Medicina da Dor - Completo

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Analgésicos Opióides 
 - Opióide é o termo genérico utilizado para definir toda substância, natural ou 
sintética, cuja ação analgésica se dá através da interação com os receptores opióides (Mµ, 
Delta e Kappa) e pode ser antagonizada pela naloxona. 
 - Os receptores específicos para opíodes existe devido a existência de opiódes 
endógenos (endorfina, dinorfina, encefalina). 
 µ (mu) , δ (delta) e κ (kappa) – mais periféricos  acoplados a proteína G. 
 Características: 
o Alta afinidade com alcalóides opióides 
o Antagonista:naloxona. 
o Locais : 
 Pele, articulações e músculos 
 Corno posterior da medula espinhal 
 Substância cinzenta periaquedutal 
 Sistema límbico 
 Hipotálamo 
 Córtex cerebral 
o Outros locais não relacionados a dor: mm. Liso, mm. Intestinais, esfíncter 
anal, núcleo do trato solitário -> depressão respiratória. 
Classificação 
 Segundo sua origem: 
- Alcalóides do ópio (codeína, morfina), 
- Opióides semi-sintéticos (buprenorfina) ou 
- Sintéticos (metadona). 
 
Segunda sua potência: 
 Para tratamento de dores discretas a moderadas: opióides fracos. 
Possuem teto de analgesia: doses mais elevadas resultam em efeitos adversos 
 Fosfato de codeína: 1/10 da potência analgésica da morfina. Ação depende da 
conversão em morfina. Efeitos colaterais: obstipante e emetizante. 
 Tramadol: atua nos receptores opióides um fracamente. Aumenta a liberação de 
serotonina e inibe a receptação de noradrenalina e da serotonina, inibe a 
sensibilização dos receptores NMDA. Efeitos colaterais: espamogênico na 
musculatura lisa, efeito obstipante desprezível, causa menos náuseas que a 
codeína. Xerostomia, irritabilidade, cefaleia, náuseas, vômitos, tonturas, diaforese. 
 Dextropropoxifeno: derivado sintético da metadona. Afinidade pelo receptor µ e 
exerce atividade inibitória no receptor NMDA. Apresenta potência analgésica e 
efeitos colaterais menos intensos que a codeína. Pouca probabilidade de causar 
dependência. 
 Para tratamento de dores moderadas a intensas: opióides fortes. 
Agonistas Puros 
 Morfina: muito utilizado para dor crônica. 
 Metadona: É 5 a 10 vezes mais potente do que a morfina; Não apresenta 
metabólitos ativos; Intervalos cômodos de administração (8/8 h ou 12/12 h); 
Baixo custo; Antagonismo do receptor NMDA (potencial eficácia em dor 
neuropática); Baixo potencial para abuso; Menor incidência de efeitos adversos, 
com analgesia semelhante aos outros opióides. 
 Oxicodona 
 Meperidina: administração prolongada é tóxica ao SNC. Maior risco de depressão 
respiratória. Usada somente em dor crônica. 
 Fentanil: potente agonista mu. 75 a 125 vezes mais potente que a morfina. 
Duraçãod e efeito curta. Permite administração cutânea. 
 Sufentanila 
 Alfentanila 
Agonistas Parciais 
 Buprenorfina: agonista parcial mu, agonista delta, antagonista do receptor kappa. 
30 vezes mais potente que a morfina. Dissociação lenta do receptores mu 
analgesia prolongada. Possibilidade de induzir dependência física. 
Agonistas-antagonistas 
 Nalbufina: antagonista dos receptores mu. Pode reverter a depressão respiratória. 
Agonista dos receptores kappa o que lhe confere sedação e analgesia. 
 
Antagonistas 
 Naloxona: potente antagonista competitivos opióides puro. Reverte o efeito dos 
opióides em elevadas concentrações. Usada para reverter os efeitos dos opióides. 
Constitui instrumento diagnóstico para dependência física -> síndrome de 
abstinência. 
Indicação e uso 
 - Mais indicados para dor prolongada, em peso e contínua. 
 - O tratamento deve ser iniciado com doses baixas, administradas a intervalos fixos e 
adaptadas a cada caso. A dose noturna deve ser duplicada. 
 
- Vias: oral, retal, sublingual, intramuscular, intravenosa, transdérmica, epidural, 
intratecal, intraventricular, intrapleural, intraperitoneal, intra-articular ou nos troncos 
nervosos. 
 
 
Mecanismo de Ação 
- Na substância cinzenta periaquedutal: ativa o sistema descendente inibitório da dor. 
- Nos núcleos da base e tronco encefálico: liberação de dopamina. 
- No sistema límbico: modifica as respostas emocionais à dor. 
- No córtex cerebral: modifica os processamentos cognitivos associados à dor. 
-No corno dorsal da medula: a morfina atua mimetizando as ações opióides 
endógenas. 
 CDME tem alta densidade de interneurônios com encefalina e dinorfina. 
 Receptores opióides nas aferências nociceptivas e nos dendritos dos neurônios 
pós-sinápticos do corno dorsal. 
 Duas ações inibitórias 
o Inibição pós-sináptica produzida pelo aumento da condutância do K+ - 
hiperpolarização. 
o Inibição pré-sináptica da liberação de glutamato, substância P e outros 
neurotransmissores dos terminais pré-sinapticos dos neurônios 
sensitivos através da inibição dos canais de Ca dependente de 
voltagem. 
 Resultado: dificuldade de propagar o estímulo doloroso. 
- Nos terminais periféricos (pele, articulações e músculos): quando em estados de 
inflamação ativação dos receptores opióides  redução da liberação de neuropeptídios 
algiogênicos (substância P). 
- Na superfície de células imunes (que provavelmente também sintetizam opióides 
endógenos): regula a função de granulócitos e mononucleares. 
 
Efeitos colaterais 
 - Tolerância: é definida como a necessidade de aumentar gradativamente a dose 
medicamentosa para se obter o mesmo efeito analgésico inicial. 
Tolerância não é um problema de significância maior na prática clínica, 
principalmente na população oncológica. 
Antagonistas dos receptores NMDA parecem minimizar o aparecimento deste 
fenômeno e têm sido utilizados em associação com os opióides. 
 - Dependência física: caracteriza-se pelo aparecimento da síndrome de abstinência 
com a interrupção abrupta do opióide ou com a administração de um antagonista. 
Dependência física não constitui um problema clínico, na medida em que a 
dose do opióide pode ser gradativamente diminuída. 
 
 - Dependência psicológica: seria o uso do opióide no sentido de experimentar o seu 
efeito euforizante em detrimento do alívio da dor. A prevalência é na realidade menor do que 
se supõe. 
Incidência maior na população com dor crônica benigna, principalmente 
naqueles pacientes com história prévia de fármaco-dependência. 
 - Disfunção cognitiva: seria um outro motivo de preocupação com o uso de opióides 
por um período prolongado. Tem duração transitória. 
A literatura disponível é conflitante, com alguns trabalhos demonstrando esta 
disfunção e outros negando. 
- Depressão respiratória: redução dos centros respiratórios bulbares. Geralmente 
ocorre em pacientes que apresentam apneia do sono, doença pulmonar obstrutiva crônica, 
obesidade mórbida ou após cirurgias abdominais. 
 - Sedação ou euforia: efeitos no SNC (sedação->depressão do snc). 
 - Náuseas e vômitos: agem diretamente na zona quimiorreceptora do bulbo. 
 -Constipação: ativação de receptores na musculatura lisa gastrointestinal que 
diminuem a sua motilidade. 
 - Outros: depressão do centro da tosse, liberação de histamina, rigidez torácica, 
prurido, sonolência, boca seca. 
 
Objetivos 
1) Caracterizar a dor da paciente quanto à temporalidade e à fisiopatologia. 
2) Discutir as bases anátomo-fisiológicas e os mecanismos fisiopatológicos da dor (tipos de fibras, 
receptores, vias, modulação). 
3) Discutir a relação dos anestésicos locais com os principais receptores da dor. 
4) Explicar os fenômenos de hiperalgesia primária e secundária. 
5) Explicar fisiologicamente o mecanismo do "wind up" pela ativação dos receptores NMDA levando à 
sensibilização central e à dor crônica. 
Classificação da dor 
• Quanto à temporalidade: 
 Dor aguda: transitória, de minutos a algumas semanas. É associada a lesões em tecidos ou 
órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas. Normalmente 
desaparece quando a causa é corretamente diagnosticada e tratada. 
 Dor crônica: duração prolongada, de vários meses a vários anos; quase sempre associada a 
uma doença crônica.Pode ser também consequência de uma lesão já tratada. Exemplos: dor 
ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das articulações), dor do paciente com câncer, 
dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras. 
 Dor recorrente: apresenta períodos de curta duração que se repetem com frequência, 
podendo ocorrer durante toda a vida, mesmo sem estar associada a um processo específico. 
Um exemplo clássico é a enxaqueca. 
• Quanto à fisiopatologia: 
 Dor nociceptiva: deve-se à ativação dos 
nociceptores e da transmissão, modulação e 
interpretação de seus impulsos. 
 Dor neuropática: decorre de lesão, de qualquer 
tipo, inflingida ao sistema nervoso periférico ou 
central. 
 Dor mista: decorre da mistura dos dois mecanismos 
 Dor psicogênica: não há qualquer substrato 
orgânico para a dor, sendo ela de natureza puramente psíquica. 
• Quanto à normalidade (?): 
 Dor fisiológica: um estímulo de baixa intensidade é interpretado como inócuo e não-doloroso 
(receptores de alto limiar). 
 Dor fisiopatológica: alterações centrais e periféricas fazem que estímulos de baixa 
intensidade levem à dor facilmente devido ao rebaixamento do limiar de estímulo dos 
nociceptores (alodinia). 
 
Fisiopatologia da dor 
 
Funcionamento normal - divide-se em quatro fases: 
1) Transdução: o estímulo doloroso é recebido pelos nociceptores e transduzido em potencial de ação. 
• Nociceptores: 
 Tipo Aδ: utilizam fibras Aδ. 
 Tipo I: respondem a estímulos 
mecânicos em condições 
normais. Podem responder a 
estímulos térmicos ou 
químicos de longa duração, ou 
quando estão sensibilizados. 
 Tipo II: respondem a 
estímulos térmicos. Quando 
sensibilizados, podem 
responder também a estímulos 
químicos. 
 Tipo C: utilizam as fibras C. 
 Polimodais: respondem a 
estímulos mecânicos, térmicos 
e químicos. 
 Mecano-insensíveis: 
respondem somente a 
estímulos térmicos e químicos 
 Termonociceptores: somente estímulos térmicos 
 Quimonociceptores: somente estímulos químicos 
 Nociceptores silenciosos (10-20% das fibras C da pele, articulações e vísceras): não 
respondem a nenhum estímulo em condições normais. Quando são sensibilizados por 
mediadores químicos nos tecidos inflamados, passam a responder a diversos estímulos 
(especialmente químicos e mecânicos), podendo até tornar-se espontaneamente ativos. São 
especialmente importantes nas dores viscerais. 
• Mecanismos de transdução: três hipóteses 
 Canais iônicos sensíveis à distensão: abrem-se e geram despolarização. 
 Proteínas de membrana sensíveis a estímulos mecânicos: ativam sistemas de segundos 
mensageiros que influenciam o funcionamento de canais iônicos; baixando o limiar de 
ativação, aumentando seu tempo de abertura ou diminuindo o tempo de inativação. 
 Estímulo mecânico de células não-neuronais: liberarão substâncias algogênicas que irão 
atuar sobre os nociceptores. 
 
2) Condução: o impulso é conduzido ao corno posterior da medula espinhal. Em 70% dos casos, os 
estímulos chegam pelas raízes dorsais. Em 30%, pelas raízes ventrais, mas são dirigidos aos cornos 
posteriores. 
 Lâminas de Rexed (de I a X): são divisões do corno posterior da medula espinhal. A mais 
importante é a lâmina II, onde há alta concentração de receptores opióides, alfa-adrenérgicos, 
gabaérgicos, serotoninérgicos, entre outros. Há um verdadeiro cross-talk entre esses 
receptores. 
 Fibras A-delta: responsáveis pela “dor rápida ou epicrítica”, que trafega por vias 
oligossinápticas e informa a possível existência de lesão. Fazem sinapse preferencialmente nas 
lâminas I, II e V e X. 
 Fibras C: responsáveis pela “dor lenta ou protopática”, que trafega por vias multissinápticas e 
informa sobre detalhes da lesão. Fazem sinapse preferencialmente nas lâminas I, II e V. 
 Trato de Lissauer: trajeto realizado pelas fibras, que ascendem e descendem alguns 
segmentos da medula espinhal antes de fazer sinapses no corno posterior. 
• Tratos: 
 Espinorreticular 
 Espinomesencefálico 
 Espinotalâmico: participam principalmente as fibras Aδ 
 Via neoespinotalâmica: filogeneticamente mais recente, oligossináptica, rápida, 
responsável pela discriminação e localização da dor (somatotopia). Envolve uma cadeia de 
três neurônios: 
 I – Corpo celular no gânglio da raiz dorsal 
 II – Corpo celular no corno posterior da medula espinal 
 III – Corpo celular no tálamo, em especial o núcleo ventral póstero-lateral 
(VPL). Daí os axônios chegam ao córtex somestésico. 
 Via paleoespinotalâmica: mais lenta, multissináptica, filogeneticamente mais antiga, que 
faz conexões com a formação reticular e o sistema límbico (responsável pela resposta 
afetivo-motivacional à dor). Não tem somatotopia. Possui uma cadeia de quatro neurônios: 
 I – Corpo celular no gânglio da raiz dorsal 
 II – Corpo celular no corno posterior da medula 
 III – Corpo celular na formação reticular 
 IV – Corpo celular nos núcleos intralaminares do tálamo, que depois se 
projetam a diversas áreas do córtex. 
3) Modulação espinhal: o impulso doloroso é modificado antes de ascender aos níveis superiores do 
sistema nervoso central. Pode sofre atenuação ou amplificação. 
 Neurônios do corno posterior da medula: 
 Neurônios nociceptivos específicos: são superficiais e de alto limiar 
 Neurônios dinâmicos de amplo espectro: ficam nas lâminas mais profundas e 
respondem a estímulos nociceptivos e não-nociceptivos. Não sinalizam dor 
habitualmente. Se sensibilizados, porém, tornam-se hiperresponsivos, interpretando 
estímulos táteis não-dolorosos como dolorosos, gerando o fenômeno da alodinia. 
 Hiperatividade simpática: pode ser 
gerada pela dor, em decorrência de uma 
ativação reflexa da coluna intermédio-
lateral, determinando  da resistência 
vascular periférica,  da frequência 
cardíaca, da demanda de O2 pelo 
miocárdio. 
 Aumento da tensão da 
musculatura esquelética: 
ocorre espasmo muscular 
reflexocompressão da 
microcirculação 
localconcentração de 
substâncias algiogênicas na periferiador 
 
3.1) Modulação supra-espinhal: Ocorre decussação para os sítios supra-espinhais por tratos situados no 
quadrante ântero-lateral da medula espinhal. 
 Sistema supressor de dor endógeno: ocorre modulação descendente por meio de tratos 
nervosos que fazem sinapse no corno posterior, oriundos de núcleos de níveis superiores 
(corno da substância periaquedutal cinzenta, locus coeruleus e núcleo magno da rafe). 
 Abordagens terapêuticas nesse sistema: levam ao aumento de neurotransmissores e 
contribuem para analgesia. Acupuntura: noradrenalina, serotonina, beta-
endorfinas no líquor. Drogas antidepressivas: inibem a recaptura de serotonina e 
noradrenalina. 
 Teoria do portão da dor: as fibras grossas (Aβ) responsáveis pela mecanocepção estimulam 
interneurônios inibitórios que suprimem os sinais transmitidos pelas fibras finas (Aδ e C) no 
corno posterior da medula espinal. 
 
4) Percepção: as projeções talamocorticais levam a informação dolorosa ao córtex, onde é percebida 
como informação final. 
 Córtex somatossensorial primário (S1): dimensão sensório-discriminativa da dor. 
 Córtex somatossensorial secundário (S2): intensidade da dor 
 Córtex cingulado: dimensão afetivo-emocional da dor. Suas aferências derivam dos núcleos 
mediais e intralaminares do tálamo. 
Funcionamento patológico 
Dor nociceptiva: 
• Hiperalgesia primária: fenômeno que ocorre na zona da lesão, manifesta-se por dor espontânea e 
aumento da sensibilidade aos estímulos de qualquer tipo. 
 Lesão tecidualprocesso 
inflamatório, levando à liberação de 
mediadores químicos de células lesadas, 
células do sistema imune, dos aferentes 
primários e de terminações nervosas 
simpáticasdiminuição no limiar de estímulo 
dos nociceptores . 
 Alterações fenotípicas dos 
nociceptores: a inflamação tecidual gera 
aumento de receptores N1 da bradicinina, 
substância P, NO e glutamato nos 
nociceptores. 
 Ativação dos nociceptores 
silenciosos:por mecanismo pouco claro 
relacionado à ação de substâncias algogênicas como as prostaglandinas e a bradicinina. 
 Substâncias algogênicas: 
 Exógenas ou irritantes: podem atuar sobre receptores específicos (em especial os 
receptores vaniloides) ou alterar as propriedades da membrana ou do metabolismo 
celular; gerando despolarização e potenciais de ação. Exemplos: capsaicina (pimenta) 
e formol. 
 Endógenas: são várias substâncias (tabela) que geram sensibilização (redução do 
limiar de ação) ou excitação (rápida despolarização). Alguns dos mecanismos: 
 Receptores ionotrópicos: sua ativação promove a abertura de canais iônicos e gera despolarização. 
Exemplos: glutamato, ATP, prótons. 
 Receptores metabotrópicos: ativa enzimas (fosfolipase C, andeilciclase) que geram segundos 
mensageiros (AMPcíclico, diacilglicerol, trifosfato de inositol e Ca+2). Esses mensageiros 
modulam o funcionamento de canais iônicos ou receptores por meio da fosforilação com o uso de 
enzimas intracelulares. 
 Fosfolipase C Serotonina, bradicinina e Substância P 
 AdenilciclaseSerotonina e estímulos térmicos 
 Sensibilização indireta: algumas citocinas (IL-1B, TNF-α) promovem a 
síntese de substâncias algogênicas. 
 
 
• Hiperalgesia secundária (Sensibilização central): mediada por glutamato e aspartato. Ocorre 
principalmente no corno posterior da medula*. 
* Há estudos que demonstram sensibilização em estruturas supra-espinhais, em especial o tálamo e o 
córtex. Também estão relacionadas com os receptores NMDA. 
 Receptores Não-NMDA: são ativados no processamento da dor fisiológica. 
 Receptores NK1 e mGluR1: produzem sensibilização central por meio da ativação indireta (2º 
mensageiro) dos receptores NMDA. 
 Receptores N-metil-D-aspartato (NMDA): não são ativados habitualmente. Necessitam de 
estímulo doloroso mantido ou crônico. No estado de repouso, costumam estar bloqueados por um íon 
Mg+2. 
 Estímulo doloroso crônico ou mantido: 
 Liberação de glutamatoativação do NMDAinfluxo intracelular de Ca+2ativação 
da NO-sintaseliberação de NO (atua como um neurotransmissor volátil) 
Liberação de glutamato. 
 
trifosfato de inositol (IP3) Influxo de Ca+2 
 Substância PFofolipase C 
  diacilglicerolAtivação da Fosfoquinase C (PKC) 
fosforilação dos receptores NMDA resistência ao bloqueio por Mg+2. 
 
 Ativação dos receptores NMDAativação dos genes de expressão precoce (c-fos e c-
jun)transcrição gênica proteínas nucleares fos e jun, consideradas marcadores da 
nocicepçãoLTP e amplificação (wind-up) da resposta neurônios mais sensíveis a 
impulsos nervosos ( seria um mecanismo molecular de memória?). 
 
• Relação com os anestésicos: 
Prevenção de hiperalgesia secundária: relacionada com os antagonistas de NK1 e de NMDA. 
Anestésicos locais: relacionados com o bloqueio de canais de sódio 
Analgesia local: relacionada com o bloqueio de receptores vaniloides. 
• Substâncias de ação anti-álgica: opióides produzidos pelo sistema imune, que atuam sobre 
receptores específicos (μ, δ e κ). Esses receptores são responsáveis pelo efeito analgésico da 
administração local de opióides. 
Modulação da dor 
• Opióides endógenos 
 Modulam a dor de duas maneiras: 
̵ Bloqueiam a liberação de neurotransmissores através da inibição do influxo de Ca+2 
nos terminais pré-sinápticos 
̵ Hiperpolarizam os neurônios por meio da abertura da canais de K+. 
 Tipos: 
̵ Encefalinas: ligam-se aos receptores δ. 
̵ Β-endorfinas: ligam-se aos receptores μ. 
̵ Dinorfinas: ligam-se aos receptores κ. 
• Teoria do portão da dor: 
 Fibras Aβ (do tato) estimulam um interneurônio no corno posterior da medula espinhal que 
inibe o 2º neurônio da via da dor, impedindo a transmissão do sinal doloroso aos níveis 
corticais. 
• Sistema de modulação descendente: 
 Substância cinzenta periaquedutal: recebe sinais do hipotálamo, córtex somatossensorial e 
amígdala. Estimula principalmente o núcleo magno da rafe. 
 Núcleo magno da rafe serotonina 
 Área ventral tegumental dopamina 
 Locus coeruleus adrenalina/noradrenalina 
• Analgesia induzida pelo estresse: 
 Estresseativação dos tratos descendentes dos núcleos da rafe e liberação de endorfinas 
hormonais pela glândula hipófise (β-endorfinas) e suprarrenais (semelhantes a encefalinas). 
 
• Níveis de modulação da dor: 
 I – Nociceptor: modulado pela produção 
de β-endorfinas (receptores . Os 
analgésicos também diminuem a síntese 
de mediadores inflamatórios, 
dessensibilizando os receptores. 
 II – Corno dorsal da medula espinhal: 
̵ Produção de dinorfinas, 
encefalinas e β-endorfinas. 
̵ Controle do portão da dor 
 III – Sistema de ativação descendente 
(mesencéfalo): encefalinas e β-endorfinas. 
 IV – Sistema hormonal (tálamo e sist. 
Límbico): 
̵ Sistema límbico modulado por 
meio de opióides (encefalinas e 
endorfinas). 
̵ Envolve a substância cinzenta 
periventricular no hipotálamo, a 
glândula hipófise e a suprarrenal. 
Liberação de ACTH (Cortisol) e 
β-endorfinas 
 V – Nível cortical: inibição cortical da dor por encefalinas e influenciada por fatores 
culturais, entre outros. 
 
 
• Problema 2: 
1) Discutir a fisiopatologia da dor nociceptiva visceral e sua relação com o sistema nervoso 
autônomo. 
2) Explicar as bases anatômicas das dores viscerais referidas. 
3) Discutir a função biológica da dor aguda como fenômeno de alerta e o significado do IAM 
silencioso no diabetes mellitus 
4) Explicar a fisiopatologia da dor psicogênica. 
 
• Classificação da dor quanto ao tipo: 
 Dor somática superficial: decorre da estimulação de nociceptores do tegumento. É bem 
localizada e apresenta qualidade bem distinta (picada, pontada, rasgando, queimadura). 
É proporcional à intensidade do estímulo. 
 Dor somática profunda: dor nociceptiva consequente da ativação de nociceptores nos 
músculos, fáscias, ligamentos e articulações (sistema locomotor). É mais difusa que a 
somática superficial, de localização imprecisa, usualmente descrita como dolorimento, dor 
surda, profunda ou descrita como cãibra (no caso da contração muscular 
isquêmica) Intensidade proporcional à do estímulo. Pode manifestar-se como dor referida. 
 Dor visceral: dor decorrente da ativação dos nociceptores viscerais. É difusa, de difícil 
localização e descrita como uma dor surda, vaga, contínua, profunda, tendendo a acentuar-se 
com a solicitação funcional do órgão acometido. 
 Componentes da dor visceral: 
 Dor visceral verdadeira: comprometimento da própria víscera. Tende a se 
localizar próximo ao órgão que a origina. 
 Dor somática profunda: comprometimento do peritônio, pleura parietal ou 
raiz do mesentério. 
 Dor referida: comprometimento do diafragma, nervo frênico, vesícula biliar 
(todos podem gerar dor no ombro) ou do reflexo viscerocutâneo. 
 Dor irradiada: comprometimento da raiz nervosa ou nervo estimulado 
algicamente. 
 Qualidades de dor visceral: 
 Dolorida, surda  vísceras maciças e processos não-obstrutivos das vísceras 
ocas 
 Cólica processos obstrutivos das vísceras ocas 
 Pontadas ou fincadas comprometimento da pleura parietal 
 Constrictiva, em aperto isquemia miocárdica. 
 Queimação, ardor comprometimento por HCl (úlcera duodenal). 
Fisiopatologia da dor nociceptiva visceral 
 
1) Estímulo dos nociceptores viscerais: distensão, tração, contração espasmódica, isquemia e 
processos inflamatórios. 
2) Transmissão do sinal doloroso: 
• Nervos autonômicos simpáticos: 
 Cardíacos médio e inferior (T1 a T5): coração 
 Esplâncnico maior, menor e médio, esplâncnicos lombares: 
 Maior parte do trato gastrointestinal (T5 a L2): terço inferior do esôfago, 
estômago, fígado, vias biliares, pâncreas, intestino delgado, cólon ascendente e 
transverso. 
 Maior parte do trato genitourinário (T10 a L2): lembrar que a bexiga e a uretra 
proximal recebem inervação simpática e parassimpática. 
• Nervos autonômicos parassimpáticos: 
 Vago: inervação dolorosa dos 2/3superiores do esôfago e de todo o parênquima 
pulmonar (dor quase inexistente) 
 Glossofaríngeo: terço posterior da língua e faringe 
 Esplâncnicos pélvicos (S2, S3 e S4): cólon descendente, sigmoide, reto e boa parte da 
bexiga e uretra proximal. 
• Trajetos: 
 Diferenças entre as vias viscerais e somáticas: 
 Quanto à lateralização: as vias viscerais costumam ser bilaterais e não 
unilaterais, como as somáticas. 
 Aferentes nociceptivos viscerais pélvicos: parecem cursar por uma via própria 
na profundidade do funículo posterior, próximo à linha mediana. 
3) Percepção: 
• Pouca localização e qualificação da dor visceral - deve-se aos seguintes fatores: 
 Vias viscerais costumam ser bilaterais 
 Grande ramificação dos nervos viscerais – um mesmo nervo participa da inervação 
de diversas vísceras. 
 Pequeno número de aferentes viscerais – compõem 10% das fibras da raiz dorsal 
 Elevado número de fibras C (condução lenta) – há 1 fibra A para 10 fibras C. 
 Chegada dos aferentes de uma única víscera a múltiplos segmentos medulares. 
 
• Fisiopatologia da dor visceral referida: 
 Fibras somáticas: nociceptor (neurônio 1º)gânglio da raiz dorsalcorno posterior da 
medula (neurônio 2º)decussaçãotrato 
espinotalâmico lateralnúcleo central 
posterior do tálamo (neurônio 3º)córtex 
 Fibras viscerais (vísceras e peritônio 
visceral): nociceptor (neurônio 1º)gânglios 
simpáticosraiz posterior (ramos 
comunicantes brancos)corno posterior da 
medula (neurônio 2º)decussação trato 
espinotalâmico lateralnúcleo central 
posterior do tálamo (neurônio 3º)córtex 
 Dor visceral referida: fibras somáticas e 
viscerais carreiam impulsos a neurônios secundários comuns, originando percepção de 
dor em área que não coincide exatamente com aquela de origem dos estímulos. 
 
Problema 3 
 
1) Caracterizar a dor de Pedro (obstrutiva aguda): tipo, local, duração, irradiação, sinais e sintomas associados, 
temporalidade, fisiopatologia e diagnóstico diferencial com outras dores da mesma região. 
2) Mecanismo fisiopatológico da dor nociceptiva visceral por obstrução de víscera oca. 
3) Bases anatômicas da dor irradiada. 
4) Métodos objetivos e subjetivos de avaliação da dor aguda na criança e no adulto. 
5) Mecanismo de ação dos AINES, indicações, contraindicações, reações adversas, dos seletivos e não 
seletivos (ver nomes principais). 
 
Cólica renal 
 
• Fisiopatologia 
 
 Obstrução aguda do ureter: taxa de filtração glomerularProstaglandina 
(PGI2vasodilatação do córtex renal, PGE2Vasodilatação da medula renal e inibição do 
ADH)pressão luminal 
TromboxanoA2 (vasoconstritor)contr. musc. das paredes ureteraisprodução de ácido 
láticoirrita as fibras Aδ e C. 
 pressão luminaldilatação das estrut. renaistaxa de filtração glomerular e isquemia do 
parênquima 
 Ativação dos nociceptores: 
 cápsula renaldor renal 
 pelve renal e ureter proximaldor renoureteral 
 Conexões dos plexos (sintomas): 
 Plexo renal, mesentérico e celíaconáusea, vômitos, queda da peristalse intestinal 
Bases anatômicas da dor irradiada 
A dor se irradia para as áreas inervadas pelo segmento da medula que supre a região afetada. 
Métodos de avaliação da dor 
A dor é um processo multidimensional que envolve aspectos cognitivos, comportamentais e culturais. Sofre 
diversas influências. A avaliação é realizada por meio de anamnese e exame físico adequados, em conjunto 
possíveis exames laboratoriais. 
Escalas de dor: avaliam a intensidade dolorosa. Podem ser numéricas, escalas de categorias de expressões 
verbais, escalas analógicas visuais (ou quantitativas não numéricas), fisiológicas e a comportamentais. 
 
Anti-inflamatórios não esteroides 
 
• Vias de administração: 
 Oral: quase todos estão disponíveis sob a forma de comprimido, cápsula, granulado, 
suspensão, solução (gotas) ou comprimido revestido. 
 Sublingual: absorção rápida e boa aderência ao tratamento. 
 Tópica e transdérmica: são úteis para dor musculoesquelética (tendinite, artrite, síndrome 
miofascial, bursite, etc.), sendo de fácil uso. 
 Retal: usada para analgesia após operações pediátricas 
 Intravenosa: promove analgesia rápida, sendo usada frequentemente para dor pós-operatória 
e outras causas de dor aguda. 
 Venosa Regional: 
 Articular: 
 Muscular: dolorosa; devendo ser evitada. 
• Indicações: 
 Alívio de dor leve ou moderada (aguda ou crônica) 
 Alívio de dor intensa em associação com outros agentes ou técnicas 
 Pouco utilizados em pacientes com dor 
neuropática 
• Locais de ação: 
 Efeito central: 
 Efeito periférico: 
• Mecanismo de ação: 
 Funcionamento normal: Ácido araquidônico 
Cicloxigenase 1 (Cox-1)Prostanoides 
(prostaglandinas, leucotrienos e 
hidroxiácidos). 
 Inflamação: produção de prostanoides pela 
cicloxigenase 2 (Cox-2). 
 Bloqueio das Cox pelos AINEs: gera inibição 
da formação de prostaglandinas (principal efeito) e prostaciclinas. 
 Inibição das funções dos neutrófilos: inibem sua ativação e reduzem a migração e 
quimiotaxia para o local da agressão, 
 Interferência com as funções dos linfócitos 
 Inibição da lipoxigenase 
 
 
 
 
 
 
 
• Ação central: 
 Mecanismo pouco entendido. Relacionado ao bloqueio parcial de prostaglandina sintetase 
central, diminuindo a passagem da dor. Pode haver mecanismos associados a opióides, 
serotonina e NO. Pode envolver também a facilitação de vias inibitórias descendentes ou a 
inibição da inflamação periférica por meio de mecanismos centrais diferentes da inibição de 
prostaglandina. 
 Dor neuropática: os anti-inflamatórios regulam genes imediatos e podem diminuir o c-Fos e a 
IL-kappa B (envolvida na ativação de citocinas IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-β). 
 
Módulo 301 – problema 03 
Cólica Renal 
 
Caracterização da dor aguda por obstrução ureteral 
 - O quadro clínico é de dor lombar em cólica, muito intensa, com irradiação ântero-
inferior que pode atingir o hipogástrio ou os genitais. 
 - Quando a interrupção ao fluxo urinário ocorre no terço distal, a cólica pode iniciar-se 
na fossa ilíaca ipsilateral e irradiar-se no sentido ântero-inferior e/ou póstero-superior, e 
provocar sintomas irritativos vesicais como disúria, polaciúria e sensação de resíduo pós-
miccional. 
 - Características marcantes: dor muito intensa sem fatores de melhora ou piora. 
 - Intermitente, porém os ciclos de dor não respeitam um padrão de aparecimento, 
sendo geralmente inesperados. 
Sintomas e sinais associados 
 - Hematúria microscópica ou macroscópica. 
 - Náuseas e vômitos estão frequentemente associados aos episódios mais intensos de 
cólica nefrética. Decorrentes do reflexo viscero-visceral renointestina (inervação esplâncnica 
comum do intestino e da cápsula renal). 
- Palidez cutânea, sudorese e taquicardia. 
 
Fonte: http://www.uronline.unifesp.br/uronline/ed0999/colica.htm 
Fisiopatologia da cólica renal 
 - Obstrução aguda  elevação da pressão intraluminar da pelve, dos cálices e dos 
túbulos renais  dilatação  decréscimo da taxa de filtração glomerular e lesão dos 
complexos juncionais entre as células tubulares  passagem de solutos urinários para o 
sangue. 
 Para aumentar a taxa de filtração glomerular liberação de prostaciclinas e 
prostaglandinas pelo rim  vasodilatação  aumento do aporte sanguíneo nas primeiras 
horas. 
 Depois de algumas horas: aumento da concentração de um dos mais potentes 
vasoconstritores conhecidos, o Tromboxano A2  intensa vasoconstrição renal  isquemia 
do parênquima dor 
 
 - Obstrução  aumento da pressão  distensão das paredes do sistema coletor  
estimulação dos terminais nervosos  dor 
 
 - Elevadas pressões intraluminares (dilatação das estruturas renais até a cápsula renal) 
+ acentuada isquemia do parênquima (mais tardia) dor. 
Fonte: Guia prático de urologia 
Fisiopatologia da dor nociceptiva visceral de vísceras ocas 
 -Estímulos inflamatórios, distensão, isquemia ou espasmos geram a ativação de 
nociceptores visceraisque em condição fisiológica estão silentes  estímulo é levado pelas 
fibras tipo C que trafegam nos feixes nervosos autônomos 
 - No gânglio espinhal da raiz dorsal: influências recíprocas (sistema simpático pode 
influenciar por meio de noradrenalina) fibras de dor ascendem pelos tratos: espinotalâmico, 
http://www.uronline.unifesp.br/uronline/ed0999/colica.htm
espinoreticulotalâmica, espinomesencefálico sistema líbico e formação reticular-> 
contribuem para a resposta neurovegetativa. 
 - As interações reciprocas entre fibras C e fibras do sistema autônomo levam às 
manifestações: vômito (estimulação dos centros medulares do vômito), sudorese, dentre 
outros sintomas autonômicos. 
 
 - Vísceras ocas 
 Espasmo e/ou distensão excessiva: estimulação mecânica dos nociceptores ou 
diminuição do fluxo sanguínea gerando isquemia. 
 
Bases anatômicas da dor irradiada 
 - Sentida a distância de sua origem, porém necessariamente em estruturas inervadas 
pela mesma raiz nervosa ou nervo onde está ocorrendo o estímulo. 
 - Dor sentida no trajeto do nervo a partir de uma irritação do mesmo. Território de 
irradiação pode ser predito pelo mapa dermatométrico. 
Avaliação da dor 
 
 - Levar em consideração que a dor é um processo multidimensional que envolve 
aspectos sensitivos, cognitivos, comportamentais e culturais. Além disso, sofrendo influências 
diversas. 
- Tentativa de avaliar a dor que é algo subjetivo em algo objetivo e mensurável. 
 
-Anamnese completa e exame clínico são vitais e investigação laboratorial ou 
radiológica podem ser necessárias. 
Intensidade da Dor 
 - Avaliada através de escalas.  Escalas numéricas, escalas de categorias de 
expressões verbais, escalas analógicas visuais (ou quantitativas não numéricas), fisiológicas e 
as comportamentais. 
Crianças 
 Escala de Avaliação Comportamental da Dor Faces, Pés, Atividade, Choro e Consolo 
- A variação em cada item é de zero a 2, sendo que os valores podem ser no mínimo 
zero e no máximo 10. Zero é considerado ausência de dor e 10: dor muito intensa 
- Quando a criança não pode falar ou compreender e utilizar o relato de dor nos 
instrumentos de mensuração da dor, o comportamento é a primeira forma de comunicação 
da sua dor. 
 
 Escala de Dor Comportamental Observacional 
 
 
- Para crianças de 1 a 7 anos. 
 - Comatório entre zero e 2: ausência de dor, 3 a 4: dor moderada e 5 a 6: dor intensa. 
 
Escala numérica 
 - Quantifica a dor através de números. 
 - Zero representa ausência de dor e 10 a pior dor possível. 
 - Pode ser aplicada gráfica ou verbalmente. 
 - Apresenta dificuldades de aplicação em pacientes com alterações cognitivas ou baixo 
nível educacional. 
 - Limitação da necessidade do paciente ser capaz de abstrair para conseguir completá-
lo. 
 - Rápido e prático. 
 
Escala visual analógica 
 - Consiste em uma linha reta, desenhada ou impressa, de tamanho determinado (10 
cm), com os descritores verbais ausência de dor e a pior dor possível em cada uma de suas 
extremidades, respectivamente. 
 - O paciente traça uma linha transversal no intervalo que melhor representa a 
intensidade da sua dor. 
 - Observador mede a distância entre a marcação e o início da linha em cm. 
 - Exige maior nível cognitivo do paciente, ela pode ser inadequada em pacientes com 
baixa escolaridade; com alterações cognitivas e/ou alterações visuais. 
 - Necessidade de controle motor por marte do paciente. 
 
Escala Verbal 
 - O paciente quantifica a sua experiência dolorosa utilizando descritores como 
ausência de dor, dor branda, dor moderada, dor intensa e dor insuportável. 
 - Inadequada nos casos em que haja alterações cognitivas graves ou introspecção para 
entender as palavras. 
 - Facilidade de aplicação. 
 
Escala de expressão facial 
 -Consiste em seis desenhos de faces ordenados de forma crescente em nível de 
intensidade da dor ou angústia. 
 - Solicita-se que o paciente escolha a face que melhor representa a sua dor atua 
 - Pode ser utilizada em crianças a partir dos 3 anos de idade e em idosos com 
demência. 
 -Limitação de aplicação em pacientes com comprometimento cognitivo grave. 
 - É considerado um dos instrumentos mais fáceis de completar pelos pacientes como 
também é um dos seus preferidos. 
Escalas multidimensionais 
 Questionário de Dor McGill 
 - Avalia os aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos refletidos na linguagem usada. 
- Avalia algumas dimensões da experiência dolorosa em quatro grandes grupos: os 
componentes sensitivos, discriminativos e tempoespaciais; os afetivos, emocionais, 
neurovegetativos e punitivos; os avaliativos da condição geral da dor e os do grupo 
miscelânea. 
-Descritores organizados em escalas ascendentes em pequenos subgrupos. 
 - O índice de dor é obtido pela somatória dos valores dos descritores. 
Local 
 - Representações gráficas. 
Antiinflamatórios não esteroidais 
Indicações 
 - Alívio de dor leve ou moderada, aguda ou crônica. Para dor intensa associada a 
outras medidas terapêuticas. 
 - Mais frequentes indicações: 
Dor aguda pós-operatória ou trauma 
 Afecções viscerais (dismenorréia, cólica nefrética, etc.) 
 Lesões tegumentares, musculares e articulares 
 Afecções inflamatórias 
Cefaleia 
Dor oncológica 
 - Pouco utilizadas em pacientes que apresentam dor neuropática 
Mecanismo de Ação 
 - Os AINEs possuem efeito central e periférico. 
Produção das prostaglandinas, leucotrienos e hidroácidos 
 - Normalmente produzidos pela COX-1. Durante a inflamação, grande quantidade de 
prostanóides é formada devido à indução de outra enzima, a cicloxigenase-2 (COX-2). 
 - Na lesão tissular, a enzima fosfolipase provoca liberação de ácido aracdônico da 
membrana celular.  O ácido aracdônico gera diversas substâncias: 
 
 
Mecanismo de ação 
 - Os AINE bloqueiam a conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas (principal 
mecanismo de ação) e prostaciclinas. 
 Estão envolvidos no processo inflamatório e na sensibilidade das vias de 
transmissão da dor, central e periférica, catalisadas pela cicloxigenase (COX). 
- Em grandes concentrações inibem a síntese de leucotrienos. 
- Competem com as prostaglandinas (PG) pelo sítio receptor, reduzindo assim seu 
efeito. 
- Os AINEs inibem a liberação das PG induzida pelo pirogênio no hipotálamo. Este 
fenômeno, associado a vasodilatação, resulta na ação antipirética dos AINEs. 
- Mecanismos independentes da inibição da COX: 
 Inibição da função de neutrófilos; 
 Interferência com a função dos linfócitos; 
 Inibição da lipoxigenase. 
- Efeitos diversos dos AINEs: 
 Alteram a liberação, a captação e reduzem a concentração de ácidos graxos 
livres dos leucócitos; 
 Inibem a formação de lipídeos corporais na membrana; 
 Inibem a migração e a quimiotaxia de leucócitos, especialmente dos 
neutrófilos, para o local da agressão; 
 Estabilizam as membranas lisossômicas; 
 Antagonizam a bradicinina; 
 Inibem a ativação de neutrófilos; 
 Desacoplam a fosforilação oxidativa dos hepatócitos e das cartilagens; 
 Inibem a síntese de mucopolissacarídeos e de superóxidos; 
 Causam liberação de corticosteróides; 
 Inibem radicais livres; 
 Diminuem a formação de superóxidos pelos neutrófilos; 
 Inibem a atividade da fosfolipase-C; 
 Inibem a agregação de neutrófilos. 
Ação Central 
 - Bloqueando o processamento da dor na medula espinhal. 
 - Bloqueio parcial de prostaglandina sintetase central, diminuindo a passagem da dor. 
 - O efeito central pode envolver mecanismos associados a opióide, serotonina e NO. 
 - Pode envolver também a facilitação de vias inibitórias descendentes ou a inibição da 
inflamação periférica através de mecanismos centrais diferentes do bloqueio da PG. 
 - Os antiinflamatórios regulam genes imediatos e podem diminuir o c-Fos e a IL-kappa 
B (envolvida na ativação de citocinas IL-1, IL-6, IL-8, fator alfa de necrose tumoral e interferon-
beta). 
 
Inibidores da COX-2 
 - Desenvolvimento de inibidores seletivos da COX-2, presente nos processosinflamatórios, inibindo pouco a COX-1. 
 - Exemplos: celecoxibe rofecoxib, eterocoxib e valdecoxib. 
 - Melhor tolerabilidade gástrica. 
 - A COX-1 também produz PG na inflamação  os inibidores seletivos de COX-2 podem 
ser menos eficazes para alívio da dor. 
 - COX-2 é importante para a homeostase e faz parte da função fisiológica em algumas 
situações, como contração uterina e funcionamento adequado dos rins. 
Efeitos colaterais 
- Podem causar retenção de líquido, insuficiência renal ou hipertensão arterial. 
- Efeitos deletérios sobre o encéfalo. 
 
Efeitos colaterais 
Alterações gastrointestinais 
 - Decorrente de inibição da COX-1, expressa na mucosa GI, prostaglandinas contribuem 
para secreção de muco e bicarbonato. 
 - Podem diminuir diretamente a superfície da barreira hidrofóbica da mucosa, devido à 
capacidade de se ligar aos fosfolípides e os antiinflamatórios sistêmicos secretados na bile 
podem provocar úlcera e sangramento, devido a essa interação. 
 - Os mecanismos envolvidos são: 
1. Alteração (lesão de células epiteliais) da barreira da mucosa para íons hidrogênio, 
modificando a diferença de potencial negativo transmembrana. A barreira impede a entrada 
de H+ da luz para a mucosa. 
2. Bloqueio da produção de PG que possuem efeito protetor contra a lesão. 
3. Diminuição da formação de muco, que é estimulada por PG. 
4. Diminuição da secreção de bicarbonato, que é estimulada por PG. 
5. Diminuição de ATP pelo antiinflamatório; a mucosa, especialmente do fundo gástrico, 
depende de glicólise aeróbica. 
6. Problemas na recuperação celular; a regeneração do epitélio após lesão necessita de 24 
horas e, com lesão constante, não consegue se recuperar. 
- Lesões: úlcera, erosão, hemorragia e perfuração gástrica e duodenal. 
 
Alterações renais 
 - Efeitos deletérios na função renal, especialmente na homeostase e manutenção da 
perfusão e filtração glomerular. 
 - Diminuição do fluxo sangüíneo renal (dependente de PG) e retenção de sódio. 
 - Pode haver alteração do clearance de creatinina de maneira súbita ou lenta. 
 -A regulação do FSR através das PG é clinicamente significante em paciente com 
insuficiência cardíaca (IC), insuficiência renal (IR) ou doença hepática, mas não no indivíduo 
normal. 
 
Alterações hepáticas 
 - Os antiinflamatórios podem provocar lesão colestática com alterações de 
transaminases, GGT e bilirrubinas. 
 
Alterações hematológicas 
 - Alteração da adesividade plaquetária, por inibição da COX, com diminuição da 
produção de tromboxano-A2 das plaquetas, podendo aumentar o tempo de sangramento. 
O paracetamol, a dipirona e os inibidores da COX-2 não inibem a adesividade plaquetária. 
- As complicações hematológicas são raras, porém graves. Podem ocorrer anemia 
hemolítica, agranulocitose, trombocitopenia e anemia aplástica. O risco de anemia aplástica é 
maior com exposição prolongada. 
 
Alterações dermatológicas 
 - O segundo lugar em frequência e ocasionalmente são graves, como a necrose 
epidérmica tóxica, porém geralmente são leves (prurido ou erupção cutânea). 
 
Reações alérgicas e de hipersensibilidade 
 - A inibição seletiva da via da cicloxigenaseprovoca desvio da via metabólica para a via 
da lipoxigenase, com aumento de LTC4, LTD4e LTE4, substâncias que provocam alergia, 
ativando as células imunológicas. 
 
Alterações diversas 
 - Efeitos colaterais comuns: náusea, vômito, tontura, sedação, moleza, ansiedade, 
dispepsia, indigestão e boca seca. 
 - Podem causar: palpitação, arritmia, taquicardia, edema, anemia aplástica, 
leucopenia, anemia hemolítica, agranulocitose, prurido, urticária, fotodermatite e hiperemia 
cutânea. 
 
Problema 4 
 
1. Caracterizar a dor da Sra. Márcia e explicar as alterações estruturais na coluna vertebral relacionadas 
a possíveis causas de dor lombar. 
2. Explicar os mecanismos fisiopatológicos da dor nociceptiva inflamatória aguda dando ênfase à 
participação das cininas e interleucinas na gênese e modulação da dor. 
3. Discutir os fatores de risco associados e o mecanismo fisiopatológico da cronificação da dor (Wind 
up) 
4. Diferenciar dor aguda e dor crônica. 
5. Descrever quais os corticoides utilizados na prática clínica, discutir os mecanismos de ação dos 
corticoides, suas indicações como anti-inflamatório e seus efeitos colaterais. 
6. Discutir a situação de prescrição medicamentosa por profissional não médico e automedicação. 
 
Dor lombar 
• Possíveis causas: 
 Disco intervertebral: degeneração discal (a partir dos 20 anos), resultado principalmente de 
fatores traumáticos e genéticos. O traumatismo agudo ou crônico repetitivo causa 
inicialmente fissuras no ânulo fibroso, induzindo a uma resposta inflamatória e dor. Há 
presença de Fosfolipase A2, óxido nítrico e prostaglandina E no disco (substratos que geram 
inflamação). 
 Núcleo pulposo: o núcleo doloroso tem pH ácido, enquanto o núcleo degenerado 
indolor é levemente alcalino ou neutro. A acidez possivelmente estimula os 
nociceptores existentes na periferia do ânulo. 
 Facetas articulares: parecem ser o segundo local mais frequente de dor lombar. As cápsulas 
e membranas sinoviais dessas articulações recebem inervação dolorosa. Hipertrofia sinovial 
ou capsular, formação de tecidos cicatriciais, desgaste articular facetário e esclerose do osso 
adjacente são geradores potenciais de inflamação e dor. Essas alterações também podem 
estreitar o canal vertebral e o forâmen intervertebral, resultando em uma compressão nervosa 
(estenose de canal ou foraminal). 
 Deslizamento de vértebras: pode ser gerado devido à progressão da degeneração na 
coluna lombar, sendo mais comum em L4-L5 e L3-L4. 
 Músculos lombares: na hiperatividade do sistema nervoso simpático (por exemplo, na 
ansiedade crônica), os fusos musculares entram em espasmos, podendo resultar em tensão 
muscular e aparecimento de nódulos que desencadeiam dor ao serem estimulados. Em 
pessoas com distúrbio emocionais, são comuns dores musculares de múltiplas localizações e 
nódulos reativos. 
 Articulação sacroilíaca: a dor dessa articulação é frequentemente associada com a 
insuficiência dos ligamentos sacroilíacos anteriores. 
 Fatores metabólicos: podem acelerar a degeneração dos tecidos e reduzir o limiar de lesão 
para o aparecimento da dor. 
 Diabetes mellitus: a degeneração discal é mais rápida, há pior nutrição do disco e 
maior incidência de espondilolistese. A neuropatia diabética pode simular uma 
radiculopatia compressiva. 
 Fatores psicossociais: pouco compreendidos. Acredita-se que em estados crônicos de dor, o 
SNC cria um circuito padrão gerador que mantém a dor mesmo na ausência de um estímulo 
ativo. A persistência desse circuito parece ser amplamente influenciada pelas emoções. Há 
associação de dor crônica com depressão, insatisfação no trabalho, raiva, frustração e 
alcoolismo. 
 Alterações extrínsecas: podem manifestar-se como dor referida. Relacionam-se a doenças 
gastrointestinais, gênito-urinárias ou vasculares. 
Dor e citocinas 
• Neuromediadores inflamatórios no sistema nervoso periférico: 
 Prostaglandina e bradicinina: ativam segundos mensageiros que causam redução do limiar 
de disparo da fibra nervosa 
 Neurotrofinas: aumentam a síntese de substância P e do peptídeo relacionado ao gene da 
calcitonina (CGRP) nas fibras C. Reduzem a atividade do ácido gama-aminobutírico 
(GABA), tanto nas terminações nervosas quanto nas centrais (o que gera despolarização). 
• Sensibilização central: 
 Sensibilização sináptica clássica: gerada pela liberação de aminoácidos excitatórios 
(aspartato e glutamato), de peptídeos (substância P e CGRP) e de neurotrofinas (NGF, 
BDNF) no corno dorsal da medula espinhal. 
 Outros efeitos: os segundos mensageiros gerados pelas substâncias inflamatórias 
ativam outros fatores transcricionais; em especial o NF-κB, que regula os genes das 
cicloxigenases tipo 2, óxido nítrico sintetase, prostaglandina-sintetase-2, IL-6, IL-1β, 
dinorfina, moléculas de adesão vascular e intercelular. Wind up: a estimulação crônica gera remoção do bloqueio voltagem-dependente exercido 
pelo Mg+2 nos receptores NMDA, gerando influxo de cálcio e aumento da resposta à dor. 
 Potenciação de longo termo: estímulos repetidos geram alterações citoplasmáticas, gerando 
resposta sináptica prolongada e excitatória. 
• Citocinas: 
 TNF: tem a capacidade de iniciar a cascata de ativação de outras citocinas e de fatores 
tróficos. 
 
 
Corticosteroides 
 
O principal glicocorticoide é o cortisol (hidrocortisona). 
• Regulação: 
 Hormônio liberador de corticotropina (CRH) – HipotálamoHormônio adrenocorticotrófico 
(ACTH) - HipófiseCortisol (córtex da suprarrenal)Feedback negativo com hipotálamo 
 Outros fatores que interferem na produção de Cortisol: 
 Hormônio anti-diurético (ADH), ocitocina, catecolaminas, estados de febre, 
hipoglicemia, estresse, alteração do ciclo vigília-sonopodem alterar o ritmo 
circadiano da secreção de ACTH 
 Situações de ansiedade, de cirurgia, de dor excessiva, infecções, traumatismos graves, 
hipovolemia e choque aumento na liberação de CRH e ACTH, com aumento 15 a 
20 vezes os valores basais de cortisol (nesses casos o mecanismo de feedback não é 
efetivo). 
 Secreção cíclica de cortisol: 
 Indivíduos que dormem à noite: pico às 
8h e mínima liberação entre as 18 e 
24h. 
 Indivíduos que dormem durante o dia e 
trabalham durante a noite: pico entre 18 
e 24h. 
• Tipos de glicocorticoides: 
 Ação curta: cortisona e hidrocortisona 
suprimem o ACTH por 8 a 12h. 
 Ação intermediária: prednisona, prednisolona, 
metilprednisolona e triancinolona suprimem 
o ACTH por 12 a 36 horas. 
 Ação longa: dexametasona e 
betametasonasupressão do ACTH por 36 a 
72h 
• Mecanismo de ação dos glicocorticoides: 
 Atuam praticamente sobre todos os órgãos e 
tecidos. Ligam-se a receptores específicos e 
atuam como fatores de transcrição. 
 Transativação: induzem a síntese de proteínas 
anti-inflamatórias e de proteínas que atuam no 
metabolismo sistêmico (por exemplo, para 
gliconeogênese). É responsável pela maioria 
dos efeitos adversos. 
 Transrepressão: ocorre interação proteica entre os glicocorticoides e outros fatores de 
transcrição, como a proteína ativadora 1 (AP-1) e o fator nuclear kB (NF-kB), por interação 
proteína-proteína e promovem efeito inibitório de suas funções. Por essa via, a síntese de 
proteínas pró-inflamatórias, como as IL-6 e IL-2, TNF-α e prostaglandinas é reduzida. É 
responsável pela maioria dos efeitos clínicos procurados (anti-inflamatório e 
imunossupressor). 
• Efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores: 
 Suprime a resposta imune celular e levemente a resposta imune humoral; 
 Suprime a produção de mediadores pró-inflamatórios – TNFα, IL – 1, IL – 12, IFN γ, 
prostaglandinas e leucotrienos; 
 Diminui a produção fibroblástica de fosfolipase A2, cicloxigenase – 2, prostaglandinas e 
metaloproteinases. 
• Efeitos adversos: 
 
 
 
 
• Problema 5 
1. Classificar e definir a dor de Sofia. 
2. Discutir a fisiopatologia da dor neuropática periférica (principalmente no D.M. e principais 
neuropatias periféricas – metabólicas, tóxicas e infecciosas 
3. Explicar o mecanismo fisiopatológico da alodínia e da hiperalgesia na neuropatia diabética. 
4. Definir o termo analgésico adjuvante e citar as principais classes de medicamentos usadas para esse 
fim. 
5. Explicar o mecanismo de ação dos anticonvulsivantes e sua indicação no tratamento da dor 
neuropática 
6. Discutir o impacto da polineuropatia diabética sobre o cotidiano de seus portadores. 
Dor neuropática 
Dor que resulta de lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central. 
• Principais causas de dor neuropática: 
 Lesões traumáticas de: 
 nervos periféricos 
 nervos cranianos 
 raízes dorsais 
 medula espinal 
 certas regiões do encéfalo (vias sensitivas, 
núcleos sensitivos, tálamo, córtex sensitivo) 
 Neuropatias periféricas dolorosas: 
 Localizadas: 
 síndromes compressivas (entrapment e 
neoplasias) 
 dor complexa regional (distrofia 
simpaticorreflexa, causalgia) 
 membro fantasma e dor de coto de amputação 
 neuralgia pós-herpética 
 mononeuropatia diabética 
 neuropatia isquêmica 
 poliarterite nodosa 
 pós-radioterapia 
 Difusas (polineuropatias e mononeurites múltiplas): 
 diabética 
 alcoólica 
 amiloidose 
 AIDS 
 hipotireoidismo 
 neuropatias sensitivas hereditárias 
 doença de Fabry 
 deficiência de vitamina do complexo B 
 neuropatias tóxicas 
 auto-imunes 
 vasculites 
 paraneoplásica 
• Doenças medulares: 
 esclerose múltipla 
 lesões isquêmicas 
 mielopatias infecciosas e degenerativas 
 siringomielia 
 compressões (tumores, degeneração discal) 
 Doenças encefálicas: 
 siringobulbia 
 acidente vascular encefálico 
 esclerose múltipla 
 doença de Parkinson 
 
 
Dor neuropática periférica: 
Dor que resulta de lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico. 
• Dor por lesão do sistema nervoso periférico: 
 Lesão aos nervos periféricos: 
 Ativação de macrófagos: 
secreção de citocinas e 
mediadores inflamatórios: 
interleucinas, fator de necrose 
tumoral (TNF), interferon (IFN), 
fator de crescimento 
transformante β. 
 Células de Schwann: secreção de 
fatores de crescimento para 
regeneração nervosa 
 Fator de crescimento nervoso – GNF: aumenta a síntese, transporte e o 
conteúdo neuronal de peptídeos algiogênicos (subst. P e peptídeo relacionado 
ao gene da calcitonina) nas terminações nervosas centrais e periféricas. 
 Sensibilização das fibras C: resultante do somatório dos fatores citados 
 Hiperalgesia: resposta a estímulos térmicos e mecânicos inócuosdor 
geralmente em queimação. Pode haver alodínia mecânica e térmica. 
 Sensibilização das fibras grossas: 
 Parestesias: aparecem sem a dependência de estímulos. 
 
• Mecanismos fisiopatológicos: 
 Impulsos ectópicos: aparecem após a lesão da fibra nervosa, ocorrendo aumento do número de 
canais de íons (especialmente canais de sódio dependentes de voltagem - VDNC). O acúmulo de 
canais pode gerar potenciais de ação espontâneos (impulsos ectópicos). 
 Lesão total da fibra nervosa: faz com que o pedaço distal degenere e o pedaço 
proximal (que contém o corpo celular) prolifere. A proliferação do corpo celular vai 
gerar uma massa pouco organizada de fibras nervosas (neuroma) onde há acúmulo de 
receptores e canais iônicos, com destaque para os VDNC. O acúmulo de canais torna 
o neuroma sensível a estímulos externos e ao sistema nervoso simpático (devido ao 
acúmulo de receptores adrenérgicos alfa-2). 
 Lesão parcial da fibra nervosa: em 
condições normais, os VDNC se acumulam 
nas intersecções entre as bainhas de mielina 
(nódulos de Ranvier) para aumentar a 
velocidade do impulso nervoso. A lesão 
parcial das fibras provoca desmielinização dos 
neurônios sensitivos, gerando acumulação dos 
VDNC nas zonas desmielinizadas, que podem 
tornar-se fonte de impulsos ectópicos. 
 
 Interações efáticas entre as fibras nervosas: a lesão das fibras leva a uma desorganização 
histológica que gera interações entre elas (como se elas se aproximassem demais), de modo que as 
alterações na concentração de sódio e potássio que ocorrem devido à passagem do potencial de 
ação geram despolarização das fibras vizinhas e podem desencadear potenciais de ação nelas. 
Esse mecanismo explica como um estímulo inócuo pode ser percebido como doloroso (alodinia). 
 
 Interações não-efáticas entre as fibras nervosas: a ativação sincrônica e rítmica de um grande 
número de fibras (devido à presença de um foco de impulsos ectópicos, por exemplo), leva à 
ativação das fibras vizinhas por meios desconhecidos. 
 
 Sensibilização dos nociceptores: pode ocorrer devido ao  de NGF (fator de crescimento 
neuronal). O NGF é secretado normalmente por fibroblastos e células de Schwann, sendo 
necessário à sobrevida dos nociceptores. O aumento excessivo dele ocorre em lesões inflamatórias 
e nos casos em que as fibrassensitivas degeneradas deixam de absorver NGF, gerando um 
aumento relativo de sua concentração. 
 
 Sistema nervoso simpático: os neuromas são sensíveis ao sistema nervoso simpático devido à 
alta concentração de receptores adrenérgicos alfa-2. Além disso, recebem abundante enervação de 
fibras simpáticas pós-ganglionares, tornando-se sensíveis à atividade do sistema nervoso 
simpático e às aminas circulantes (catecolaminas). 
 
 Inflamação dos troncos nervosos: ocorre quando o processo inflamatório local leva à produção 
de substâncias algogênicas pelos macrófagos e células de Schwann. Essas substâncias podem 
ativar os nervi nervorum (nervos que enervam os troncos nervosos), provocando uma dor referida 
ao tronco nervoso ou provocar o aparecimento de impulsos ectópicos, gerando uma dor referida 
ao território enervado. É bastante observado em nevralgias pós-herpéticas. 
 
Sensibilização Central 
 
• Alterações no corno posterior da medula espinhal: 
 Aumento dos campos receptivos e veiculação de estímulos inócuos ao corno posterior - 
devido aos seguintes fatores: 
 Desorganização sináptica 
 Brotamento das fibras Aβ (grossas) 
 Formação de sinapses das fibras Aβ 
com as fibras C 
 Redução da expressão de receptores 
opióides nos axônios e de 
receptores μ no gânglio sensitivo 
 Aumento de receptores de CGRP e 
substância P 
 Aumento da atividade do glutamato 
nos receptores NMDA e redução do 
GABA 
 Fenômeno do Wind up nas fibras C. 
 Hipoatividade das unidades inibitórias segmentares e do sistema supressor 
suprassegmentar dependente de monoaminas. 
 
 
 
Dor neuropática por lesão central: 
 
• Lesão medular: ocorre dor neuropática em 60-70% dos casos, sendo intensa em um terço. 
 A dor é atribuída à hiperatividade neuronal segmentar e a uma modificação do padrão de 
chegada dos estímulos sensitivos ao tálamo. 
 Lesão transversal da medula: ocorre expansão dos campos receptivos e hiperatividade dos 
neurônios justapostos aos segmentos lesados do corno posterior. 
 Lesão das vias inibitórias descendentes: estimulam ainda mais o corno posterior. 
• Lesão encefálica: relacionada às lesões das vias inibitórias descendentes e ao comprometimento da 
via espino-tálamo-cortical. 
 Sintomas: são muito variados. Disestesias (em queimação contínua ou não, em aperto) 
caracterizadas por um retardo do aparecimento após o estímulo ser aplicado, diferentemente 
das lesões periféricas, quando a resposta é imediata. 
 Fisiopatologia: a região ventral posterior do tálamo é a disfunção mais importante, mesmo 
quando a lesão é extratalâmica. Pode haver modificações nos canais de sódio talâmicos. 
 Desaferentação: parece exercer o papel mais importante na gênese da dor encefálica. 
A dor central encefálica seria um produto do desequilíbrio entre a atividade 
glutamatérgica no núcleo ventral posterior do tálamo e as unidades gabaérgicas 
intratalâmicas e corticotalâmicas. 
Tratamento da dor neuropática 
O tratamento da dor neuropática costuma ser difícil e muitas vezes desapontador. Além de medicamentos, 
podem se requerer medidas neurocirúrgicas, bloqueios anestésicos, infusão regional de simpaticolíticos, 
infiltrações, neuroestimulação com eletrodos e infusões intratecais de drogas, não esquecendo as terapias 
fisiátricas, psicológicas e ocupacionais que ajudem o paciente a conviver com a dor e ter recuperação 
funcional. AINES praticamente não funcionam. As principais drogas usadas na prática clínica são os 
antidepressivos tricíclicos e os bloqueadores dos canais de sódio (dos quais diversos são anticonvulsivantes). 
• Anticonvulsivantes (bloqueadores dos canais de sódio): 
 Principais drogas: difenil-hidantoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, 
gabapentina, topiramato, clonazepam, zonisamida e pregabalina. 
• Medicamentos analgésicos adjuvantes: são geralmente administrados por outras razões que não a 
dor. Entretanto, em determinadas circunstâncias, eles podem aliviar a dor. Por exemplo, alguns 
antidepressivos também são analgésicos inespecíficos e são utilizados no tratamento de muitos tipos 
de dor crônica, incluindo a lombalgia, as cefaléias e a dor neuropática. Os medicamentos 
anticonvulsivantes (p.ex., carbamazepina) e os anestésicos locais orais (p.ex., mexiletina) são 
utilizados no tratamento da dor neuropática. Muitos outros medicamentos são analgésicos adjuvantes 
e o médico pode sugerir tentativas com medicamentos diferentes para os indivíduos que apresentam 
uma dor crônica de difícil controle. 
Neuropatia diabética dolorosa 
 
Patogênese 
• Metabólica: 
 Mio-inositol: A hiperglicemia pode reduzir a receptação de mio-inositol no nervo diabético; 
o que comprometeria a função da Na/K+ ATPase, resultando em alteração da condução 
nervosa e consequente lesão mielino-axonal. 
 Metabolismo do poliol: A hiperglicemia ativa a enzima aldose-redutase, convertendo glicose 
em poliol, sorbitol e frutose. O sorbitol se acumula no nervo, gerando hipertonicidade e 
acúmulo de água. O acúmulo de sorbitol e frutose aumentaria a distância entre os capilares, 
produzindo hipóxia neural e estresse oxidativo. Tudo isso resultaria em redução da 
velocidade de condução nervosa. 
• Vascular: 
 Comprometimento da microcirculação: espessamento da membrana basal e estreitamento 
do lúmen capilar degeneração das células endoteliaisisquemia neuronal. 
• Inflamatória: 
 Ocorre reação inflamatória na parede vascularredução do lúmen capilarisquemia 
neuronaldor intensa. 
• Aspectos psicossociais 
 O principal problema é a depressão devido às dores altamente incapacitantes, impedindo as 
pessoas de realizar tarefas cotidianas. Além disso, vivem reclamando de dor, o que incomoda 
as outras pessoas e gera reclusão. Há distúrbios do sono devido à dor. 
 A depressão potencializa a dor e se agrava devido à irreversibilidade do quadro. 
• Problema 6 
1. Discutir a fisiopatologia da neuralgia herpética aguda e da neuralgia pós-herpética. 
2. Conhecer o quadro clínico da infecção pelo herpes-zoster e a via das infecções agudas. 
3. Conhecer o mecanismo de ação analgésica dos antidepressivos tricíclicos, dos opióides e seus efeitos 
colaterais. 
4. Discutir os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da neuralgia pós-herpética e sua 
prevenção. 
Herpes zoster 
Neuralgia herpética aguda 
Fase aguda da doença. 
• Fisiopatologia 
 Infecção inicial por varicela zoster vírus 
penetra no sistema nervoso e fica latente por 
anos. 
 Reativação viral: desencadeada por depressão 
do sistema imune (gerada por vários motivos). 
 Ganglionite local  propagação da infecção do 
nervo por todo o trajeto até a pele 
 Erupção vesicular: restrita a 1-3 dermátomos. 
 Corno dorsal: há invasão para o corno dorsal da 
medula espinhal produzindo 
monorradiculoneurite. 
̵ Há lesão neural e edema local secundário 
à resposta inflamatória   fluxo 
sanguíneo endoneuralagravamento da lesão nervosa. 
̵ Estimulação simpática: a dor aumenta os impulsos simpáticos, que, devido à lesão 
neuronal do CPME, geram dor devido à estimulação patológica do neurônio sensitivo 
primário. 
 Outros desdobramentos: a infecção ainda pode avançar pelo SNC levando à inflamação das 
leptomeninges e dos cornos anteriores e posteriores da medula ipsilateral, podendo avançar 
para o lado contralateral. Infecção no SNC parece ser comum, mas subclínica. 
Neuralgia pós-herpética 
Ocorre cerca de 30 dias após o surgimento das erupções cutâneas. 
• Fisiopatologia 
 Aumento da sensação álgica – gerada por: 
̵ Atividade simpática: estimulada pela dor na fase aguda. Em condições normais, age 
separadamente do neurônio aferente primário. 
̵ Inflamação no corno dorsal: gera lesão nervosa e  da sensibilidade. Permite que a 
atividade simpática aumente a atividade do neurônio aferente primário. 
̵ Brotamento das fibras Aβ: ocorre durante a inflamação do CPME, numa tentativa 
de reparo da lesão. Geram sinapses anormais com as vias de condução do estímuloálgico Alodínia. 
 Sensibilização periférica e central  Dor 
 
Quadro Clínico 
• Neuralgia herpética aguda: 
 Dor: 
̵ Pode ser associada ou não a parestesia e disestesia no dermátomo acometido. 
̵ Intensidade variável, podendo ir de parestesia leve e sensação de dormência até dor 
intensa (mais comum). 
̵ Em queimação, lancinante ou contínua. A mais comum é a dor aguda, lancinante e em 
fisgada. 
 Erupções cutâneas: 
̵ Surgem 1-5 dias após o início da dor. 
̵ Regridem em 7 dias e cicatrizam após um mês; podendo resultar em pigmentação e 
cicatriz local permanentes. 
 Transmissão viral: ocorre tanto por meio da secreção das vesículas como pela saliva 
enquanto houver lesões vesiculares. 
 Situações raras: 
̵ Déficit motor: as disestesias e parestesias se explicam pela invasão viral do CPME. 
Pode haver paralisia motora devido à extensão da doença para áreas motoras da 
medula ou encéfalo. 
̵ Zoster sine herpete: há a dor característica do herpes zoster sem lesão evidente. É 
evidenciada pelo aumento de anticorpos contra o vírus. Pode ser mais grave que os 
quadros usuais, afetando níveis diferentes do sistema nervoso. 
• Neuralgia pós-herpética: 
 Dor: caráter crônico, insistente e extremamente incômoda, contínua e espontânea, com 
episódios passíveis de exacerbação. Pode ser espontânea e contínua. Os paroxismos são 
intensos e lancinantes. A dor em queimação é a mais comum. 
̵ Alodínia: 
 Estática: o simples tocar na 
pele desencadeia dor. 
 Dinâmica: um movimento 
suave, como o de um pincel, 
desencadeia dor. 
 Hipoestesia ou anestesia regional: possuem 
graus variáveis e usualmente se associam à 
alodínia. Comprometem 1-3 dermátomos. 
 Outros sintomas: hiperestesia, disestesia, parestesia e prurido. 
 
Diagnóstico 
Nos dois casos, o diagnóstico é clínico. O herpes sine herpete pode dificultá-lo. Nesses casos, pode-se fazer 
detecção no líquido cefalorraquidiano e dosagem de anticorpos para Vírus Varicela Zoster. 
Epidemiologia 
Neuralgia pós-herpética: ocorre em 10-15% dos indivíduos. Fatores de risco: 
̵ Idade avançada 
̵ Cor branca 
̵ Estresse psicológico 
̵ Trauma físico 
̵ Dor intensa na fase aguda 
̵ Rash cutâneo exuberante. 
̵ A ausência de alodinia na fase inicial da 
doença é sinal de bom prognóstico.
̵ Sítio envolvido: 
o Menor risco: mandíbula, pescoço, região sacral ou lombar; 
o Risco moderado: região torácica 
o Alto risco: acometimento trigeminal, especialmente ramo oftálmico. 
Tratamento 
̵ Antivirais: aceleram a cicatrização do rash 
cutâneo e reduzem a dor aguda e a frequência de 
neuralgia pós-herpética. Não são 100% eficazes. 
̵ Analgésicos simples: controle da dor aguda. 
̵ Antidepressivos tricíclicos: são eficazes. 
Principais: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, 
desipramina, maprotilina. 
̵ Anticonvulsivantes: são eficazes. Principais: 
fenitoína, lamotrignina, topiramato, pregabalina, 
gabapentina, carbamazepina, oxcarbamazepina. 
• Problema 7 
1) Caracterizar a dor de Guilherme (dor espontânea em todo o lado paralisado de intensidade moderada, 
contínua, persistente, semelhante a choques elétricos e que não cede com analgésicos). 
2) Descrever a fisiopatologia e o quadro clínico em pacientes com dor central por lesão talâmica. 
3) Entender o mecanismo fisiopatológico da alodínia e hiperalgesia decorrentes de lesão central. 
4) Discutir o mecanismo de ação dos antidepressivos e anticonvulsivantes e sua indicação no 
tratamento da dor neuropática central. 
5) Discutir os fatores relacionados com a percepção da dor e o tratamento multidisciplinar. 
Dor neuropática central 
Definida como dor em consequência direta a uma lesão ou doença que afeta o sistema nervoso central 
somatossensorial. 
Dor por lesão medular 
Ocorre em 60-70% dos indivíduos, com dor intensa em um terço deles. Dor em queimação é mais comum 
em pacientes com lesão medular. 
• Fisiopatologia: 
 Hiperatividade segmentar: após a lesão, ocorre modificação no padrão de chegada de 
estímulos sensitivos ao tálamo. Gerada pelos seguintes fatores: 
̵ Lesão das vias inibitórias descendentes 
̵ Expansão dos campos receptivos: ocorre especialmente na leão transversal da 
medula. 
 Alterações a nível talâmico:  da atividade neuronal que representa as áreas 
deaferentadas no núcleo ventral posterior, envolvendo excitação por glutamato, aspartato 
e ativação de receptores NMDA. 
Dor por lesão encefálica 
A causa mais comum é a dor pós-AVE, desenvolvendo-se em 8% dos pacientes; sendo moderada a intensa 
em 5% deles. Os sintomas aparecem após 1-2 meses após a lesão, mas também podem levar anos. 
• Fisiopatologia: ocorre um erro no reparo da lesão (neuroplasticidade). 
 Comprometimento do tálamo (região ventral posterior): é o fato mais importante. Ocorre 
mesmo quando a lesão é extratalâmica. 
̵ Sensibilização: realizada por glutamato e ativação de receptores NMDA Wind up. 
̵  Canais de Na+: possivelmente devido ao Wind up. 
 Desinibição da via paleoespinotalâmica: gerada pela lesão da via neoespinotalâmica 
(aceitar). 
 Possíveis alterações que gerariam alodínia e hiperalgesia (não vi em fontes): 
̵ Comprometimento (desaferentação) do sistema supressor endógeno 
̵ Alterações dos campos receptivos e sensibilização do tálamo 
• Quadro clínico: não há nenhum sintoma patognomônico. 
 Principais sintomas: 
̵ Disestesia espontânea (85%) 
̵ Dor de intensidade entre 3-6. Piora com estresse ou frio e melhora com descanso ou 
distração. 
̵ Dor espontânea: descrita como queimação, dolorimento, formigamento, aperto e 
“congelamento”. 
̵ Dor intermitente: descrita como lancinante ou em pontadas. 
̵ Dores em áreas maiores são mais frequentes. Dor no hemicorpo é mais comum em 
pacientes com lesão talâmica. 
̵ Achado chave: combinação entre hiperatividade e hipoatividade sensorial na área 
dolorosa. 
• Tratamento: baseado na tentativa e erro. É de difícil controle. A dosagem é limitada pelos efeitos 
colaterais e a resposta ao tratamento é moderada na maioria dos casos. 
 Antidepressivos: agem na dor central por mecanismos pouco claros. Envolvem bloqueio do 
NMDA, ativação do sistema opióide endógeno, e efeito antiinflamatório periférico e central. 
̵ Tricíclicos: são considerados primeira linha para dor neuropática. 
̵ Seletivos: menos eficientes. Utilizados como segunda escolha. 
 Anticonvulsivantes: reduzem a hiperexcitabilidade neuronal. Possuem eficácia bem 
documentada. 
 Opióides: aliviam a dor neuropática, mas são considerados segunda escolha. 
 Terapia de neuroestimulação: consiste em estimulação cerebral profunda e estimulação 
magnética transcraniana. Agem por mecanismos desconhecidos. Necessitam de várias 
sessões para aumentar a efetividade. Taxa de sucesso de 45-50% em um ano. 
 Não há recomendação de tratamento preventivo. 
• Problema 8 
1) Conhecer o quadro clínico da cefaleia entendendo quais são as cefaleias 1ªs e 2ªs. 
2) Discutir a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e profilaxia da enxaqueca. 
3) Explicar a importância dos fatores desencadeantes e de medidas preventivas no controle da 
enxaqueca. 
4) Discutir o mecanismo de ação dos triptanos e suas indicações no tratamento da enxaqueca. 
O caso de Lúcia (problema): sintomas visuais, caracterizados por pontos de luminosidade intermitente que 
duravam cerca de 5min, seguidos de dor de cabeça periorbital, leve, progredindo para forte intensidade, de 
localização unilateral (regiões frontal ou temporal), caráter pulsátil, associado a náuseas e fotofobia, que 
termina de forma gradual após 4 a 72h. Não melhora com AINES. Há história na família. O médico 
prescreveu um triptano. 
Cefaleias 
Cefaleia primária: 
̵ Crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não 
participação de processos estruturais na etiologia da dor. 
̵ Sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos e laboratoriais usuais. 
̵ Exemplos: migrânea, cefaleia do tipo tensional e em salvas. 
• Migrânea: 
 Sem aura:̵ Cefaleia recorrente, manifestando-se em crises de 4 a 72h de duração. 
̵ Localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte, exacerbação 
por atividade física rotineira e associação com náusea ou fotofobia e fonofobia. 
 Com aura: 
̵ Aura: transtorno recorrente que se manifesta na forma de crises de sintomas 
neurológicos focais reversíveis, que se desenvolvem geralmente entre 5 e 20min e 
duram menos de 60min. É sucedida por uma cefaleia com as mesmas características 
descritas na migrânea sem aura. 
 Menos comum: a aura pode ser sucedida por uma cefaleia sem as 
características de migrânea ou pode não haver cefaleia alguma. 
̵ Aura típica com cefaleia migranosa: consiste em sintomas visuais, sensitivos ou da 
fala. Possui evolução gradual, duração menor do que uma hora e reversibilidade 
completa, além de associar-se a uma cefaleia que preenche os critérios para migrânea 
sem aura. 
̵ Aura típica com cefaleia não-migranosa: associa-se a uma cefaleia que não 
preenche os critérios para migrânea sem aura. 
̵ Aura típica sem cefaleia: a crise se resume à aura, com ausência da fase álgica. É 
chamada enxaqueca sine enxaqueca. 
̵ Migrânea hemiplégica familiar: migrânea com aura que inclui paresia e pelo menos 
um parente de primeiro ou segundo grau apresentando aura migranosa que inclui 
paresia. 
̵ Migrânea hemiplégica esporádica: apresenta os mesmos sintomas da migrânea 
hemiplégica familiar, mas sem parentes de primeiro ou segundo grau envolvidos. 
̵ Migrânea do tipo basilar: sintomas de aura claramente originados do tronco 
encefálico e/ou em ambos os hemisférios cerebrais simultaneamente, mas sem 
nenhuma paresia. 
 Sintomas: disartria, vertigem, zumbido, hipoacusia, diplopia, sintomas visuais 
ocorrendo simultaneamente nos campos temporal e nasal dos dois olhos, 
ataxia, diminuição do nível de consciência, parestesias bilaterais simultâneas. 
̵ Migrânea retiniana: crises recorrentes de distúrbio visual monocular, incluindo 
cintilações, escotomas ou amaurose, associado à cefaleia da migrânea. Ocorre cefaleia 
que preenche os critérios de migrânea sem aura que se inicia durante os sintomas 
visuais ou até 60min depois. 
• Cefaleia do tipo tensional: 
 Cefaleia do tipo tensional episódica infrequente: episódios infrequentes de cefaleia 
durando de minutos a dias. A dor é tipicamente bilateral, com caráter em pressão ou aperto, 
de intensidade fraca a moderada e não piora com atividade rotineira. Não há náusea, mas 
fotofobia e fonofobia podem estar presentes. 
̵ Associada a dolorimento pericraniano: ocorre aumento da sensibilidade 
pericraniana à palpação manual. 
̵ Não associada a dolorimento pericraniano 
 Cefaleia do tipo tensional episódica frequente: episódios frequentes de cefaleia com as 
mesmas características da infrequente. 
̵ Associada a dolorimento pericraniano 
̵ Não associada a dolorimento pericraniano 
 Cefaleia em salvas: crises de dor forte, estritamente unilateral, na região orbital, supraorbital, 
temporal ou em qualquer combinação dessas áreas, durando de 15-180min e ocorrendo desde 
uma vez a cada dois dias, até 8x ao dia. As crises se associam a um ou mais dos seguintes 
aspectos (todos ipsilaterais à dor): hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, 
rinorreia, sudorese na fronte e na face, miose, ptose, edema palpebral. Durante as crises, a 
maioria dos pacientes fica inquieta ou agitada. 
̵ Cefaleia em salvas episódica 
̵ Cefaleia em salvas crônica 
 Hemicrania paroxística: crises similares às da cefaleia em salvas quanto à dor e os sintomas 
e sinais associados, porém mais frequentes e de duração mais curta. Ocorrem mais 
comumente em mulheres e respondem de maneira absoluta à indometacina. 
̵ Hemicrania paroxística episódica 
̵ Hemicrania paroxística crônica: cefaleia breve, unilateral, de curta duração, 
neuralgiforme, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilaterais. É muito mais 
breve do que qualquer outra cefaleia trigêminoautonômica. 
Cefaleia secundária: 
̵ São provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais. A 
dor seria uma consequência de uma agressão ao organismo, de ordem geral ou 
neurológica. 
̵ Exemplos: cefaleias associadas às infecções sistêmicas, disfunções endócrinas, 
intoxicações, hemorragia cerebral, meningites, encefalites ou lesões expansivas do 
SNC. 
Enxaqueca (migrânea) 
Reação neurovascular anormal em um organismo geneticamente vulnerável, que se exterioriza por episódios 
recorrentes de cefaleia e manifestações associadas que geralmente dependem de fatores desencadeantes. 
Dois fatores fundamentais: o endógeno (genético) e o exógeno (ambiental), cuja conjugação é fundamental 
para o desencadeamento da crise. 
• Epidemiologia: 
̵ É a segunda cefaleia primária mais comum. 
̵ Pico de prevalência nos adultos de 25-55 anos. 
̵ Antes dos 12 anos de idade, é mais comum nos meninos. A partir da adolescência, ocorre 
preponderância feminina. 
̵ A caracterização genética é imprecisa. É provável que a herança seja multifatorial. 
• Fisiopatologia 
 Depressão alastrante: ocorre com os fatores desencadeantes (problemas emocionais, cansaço, 
estresse). 
̵ Depressão da atividade elétrica cerebral: inicialmente ocorre uma onda de excitação 
e depois inibição neuronal. 
̵ Gera alterações no meio extracelular, resultantes da liberação de potássio, óxido 
nítrico e glutamato pela despolarização neuronal. 
̵ Aura: ocorre devido a uma hipoperfusão alastrante (queda do fluxo sanguíneo 
cerebral), superior ao limiar da isquemia. 
 Visual: inicia-se no polo occipital e avança para as outras regiões. 
 Não relacionada a fenômenos visuais: inicia-se primariamente no lobo 
frontal. 
 Ativação do sistema trigeminovascular: principal sistema nociceptivo cefálico, constituído pelo 
trigêmeo e pelas terminações nervosas meníngeas e perivasculares intracranianas. 
̵ Depressão alastrante gera: 
 Expressão de c-fos  ativação do sistema trigeminovascular. 
 Liberação de íons H+, K+, NO e ácido araquidônico no espaço extracelular  
despolarização das terminações perivasculares do trigêmeo. 
 Ativação metabólica do tronco cerebral: integra estruturas que participam da 
transmissão e modulação da dorponto gerador das crisesafeta diretamente 
o núcleo do trigêmeo. 
̵ Estimulação do núcleo caudal do trigêmeo: são ricos em moléculas nociceptivas 
(subst. P, neurocinina A, e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina [CGRP]). 
 Estimulação do complexo trigêmino-espinhal  cascata de fenômenos 
neuroquímicos perivasculares. 
 Estimulação do núcleo caudal do trigêmeocondução nervosa antidrómica 
das fibras do trigêmeoLiberação de CGRP e subst. P nas terminações 
sensitivas (fibras C) perivasculares. 
 Dor: sensibilização das terminações nervosas meníngeas e perivasculares intracranianas. 
 
• Quadro clínico: 
 Fatores desencadeantes (principais): 
̵ Problemas emocionais (ansiedade ou depressão); 
̵ Modificação do ciclo vigília-sono (excesso ou privação do sono); 
̵ Cansaço, 
̵ Estresse, 
̵ Excesso de atividade física, 
̵ Alterações hormonais, 
̵ Jejum prolongado, 
̵ Alimentos: gordurosos, leite e derivados, temperos condimentados, chocolate, laranja, banana, 
abacate, refrigerantes, bebidas alcoólicas, falta ou excesso de café, 
̵ Exposição a odores fortes e penetrantes; 
̵ Exposição a estímulos luminosos intensos e/ou intermitentes. 
 
 Fases clínicas – variam intensamente, mas podem ser divididas em quatro fases: 
̵ Sintomas Premonitórios: são descritos pelos 
pacientes como surgindo horas a dias antes das 
crises: anorexia, dificuldade de concentração, 
irritabilidade, bocejos repetidos, alterações do 
humor, apetite ou sono e distúrbios do sistema 
digestório. 
̵ Aura: sintomas oriundos do sistema nervoso 
central, com duração de 5-20min (máximo de 
1h), podendo anteceder a dor, acompanhá-la 
ou surgir como manifestação isolada da crise. 
 Sintomas visuais: 
o Fosfenos – pontos de luminosidade intermitente; 
o Escotomas