Prolapso de órgãos pélvicos - Kathlyn

Prévia do material em texto

Prolapso de órgãos pélvicos (POP) 
 
 
 
Anatomia: 
A pelve feminina garante apoio aos órgãos pélvicos através da interação dos músculos do assoalho pélvico com os 
anexos do tecido conjuntivo e a pelve óssea. 
Os músculos levantadores do ânus são um par de músculos estriados, compostos pelas porções pubococcígea, 
puborretal e iliococcígea e fornece uma base firme de sustentação onde repousam os órgãos. 
A porção iliococcígea forma um arco entre as duas paredes laterais da pelve; a pubococcígea emerge no osso púbico 
de ambos os lados, se inserindo no cóccix (importante para a suspensão da parede vaginal); já a puborretal forma uma 
alça com origem no púbis. A atividade dos músculos levantadores do ânus eleva o assoalho pélvico e comprime a 
vagina, uretra e reto, de encontro ao osso púbico. Os ligamentos uterossacrais contribuem para o suporte apical, 
suspendendo e estabilizando o útero, o colo uterino e a parte superior da vagina. Além disso, estabilizam os órgãos 
pélvicos na posição correta, para que os músculos pélvicos façam um suporte adequado. 
 
A vagina é formada por um tubo fibromuscular, achatado e cilíndrico, que apresenta três níveis de sustentação, todos 
conectados por uma rede contínua de suporte da fáscia endopélvica. 
✓ Nível 1: Constituído pelo complexo ligamento uterossacral/cardinal, que suspende o útero e a vagina 
superiormente ao sacro e à parede lateral pélvica. A deficiência desse nível contribui para o prolapso do útero 
e/ou do ápice vaginal. 
✓ Nível 2: Constitui-se por ligações paravaginais ao longo do comprimento a vagina até a fáscia superior do 
músculo levantador do ânus e a fáscia tendínea do arco pélvico; a perda desse suporte contribui para o 
prolapso da parede vaginal anterior e lateral. 
✓ Nível 3: Compreende o corpo perineal, a membrana perineal e músculos perineais superficiais e profundos, 
que sustentam o terço distal da vagina e o introito vaginal. A perda desse suporte anteriormente pode resultar 
em prolapso da parede anterior e posterior, alargamento do introito e deiscência perineal. 
Prolapsos de Órgãos Pélvicos Prolapsos de Órgãos Pélvicos 
Kathlyn Póvoa 
 
 
Definição: 
O prolapso de órgãos pélvicos é definido como o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e o ápice da 
vagina (útero ou cúpula vaginal na mulher histerectomizada). 
Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade, mas tem seu pico entre os 70 e 79 anos, e a disfunção do assoalho 
pélvico é mais importante em idosas, afetando ate 50% das mulheres nessa época da vida. 
Etiologia: 
multifatorial, podendo se desenvolver ao longo de anos 
Fatores de risco: 
• Idade avançada (perda do tônus e função da musculatura esquelética) 
• Multiparidade (possivelmente por lesões no musculo levantador do anus ou nervos locais – principalmente o 
pudendo- durante o parto). 
• Relacionados ao parto (alto peso do bebe ao nascer, período expulsivo prolongado, uso de fórceps, idade 
materna menor q 25 anos no 1º parto) 
• Aumento da pressão intra-abdominal (obesidade ou doenças como constipação crônica, DPOC e 
levantamento repetitivo de peso); 
• Histerectomia (depende da abordagem cirúrgica, idade da paciente, existência ou não de prolapso no 
momento da cirurgia); 
• Doenças genéticas que causem alteração do colágeno ou elastina (enfraquece da força de tensão da parde 
vaginal) 
• Espinha bífida oculta; 
• Raça (mulheres latinas e brancas tem 4-5x maior risco) 
• História familiar (aumenta em 2,5x o risco) 
Fisiopatogenia: 
O suporte dos órgãos pélvicos depende de dois mecanismos principais: o tecido ligamentar, também chamado de 
fáscia endopélvica, e o diafragma pélvico (musculo elevador do anus e coccígeo). 
Quando ocorre lesão do musculo elevador do anus, este perde sua capacidade de sustentação dos órgãos pélvicos, 
que passa a ser exercida pelo tecido ligamentar, o qual, por sua vez, após contínua tensão, passa a se distender 
podendo levar ao prolapso genital. 
Sabe-se que durante o parto vaginal, o musculo elevador do anus tem distensão de 25% a 245%, o que pode acarretar 
lesão muscular (por avulsão ou por estiramento muscular). 
Classificação: 
Sistema de quantificação do prolapso de órgãos pélvicos (POPQ): 
O método consiste em colocar dois pontos de referencia na parede vaginal anterior e posterior, um no colo uterino e 
outro no fundo de saco posterior, que é omitido em pacientes histerectomizadas. 
A carúncula himenal é o ponto 0 dessa classificação, sendo negativo o que estiver acima, e positivo o que estiver 
abaixo: 
 
 Ponto AA: localizado na linha media da parede vaginal anterior, 3cm proximal do meato uretral externo, 
correspondendo aproximadamente à junção uterovesical. Pode ser de -3 a +3. É aferido em manobra de 
Valsalva. 
 Ponto Ba é o ponto de maior prolapso da parede anterior, está entre o ponto A e o Ponto C. É aferido em 
Valsalva. 
 Ponto C é o ponto de prolapso do colo uterino, ele que diz qual o maior ponto de prolapso cervical. 
 Ponto Ap encontra-se a 3 cm para dentro na parede posterior e deve-se medir o quanto ele ficará para fora; 
 Ponto Bp: é o ponto máximo de prolapso da parede posterior. 
 Hiato genital (HG): medida entre o meato uretral externo e o hímen na media da parede vaginal posterior. É 
aferido em situação de repouso 
 Corpo perineal: estende-se da margem posterior do HG ao ponto localizado no meio do esfíncter anal externo. 
É aferido em situação de repouso da paciente; 
 Comprimento vaginal total: distancia da margem posterior do HG ao fundo de saco posterior (ponto D) ou 
cúpula da vagina (C) na mulher histerectomizada. É aferido em situação de repouso. 
Para medir esses pontos, utiliza-se um palito demarcado de 1 em 1 cm. 
Por meio da quantificação do prolapso pelos pontos de referencia citados, ele é dividido em cinco estágios para facilitar 
a descrição populacional: 
Na ausência de prolapso, os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp tem valores negativos. 
São os seguintes estágios: 
Estagio 0 Ausência de prolapso genital 
Estagio 1 Ponto de maior prolapso  -1 
Estagio 2 Ponto de maior prolapso entre -1 e +1 
Estagio 3 Ponto de maior prolapso +2 e <CVT -2 
Estagio 4 Ponto de maior prolapso >= CVT -2 
 
Sistema Baden – Walker: 
Cada estrutura prolapsada é descrita individualmente através de graus. Os graus são definidos pela extensão do 
prolapso, de acordo com a observação ao exame físico. Menos preciso que o POPQ. 
GRAU 0 Posição normal de cada estrutura 
GRAU 1 O ponto de maior prolapso esta antes da carúncula 
himenal 
GRAU 2 O ponto de maior prolapso esta entre 1cm acima e 1 cm 
abaixo do hímen 
GRAU 3 O ponto de maior prolapso ultrapassou anteriormente a 
carúncula himenal, >1cm abaixo do hímen (Prolapso 
parcial) 
GRAU 4 Prolapso total 
 
Quadro clinico: 
As pacientes acometidas normalmente são assintomáticas, porém, outras apresentam sintomas relacionados à 
protrusão de estruturas, como protuberância ou pressão vaginal. Apesar disso, podem apresentar também sintomas 
específicos da estrutura afetada, como: 
• Disfunção urinaria (incontinência urinaria de esforço, dificuldade de 
esvaziamento de bexiga) 
• Disfunção defecatória (sensação de esvaziamento incompleto, urgência 
fecal, incontinência fecal, sintomas obstrutivos) 
• Disfunção sexual (interferência no orgasmo e satisfação sexual) 
Queixa comum: bola na vagina 
A gravidade dos sintomas não está diretamente relacionada ao estágio do prolapso. 
Diagnostico: 
• Queixas clinicas 
• Exame físico, incluindo inspeção, exame especular, exame reto-vaginal, exame neuromuscular. 
• US 
• Teste urodinâmico 
Tratamento: 
1- Expectante/Observação: proposto em mulheres assintomáticas, e viável para as que toleram os sintomas 
2- Conservador: 1ª opção para todas as mulheres com POP sintomático. 
a) Pessários vaginais: dispositivos de silicone inseridos na vagina para prover suporte estrutural a qualquer 
defeito apresentado no assoalho pélvico(exceto o distal). O sucesso depende da capacidade do paciente 
em usar corretamente e comparecer às avaliações. É recomendado preparo prévio da mucosa vaginal com 
cremes à base de estrogênios nas mulheres na pós menopausa. Ulceras, fissuras, dor local, desconforto 
são alguns dos motivos de abandono do tratamento. 
GRAU 2 GRAU 3 
GRAU 4 
O prolapso é uma condição 
progressiva, com quadros leves 
evoluindo para doenças mais 
avançadas. Porém, provavelmente o 
curso é progressivo até a 
menopausa, quando o grau do 
prolapso assume característica de 
progressão e regressão alternadas. 
 
b) Fisioterapia: o treinamento dos músculos do assoalho pélvico pode ser utilizado em mulheres com 
prolapso genital. Atraves dos exercícios as mulheres aprendem a contrair os músculos antes e durante 
os períodos de aumento da pressão intra abdominal, preenindo a deiscência do órgão 
3- Cirúrgico: 
a- Tratamento reconstrutivo do compartimento anterior: correção sitio-especifica ou pelo uso de telas que 
diminuem as recidivas da cirurgia convencional 
b- Colporrafia anterior: incisionar a parede anterior da vagina na região do defeito central. Consiste em 
separar o resquício de fascia existente nas bordas laterais da ferida operatória e plicá-las centralmente. 
c- Tratamento reconstrutivo do compartimento posterior: via vafinal ou transanal. 
d- Colporrafia posterior: para defeitos centrais da fascia retrovaginal 
e- Reparo do defeito transverso: identifica defeitos transversos mais laterias ou próximos ao anel 
pericervical. 
f- Reparo transanal: realizado por coloproctologistas. 
g- Tratamento reconstrutivo do compartimento apical: obliterativo ou reconstritivo. 
h- Fixação do ligamento uterossacro 
i- Fixação sacroespinhal vaginal 
j- Preservação uterina ou não para correção do prolapso apical 
k- Uso de telas em cirurgias vaginais 
l- Tratamento obliterativo do compartimento apical