Clínica e comunicação Comunicação de más notícias 2

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HP2: habilidades profissionais 2 
Clínica e comunicação: 
Comunicação de más 
notícias: 
terapia paliativa e terminal: consiste em 
um conjunto de ações desenvolvidas no sentido de 
aliviar a dor e o sofrimento de pessoas portadoras 
de doenças crônicas ou terminais. seu objetivo é 
obter o bem-estar do paciente como um todo a 
partir de uma abordagem holística, ou seja, sem 
abordar apenas a dimensão física, mas também as 
preocupações psicológicas sociais e espirituais. 
segundo a OMS o cuidado paliativo é uma 
abordagem que promove a qualidade de vida de 
pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças 
que ameaçam a continuidade da vida por meio da 
prevenção e do Alívio do sofrimento e requer a 
identificação precoce, avaliação e tratamento da 
dor e outros problemas de natureza física 
psicológica social e espiritual o mais rápido possível. 
Para o controle da dor e do sofrimento recorremos 
à terapia analgésica adequada além do apelo a 
outras atividades que podem ser oferecidas pela 
equipe multidisciplinar como fisioterapia, 
musicoterapia, leitura, passeios, contato com a 
natureza, com animais pessoas e objetos. o cuidado 
paliativo integral e intensivo é um grande passo no 
processo de humanização e medicina, no entanto, 
faz-se sempre necessário esclarecimentos para 
evitar demonstração de preconceitos como no caso 
da necessidade de uso de opioides. importante 
destacar que os cuidados paliativos não substituem 
o tratamento principal sendo o seu foco o Alívio 
de sintomas desconforto e tensão decorrente a 
uma patologia grave podendo ser administrado a 
nível domiciliar. os efeitos dos medicamentos e as 
o gestam de procedimentos deve ser sempre 
acompanhada de esclarecimento ao paciente e seus 
familiares sobre o contexto que os cerca. 
100 terá sobre o modo de percepção e o nível de 
tolerância da dor pela pessoa doente é um ponto 
importante na observação do médico que deve agir 
de forma íntegra e confiável respeitando as 
preferências do paciente e suas expectativas além 
disso a percepção do que é melhor para si. deve-se 
seguir o modelo da Beneficência baseada na 
confiança que apresenta 4 obrigações a serem 
consideradas: 
1. ser tecnicamente proeficiente na prescrição 
de medicamentos efetivos no Alívio da dor 
e outros aspectos do sofrimento 
2. aplicar esta proficiência de forma ordenada 
de acordo com os objetivos estabelecidos 
pelo paciente e o médico e que esses 
objetivos possam ser constantemente 
reexaminados por ambos 
3. tratar o paciente de modo que respeite o 
princípio moral de dizer a verdade cumprir 
promessas observar os princípios de justiça 
e autonomia e assim melhorar a capacidade 
da pessoa agir enquanto ser humano de 
acordo com o que é possível 
4. evitar a imposição do modo como a 
medicina vê a vida e a morte ou a 
vulnerabilidade e dependência de alguém que 
está doente 
A abordagem sobre cuidados paliativos é 
importante por permitir a reflexão sobre o agir 
em favor da pessoa que sofre com um valor 
intrínseco e abordando a dignidade humana. 
devemos estar atentos a construções distorcidas do 
conceito de dignidade presentes na sociedade em 
consumo que costuma relacioná-lo a fatores como 
status social Posse de bens materiais habilidades 
físicas e profissionais. a compaixão dos profissionais 
se manifesta muito pelo fornecimento de conforto 
 
 
 
 
físico e psicológico do que por procedimentos 
relacionados a terminalidade, nesse sentido frente 
à evolução do quadro e a impossibilidade de tornar 
o fim da vida menos ardo questões relativas à 
sedação devem ser abordadas. 
A questão do duplo efeito não deve se ausentar de 
nossas perspectivas mesmo em casos em que os 
medicamentos administrados visando o Alívio da 
dor possam devido aos efeitos colaterais ou estado 
geral da pessoa produzir aceleração do processo de 
morte pois seria imoral não fornecer tal recurso 
terapêutico já que a intenção é analgesia. o 
objetivo da sedação não é finalizar a vida do 
paciente, mas abrandar o seu penar podendo 
ocorrer o óbito enquanto ele estiver sedado. numa 
sociedade em que o mercado e a economia 
desempenho um ponto central na vida percebe-se 
que a capacidade produtiva terminou devendo fazer 
a sensação de desamparo social crescer. a falta de 
perspectiva existencial torna-se o primeiro indício 
de desespero que se segue a constatação da perda 
da capacidade funcional iminente. o quadro 
degenerativo faz de seu portador alguém alijado da 
competição a aviltante que existe em nosso meio e 
torna merecedora do sentimento de complacência. 
oO paciente terminal está experimentando o 
emaranhado de emoções que incluem ansiedade 
lutas por sua dignidade conforto além de um 
acentuado temor que se relaciona com o seu 
tempo de vida limitado e finito no qual seus 
familiares e a equipe de saúde que o assiste 
também fazem parte. o modo como esses 
elementos participam desse processo influi na 
reação do paciente nesta fase dos acontecimentos 
determinando aceitação ou rejeição tanto de 
sugestões terapêuticas que lhe são feitas como 
frente à maneira de encarar a sua doença. 
Em muitas situações o indivíduo que sofre 
desalentadora amente necessita de apoio existencial 
sendo ouvido acalentado confortado materialmente 
espiritualmente, ou seja, precisa sentir-se uma 
pessoa com um significado existencial próprio 
podendo essas necessidades estarem acima de 
qualquer tratamento medicamentoso. é necessário 
que todos os membros da equipe de saúde tomem 
consciência do papel que desempenham frente ao 
paciente submetido a tratamento paliativo 
principalmente quando tomado o caráter de 
terminalidade pois de nada adiantará a sensibilidade 
aos fatos se o ambiente hospitalar ou domiciliar a 
essa pessoa continuar oferecendo o sofrimento com 
intensidade à rejeição social de que se reveste essa 
problemática. o tema da morte precisa ser incluído 
no referencial das questões existenciais tendo em 
vista que é tão parte integral da vida tão natural 
e previsível quanto nascer 
maus tratos familiares: o médico se depara 
com situações sugestivas de maus-tratos a crianças 
adolescentes idosos mulheres acamados deficientes 
imigrantes ilegais detentos e outros grupos 
vulneráveis. podemos nos deparar com quadros 
conjunturais que nos indiquem possibilidade de 
negligência maus-tratos e abusos físicos emocionais 
e sexuais em serviços de emergência unidades 
básicas de saúde visita domiciliar internação 
hospitalar asilos educandários e presídios. 
observação a lenta da dinâmica relacional da criança 
com os pais revela dados substanciais a criança 
pode estar assustada amedrontada apática ou 
simplesmente não estar respondendo de nenhuma 
maneira esperada ao contrário estando muito 
atípica em relação à determinada situação. 
Devemos definir como iremos proceder em relação 
aos pais quando desconfiamos de possíveis maus-
tratos exigindo tato e prudência. acusações diretas 
devem ser evitadas pois provocam atitudes 
defensivas por parte dos suspeitos uma boa 
estratégia é fazer perguntas e ao sentar para o 
conteúdo verbal e não verbal apresentado pelos 
prováveis culpados. deve-se perguntar por exemplo 
existe um descompasso entre a narrativa de cada 
um dos pais e deste com relação à criança? há uma 
incongruência entre os fatos descritos e as 
características das lesões? para então agir quando 
desconfiarmos. 
 
 
 
 
Quando o menor está sendo pressionado por 
alguém ele tende a se manter em silêncio podendo 
inicialmente esconder nossas suspeitas em caso de 
confirmação ou Fortes indícios que possam indicar 
risco de manutenção da integralidade da criança os 
serviços sociais de proteção devem ser acionados 
providenciando acomodação temporária para 
garantir a segurança do agredido. crianças 
espancadas podem apresentar lesões ósseas 
evidenciadas por exames radiológicos lesão na boca 
nariz e olhos. os pais costumam negar só 
brutalidade ou minimizá-la relacionando as supostas 
medidas educativas. crianças pequenas não 
conseguementender a situação nem se expressar e 
as maiores podem ter medo das consequências. 
Sinais e sintomas nada comuns ou pouco prováveis 
para a situação descrita como corrimento vaginal 
hímen rasgado fissura anal dores abdominais e 
pélvicas disúria infecção urinária em uma menina 
deve sugerir ao médico abuso sexual. nesse caso a 
vítima tende a se sentir culpada e envergonhada 
contribuindo para o anonimato do agressor. mas 
existem casos em que o abuso está sendo cometido 
por terceiros e os pais não estão cientes da 
situação e se a criança estiver relutante em dar a 
resposta diante deles deve se fazer de forma 
separada, pois pode haver ou não quando vivência 
dos pais em relação à situação. uma situação 
exaustiva dos maus tratos pode revelar-se 
improdutiva e até mesmo danosa não sendo 
mandatória nesse momento quando confirmada a 
suspeita de violência doméstica além da 
comunicação às autoridades locais responsáveis 
também se faz necessária a comunicação com vistas 
do atendimento pelo médico psicólogo e assistente 
social além de todos os especialistas em casos de 
maus tratos infantis. é importante que a criança e 
a família vejam no médico um aliado alguém que 
está disponível a esclarecer dúvidas e resolver os 
conflitos. 
A síndrome da criança espancada é um fenômeno 
de compreensão complexa que deve ser analisado 
por diversos prismas: clínico social psicológico e 
psiquiátrico terapêutico preventivo ético e jurídico. 
embora fatores sócio culturais contribuam como 
agentes causais e desencadeantes da agressividade 
dos pais contra os filhos não há predomínio do 
fato em determinada classe social. fatores 
superficiais e motivações latentes levam um 
indivíduo a agredir o próprio filho podendo estes 
serem causados por quadros dos mais variáveis 
desde deficiência mental alcoolismo Psicose paranoia 
sadismo desajustamento conjugal filho 
conscientemente indesejado situação patológica e 
etc mas isso somente esclarece o fenômeno da 
agressão e de grosso modo não nos permite chegar 
a gênese de tal manifestação. estes quadros 
incluem situações possíveis das mais variadas sendo 
impossível reduzir a agressividade dos pais há uma 
única teoria cada caso então deverá ser avaliado 
em todos os seus aspectos e só assim poderemos 
chegar a uma estratégia para proteger e 
acompanhar essa criança no contexto catastrófico 
que se encontra bem como buscar a reabilitação 
desta família se possível 
pacientes difíceis: a pessoa que apresenta um 
comportamento agressivo pode manifestá-lo de 
maneiras diferentes sendo esse conteúdo muitas 
vezes expresso de modo controlador e 
intimidatórias provocando um sentimento de 
insegurança no médico que leva a recuar e evitar 
explorar determinados aspectos da história clínica. 
a hostilidade torna a relação médico paciente difícil 
e além do comportamento beligerante esses 
indivíduos costumam ser não cooperativos e muito 
críticos com relação ao trabalho do profissional que 
o assiste. indivíduos particularmente desafiadores 
podem tentar envolver o médico numa discussão 
com troca de comentários hostis e se um quadro 
de agressão verbal recíproca se instala o profissional 
não consegue mais desempenhar seu papel estando 
sua utilidade para o paciente seriamente 
comprometido. 
Pessoas agressivas exigem do médico um exercício 
extra de paciência acentuando o domínio de si 
mesmo o qual deve controlar seus impulsos 
 
 
 
 
naturais e conscientizar-se que o comportamento 
do paciente é provavelmente um sintoma de 
dificuldades emocionais ou uma resposta à dor 
crônica ou a desilusões em experiências médicas 
anteriores. sugere-se iniciar A Entrevista clínica 
com esses indivíduos de forma solidária em relação 
ao seu comportamento e possíveis causas podendo 
então comentar “não posso deixar de reparar que 
o senhor está zangado no que posso ajudá-lo?”. há 
ocasiões em que o médico é o alvo do rancor da 
pessoa sem motivo aparente essa mágoa pode 
mover-se de um alvo indisponível ou de uma 
vivência passada na sala de recepção onde o 
paciente não teve a possibilidade de expressar sua 
raiva. alguém que foi tratado de uma maneira 
insensível durante uma internação hospitalar pode 
guardar uma repulsa que persiste por determinado 
tempo esperando por uma oportunidade para dar 
vazão. se uma situação de agressividade se impõe a 
um estudante de medicina o mesmo deve pedir 
licença e solicitar ajuda a seu preceptor. 
Reações bruscas rispidez sarcasmo comentários 
moralistas frieza atitude de superioridade 
demonstração de desinteresse e entre outros 
comportamentos não condizentes por parte do 
médico podem despertar sentimentos de rancor na 
pessoa que está sendo assistida. estas conjunturas 
podem decorrer de pessoas ou tomada de condutas 
impensadas pelo profissional que pressionado pelo 
tempo ou por ter dado início a uma nova consulta 
sem estar preparado pode atribuir a mágoa do 
paciente a um traço de sua personalidade quando 
na verdade a fonte da discórdia está em si mesmo. 
pessoas delicadas amigáveis e respeitadoras são 
sempre bem-vindas, mas essas atitudes podem 
esconder armadilhas tornando a objetividade difícil 
quando essa cordialidade se transforma em uma 
adulação exagerada. indivíduos exigentes também 
podem nos enfadar assim como lamuriantes e 
poliqueixosos. é importante estar ciente das 
possibilidades dessas interações se desenvolverem 
em algum momento no nosso cotidiano pois 
podemos precisar continuar a assistir essas pessoas 
e não podemos correr o risco de diminuir nossa 
vigilância e escuta podendo deixar escapar um dado 
de anamnese importante para a construção de 
nosso diagnóstico e proposta terapêutica. 
Geralmente os médicos consideram desconfortável 
assistir pessoas frias defensivas distantes e ou 
esnobes podendo reagir de forma nem sempre 
inconsciente através do encurtamento da consulta 
o que pode prejudicar a coleta de dados, ou em 
caso do paciente que pode expressar atitudes e 
crenças que entram em conflito com os nossos 
valores e construção pessoal isso também pode 
ocorrer. isso pode se manifestar através de 
posicionamentos políticos convicções religiosas 
fundamentalistas comentários de mau gosto que 
podem despertar sentimentos que interferem na 
capacidade do entrevistador em manter o interesse 
pelo que lhe é referido. 
Indivíduos oriundos de outras sociedades podem 
apresentar comportamentos e hábitos difíceis de 
serem compreendidos devendo o médico não se 
deixar levar por estereótipos culturais e 
preconceitos raciais. procure se inteirar sobre essas 
diferenças pode ser bastante útil em arrefecer 
nossas Barreiras e melhorar a nossa compreensão 
em relação ao outro. Embora haja semelhança de 
comportamento nas práticas de pessoas de um 
mesmo grupo étnico existem sempre uma variedade 
de condutas individuais por isso não devemos 
esperar atitudes padrão. comportamentos 
paranoides também podem ser observados essas 
pessoas costumam apresentar-se cronicamente 
zangadas desconfiadas e descrentes e facilmente se 
convencem de que alguém tenha um plano 
destinado a prejudicá-lo. elas têm tendência a 
remover sentimentos e situações passadas a ficar 
deprimidos por injustiças reais o imagináveis são 
rancorosos podem manter-se ruminando acerca de 
erros cometidos e tomam uma atitude de 
desconfiança em relação ao médico que crê 
igualmente desconfiar dele. alguns podem 
apresentar delírios o que torna a abordagem ainda 
mais difícil mas demonstração de empatia por 
parte do médico podem ser encaradas como ameaça 
 
 
 
 
aumentando sua paranoia sugere-se então que o 
entrevistador mantenha uma neutralidade amigável 
e uma certa distância evite dar respostas azedas 
haja com um tanto de firmeza e seja consciente 
em suas respostas o que pode promover um certo 
sentimento de confiança no outro. 
Agressividade e violência são sintomas que muitas 
vezes estão associados a uma condição médica 
subjacente indivíduos jovens do sexo masculino 
vivendo em circunstâncias sociais econômicasdesfavoráveis têm maior tendência em exibir esses 
comportamentos. algumas pessoas apresentam 
atitudes agressivas desde a infância associadas à 
condutas anti sociais outros são super controlador 
dos cronicamente frustrados mantendo-se contidos 
até que um evento desencadeia uma reação 
desproporcional e violenta também pode ser 
causado por alcoolismo e drogadição além de um 
esforço da pessoa em seu entorno para estimular o 
não uso dessas substâncias que pode representar 
um suporte importante para a pessoa. com relação 
às diferenças técnicas psicoterápicas seus efeitos 
costumam ser variáveis algumas pessoas apresentam 
descontroles episódios tornando-se violentas 
podendo agredir fisicamente ou abusar sexualmente 
de mulheres e crianças. ou uso abusivo de drogas 
pode levar a intoxicação atividade sexual compulsiva 
e fale de critérios de segurança na condução de 
automóvel quando a pessoa no entorno não reage 
esses indivíduos podem tornar-se ainda mais 
beligerantes. comportamentos agressivos são mais 
observados em famílias que foram indulgentes com 
esse tipo de atitude a violência dos pais 
geralmente associada ao consumo abusivo de álcool 
quando não discutida e combatida pode levar a 
reprodução do mesmo comportamento por alguns 
membros da próxima geração. os distúrbios mentais 
graves como as desordens afetivas escrito outros 
estados mentais orgânicos raramente são fatores 
desencadeantes de comportamentos agressivos, no 
entanto os jovens com quadro de esquizofrenia e 
paranoia podem tornar-se violentos e perigosos. 
quadros psicóticos Agudos podem cursar com 
violência agressividade devendo a equipe estar 
atenta para que não haja dano a nenhum dos 
envolvidos. 
tendências suicidas: o suicídio é a oitava causa 
mais frequente de morte entre adultos e a 
segunda entre jovens afetando não somente a 
família os amigos da vítima mas também seu 
médico porque a maioria das pessoas que que tão 
sua própria vida comunicam sua intenção e 
costumam comparecer à consulta antes de fazê-lo 
por isso é preciso que os clínicos estejam atentos 
para essa possibilidade e preparados para educar o 
paciente e seus familiares sobre esses riscos 
avaliando a possibilidade de intervir. os índices de 
suicídio são específicos para a idade gênero e raça, 
os homens costumam se suicidar mais à medida 
que a idade avança tendo o seu pico em torno dos 
75 anos já entre as mulheres o pico costuma estar 
entre os 40 e 50 anos. indivíduos masculinos se 
suicidam em média 3 vezes mais que os femininos 
e os brancos têm mais probabilidade de quitar suas 
vidas do que os negros principalmente se forem 
solteiros separados viúvos ou divorciados. o 
aumento da incidência de suicídio entre os jovens 
de ambos os sexos tem sido relacionado ao abuso 
de drogas transtorno de personalidade antissocial e 
transtorno de humor 
Os índices de suicídio costumam ser afetados por 
crises econômicas assim como os médicos são os 
mais afetados entre os profissionais liberais com 
destaque para as médicas. pacientes psiquiátricos 
exibem mais propensão para o suicídio destacando-
se alcoolistas crônicas esquizofrênicos portadores de 
transtornos de ansiedade entre outros. uso de 
arma envenenamento enforcamento corte disponho 
os saltos de lugares altos estão entre os recursos 
mais frequentes. o suicídio é um ato de desespero, 
porém esses indivíduos comunicam suas angústias a 
outras pessoas podendo fazê-lo de modo 
extremamente direto a ponto de revelar em seu 
plano e data de execução. às vezes essa 
comunicação pode se dar de modo indireto aos 
familiares através de frases como “vocês não terão 
que me suportar por muito mais tempo”. a 
 
 
 
 
depressão é um fator associado e relatos de 
desesperança são frequentes assim como o 
isolamento social abuso de álcool e desinibição e 
encorajamento para levar seu propósito a termo. 
Clínicos devem ficar atentos a comportamentos 
sugestivos de que uma pessoa possa estar 
alimentando ideias suicidas estando entre eles a 
preparação de testamento desfazendo se de seus 
bens comprando túmulos e demonstrando 
constantemente através de palavras e sonhos sua 
desesperança com o mundo e a vida. as pessoas 
tendem a reincidir em suas tentativas de quitar a 
própria vida fazendo muitas vezes após alta 
hospitalar quando pareciam recuperados. os eventos 
desencadeantes de suicídio entre adolescentes e 
adultos jovens incluem problemas acadêmicos, 
relacionamentos problemáticos com os pais ou 
pressão exercida por seus pares em pessoas mais 
velhas o evento desencadeante está mais 
relacionado a problemas financeiros e de saúde. 
mais de 50% dos alcoolistas que cometem suicídio 
em geral tinham relato de perda de relacionamento 
íntimo no período de 1 ano antes de suicídio o que 
não é o caso de pessoas com transtornos 
depressivo maior. 
O clínico deve ser habilidoso na abordagem da 
pessoa que expressa tendências suicídios atentando 
para sintomas cognitivos de depressão desejo de 
morte e de ação elaboração de planos para tirar 
sua própria vida. o possível suicídio geralmente tem 
medo e se sente culpado por seus pensamentos 
portanto jamais fazê-lo sentir-se ainda mais 
culpado realizando julgamentos Morais e ou de 
cunho religioso e sim aproveitar a oportunidade 
para falar de seus sentimentos e discuti-los 
proporcionando Alívio. 
O tema do suicídio deve ser abordado com cautela 
e como esse pensamento flutua o clínico deve 
reavaliá-lo a cada nova consulta. indivíduos que 
desenvolvem planos bem delineados e tem os meios 
para realizá-los requerem maior proteção e geral 
em hospital e unidade psiquiátrica fechada. quando 
o paciente suicida recusa a internação pode ser 
necessário obter uma ordem judicial solicitando 
hospitalização. sujeitos com propensão suicida 
podem suplicar ao médico familiar e amigos para 
não serem institucionalizados, mas os parentes e 
outras pessoas próximas não estão capacitados para 
lidar com esses casos então a internação hospitalar 
é a melhor forma de garantir a segurança dessas 
pessoas. uma vez que a segurança do paciente está 
garantida pode se iniciar o tratamento da doença 
de base que vai depender do diagnóstico. quando o 
tratamento é ministrado ambulatoriamente é 
obrigatório um acompanhamento de perto o qual 
deve incluir frequentes visitas ao médico avaliação 
do humor do risco de suicídio e para o apoio 
psicoterapêutico.