7 - Prolapsos Genitais

Prévia do material em texto

CAMILA MATARAZZO
TBL 4 – UC 18 – PROLAPSOS GENITAIS
DEFINIÇÃO
Prolapso dos órgãos pélvicos [POP], também chamado de distopias, é o descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e do ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal na mulher histerectomizada).
EPIDEMIOLOGIA
· Muitas pacientes não são sintomáticas e outras só procuram assistência quando o prolapso atinge estágios avançados ou quando há comprometimento das funções urinária, sexual ou evacuatória.
· A prevalência de POP ↑ com a idade: entre 20-59 anos, a incidência dobra a cada década. Pico entre 70-79 anos.
· Estima-se que até os 80 anos as mulheres tenham 11,11% de chance de serem submetidas à correção cirúrgica do prolapso e, destas, 30% têm chance de necessitar de um segundo procedimento.
ANATOMIA FUNCIONAL DA PELVE FEMININA
A sustentação das estruturas pélvicas femininas depende de uma interação dinâmica entre os tecidos fasciais (fáscia endopélvica) e os músculos da pelve (elevadores do ânus, membrana perineal, corpo perineal e musculatura superficial do períneo).
As alterações na tensão dos músculos, ligamentos e fáscias do assoalho pélvico são causa importante de incontinência urinária, dificuldade miccional, constipação, incontinência fecal e prolapso.
· PELVE ÓSSEA: ílio, ísquio, púbis, sacro e cóccix.
· LIGAMENTOS E FÁSCIAS
· Tecido conectivo (fáscia endopélvica), por meio de seus pontos de espessamento e fixação, mantém os órgãos pélvicos na sua orientação própria, de forma que possam ser apoiados pela musculatura do assoalho pélvico.
Quando ocorre o relaxamento muscular fisiológico (micção/evacuação), a fáscia sustenta temporariamente os órgãos pélvicos.
Os ligamentos recebem nomes conforme sua localização e relação com os órgãos vizinhos.
· PRINCIPAIS: complexo cardinal-uterossacro (estruturas do anel pericervical) e os arcos tendíneos da fáscia endopélvica e retovaginal.
· Complexo ligamentar cardinal-uterossacro = sustenta o útero e o terço superior da vagina (nível I de DeLancey). Além de estabilizarem os órgãos pélvicos na posição correta.
· Fáscia pubocervical (anterior) e retovaginal (posterior), por meio das suas inserções aos arcos tendíneos, sustentam o terço médio da vagina (nível II DeLancey).
· Corpo perineal + ligamentos uretrais = sustentam o terço final da vagina, conectando-se as estruturas adjacentes (nível III de DeLancey).
· MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO (DIAFRAGMA DA PELVE)
Formada pelos músculos levantador do ânus e coccígeo (ou isquiococígeo).
· Levantador do ânus consiste em 3 grupos musculares e mais 3 subgrupos
1- Músculo pubococcígeo (ou pubovisceral): origina-se no osso púbico e ancora-se no cóccix por meio de ligamentos (importante para a sustentação da parede vaginal). Divide-se de acordo com as inserções em:
· Pubovaginal = insere-se na lateral da vagina;
· Puboperineal = insere-se no músculo transverso profundo do períneo;
· Puboanal = insere-se nas fibras profundas do esfíncter externo do ânus.
2- Iliococcígeo: origina-se no arco tendíneo e insere-se posteriormente na face anterior do sacro; Forma um arco entre as 2 paredes laterais da pelve
3- Puborretal: apresenta formato de “U” e abraça o reto como uma cinta, formando o ângulo anorretal, com importante papel na continência quando ativado.
OBS: a atividade dos músculos levantadores do ânus eleva o assoalho pélvico e comprime a vagina, uretra e reto.
Músculo isquiococcígeo: origem na espinha isquiática e no ligamento sacroespinhal, inserindo-se na porção lateral inferior do sacro e do cóccix, perfazendo a parede posterior do assoalho pélvico.
A fusão, na linha média, das fibras musculares do elevador (levantador) do ânus forma a placa dos elevadores base do suporte pélvico.
· NÍVEIS DE SUSTENTAÇÃO DA VAGINA
A vagina é formada por um tubo fibromuscular, achatado e cilíndrico, que apresenta 3 níveis de sustentação, todos conectados por uma rede contínua de suporte da fáscia endopélvica.
Classificação de DaLancey:
· Nível 1: ápice vaginal constituído pelo complexo ligamento cardinal-uterosso que suspende o úetero e a vagina superiormente ao sacro e à parede lateral pélvica. A deficiência desse nível contribui para o prolapso do útero e/ou do ápide vaginal.
· Nível 2: terço médio da vagina constitui-se por ligações paravaginais ao longo do comprimento da vagina até a fáscia superior do músculo levantador do ânus e a fáscia tendínea do arco pélvico; a perda desse suporte contribui para o prolapso da parede vaginal anterior e lateral.
· Nível 3: terço inferior da vagina compreende o corpo perineal, a membrana perineal e músculos perineais superficiais e profundos, que sustentam o terço distal da vagina e o intróito vaginal. A perda desse suporte anteriormente pode resultar em prolapso da parede anterior e posterior, alargamento do intróito e deiscência perineal
· PERÍNEO
Possui formato losangular e delimitado:
· Anteriormente pelos ossos e pela sínfise púbica;
· Anterolateralmente pelos ramos iliopúbicos (ou isquiopúbicos) dos ossos olíacos;
· Lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas;
· Posterolateralmente pelos ligamentos sacrotuberosos;
· Posteriormente pelo cóccix.
Uma linha imaginária unindo as 2 tuberosidades isquiáticas divide o períneo em 2 trígonos: urogenital (anterior) e anal (posterior).
O triangulo urogenital se divide 2 em partes, separadas pela membrana perineal:
· Superficial (transverso superficial, bulboesponjoso e isquiocavernoso);
· Profunda (transverso profundo, esfíncter uretrovaginal e compressor da uretra).
· INERVAÇÃO DA REGIÃO PÉLVICA
É constituída pelos segmentos S2, S3 e S4 da medula espinhal formam o nervo pudendo que irá inervar o esfincter anal externo. Os músculos levantadores do ânus, coccígeo e diafragma urogenital são inervados por uma conexão direta das fibras nervosas de S2, S3 e S4.
ETIOLOGIAS DOS PROLAPSOS GENITAIS
É multifatorial (anatômico + fisiológico + genético + reprodutivo + estilo de vida) que, ao longo do tempo, contribui para a disfunção do assoalho pélvico.
· FATORES DE RISCO
· Multiparidade: risco ↑ devido a possíveis lesões no músculo levantador do ânus ou nos nervos locais (principalmente nervo pudendo) durante o parto.
· Idade: fatores fisiológicos do envelhecimento, com perda de tônus e da musculatura esquelética leva a alterações no músculo levantador do ânus, contribuindo para a insuficiência dos órgãos pélvicos.
· Obesidade: risco aumentando em 40-50% de desenvolver POP quando comparada às mulheres de peso normal.
· Raça e etnia: mulheres brancas e latinas tem risco aumentado de 4-5 vezes mais do que as afro-americanas.
· Aumento da pressão intra-abdominal: ocorre em situações de constipação crônica, tosse crônica (DPOC) e levantamento repetitivo de peso.
· Doença do tecido conectivo: mulheres com distúrbios do tecido conectivo apresentam redução relativa no colágeno denso e organizado, contribuindo para o enfraquecimento muscular.
· Histórico familiar: risco aumentado em 2,5 vezes mais.
OBS: ainda não se sabe se a cesariana atua, ou não, como prevenção das disfunções do assoalho pélvico. Além disso, a realização ou não de episiotomia parece não estar relacionada com o surgimento posterior de prolapso genital.
· TIPOS
· RETOCELE (Prolapso posterior) = protrusão do reto para a luz vaginal em conseqüência da fraqueza da parede muscular do reto e do tecido muscular e conjuntivo paravaginal, que mantém o reto em posição posterior.
· ENTEROCELE (Prolapso posterior) = herniação do peritônio e do intestino delgado. É a única hérnia verdadeira entre as distopias genitais.
· CISTOCELE (Prolapso anterior) = descida da bexiga com a parede anterior da vagina.
· PROLAPSO UTERINO = protrusão descendente do colo e do útero em direção ao intróito.
Normal -> 
 
 
· FISIOPATOLOGIA
O POP ocorre devido a uma fraqueza do tecido conjuntivo endopélvico, da sustentação do diafragma pélvico (músculo levantador do ânus e coccígeo) ou de ambos.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
·SINTOMATOLOGIA
Em casos de prolapsos iniciais: sintomas pouco comuns
Sintomas relacionados ao prolapso genital
· Vaginais: sensação de “bola”, massa ou saliência pela vagina; “pressão”; dor lombar; necessidade de redução “digitaç” para micção ou evacuação; sangramento ou secreção anormal; ulcerações por pressão ou atrito.
· Anorretais: sensação de “bola”; massa anal ou retal; prolapso retal; constipação; disfunção ou bloqueio evacuatórios; tenesmo; manobra digital para auxílio à evacuação; esforço evacuatório; resíduo fecal persistente; incontinência para flatos e/ou fezes.
· Urinários: hesitação; jato fraco; micção intermitente; esforço abdominal na micção; jato não linear ou “espalhado”; sensação de resíduo pós-miccional; freqüência; urgência; incontinência urinária; obstrução; gotejamento pós-miccional; ajuste de posição para urinar; dor.
· Sexuais: dispareunia; obstrução; flacidez; redução de libido; constrangimento estético e distúrbios de autoimagem.
Quadro clínico: queixas urinárias, intestinais, sexuais e sintomas locais.
Anamnese: identificar duração e freqüência dos sintomas, o quanto afetam a rotina diária da paciente e sua qualidade de vida
Detalhar história clínica geral e cirúrgica – atenção aos dados: obstétricos; traumatismos perineais; tto oncológico; cirurgia urogenicológicas e complicações perioperatórias.
· Sensação de “bola na vagina”: valor preditivo positivo de 81% para presença de prolapso.
· EXAME FÍSICO 
No exame genital, a paciente deve estar de bexiga vazia. O examinador fará uma inspeção estática, seguida de uma avaliação anatômica pélvica, com a paciente em posição de litotomia (ginecológica), na qual ela irá realizar um esforço abdominal (manobra de Valsalva) em que se verificará o grau de descenso das estruturas vaginais. Devem-se isolar as paredes vaginais a serem avaliadas com auxílio do especulo vaginal. Tentar reproduzir o maior grau de prolapso – testar inicialmente na posição de litotomia e reexaminar em ortostatismo, se necessário. Realizar estadiamento (POP-Q). Observar e registrar situações de incontinência.
Testes complementares durante o exame físico
· Avaliação de simetria, trofismo e capacidade contrátil da musculatura do assoalho pélvico
· Exame neurológico: avaliação de sensibilidade e reflexos de contração perineal e do esfíncter anal
· Toque bimanual
· Exame retovaginal: auxílio no diagnóstico diferencial dos prolapsos de parede posterior
· Verificação da presença de hipermobilidade uretral (“teste do cotonete”)
· Avaliação de resíduo pós-miccional (por meio de sondagem vesical)
DIAGNÓSTICO
Dividi-se o prolapso de acordo com os seguintes defeitos:
· Defeito de compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de cúpula vaginal nas pacientes histerectomizadas e enterocele.
· Defeito de compartimento anterior e posterior: prolapso de parede vaginal anterior (cistocele) e posterior (retocele ou enterocele) .
· Defeito de compartimento distal: insuficiência do corpo perineal e retocele.
· ESTADIAMENTO
 (
*
 
é uma estrutura anatômica presente na entrada da vagina da mulher, que é resquício do Hímen e se formam após ruptura do hímen durante relações sexuais ou parto vaginal.
)Classificação de Baden-Walker: considera a carúncula himenal* como o ponto de referência, dividindo o ponto de maior prolapso em situação posterior, igual ou anterior à carúncula himenal. 
· Grau 0: não há prolapso;
· Grau 1: o ponto de maior prolapso está antes da carúncula himenal; (>1cm acima do hímen)
· Grau 2: o ponto de maior prolapso está no mesmo ponto da carúncula himenal (entre 1cm acima e 1cm abaixo);
· Grau 3: o ponto de maior prolapso ultrapassou anteriormente a carúncula himenal, sendo parcial; (>1 cm abaixo do hímen)
· Grau 4: o ponto de maior prolapso ultrapassou anteriormente a carúncula himenal, sendo completo (prolapso total).
A: grau 2
B: grau 3
C: grau 4
Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)
- o prolapso de cada seguimento é avaliado e mensurado em relação a carúncula himenal (ponto zero)
- o sistema identifica 9 pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação a carúncula himenal, que são usados para classificar (de 0 a IV) o prolapso em seu local de maior avanço.
- a posição anatômica, obtida em centímetros, tem a carúncula himenal como ponto zero. Acima do hímen (números negativos) e abaixo (números positivos).
- são utilizados 6 pontos de referência: Aa; Ba; C; Ap; Bp; D. 
HG, CP e CVT não possuem valores positivos ou negativos.
· Ponto Aa: encontra-se a 3cm da entrada da vagina. Deve-se medir o quanto que este ponto sofreu prolapso, ou seja, irá variar de -3 a +3 relação ao hímen. É aferido em situação de manobra de Valsalva;
· Ponto Ba: localizado na região de maior prolapso da parede vaginal anterior, entre o ponto Aa e o ponto C. Na ausência de prolapso, o ponto Ba coincide com o ponto Aa. É aferido na manobra de Valsalva.
· Ponto C: ponto de prolapso do colo uterino; representa a região mais distal do colo uterino (mais próximo ao hímen). É aferido em situação de manobra de Valsalva;
OBS: na mulher sem o colo uterino (histerectomizada), ele se localiza na parte mais saliente da cúpula vaginal. 
· Ponto D: representa a localização do fundo de saco posterior em mulheres que têm o colo uterino. Ele se localiza ao nível da inserção do ligamento uterossacro com a cérvix. Quando o ponto C está muito mais positivo que o ponto D, isso pode indicar um colo hipertrófico. Nas mulheres sem colo uterino, esse ponto é omitido. É aferido na manobra de Valsalva;
· Ponto Ap: ponto localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 cm proximal ao hímen. Ele irá variar de -3 a +3 relação ao hímen. É aferido na manobra de Valsalva;
· Ponto Bp: localizado na região de maior prolapso da parede vaginal posterior, entre o ponto Ap e o ponto D, ou ponto C nas mulheres sem colo uterino. Na ausência de prolapso, o ponto Bp coincide com o ponto Ap. É aferido na manobra de Valsalva;
· Hiato genital: medida entre o meato uretral externo e o hímen na linha média da parede vaginal posterior. É aferido em situação de repouso da paciente;
· Corpo perineal: estende-se da margem posterior do HG ao ponto localizado no meio do esfíncter anal externo. É aferido em situação de repouso da paciente;
· Comprimento vaginal total: distância da margem posterior do HG ao fundo de saco posterior (ponto D) ou cúpula da vagina (ponto C) na mulher histerectomizada. É aferido em situação de repouso da paciente.
OBS: os termos cistocele e retocele/enterocele são substituídos por prolapso anterior e prolapso posterior da parede vaginal, respectivamente.
	ESTÁGIO 0
	 Ausência de prolapso genital;
	ESTÁGIO 1
	O ponto mais distal do prolapso se localiza até -1cm acima do hímen;
	ESTÁGIO 2
	O ponto mais distal do prolapso de localiza entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (-1 a +1);
	ESTÁGIO 3
	O ponto mais distal do prolapso se localiza mais que 1 cm abaixo do hímen, porém menor que a subtração entre a vaginometria de 2 cm;
	ESTÁGIO 4
	O ponto mais distal do prolapso se localiza mais que 1 cm abaixo do hímen, porém maior ou igual que a subtração entre a vaginometria de 2cm.
Deve-se medir os pontos por meio da manobra de Valsava. De acordo com a avaliação e medida de todos os pontos, é possível entender em qual local anatômico encontra-se o prolapso.
 OBS: Prolapsos maiores (estádios III ou IV) quando comparados a prolapsos menores (estádios 0 a II) apresentam maior risco de recidiva após tratamento cirúrgico com RC
 (
EXEMPLO
: cálculo e análise do POP-Q: Aa -3 / Ba -3 / Ap +3 / Bp +5 / C -6 / D -2. 
 Aa e Ba têm -3, ou seja, estão em posição normal; Ap encontra-se 3cm para fora; Bp, 5cm para fora; C está normal; e D desceu um pouco. 
O que interpretar diante dessas medidas? A paciente apresenta um prolapso de parede posterior.
)
· EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO
Indicado em mulheres sintomáticas (prolapso ou condições associadas).
· TRATAMENTO CONSERVADOR
Geralmente são a melhor alternativa para os prolapsos grau 1 e 2.
· Pessário vaginal:dispositivo de silicone que existem em diversas formas e tamanhos que têm o objetivo de suportar os órgãos pélvicos e são a base do tratamento clínico.
· Fisioterapia: treinamento dos músculos pélvicos.
· TRATAMENTO CIRÚRGICO
· Cirurgia obliterativa : colpocleise de Lefort e a colpocleise completa ambas consistem em remoção do epitélio vaginal, sutura das paredes vaginais anterior e posterior, obliteração da cúpula vaginal e fechamento efetivo da vagina.
OBS: recomendado apenas para pacientes idosas ou clinicamente comprometidas que não tenham desejo de atividade sexual futura.
· Cirurgia reconstrutiva: objetivo de restaurar a anatomia. 
Pode ser feito via vaginal, abdominal e minimamente inavsina.
**REGRA PRÁTICA POP-Q:
- analisar Ba e Bp para ver se tem prolapso se for: -3 (normal) / -2 ou -1 (estágio 1) / -1 < x < +1 (estágio 2) / > +2 e MENOR que a conta (CVT – 2) (estágio 3) / > +2 e MAIOR que a conta (CVT – 2) (estágio 4)
- analisar prolapso de útero avaliar o ponto C
- analisar colo hipertrófico fazer C – D, se for > 4 é hipertrófico
QUESTÕES
1- Denominam-se distopias genitais ou prolapsos genitais as atitudes viciosas dos órgãos pélvicos. Diante do exposto, assinale a alternativa correta:
a) No prolapso uterino que é o deslocamento do útero, não é possível ocorrer exteriorização desde pela fenda vaginal.
b) O fator etiológico mais adequado ao rompimento do equilíbrio da estática pélvica e, consequentemente, ao prolapso genital, é a cesariana.
c) No prolapso de segundo grau, o órgão prolapsado não alcança o intróito vaginal, diferente do que ocorre no prolapso de primeiro grau. 
d) O sintoma mais comum relacionado ao prolapso de parede vaginal anterior corresponde a sensação de desconforto ou peso na região da genitália externa
2- Uma mulher de 78 anos, hipertensa crônica, diabética e neuropática, chega ao consultório queixando-se de abaulamento da vagina. Ao exame físico, é identificado prolapso genital da parede anterior redutível a pressão digital. A paciente não deseja ser submetida a cirurgia. O melhor tratamento conservador para essa paciente é:
a) Toxina botulínica intravesival
b) Sling de uretra média
c) Anticolinérgico
d) Histerectomia vaginal
e) Pessário
3- Paula, de 60 anos, com 3 partos normais anteriores vem ao ambulatório de ginecologia com queixa de bola na vagina, associada a dor pélvica de moderada intensidade, com piora progressiva nos últimos anos. Ao exame físico, a avaliação de POP-Q mostra os seguintes pontos: Aa=0, Ba=0, C= -10, HG=3, CVT=12, Ap= -3, Bp= -3 e D= -12. Diante desses valores, assinale a alternativa INCORRETA:
a) Não há prolapso de parede vaginal posterior
b) Não há prolapso de parede vaginal apical
c) Há prolapso de parede vaginal anterior estágio II
d) Há rotura perineal
e) Não há sinais de hipertrofia de colo uterino
4- Gertrudes, 65 anos, procura atendimento médico com queixa de “bola na vagina”. O exame ginecológico mostra os seguintes pontos da classificação. POP-Q: Aa= 2, Ba= 2, Ap= -2, Bp= -2, C= -4, D= -6, HG = 4, CP= 3, CVT=8. Nesse caso, o diagnóstico para é:
a) Prolapso de parede vaginal anterior
b) Prolapso de parede vaginal posterior
c) Prolapso uterino
d) Prolapso de cúpula vaginal
e) Alongamento hipertrófico do colo uterino
5- Na vigência de aumento da pressão abdominal, ocorre concomitantemente contração do músculo _________, levando ao estreitamento do hiato genital (HG), que colabora na prevenção do prolapso genital. Quando ocorre lesão do músculo __________, este perde sua capacidade de sustentação dos órgãos pélvicos.” Responda qual seria o músculo citado.
R: músculo levantador do ânus
6- Paciente procura consultório ginecológico com queixa de “bola” na vagina há 8 meses. Durante o exame, foi realizado o POP-Q que demonstrou o seguinte cenário:
-3 | -3 | -8
 5 | 4 | 12
+3| +6 | -7
De acordo com o POP-Q, qual o prolapso dessa paciente?
a) Prolapso anterior
b) Prolapso posterior
c) Prolapso apical
7- Cite qual(is) tratamento(s) conservador(ES) para o prolapso de órgão genital?
R: pessário e fisioterapia
8- Cite 3 fatores de risco associados ao POP?
R: idade, obesidade e multiparidade