Aborto e HIV

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – ESTEFFANE SEITZ TXVI 
Aborto 
 Interrupção da gravidez antes de 22 
semanas ou feto até 500g ou de 16,5 cm 
 Fator de risco principal: idade materna e 
n° de abortamentos 
TIPOS DE ABORTAMENTO 
 Precoce: até 12 semanas 
 Tardio: de 13° a 20°s 
 Espontâneo: sem intervenção externa 
(doenças da mãe, anormalidade do feto) 
 Provocado: interrupção da gravidez 
causada por intervenção externa e 
intencional 
 Seguro: médico treinado, ambiente 
adequado 
 Inseguro: profissionais não especializados 
e ambiente ruim 
FORMAS CLÍNICAS 
1. Abortamento evitável ou ameaça de 
abortamento; 
2. Abortamento inevitável; 
3. Abortamento completo; 
4. Abortamento incompleto; 
5. Abortamento retido; 
6. Abortamento infectado; 
7. Abortamento habitual e abortamento 
previsto em lei. 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
 Há chance de reversão 
 Dor e sangramento 
 Exame especular e toque: sangramento 
ativo leve e colo uterino impérvio 
 Saco gestacional regular, bcf normal>100 
 Conduta: Analgésico + evitar relação 
sexual + voltar se aumentar sangramento 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
 Não dá pra prosseguir gestação 
 Dilatação da cérvice + sangramento 
profuso 
 Conduta até 12s: aspiração manual 
intrauterina 
 Acima de 12s: misoprostol + curetagem 
uterina 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
 Aborta feto e fica restos placentários 
 Sangramento e cólica, útero menor que a 
IG + cérvice dilatada 
 + comum acima de 8s 
 Conduta: vácuo-aspiração, curagem 
digital + curetagem 
 Acima de 12s: curetagem só após 
expulsão do feto 
ABORTAMENTO COMPLETO 
 Eliminação integral do “ovo” 
 Sintomas: diminuição ou parada de 
sangramento e cólicas 
 Conduta: expectante com monitoramento 
da hemorragia 
ABORTAMENTO RETIDO 
 Feto permanece sem vitalidade na 
cavidade uterina 
 Sintomas: regressão, ecografia mostra 
coração inerte, diminui a altura do fundo 
uterino, turgescência mamária 
desaparece 
 Diagnóstico: sintomas + ecografia 
 A maioria tem expulsão em 3s, então 
poderia ter conduta expectante 
 Mas geralmente: 
misoprostol/curetagem/vácuo-aspiração 
 1° trimestre: espera expulsão ou faz a 
intervenção 
 Se esvaziamento mecânico: adm 400 µg 
de misoprostol via vaginal pra amolecer o 
colo e facilitar a realização do 
procedimento 
ABORTO INFECTADO 
 Causa: geralmente aborto inseguro 
 Sangramento: não profuso, aguado, 
escuro, tipo “lavado de carne”, com odor 
fétido 
Estágio 
inicial 
 Endométrio e miométrio 
acometido 
 Sintomas de aborto incompleto 
+ febre 38 ºC + dor média 
intermitentes + BEG 
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 EF: dor moderada à 
mobilização do colo uterino e à 
palpação abdominal 
Estágio 
mais 
avançado 
 Acomete peritônio pélvico 
 Temperatura (39 ºC) + dor mais 
intensa + taquicardia + 
desidratação + pele e mucosas 
descoradas 
 EF: toque vag. doloroso, colo 
uterino aberto, muitas vezes 
com saída de conteúdo 
purulento 
Sepse  Alta temperatura refratárias à 
medicação + calafrios, cianose 
+ desidratação, hipotensão + 
taquicardia + pulso filiforme + 
distensão abdominal e vômitos 
 Pode evoluir pra insuficiência renal aguda 
e formação de abcesso intraperitoneal 
 Diagnóstico: quadro clinico + leucograma 
infeccioso e ecografia pélvica + conteúdo 
purulento do fundo de saco 
 Tratamento: antibiótico adequado e 
remover o foco infeccioso 
- inicial: clindamicina + gentamicina ou 
amicacina 
- mais graves: associa-se a penicilina G 
ou a ampicilina 
- tto definitivo: curetagem uterina com 
remoção do foco infeccioso 
 Se não melhorar: laparotomia, extirpação 
do foco e histerectomia se precisar 
 
ABORTO E CÓDIGO PENAL 
ABORTO PROVOCADO PELA GESTANTE OU COM 
SEU CONSENTIMENTO 
Art. 124. Provocar aborto em si mesma ou 
consentir outro lhe provoque: 
 Pena – detenção, de 1 a 3 anos. 
ABORTO PROVOCADO POR TERCEIRO 
Art. 125. Provocar aborto, sem o consentimento 
da gestante: 
 Pena – reclusão, de 3 a 10 anos. 
Art. 126. Provocar aborto com o consentimento 
da gestante: 
 Pena – reclusão, de 1 a 4 anos. 
Aplica-se a pena do artigo anterior (125), se a 
gestante é: menor de 14a, alienada, se o 
consentimento for obtido mediante fraude ou 
ameaça 
FORMA QUALIFICADA 
Art. 127. As penas cominadas nos dois artigos 
anteriores são aumentadas de um terço, se, em 
consequência do aborto ou dos meios 
empregados para provocá-lo, a gestante sofre 
lesão corporal de natureza grave; e são 
duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe 
sobrevém a morte. 
Resumindo: 
 Se a gestante sofrer lesão corporal 
grave: pena do 125 e 126 aumentam em 
1/3 
 Se ela morrer: duplica a pena do 125 e 
126 
ABORTOS LEGALIZADOS 
Art. 128. Não se pune o aborto praticado por 
médico: Aborto necessário 
I – se não há outro meio de salvar a vida da 
gestante; 
Decreto-Lei no 2.848/1940 51 
Aborto no caso de gravidez resultante de estupro 
II – se a gravidez resulta de estupro e o aborto é 
precedido de consentimento da gestante ou, 
quando incapaz, de seu representante legal. 
Ou seja: 
Penalidade pra médicos 
Com consentimento 1 a 4 anos 
Sem consentimento 3 a 10 anos 
Se tiver lesão corporal Pode chegar a 13a4m 
 
HIV na gestação 
 Intervenção no parto e amamentação 
reduz pra 2% a transmissão vertical 
 Diagnóstico: teste laboratorial (ELISA), 
teste rápido (2 testes positivos) 
 Todas as gestantes devem ser testadas 
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QUANDO PEDIR? 
 1ª consulta de pré-natal, ideal no 1º 
trimestre de gestação 
 3º trimestre de gestação 
 No momento do parto 
 História de exposição de risco / violência 
sexual 
 
EXAMES EXTRAS PRA GE STANTE COM HIV: 
 Provas de função renal e hepática. 
 Sorologia para hepatite A 
 Sorologia para Chagas em grupos de 
risco 
 Ex. de tuberculose pra sintomáticas 
respiratórias e em situação de risco 
 Checar calendário vacinal: adiciona 
vacina pneumococo, meningococo e 
Haemophilus para menores de 19 anos 
não vacinadas, e hepatite A para 
gestantes susceptíveis. 
 Repetir trimestralmente: hemograma, 
provas de função renal e hepática, 
toxoplasmose (para não imunes), urina e 
urocultura 
 
 Status da infecção: CV 
 Taxa de TV menor que 1% em gestantes 
com CV abaixo de 1000 cópias 
 CV: avalia tratamento e monitora gestante 
 Se CV indetectável: CV e CD4 
 Se CV detectável: solicita genotipagem, 
CV e CD4 na primeira consulta 
 Repetir CV de 4/4s até negativar, depois 
na 34°s e se tiver duvida sobre resitência 
ou tratamento 
TRATAMENTO 
 TARV pra todas as gestantes com HIV, 
não suspende pós-parto 
 Objetivo: suprimir cv 
 Avaliar: se paciente é virgem de 
tratamento, falhas, toxicidade, tolerâncias 
de medicamentos 
Gestante que nunca 
fez uso de TARV 
Esquema inicial melhor no 1°tri, pq não sabe o que pode acontecer com a 
exposição fetal à TARV 
 
Tenofovir + Lamivudina (TDF300mg + 3TC 300mg) 1 cp/dia + Dolutegravor (DTG 
50mg) 1 cp/dia 
Engravidou em uso 
de TARV 
Se paciente estável e com boa tolerância: 
Deve manter o esquema iniciado antes da gestação, mesmo se tiver DTG 
 Contraindicação pro uso de DTG: 
associado a anticonvulsionante 
(oxicarbamazepina, dofetilda ou 
pilsicainida) 
 Usa então: 
- 1a opção: atazanavir 300mg 1 cp/dia + 
ritonavir 100 mg 1 cp/dia 
- 2a opção: darunavir 600 mg 1cp 12/12 h 
e raltegravir 100mg 1 cp 12/12 h 
- 3a opção: raltegravir 400mg VO 12/12h 
 
 
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PROFILAXIA PRA INFECÇÕES OPORTUNISTAS 
Profilaxia primária: evita o desenvolvimento de 
infecções oportunistas 
 pneumocitose e toxo se 
CD4<200cópias: sulfametoxazol-
trimetoprim 
 TB?, CD4<350c: izoniazida 
 Complexo Mycobacterium avium CD4 
<50c: azitromicina 
Profilaxia secundária: evitar reicidiva 
 
VIAS DE PARTO 
 
 
Não precisa fazer AZT se gestante tiver com CV 
indetectávelcom 34s e boa adesão da TARV 
MANEJO E VIAS DE PARTO 
 
 
Profilaxia TV intraparto 
AZT injetável: desde inicio do trabalho de parto 
até clampeamento do cordão 
DAR ATENÇÃO A: 
 Sepse puerperal: risco 3x maior em 
mulheres com HIV 
 Hemorragia pós-parto: não utilizar 
derivado de ergotamina se a paciente fizer 
uso de IP, pode gerar respostas 
vasoconstrictoras exageradas e risco de 
graves isquemias centrais e periféricas. 
 Hiperemese gravídica: não utilizar 
metoclopramida pelo maior risco de 
liberação do sistema extrapiramidal 
quando em associação com os ARV. 
 Corioamniorrexe prematura (CP) e 
trabalho de parto pré-termo (TPPT) são 
condições associadas a maior risco de TV 
do HIV 
CUIDADOS DURANTE PARTO VAGINAL 
 Não instrumentar 
 Se detectável: AZT EV até 
clampeamento do cordão 
 Evitar toque sucessivo e amniotomia 
artificial 
 Clampeamento precoce do cordão 
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 Episiotomia: só depois de avaliação, 
usar compressa e degermante pra 
assepsia 
 
CUIDADOS DURANTE CESÁRIA 
 Confirmar IG de 38s 
 Se tiver tiver trabalho de parto antes da 
cesária: se a dilatação for menor que 
4cm= mantém cesária e inicia AZT por 3h 
 Parto empelicado sempre que possível 
 Clampeamento precoce do cordão 
 TARV é mantida pós-parto 
 Risco de TV continua com amamentação 
 Se for fazer histerectomia: realiza 
hemostasia dos vasos maternos da 
parede abdominal + troca de campos 
estéreis 
 
 Inibição da lactação: cabergolina 0,5mg, 
dois comprimidos VO 
 Criança exposta, infectada ou não: 
recebe fórmula até 6m 
O QUE FAZER DEPOIS? 
 Orientar paciente sobre ovulação em 4s e 
métodos contraceptivos 
 Marca consulta com serviço especializado 
pra acompanhamento 
 Continua TARV, independente de LT-
CD4+ e sintomas