DISTOPIA GENITAL

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DISTOPIA GENITAL
A distopia genital corresponde ao deslocamento de um órgão de seu posicionamento e ou da sua localização habitual. 
O prolapso genital é um tipo de distopia onde ocorre deslocamento caudal, em diferentes graus, dos órgãos pélvicos (uretra, bexiga, alças intestinais e reto), através da vagina.
· Cistocele é o deslocamento inferior da bexiga
· Uretrocistocele: prolapso de bexiga incluindo uretra
· Prolapso uterino: descida do útero em direção ou através do introito vaginal
· Retocele: protusão do reto pela parede vaginal posterior com lesão da fáscia retovaginal
· Enterocele: herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal
· Elitrocele: eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia
· Inversão uterina:invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total). Raro e geralmente associado à má assistência durante dequitação placentária.
Temos a ação dos aparelhos de suspensão e sustentação na manutenção das posições normais dos órgãos na pelve.
Aparelho de suspensão 
	Também chamado de retináculo periuterino de Martin. Localiza-se entre o assoalho pélvico e o peritônio parietal, sendo formado por tecido conjuntivo e musculatura que se distribuem como aros de uma roda ao redor do colo uterino e parte superior da vagina, através de seis feixes: dois anteriores, dois laterais e dois posteriores.
· Feixes anteriores ou ligamentos pubovesicouterinos: originam-se na superfície do colo e se inserem na face posterior do pube, passando por baixo da bexiga.
· Feixes laterais: dirigem-se das bordas laterais do colo para fora e para trás, até a fáscia que reveste a parede lateral interna da bacia. São os mais importantes e fixam o colo e o fundo da vagina, sendo denominados ligamentos de Mackenrodt, cardinais ou paramétrios laterais.
· Feixes posteriores ou ligamentos uterossacros: fixam-se na superfície posterior do colo e se dirigem para trás e para cima, contornando o reto e inserindo-se na face anterior do colo para trás e para cima,
	O útero fica reclinado sobre a bexiga e é suspenso por essas estruturas ao contorno do cilindrico pélvico. Os ligamentos uterinos por si só já funcionam fixando o útero e a vagina às paredes laterais da pelve.
Aparelho de sustentação
	Representa o assoalho pélvico que é composto por diafragma pélvico, urogenital e fáscia endopélvica.
· Diafragma pélvico: representado pelo músculo elevador do ânus (composto de porções ilioccocígeo, pubococcigeo e puborretal), músculo isquiococígeo. Não oclui toda a pelve, deixa um espaço por onde passam a vagina, uretra e reto (hiato urogenital)
· Diafragma urogenital: compostos pelos músculos transverso profundo do perineo, transverso superficial do períneo, musculos isquiocavernosos e bulbocavernosos.
· Fáscia endopélvica: composto por um folheto que liga os órgãos pélvicos especialmente vagina e útero às paredes pélvicas. Um segundo folheto considerado visceral, recobre útero, bagina, bexiga e reto, originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal, auxiliando na sustentação dos órgãos e prevenção de prolapso. São pontos de reparo importantes no tratamento.
PROLAPSOS GENITAIS
	Pode ocorrer tanto por alterações congênitas que acarretam enfraquecimento desses aparelhos de suspensão e sustentação. Pode estar relacionado à:
· Multiparidade: um dos mais importantes
· Gestação: devido à alterações hormonais que contribuem para afrouxamento do tecido conjuntivo pélvico e do músculo liso
· Esforço intenso que desencadeiam aumento da pressão intra abdominal
· Anomalias congênitas como espinha bífida e agenesia sacrococígea
· Obesidade
· Aumento crônico de pressão intra abdominal: DPOC, constipação intestinal
· Antecedentes obstétricos: multiparidade, parto com fórcipe, período expulsivo prolongado.
· Defeitos qualitativos do colágeno: síndrome de Ehlers-Danlos e de MArfan
· Alterações neurológicas
· Rotura perineal
· Enfraquecimento de ligamentos cardinais
· Retro e medioversão uterinas: útero nessas posições contribuem para aumento crônico de pressão intra-abdominal.
Quantificação dos prolapsos
· Classificação em relação ao intróito vaginal
· Prolapso de primeiro grau: orgão prolapsado não alcança o introito vaginal
· Prolapso de segundo grau: órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através do intróito vaginal
· Prolapso de terceiro grau: órgão prolapsado se exterioriza completamente.
· Classificação pelo sistema de Banden-Walker
· Pouco empregado na prática
· Classificação da ICS (POP-Q)
· Mais aceita
· Usa uma série de medidas e pontos específicos do suporte dos órgãos pélvicos. O exame é realizado durante o esforço na posição ortostática, de forma a obter um mapeamento da anatomia.
· Nesse caso, são abolidos os termos que se relacionem com outros órgãos
· O prolapso é quantificado em cm sendo negativo quando acima ou cranial ao hímem e positivo quando abaixo ou caudal.
· Há seis pontos de referência nas paredes vaginais: Aa, Ba, C, D, Ap, Bp
· Pontos da parede vaginal:
· Aa: Na linha média da parede vaginal anterior, 3cm acima do meato uretral (-3), correspondendo à junção uretrovesical. Varia de +3 a -3 durante o esforço, em relação à carúncula himenal.
· Ba: corresponde ao ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa durante o esforço. Se não houver prolapso, corresponde ao ponto -3 e em pacientes histerectomizadas com prolapso da cúpula vaginal o ponto Ba é definido pela mesma pontuação da cúpula
· Pontos do ápice vaginal
· Ponto C: ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (em casos de histerectomia total). Nos casos de alongamento hipertrófico do colo o ponto C é muito mais positivo de que o D
· Ponto D: ponto mais profundo do fundo de saco posterior. Quando não há útero, não é descrito.
· Pontos da parede vaginal posterior
· Ponto Ap: na linha média da parede vaginal posterior. Ánalogo ao Aa
· Ponto Bp: análogo ao Ba
· gh: medida do hiato genital, sendo medido do meio do meato uretral externo até a margem posterior do hímen na linha média
· pb: corpo perineal, medido do limite posterior do hiato genital até o meio da abertura anal
· Quatro pontos:
· cvt (tvl): comprimento vaginal total, medido com a redução do prolapso para a posição anatômica normal. Varia de 8-10cm
· Depois de avaliar os pontos de referência com a anatomia pélvica normal e depois da manobra de esforço, após isso classificamos o prolapso em cinco estágios (0-IV)
· Estadio 0: ausência de prolapso. Pontos Aa, Ba, Ap, Bp coincidem e estão com -3cm de pontuação. Os pontos C e D estão entre CVT e CVT-2cm
· Estadio I: ponto de maior prolapso está localizado 1cm acima do hímem
· Estadio II: porção mais distal do prolapso está entre -1 e +1
· Estadio III: a posição mais distal do prolapso está acima de +1 e no máximo 2cm a menos que CVT
· Estadio IV: eversão completa, porção mais distal em CVT-2cm no mínimo
LEMBRAR QUE:
Diversos fatores devem ser corrigidos previamente à abordagem cirúrgica, com intuito de melhorar os resultados 
e prevenir recidivas, como a diminuição do peso, tratamento da tosse crônica (DPOC), eliminação do tabagismo, redução dos esforços físicos, instItuição de terapia hormonal local nas pacientes clímatéricas, correção da constipação, e estímulo à realização de exercícios para a musculatura pélvica. Exercícios de Kegel eletroestimulação e uso de pessâríos vaginais apresentam resultados controversos, podendo ser indicados em casos de pequenas distopias ou em pacientes com contraindicações ao tratamento cirúrgico.
Classificação dos prolapsos genitais de acordo com o compartimento genital
	As distopias podem ser classificados conforme o compartimento genital envolvido:
· Compartimento anterior ou prolapso de parede vaginal anterior: cistocele, uretrocele ou cistouretrocele
· Compartimento apical ou prolapso apical: uterocele, enterocele (fórnice posterior) ou prolapso de cúpula vaginal pós histerectomia.
· Compartimento posterior ou prolapso da parede vaginal posterior:retocele
Prolapso da parede vaginal anterior (cistocele, uretrocele ou uretrocistocele)
	Corresponde à descida da parede vaginal anterior de forma que a junção uretrovesical (3cm acima do meato uretral externo) ou qualquer outro ponto acima deste, esteja a menos de 3cm do plano do hímem.
	Decorre da lesão da fáscia vesicovaginal (defeito central ou de distensão) e ou perda da fixação da fascia vesicovaginal ao arco tendíneo (defeito lateral ou de deslocamento ou paravaginal, podendo ser dos dois tipos.
· Defeito central: defeito central da fáscia vesicovaginal de suporte da uretra. A mucosa vaginal perde sua rugosidade, diminui a espessura e os sulcos anterolaterais da vagina são mantifos. Pode ser corrigida com colporrafia anteriro (Kelly-Kennedy)
· Defeito lateral ou de deslocamento ou paravaginal: Defeito lateral da fáscia de suporte. Responsável por 80% dos casos de cistocele e presente em 95% dos casos de cistocele associado com incontinência urinária de esforço. Ocorre desinserção lateral da fáscia pubovesicocervical (recobre o músculo obturador interno no arco tendíneo da fáscia pélvica) de seus ancoramentos pélvicos. A lesão deste tecido acarreta perda do ângulo uretrovesical, uretrocistocele e, com frequência, incontinência urinária de esforço. Pode ser uni ou bilateral, variando na intensidade das lesões das fibras.
Ao exame ginecológico, nota-se a procidência da parede vaginal anterior, manutenção da espessura e da rugosidade da mucosa vaginal, com apagamento dos sulcos anterolaterais da vagina (uni ou bilateral). O defeito pode aparecer em exames de imagem, mas são pouco práticos e dispendiosos. Mesmo o USG tem dados subjetivos e não superam os achados de exame físico.
Corrigida mediante reinserção da fáscia de suporte (pubocervical) no arco tendíneo da fáscia pélvica.
Quadro clínico: sintoma mais comum é a sensação de peso ou desconforto na região da genitália externa, que se aliviar ao deitar-se. É menos notado pela manhã e vai piorando ao longo do dia principalmente se ortostatismo prolongado. O sinal mais comum é a exteriorização de uma “bola” na vagina, presente ao repouso podendo aparecer e aumentar com esforço. Pode ocorrer sangramento devido ao atrito, dispareunia e disfunção sexual.
Incontinência urinária ou polaciúria decorrem de uma hipermobilidade uretral e estão associadas mais especificamente à perda da sustentação vaginal anterior. A incontinência pode evoluir com retenção em estadios mais avançados, nestes casos deve ser feita correção para esvaziamento vesical adequado.
O diagnóstico é essencialmente clínico, verificando o descenso ao repouso e durante manobra de Valsalva. A utilização de uma lâmina do espéculo comprimindo a parede posterior serve para identificar o prolapso de parede anterior.
Pacientes assintomáticas sem resíduo pós miccional não necessitam de tratamento. Em pacientes sintomáticas sem resíduo pós miccional que apresentam alto risco cirúrgico podem usar pessários vaginais.
O tratamento cirúrgico para ambos os tipos é a colporrafia anterior ou cirurgia de kelly-Kennedy. Consiste na abertura vaginal anterior e na plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média, com exérese na mucosa vaginal redundante. Entretanto, quando a cistocele ocorre por defeito paravaginal, a colporrafia anterior pode não corrigir totalmente. Nesse caso, o reparo ideal consiste na reinserção da fáscial pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia endopélvica.
É recomendável estudo urodinâmino antes para ter certeza da presença de incontinência. O uso de telas é eficaz principalmente se recidiva.
Prolapso apical
	Inclui prolapso uterino, de fórnice posterior, enterocele e de cúpula vaginal pós histerectomia. Ocorrem por lesão dos paramétrios durante parto ou secção em histerectomia ou qualquer outra cirurgia pélvica. Os paramétrios são um conjunto de ligamentos (laterais ou cardinais, posteriores ou uterossacros e anteriores ou pubovesicocervicais - aparelho de suspensão) que gareantem o suporte do colo uterino e da cúpula vaginal.
· Prolapso uterino
Deslocamento do útero que pode, em casos avançados, exteriorizar-se através da fenda vaginal. Há completa eversão das paredes vaginais e pode ser acompanhado de prolapso das paredes vaginais anterior e posterior e de rotura perineal.
Pode também acompanhar alongamento hipertrófico do colo, que é secundário à congestão do colo quando este sofre o deslocamento e o períneo atua como obstáculo para o retorno venoso, favorecendo a estase tanto venosa como linfática gerando edema e posteriormente fibrose. A diferença do alongamento com o prolapso é feito pela cervicometria (medida do comprimento cervical). Ás vezes o que se vê é o colo se alongar até o fundo de saco, caracterizando um útero na posição normal com o colo alongado.
Os sinais e sintomas apresentados são os mesmo apresentados por portadoras de qualquer tipo de prolapso (ver acima). A inspeção dinâmica com manobra de Valsalva ou pinçamento do colo uterino com pinça de Pozzi (ou Museux) demonstra o grau de descida do útero. Todas as paredes vaginais devem ser examinadas cuidadosamente porque um grande prolapso de um lado da vagina pode encobrir outro prolapso associado, uma cistocele por exemplo.
A melhor prevenção é a boa assistência obstétrica, através de medidas de proteção perineal e correção de lesões do canal do parto.
O prolapso assintomático não necessita de tratamento.Quando sintomático pode ser feito tratamento conservador (não é tão efetivo) ou cirurgico. O tratamento conservador é feito em pacientes com alto risco cirúrgico e inclui utilização de exercícios de kegel para fortalecimento da musculatura pélvica e pessários. 
O tratamento cirúrgico é guiado pelos estadios POP-Q:
· Estadios III e IV: histerectomia vaginal associada à correção de lesões satélites se houver. É recomedado fazer obliteração do fundo de saco e ancoragem da cúpula vaginal aos paramétrios e ligamentos sacroespinhosos para profilaxia da cúpula pós histerectomia
· Estadios I e II: cirurgia de Manchester ou Donald-Fothergill, onde é feita uma amputação parcial do colo uterino com cervicofixação anterior dos ligamentos de Mackenrodt. Indicada para pacientes com mais comorbidades que aumentam o risco cirúrgico, desejo de gestar e pacientes com alongamento do colo sem prolapso que desejam gestar.
	Pacientes muito idosas, com risco cirúrgico proibitivo para cirurgia de grande porte e sem vida sexual ativa podem ser submetidas à obliteração da vagina ou colpocleise.
· Prolapso de cúpula vaginal ou eritrocele
	Ocorre pelo adegalçamento das estruturas de suporte, ou pela lesão nessas estruturas durante a histerectomia ou outras cirurgias pélvicas.
	Queixas são as mesmas de qualquer tipo de prolapso.
O tratamento pode ser realizado pela fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro, na aponeurose do músculo retoabdominal ou ao ligamento sacroespinhoso e pela obliteração vaginal (colpocleise).
A fixação da cúpula vaginal tem risco de lesão da artéria sacral média com chance de grandes sangramentos, dessa forma a sutura de fixação no períosteo do promontório sacral deve ser realizada à cerca de 1cm lateral da linha média.
A colpocleise ou cirurgia de Le Fort deve ser restrita a mulheres que não desejam mais manter relações sexuais, por isso é cada vez menos utilizadas mesmo em pacientes mais idosas.
· Enterocele
	Pode ser interpretada como uma hérnia do fundo de saco de Douglas. O intestino se insinua pela cúpula vaginal por defeito na fáscia endopélvica que coloca o peritônio em direto contato com a vagina. A maior parte das enteroceles ocorre após histerectomia. Com frequência está associada com retocele alta pelo enfraquecimento da parede vaginal posterior e superior.
	O diagnóstico é confirmado pela seguinte manobra: introduz-se um tampão vaginal que reposicione a cúpula vaginal. A seguir, realiza-se toque retal e manobra de valsalva. caso desça, entre o dedo do examinador e o tampão, um saco herniário contendo omento ou alça intestinal → ENTEROCELE.
Tratamento consiste na dissecçãoseguida de exérese do saco herniário com posterior obliteração do fundo de saco com inclusão dos paramétrios laterais e uterossacros. Deve ser feita colporrafia posterior e fixação da cúpula vaginal, visto que a enterocele raramente é isolada.
Prolapso da parede vaginal posterior
	A mais frequente é a retocele, que é resultado do enfraquecimento da fáscia endovaginal e dos seus pontos de fixação às margens dos músculos elevadores do ânus. Além disso, há uma lesão do centro tendíneo do períneo que é um componente suplementar de suporte no assoalho pélvico.
	Sinais e sintomas são os mesmo que todos os prolapsos, podendo existir dificuldade durante as evacuações.
	Tratamento consiste na colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal, podendo utilizar-se de interposição de tela de propileno ou fáscia cadavérica para reforçar a parede vaginal posterior. Além disso, deve ser efetuada correção da rotura perineal pela identificação dos músculos elevadores do ânus na linha média e reconstituição do corpo perineal.
OUTROS PROLAPSOS
Rotura perineal
	Pode ser classificada em graus:
· 1º grau: laceração de pele e mucosa sem atingir fáscia e músculo
· 2º grau: laceração mais profunda atingindo fáscia e musculatura, porém sem atingir esfíncter anal. Inclui lesão de músculo transverso profundo e superficial do períneo e fibras do pubococcígeo e bulbocavernoso.
· 3º grau: laceração que atinge o esfíncter anal
· 4º grau: laceração que lesa mucosa retal expondo sua luz.
*primeiro e segundo grau podem ser chamadas de incompletas enquanto terceiro e quarto são completas
Retroversão uterina
	Desvio do útero para a região sacra, sendo que normalmente estaria em anteroversão com o fundo se apoiando na bexiga. 
	Pode ser congênita ou adquirida, sendo as adquiridas relacionadas à multiparidade, processos inflamatórios, endometriose, tumores pélvicos e afrouxamento dos tecidos pélvicos.
	Possui como sinais principais: lombalgia, desconforto abdominal, hipermenorragia, dismenorreia, complicações da gravidez, diapareunia, transtornos vesicais (dificuldade de micção e retenção urinária) e retais.
	Deve ser feito toque combinado retovaginal e exploração da direção da cavidade uterina com histerômetro. Deve-se avaliar se a retroversão é móvel ou fixa e se existe mioma ou tumor ovariano (diferencial).
Se assintomática geralmente não necessita de tratamento. Se houver necessidade de correção,
utilizam-se ligamentopexias (fixação do útero em sua posição normal através de suturas em seus ligamentos.
Inversão uterina
	Raro, podendo ocorrer de forma aguda ou crônica.
· Aguda: durante o trabalho de parto, sendo causado por manobras iatrogênicas na dequitação da placenta. Também são fatores etiológicos: esvaziamento súbito uterino (gemelar ou polidramnia).
Apresenta-se com adelgaçamento patológico das paredes uterinas e o aumento da pressão abdominal, hipotonia uterina, adegalçamentodas paredes uterinas e o aumento da pressão abdominal.
Apresenta-se com dor aguda e hemorragia abundante. Pode evoluir com choque hipovolêmico eou neurogênico (devido à tração exercida pelo útero sobre as estruturas nervosas durante sua descida). A clínica se confunde com a da rotura uterina, portanto o toque vaginal é essencial para a elucidação. A correção manual ou manobra de Taxe deve ser tentada, caso não seja eficaz está indicada a laparotomia e correção da inversão através da técnica de Huntington. Suturas de tração podem ser úteis. Após o reposicionamento uterino, a perfusão de ocitocina deve ser mantida e está indicada tamponamento vaginal durante algumas horas.
· Forma crônica: pode estar associada a miomas submucosos ou ser idiopática.