PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA e PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA

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1. Conhecer as principais distúrbios plaquetários
(PTI, PTT, hiperesplenismo).
a. Aqui entra polinômio.
2. Discutir a função, estrutura das plaquetas
(produção, destruição).
3. Discutir o coagulograma, relacionando aos
distúrbios plaquetários.
4. PTI – fisiopatologia
5. Clinica, lab, tto e dd das plaquetopenias.
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HEMOSTASIA
A hemostasia é um processo precisamente
orquestrado, envolvendo as plaquetas, os fatores de
coagulação e do endotélio, que ocorre no local da
lesão vascular e culmina na formação do tampão
fibrinoplaquetário, que serve para prevenir ou limitar
a extensão do sangramento.
● A vasoconstricção arteriolar ocorre
imediatamente e reduz notoriamente o fluxo
sanguíneo na área lesionada.
o É mediada por mecanismos reflexos
neurogênicos e incrementada pela
secreção local de fatores como a
endotelina.
● Hemostasia primária: formação do tampão
plaquetário.
o A descontinuidade do endotélio
expõe o fator de von Willebrand e o
colágeno subendoteliais, que
promovem a aderência e ativação das
plaquetas.
o A ativação das plaquetas altera sua
forma (de discos arredondados para
placas achatadas espiculadas, que
aumentam sua área de superfície e
liberação de grânulos).
▪ Grânulos-alfa: proteínas que
aumentam a adesividade
plaquetária e fatores da
cascata de coagulação
● vWF
● Fibronectina
● Fibrinogênio
● Fator V
▪ Grânulos densos: agonistas da
ativação plaquetária e da
coagulação.
● ADP
● Cálcio
o O produto secretado recruta
plaquetas adicionais, que são
agregadas e formam um tampão
hemostático primário.
● Hemostasia secundária: deposição de fibrina
(consolida o tampão inicial).
o O fator tecidual, uma glicoproteína
pró-coagulante, também é exposto no
sítio da lesão;
o Se liga ao fator VII, colocando em
movimento uma cascata de reações
que culmina na formação da
trombina.
o A trombina cliva o fibrinogênio em
fibrina, criando uma malha; o
fibrinogênio é também um potente
ativador de plaquetas
● Estabilização e reabsorção do tampão
o A fibrina polimerizada e as plaquetas
agregadas sofrem contração para
formar um tampão permanente,
sólido, que previna hemorragias
ulteriores;
o Mecanismos contrarreguladores
entram em ação, limitando a
coagulação no local da lesão.
PLAQUETAS
São fragmentos anucleados de células em forma de
disco, que se originam dos megacariócitos, na medula
óssea. Desempenham papel importante na
hemostasia, formando o tampão primário que
inicialmente sela as rupturas vasculares e fornece uma
superfície que liga e concentra os fatores de
coagulação ativados.
Sua função depende de vários receptores
glicoproteicos, um citoesqueleto contrátil e dois tipos
de grânulos citoplasmáticos.
● Síndrome de Bernard-Soulier: deficiência da
glicoproteína Ib.
● Doença de von Willebrand: deficiência ou
ausência do fator de von Willebrand.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IMUNE OU IDIOPÁTICA (PTI)
Na PTI, as plaquetas são destruídas prematuramente
devido à existência de autoanticorpos que se ligam à
superfície de suas membranas.
As plaquetas opsonizadas por autoanticorpos IgG são
reconhecidas e destruídas pelos macrófagos do baço
e, menos comumente, do fígado.
Os alvos dos autoanticorpos encontrados na PTI
parecem ser as glicoproteínas da membrana
plaquetária (GP Ia, GP IIb/IIIa).
● Na presença desses autoanticorpos a vida
média das plaquetas passa de 7-10 dias para
somente algumas horas.
o Como consequência, há expansão
megacariocítica, levando plaquetas
imaturas à circulação.
Existem 2 formas clínico-epidemiológicas de PTI:
1. INFANTIL
a. Geralmente é aguda (<6 meses de
duração)
b. Se resolve de maneira espontânea
em 70-80% dos casos.
i. 20% das crianças cronifica.
c. Em 65% dos casos, a trombocitopenia
ocorre 1-4 semanas após infecção
viral.
d. Manifestações hemorrágicas graves
não são comuns.
2. ADULTA
a. Geralmente é crônica
b. Afeta mais mulheres (3:1) na faixa
etária dos 20-40yo.
c. Início insidioso
d. Em geral, não antecedida por
infecção e não costuma haver
esplenomegalia.
e. Remissão espontânea é rara.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● A gravidade da hemorragia se relaciona à
contagem plaquetária.
1. Petéquias
a. Surgem pela estase vascular
2. Epistaxe
3. Sangramento gengival
4. Sangramento menstrual excessivo
5. Sangramentos pelo trato geniturinário
a. Bexiga
b. Uretra
6. Melena
7. Hematêmese
● Hematomas NÃO ocorrem; são próprios dos
distúrbios de coagulação.
DIAGNÓSTICO
● De exclusão.
1. Trombocitopenia <50.000/mm³
2. Esfregaço com número reduzido de plaquetas
a. Ausência de esquizócitos (hemólise)
b. Blastos (leucemia)
3. Ausência de causas secundárias de PTI
a. Drogas
b. HIV
c. LES
d. LLC
4. Laboratório
a. Plaquetas de volume aumentado
i. MPV >12fL
b. Anisocitose plaquetária
i. Aumento do PDW
TRATAMENTO
Na maioria das vezes não é necessário.
Em adultos >30.000, não necessita tto, apenas se for
submetido a algum procedimento cirúrgico.
● Alguns autores recomendam tto quando entre
10.000 e 30.000.
● É indiscutível o tto quando:
o <10.000
o Tendência grave/moderada a
sangramentos e <30.000
o Risco elevado de sangramento e
<50.000
▪ Trauma SNC
▪ Cirurgia recente
Em pacientes fora de situação emergencial, a
corticoterapia oral é preconizada.
● Prednisona por 2-4 semanas, com
descontinuação progressiva.
o A imunoglobulina endovenosa é a
opção à prednisona.
● A esplenectomia é o primeiro tto efetivo para
a PTI e é alternativa para pacientes sem
resposta à corticoterapia. Indicada em:
o Paciente com necessidade de altas
dosagens de prednisona para atingir
nível plaquetário seguro.
o Pct com sangramento ou
plaquetopenia apesar do tto;
TTO EMERGENCIAL: em <30.000 com sangramento ativo
em TGI, geniturinário ou SNC.
● Elevar plaquetas (objetivo).
● Hospitalização necessária.
→ Transfusão plaquetária (somente em risco de
morte), associada ao uso de Imunomodulador.
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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
TROMBÓTICA
Esta condição representa o grupo das
microangiopatias trombóticas difusas.
É caracterizada pela oclusão trombótica disseminada
da microcirculação. Disso, ocorre:
1. Síndrome de anemia hemolítica
microangiopática
a. (com esquizócitos)
2. Trombocitopenia
3. Sintomas neurológicos
4. Febre
5. Insuficiência renal
● A doença é mais comum em mulheres (2:1),
acometendo especialmente a faixa etária
entre 20-40 anos.
FISIOPATOLOGIA: por estímulos desconhecidos
(possivelmente imunocomplexos, anticorpo
antiendotélio, infecção), células endoteliais
liberam/estimulam substâncias que ativam plaquetas,
especialmente o vWF, que são capazes de induzir
aglutinação plaquetária.
● Em alguns doentes, foi identificado a
deficiência adquirida de ADAMST-13, uma
metaloproteinase endógena responsável pela
clivagem do vWF.
o Levando a uma maior agregação das
plaquetas ao endotélio da
microvasculatura.
● Os microtrombos formam-se nas arteríolas
terminais e na rede capilar, sendo constituídos
na sua maior parte por plaquetas e vWF. São
responsáveis por:
o Isquemia de múltiplos órgãos;
o Consumo de plaquetas;
o Lise de hemácias;
▪ Esquizócitos.
CLÍNICA: doença é definida pela pentade, que é
encontrada em 40% dos pacientes.
● Os primeiros sintomas geralmente são
mal-estar e fraqueza, seguidos por quadro
neurológico variável: cefaleia, paralisia de PC,
afasia, hemiparesia, confusão mental, torpor,
coma e crise convulsiva.
● Ao exame físico, púrpura (petéquias e
equimoses) e mucosas descoradas.
1. Anemia hemolítica
2. Trombocitopenia
3. Sintomas neurológicos
4. Febre
5. Insuficiência renal
LAB
1. Anemia
2. Leucocitose neutrofílica moderada, com
algum desvio à esquerda
3. Trombocitopenia
4. Critérios de hemólise
a. Reticulocitose
b. Policromatofilia
c. Aumento do LDH
d. Elevação da bilirrubina indireta
e. Queda da haptoglobina
5. Esfregaço com esquizócitos
6. TP e PTTa normais
7. EAS
a. Hematúria
b. Proteinúria
8. ESPECÍFICO
a. Biopsia (pele, gengiva,medula),
demonstrando depósitos hialinos
subendoteliais.
i. Confirma diagnóstico.
TRATAMENTO: transfusão diária de plasma fresco
congelado, enquanto espera a Plasmaferese (troca de
plasma).
● Transfusão tem efeito dilucional sobre os
fatores patogênicos e fornece moléculas de
ADAMST-13
● Plasmaferese: retira-se todo o plasma do
paciente e substitui por plasma fresco
congelado.