Prolapso genital

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Prolapso dos órgãos genitais 
 Deslocamento das vísceras no sentido caudal, em direção ao hiato genital. 
 Decorre do desequilíbrio entre as forças que mantêm os órgãos pélvicos em sua posição normal e aquelas que tendem 
a impeli-los para fora da pelve. 
 O descenço da parede vaginal anterior e/ou posterior assim como do ápice da vagina (cérvix/útero) ou da cúpula 
vaginal (pós histerectomia). 
 
 
 
 
 
 
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 Importância do tema: 
- Adequação social; 
- Qualidade de vida: pode interferir nas atividades de rotina e saúde sexual; 
- Favorece afecções vulvovaginais e dermatológicas; 
- Acesso dificultado por medo e constrangimento; 
- O deslocamento dos órgãos pode resultar em incontinência urinária e outras disfunções da micção; 
 
 A função vesicouretral envolve mecanismos complexos que se estendem desde o córtex cerebral até a musculatura 
vesicuretral, abrangendo mecanismos neurológicos e físicos, o sistema simpático e parassimpático, além de 
mecanismos voluntários e involuntários e mediadores citoquímicos; 
 Preservação da função renal é aspecto importante da micção. 
 
 
- Prolapso de parede anterior (cistocele) é o que mais ocorre. 
 
 
- POP: prolapso de órgãos pélvicos. 
- Mulheres brancas têm um assoalho pélvico mais frágil. 
 
 
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Fisiopatogenia 
 O suporte dos órgãos pélvicos depende de dois mecanismos principais: o tecido ligamentar, também chamado de 
fáscia endopélvica, e o diafragma pélvico (músculo elevador do ânus e coccígeo). O diafragma pélvico serve como um 
suporte para os órgãos pélvicos que repousam sobre ele. 
 Na vigência de aumento da pressão abdominal, ocorre concomitantemente contração do músculo elevador do ânus, 
levando ao estreitamento do hiato genital (HG), que colabora na prevenção do prolapso genital. 
 Quando ocorre lesão do músculo elevador do ânus, este perde sua capacidade de sustentação dos órgãos pélvicos, 
que passa a ser exercida pelo tecido ligamentar, o qual, por sua vez, após contínua tensão, passa a se distender, 
podendo levar ao prolapso genital. 
 Sabe-se que, durante o parto vaginal, o músculo elevador do ânus tem distensão de 25% a 245%. Essa distensão pode 
acarretar lesão muscular, que é um fator de risco para o aumento do HG, importante na fisiopatologia do prolapso. 
 
 
 
 
 
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- Sustentação: músculos. 
- Suspensão: ligamentos. 
 
 
 
 
 
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Quadro clínico 
 Dor, desconforto ou sensação de peso. 
 Exteriorização total ou parcial do útero e/ou paredes vaginais. 
 Corrimento ou sangramento (úlceras de decúbito). 
 Disúria, polaciúria e urgência miccional. 
 Incontinência ou retenção urinária. 
 Dificuldade às evacuações. 
A queixa mais comumente referida pela paciente com prolapso genital é a sensação de peso ou “bola na vagina”. Isso 
pode significar que ela já pode ter inclusive visualizado a saída do conteúdo prolapsado. Também ela pode referir pressão 
na pele ou dor lombossacra. Às vezes, ela refere que, durante a saída do prolapso no ato miccional ou defecatório, ela 
precisa recolocar o prolapso para dentro da vagina (redução manual), a fim de finalizar a micção ou defecação. Outros 
sintomas associados são: polaciúria, infecção urinária de repetição, esvaziamento urinário ou fecal incompleto, 
dispareunia, frouxidão vaginal e incontinência urinária de esforço. 
 
 
 
 
- No exame físico é possível identificar qual parede prolapso. Na primeira imagem, o dedo do examinador entra por 
baixo do prolapso = prolapso de parede anterior. 
 
 
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Classificação 
 A necessidade de se registrarem os achados de exame físico em um padrão reprodutível e inteligível, com o objetivo 
de se estabelecerem critérios de gravidade para melhor intervenção terapêutica. 
 
 As classificações mais utilizadas são: 
- Quantificação do prolapto de órgãos pélvicos (POP-Q)  adotado pela ICS em 1996. 
- Classificação de Baden-Walker (subjetiva)  classifica o prolapso em estáfios de 0 a 4. 
 
 
 
 
 
 
 
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 Medidas  6 medidas dinâmicas (precisam da manobra valsava) e 3 medidas estáticas (não mudam se for feito força, 
tendo sempre a mesma medida). 
 Ponto de referência é o hímen (ponto 0). 
 Antes do hímen (para dentro da vagina) é negativo. 
 Após o hímen (para fora da vagina) é positivo. 
 Todos os valores em centímetros  colocar régua dentro da vagina. 
 
 
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A carúncula himenal é o ponto zero dessa classificação, sendo negativo o que estiver acima e positivo o que estiver 
abaixo. A mensuração é realizada em centímetros. Seis pontos de referência são usados: dois na parede vaginal anterior 
(Aa, Ba), dois na posterior (Ap, Bp), um no lábio anterior do colo uterino (C) e um no fundo de saco posterior, na inserção 
do ligamento uterossacro com a cérvix (D). O CP, o HG e o comprimento vaginal total (CVT) são também quantificados em 
centímetros, porém sem valores positivos ou negativos. 
 
Pontos dinâmicos: 
 Aa: 3 cm para dentro da parede vaginal anterior (-3 cm)  local de repouso fisiológico da bexiga sobre a parede 
anterior. Por definição, a variação do ponto Aa em relação ao hímen é de -3 a +3. É aferido em situação de manobra 
de Valsalva. 
 
 Ba: Ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior. É aferido em situação de manobra de Valsalva. 
- Na ausência de prolapso, o ponto Ba coincide com o ponto Aa: se não tiver prolapso  Aa = Ba = - 3 cm. 
 
 Ap: Ponto localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen. Por definição, a variação 
do ponto Ap em relação ao hímen é de -3 a +3. É aferido em situação de manobra de Valsalva. 
 
 Bp: Ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior. 
- Na ausência de prolapso, o ponto Bp coincide com o ponto Ap: se não tiver prolapso  Ap = Bp. 
 
 C: Ponto de maior prolapso do lábio anterior do colo (representa a região mais distal do colo uterino). É aferido em 
situação de manobra de Valsalva. 
 
 D: Fundo de saco de Douglas  ausente se histerectomizada (se ela não tem útero, ela não tem ponto D). É aferido 
em situação de manobra de Valsalva. 
 
Pontos estáticos: 
 HG: Hiato genital (abertura do introito vaginal)  Medida entre o meato uretral externo e o hímen na linha média 
da parede vaginal posterior. É aferido em situação de repouso da paciente. 
 
 CP: Corpo perineal  Estende-se da margem posterior do HG ao ponto localizado no meio do esfíncter anal externo. 
É aferido em situação de repouso da paciente. 
 
 CVT: Comprimento vaginal total. 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
 
 
Tratamento 
 O tratamento do prolapso genital se divide em conservador ou cirúrgico, dependendo da vontade da paciente e de 
suas condições clínicas. 
 O tratamento definitivo é sempre o cirúrgico, podendo ser obliterativo ou reconstrutivo, e várias técnicas foram 
descritas com as mais variadas taxas de cura e morbidade. 
 
 
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 Não existe uma única técnica ideal; idade, presença de vida sexual, comorbidades associadas, desejo da paciente de 
operar e experiência do cirurgião são fatores que devem ser considerados. 
 
Tratamento conservador 
 
 Pessários vaginais: são dispositivos inseridos na vagina para prover suporte estrutural a qualquer defeito apresentado 
no assoalho pélvico. 
 Fisioterapia: o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) pode ser utilizado em mulheres com prolapso 
genital. 
 
Tratamento cirúrgico