagem do medicamento em mg/kg 
DIPIRONA 
· 500ml de dipirona → serve para antitérmico → aumentar a dose para analgesia 
· Dose de dipirona para analgesia é 30mg/kg 
· Dose máxima de dipirona → 6-8g 
· Posologia da dipirona: 6/6h 
· Se for utilizar essa dosagem da dipirona, vai extrapolar durante o dia → associar outros analgésicos (AINES, opioide fraco)
· Efeito adverso→ Aplasia de medula (raro)
PARACETAMOL
· Dose máxima: 4g 
· Posologia: 6/6h 
· Efeito adverso: hepatotóxico (não é tão raro) 
ASPIRINA 
· AINE menos seletivo → inibe irreversivelmente a COX 
CORTICOIDES 
· Anti inflamatório potente 
· Dexametasona, prednisona, prednisolona, betametasona 
· Muitos efeitos colaterais 
OPIÓIDES:
· Opioides fracos: tramadol e codeína
· Tramadol→ náuseas 
· Codeína para tosse é ótimo
· Mecanismo de ação dos opióides 
O que é dor? 
- fisiológico
- psicologica
Dor cronica X dor aguda
- Cronica >3 meses sem ter passado por procedimento ou >2 meses com procedimento
- Aguda: geralmente é uma emergencia
CARACTERIZAR A DOR
- é preocupante
- local
- inicio
ESCALA DE DOR
- Numérica
- Faces
- Verbal
TRATAR A DOR
- Escada de analgesia
1- Analgesicos simples: 
- dipirona: dor e febre - dose30mg/kg de 6/6 ou 4/4h - dose maxima 6-8g - efeito colateral: aplasia medular 
- paracetamol: dor - dose maxima: 4g - efeito adverso: IH (hepatite fuminante)
2- AINES
- seletivos cox2
- não seletivos cox 2
cuidar: idoso, ir, ulcera estomacal, hda, orientar uso prolongado
3- Esteroidais: prednisona, dexametasona
- Funciona para dor, mas não prescrever para essa finalidade 
- cuidar uso prolongado 
- Legal usar em PA
4- Opioides fracos: codeina e tramadol
- Coideina: efeito adversos: precisa ser metabolizado, e tem algumas pessoas que nao tem enzima, podendo causar mal-estar e nao tem bloqueio da dor. - usado para tosse (xarope de codeina)
- tramadol: efeitos adversos: sd anticolinergica, nausea, vomito, constipação
5- Opioides Fortes - problema: depressao respiratoria e vicio - não tem dose maxima, mas quanto mais vai dando mais depressao respiratoria causa
- Morfina:
- Fentanil:
- Oxicodona
Naloxona --> reversor
PCA: analgesia controlado pelo paciente
- bomba de infusao
- controlada a dose maxima
pacientes oncologicos em fase terminal - pensar no bem estar do paciente
- só intra-hospitalar