Insuficiência cardíaca descompensada

Prévia do material em texto

IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
INTRODUÇÃO À 
 
 Introdução 
DEFINIÇÃO: 
 Na insuficiência cardíaca ocorre deficiência do sistema 
cardiovascular em suprir necessidades metabólicas dos 
tecidos, mesmo com pressões de enchimento normais ou 
altas 
 
 Insuficiência cardíaca aguda (ICA): síndrome clínica de 
IC com instalação aguda em pacientes sem história de IC 
 Secundária a eventos clínicos variados e, 
geralmente, agudos 
 
 Insuficiência cardíaca crônica descompensada (ICCD): 
síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou 
funcional do coração leva à incapacidade de expelir e/ou 
acomodar sangue dentro de valores fisiológicos de 
pressão causando limitação funcional e necessitando 
intervenção terapêutica imediata 
 Instalação insidiosa ou abrupta 
 Pacientes com diagnóstico prévio de IC 
 As causas de descompensação são múltiplas 
 
 Epidemiologia 
 IC é uma das principais causas de hospitalização para 
pessoas com 65 anos ou mais no Brasil 
 O tempo médio de hospitalizações por IC no SUS é de 
7,6 dias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Etiologia e fisiopatologia 
 
 
 
 
 
 
 
 Tanto a ICA quanto a ICCD são resultantes de um 
desequilíbrio hemodinâmico originado por: 
 Disfunções diastólicas e/ou sistólicas 
 Alterações nas pressões de enchimento das 
câmaras cardíacas (pré-carga e pós-carga) e 
do ritmo cardíaco 
 
 A insuficiência cardíaca é a via final comum de várias 
doenças, como: 
 Doença isquêmica (35%) 
 Hipertensão (20%) 
 Doença valvar (12%) 
 Miocardiopatias (15%) 
 Doença pericárdica 
 Congênitos 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE ICA 
 Síndrome coronariana aguda 
 Ruptura de cordoalha tendínea da valva mitral 
 Emergências hipertensivas 
 Miocardites 
 
PRINCIPAIS CAUSAS DE ICCD 
 Má aderência ao tratamento de IC 
 Infecções 
 Arritmias (Flutter e fibrilação atrial, principalmente) 
 Ingesta de água e sódio elevadas 
 Valvopatias de instalação aguda 
 
 
 ► Na ICA, geralmente ocorre congestão pulmonar, sem 
congestão sistêmica e volemia normal 
 ► Na ICCD ocorre congestão pulmonar e sistêmica com 
aumento da volemia decorrente da ativação de eixos neuro-
hormonais específicos 
 
 
 
 
IC descompensada 
1- Retenção hidrossalina
2- Ativação neuroendócrina e pró-inflamatória
3- Redução da capacidade aeróbica e da sobrevida
 
IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
 Diagnóstico 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM - ICC: 
Define IC na presença de 2 sinais maiores ou 1 sinal maior 
e 2 menores 
 
 Sinais maiores: 
 DPN ou ortopnéia 
 Ingurgitamento jugular 
 Estertores finos nas bases 
 Cardiomegalia 
 Edema agudo de pulmão (EAP) 
 B3 
 Refluxo hepato-jugular (RHJ) 
 Perda de 4,5Kg em 5 dias, em resposta ao 
tratamento 
 
 Sinais menores: 
 Dispneia aos esforços 
 Tosse noturna 
 Edema de MMII 
 Hepatomegalia 
 Derrame pleural 
 FC > 120 bpm 
 Diminuição da capacidade vital (menor que 1/3 
da registrada) 
 
 IC descompensada 
 Apresentações tanto da ICA quanto da ICCD: 
 Edema Pulmonar 
 IC com baixo débito 
 Choque cardiogênico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IC DE NOVO -> 25% 
 Infarto do miocárdio 
 Arritmias 
 Destruição valvar 
 Miocardite 
 Crise hipertensiva 
 Cirurgia cardíaca 
 
IC CRÔNICA DESCOMPENSADA -> 75% 
 Má aderência 
 Infecção 
 Isquemia coronária 
 Tromboembolismo 
 Arritmias 
 Anemia 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DESCOMPENSAÇÃO DA IC: 
1. Não aderência 
2. Isquemia 
3. Tratamento inadequado 
4. Arritmia 
5. HAS não controlada 
6. Não definidas (outros) 
 
 Etapas na avaliação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERFIL CLÍNICO-HEMODINÂMICO: 
A = quente e seco 
B = quente e úmido (mais comum) 
C = frio e úmido 
L = frio e seco 
 
CONGESTÃO 
 - + 
+ A B 
- L C 
PERFUSÃO 
 
 Quadro clínico 
 O quadro clínico da descompensação de IC é definido 
por sinais e sintomas de CONGESTÃO ou MÁ PERFUSÃO 
 
CONGESTÃO 
 Ortopneia e dispneia paroxística noturna 
 Distensão da veia jugular 
 Hepatomegalia 
 Edema 
 Estertores 
 B3 (galope) 
 
MÁ PERFUSÃO 
 Extremidades frias 
 Hipotensão 
 Pressão de pulso reduzida 
 Sonolência/obnubilado 
 Piora da função renal 
Baixo débito cardíaco
Elevada resistência vascular sistêmica
Elevadas pressões de enchimento ventriculares
4- Modelo Cíinico-Hemodinâmico
3- Tipo de disfunção
2- Tempo de evolução
1- Apresentação clínica
 
IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
 Exame físico 
ECTOSCOPIA: 
 Temperatura (colocar a mão no paciente) 
 Cianose 
 Taquicardia 
 Baixa oxigenação periférica 
 Aumento do tempo de enchimento capilar (> 2s) 
 Edema de membros inferiores 
 Alterações do nível de consciência 
 
APARELHO RESPIRATÓRIO: 
 Estertores crepitantes (congestão pulmonar, que 
podem se estender das bases aos ápices pulmonares). 
 
APARELHO CARDIOVASCULAR: 
 PA: muitas vezes baixa -> atenção para choque 
cardiogênico 
 Extremidades frias 
 Sopros sistólicos, em geral regurgitativos (insuficiência 
mitral e tricúspide) 
 B3 em galope 
 Pulsos finos 
 Ritmo cardíaco regular ou irregular 
 
APARELHO GASTROINTESTINAL: 
 Aumento do volume abdominal 
 Macicez móvel ou sinal do piparote positivo (depende 
do nível de ascite) 
 Dor à palpação do hipocôndrio direito 
 Refluxo hepatojugular 
 
 
 Exames p/ solicitar na admissão 
 Troponina, BNP (peptídeo natriurético) ou pro-BNP 
 Marcadores de necrose miocárdica e 
descompensação cardíaca 
 Hemograma 
 Avalia infecções e anemia 
 Eletrólitos (Na, K, Mg) 
 Avaliar distúrbios eletrolíticos que podem estar 
associados 
 Transaminases 
 Excluir outras possíveis lesões 
 Ureia e creatinina 
 Avalia má perfusão dos rins 
 Gasometria e lactato 
 Avaliam presença de acidose metabólica 
 ECG 
 Avalia sobrecarga e IAM 
 Raio X de tórax 
 Avalia a área cardíaca (se há congestão) 
 Avaliar presença de edema agudo de pulmão 
 Ecocardiograma 
 Exame que faz diagnóstico de IC 
 Oferece se FE está reduzida ou preservada 
 
SECREÇÃO DE BNP: 
 Quanto maior o BNP, mais o ventrículo está distendido, 
pois ele secreta BNP naturalmente no seu processo de 
distensão 
 
 ► BNP < 100 pg por ml = afasta ICC 
 ► BNP > 500 pg por ml = confirma ICC 
 
 Tratamento 
 O tratamento da IC descompensada é baseado no 
perfil clínico-hemodinâmico do paciente: 
 
A) PACIENTE QUENTE E SECO 
 Sem sinais e sintomas de congestão 
 Sem sinais e sintomas de má perfusão 
 
► Realizar segmento ambulatorial 
 
B) PACIENTE QUENTE E ÚMIDO 
 Com sinais e sintomas de congestão 
 Sem sinais e sintomas de má perfusão 
 
► Se o paciente apresentar não apresentar hipotensão, 
diurético (furosemida 
EV) + hidroclorotiazida em casos refratários 
► Se o paciente apresentar hipotensão, 
nitroprussiato de sódio e nitroglicerina 
 
 
C) PACIENTE FRIO E ÚMIDO 
 Com sinais e sintomas de congestão 
 Com sinais e sintomas de má perfusão 
 
► Abordagem inicial é a introdução de diuréticos 
► Iniciar dobutamina (inotrópico) se o quadro se mantém 
► Se PAs < 85mmHg, realizar noradrenalina 
(vasopressor) e, após, dobutamina e suspender IECA, BRA 
e BB 
► Se PAs entre 85mmHg e 110mmHg, fornecer 
vasodilatador 
 
 
L) PACIENTE FRIO E SECO 
 Sem sintomas de congestão 
 Com sintomas de baixo débito cardíaco 
 
► Garantir oxigenação e ventilação adequada 
► Não suspender medicações rotineiras 
► Ajuste da dose do betabloqueador, ou suspensão do 
mesmo, caso haja instabilidade hemodinâmica grave 
► Se PAs < 85mmHg, suspender IECA, BRA e BB 
 
 
 
 
 
 
 
IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
RESUMINHO 
 
A = quente e seco 
 Segmento ambulatorial 
 
B = quente e úmido (mais comum no PS) 
 Furosemida EV + IECA 
 Nitroprussiato ou nitroglicerina 
 Betabloqueador 
 
C = frio e úmido 
 Furosemida 
 Noradrenalina + Dobutamina 
 Diuréticos 
 IECA/BRA 
 
L = frio e seco (mais raro) 
 Fornecer volume (solução de cristaloides) 
 Suspender IECA, BRA e betabloqueadorOBS.: Betabloqueador não recomendado em paciente perfil L ou 
paciente perfil C 
Suspender IECA ou BRA nos pacientes perfil C com PAs 
<85mmHg ou perfil L 
 
 
SUPORTE RESPIRATÓRIO: 
 O alvo é a saturação alcançar 90% com baixa FR 
 Podemos utilizar: 
 Cateter nasal O2 ou máscara O2 
 Ventilação não invasiva (CPAP ou BIPAP) 
 IOT + VM, em casos de pacientes rebaixados, 
chocados, sem melhora com medidas acima 
 
TERAPIA FARMACOLÓGICA: 
 DIURETICOTERAPIA = Furosemida 3xd 
 Meta diurese: 100-150m ml/h 
 Associar furosemida + hidroclorotiazida em 
casos refratários 
 Diálise para hipervolemia refratária 
 
 
 VASODILATADORES = IECA, BRA, nitroglicerina, 
nitroprussiato 
 Indicados nos pacientes quente-congesto (B), na 
ausência de hipotensão ou choque cardiogênico 
e hipovolemia 
 Principalmente nos pacientes com PAS > 110 
mmHg 
 Também indicados em situações de congestão 
pulmonar e sistêmica 
 
 INOTRÓPICOS E VASOCONSTRICTORES = Dobutamina e 
Noradrenalina 
 Pacientes com hipotensão arterial sintomática, 
baixo débito cardíaco com disfunção orgânica 
ou no choque cardiogênico 
 Principalmente pacientes com PAS < 90 mmHg e 
sinais de má perfusão 
TRATAMENTO EDEMA AGUDO DE PULMÃO: 
 MOV (monitor, oxigênio, veia) + ECG 
 Decúbito elevado 
 Oxigênio (máscara/ CPAP/ BIPAP) 
 Redução de Pré Carga (Diurético, Morfina, 
Nitroglicerina, Nitroprussiato) 
 Redução de Pós Carga (Nitroglicerina, Nitroprussiato) 
 
 
 ► No edema agudo de pulmão, encontramos crepitações em 
bases e alteração no raio x 
 
 
 
 Pior prognóstico 
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO NA IC DESCOMPENSADA 
 Idade (acima de 65 anos) 
 Hiponatremia (sódio <130meq/L) 
 Alteração da função renal 
 Anemia (hemoglobina <11g/dL) 
 Sinais de hipoperfusão periférica 
 Caquexia 
 Bloqueio completo de ramo esquerdo 
 Fibrilação atrial 
 Padrão restritivo ao Doppler 
 Elevação persistente de peptídeos natriuréticos apesar 
do tratamento 
 Congestão persistente 
 Terceira bulha persistente 
 Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação 
ventricular 
 
 
 Internação 
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: 
 Imediata 
 Edema pulmonar ou desconforto respiratório na 
posição sentada 
 Saturação de oxigênio <90% 
 Frequência cardíaca >120 bpm na ausência de 
fibrilação atrial crônica 
 Pressão arterial sistólica <75mmHg 
 Alteração mental atribuída à hipoperfusão 
 Descompensação na presença de síndromes 
coronarianas agudas 
 
 
 Urgência: 
 Distensão hepática grave, ascite volumosa ou 
anasarca 
 Descompensação na presença de condições não 
cardíacas agudamente descompensadas, como 
doença pulmonar ou disfunção renal 
 Instalação rápida e progressiva de sintomas de 
IC 
 
 
 
IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
Paciente portador de HAS, ICC (FE = 40%) CF II, faz uso de 
captopril 75 mg/d, Lasix 40 mg/d. 
Refere ter parado as medicações há 3d. Após almoço na 
churrascaria, da entrada a noite com dispneia 
importante. 
 
EXAME FÍSICO: 
- PA 200/140 mmHg 
- FC 110 bpm 
- Tempo enchimento capilar < 3 seg 
- MV + com creptos até ápice pulmonar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HD: ICC AGUDA EDEMA AGUDO DE PULMÃO 
 
Qual o perfil hemodinâmico do paciente? 
R: paciente perfil B (quente e úmido) 
 
Qual o tratamento? 
R: 1- Manter o paciente em decúbito elevado 
 2- Reduzir a pré-carga -> vasodilatador 
 3- Diminuir o retorno venoso 
 4- Reduzir a pós-carga 
 5- Favorecimento da musculatura respiratória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
Paciente de 60 anos com ICC (FE 40%) CF II, faz uso de: 
carvedilol 25 mg/d, CPT 150 mg/d, Lasix 80 mg/d. 
Paciente apresenta intoxicação alimentar com diarreia e 
vômitos. 
 
EXAME FÍSICO: 
- Desidratado 2+/4 
- PA 80/40 mmHg 
- FC 120 bpm 
- MV+ sem creptos 
- Ausência de estase jugular 
 
HD: ICC DESCOMPENSADA, 
GASTROENTEROCOLITE AGUDA e 
DESIDRATAÇÃO 
 
Qual o perfil hemodinâmico do paciente? 
R: paciente perfil L (frio e seco) 
 
Qual o tratamento? 
R: Reposição volêmica -> prioridade inicial 
 
 
 
CASO CLÍNICO 3 
 
Paciente com 70 anos, ICC (FE 30%) CF III, usuário de: CVD 
50 mg/d, CPT 150 mg/d, aldactone 25 mg/d, digoxina 0,25 
mg/d, furosemida 80 mg/d. Da entrada com cansaço 
importante e oligúria há 2 dias. 
 
EXAME FÍSICO: 
- PA 75/40 mmHg 
- FC 110 bpm 
- FR 34 
- Sat 78% aa 
- Tempo de enchimento capilar > 3 seg 
- Extremidades frias 
- Neurológico: paciente rebaixado, glasgow 13 
- MV + com crepto 2/3 inferior 
- Abdome com ascite moderada 
- Edema 2+/4+ em MMII 
- Estase jugular 
 
HD: ICC DESCOMPENSADA -> CHOQUE 
CARDIOGÊNICO 
 
Qual o perfil hemodinâmico do paciente? 
R: paciente perfil C (frio e úmido) 
 
Qual o tratamento? 
R: 1- Suporte ventilatório (IOT + VM) 
 2- Vasopressor: noradrenalina 
 3- Inotrópico +: dobutamina 
 4- Internação em UTI 
 
 
 
IC DESCOMPENSADA LAURA MINGHE – TXXIX - @FUTURA.DRA.MINGHE 
 
QUESTÃO 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA: letra B 
 
 
QUESTÃO 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA: letra D 
 
 
QUESTÃO 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA: letra D 
 
 
QUESTÃO 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA: letra C