TRAUMATISMOS DENTÁRIOS NA ODONTOPEDIATRIA

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TRAUMATISMOS DENTÁRIOS NA ODONTOPEDIATRIA
● Conceito:
- São todas as transmissões agudas de energia ao dente e às estruturas de sua
sustentação, cujos resultados podem ser desde:
> Deslocamento dentário
> Esmagamento dos tecidos de sustentação
> Fratura do elemento dental
(Castro et al., 2013)
- Trauma físico: avulsão, intrusão, fratura coronária
- Trauma emocional: dor, medo, nervosismo, urgência especial*
● Objetivos:
- Identificar os diferentes tipos de traumatismos em dentes decíduos e
permanentes jovens
- Reconhecer os possíveis tratamentos para cada tipo de traumatismos
- Aplicar o correto tratamento para cada traumatismo
- Criar objetivos educativos (vídeos, cartilhas, infográficos) para cada
traumatismo
● Epidemiologia dos traumatismos dentários:
- Prevalência:
> Ocorrem com maior frequência em crianças e jovens em idade escolar e na fase de
crescimento
> Proporção de 2 meninos : 1 menina, com tendência de ser de 1:1 em função da
mudança de comportamento nos dias atuais
> A maioria dos casos envolve os incisivos centrais superiores, sendo responsável por
70% dos dentes traumatizados, e um terço desses dentes apresenta a raiz
parcialmente desenvolvida no momento do acidente
- Problema de saúde pública:
> Alta prevalência: estudos populacionais
> 3,9% a 58,6% (dentes permanentes)
> 6,2% a 62,1% (dentes decíduos)
> SB Brasil 2010: 20,5% - incisivos em adolescentes
> São Luís 2014: 26% - atletas de 10 a 20 anos
● Etiologia do trauma dentário:
- Quedas
- Colisões contra objetos e pessoas
- Práticas esportivas
- Violência
- Acidentes automobilísticos
- Fatores predisponentes:
> Protrusão dos incisivos
> Ausência de selamento labial
> Presença de trespasse horizontal (>3mm) - overjet
> Dentes mais envolvidos: IC e IL (superiores e inferiores)
● Protocolo após trauma dentário:
1. Exame clínico:
- Hemostasia: lesão de vasos importantes
- Anamnese: direcionada ao trauma
> Breve exame neurológico: informações de desmaio, vômito, ânsias de vômito,
alteração pupilar - em caso de presença de trauma neurológico, encaminhar direto
para a emergência médica
> Saúde geral do paciente: vacinas, exames, uso de medicações;
> Como, onde e quando aconteceu o acidente? ter uma noção de como ocorreu,
posição do trauma (frente ou lado), saber grau de contaminação do local (piso, areia),
saber o intervalo de tempo entre o trauma e o atendimento
- Exame físico:
> Inspeção
> Palpação: mobilidade
> Percussão*
- Exames complementares: radiografia e tomografia, transiluminação
- Testes de vitalidade e sensibilidade pulpar em permanentes jovens
- Oximetria de pulso adaptada para a odontologia:
> Não invasivo
> Objetivo
> Indolor
> Capaz de estimar os níveis de SaO2 do tecido pulpar
> Válido para dentes decíduos e permanentes hígidos e traumatizados
> Valores: 80/85% - tecido mineralizado
OBS: Testes de sensibilidade pulpar
★ As fibras nervosas pulpares são mais resistentes à degeneração que o tecido
vascular, assim, os testes térmicos podem resultar numa interpretação errada
(falso-positivo) para condição de inflamação pulpar reversível, mesmo quando
a vascularização do tecido pulpar já esteja comprometida;
★ Em dentes decíduos, os testes térmicos não fornecem um diagnóstico preciso
de condição pulpar pela incapacidade da criança em descrever corretamente
sintomas subjetivos, podendo levar o profissional a uma interpretação
equivocada da resposta pulpar ao estímulo empregado;
- Radiografias:
> Estágio de erupção dentária
> Grau de rizogênese e rizólise
> Presença de fraturas ósseas e dentárias
> Espessura de dentina remanescente
> Tamanho da câmara pulpar
> Deslocamento intrusivo ou extrusivo
> Presença de alterações patológicas
> Comparação e controle
> Proximidade do ápice do dente decíduo e do germe dentário permanente
> Dentes permanentes jovens: rizogênese incompleta
● Diagnóstico das lesões traumáticas
- Classificação da OMS
1. Tecidos duros e da polpa*
a. Trinca do esmalte
b. Fratura não complicada da coroa
c. Fratura complicada da coroa
d. Fratura da coroa e raiz
e. Fratura da raiz
2. Ligamento periodontal*
a. Concussão
b. Subluxação
c. Luxação lateral
d. Luxação extrusiva
e. Luxação intrusiva
f. Avulsão
3. Tecido ósseo
a. Cominução
b. Fratura da parede do alvéolo
c. Fratura do processo alveolar
d. Fratura da mandíbula e/ou maxila
4. Tecidos moles
a. Contusão
b. Abrasão
c. Laceração
● Lesão nos tecidos duros dentais e da polpa:
a. Trinca do esmalte
- Características clínicas:
> Fratura incompleta (rachadura) do esmalte sem perda de estrutura dentária
> Indolor
> Se houver dor, avaliar o dente para uma possível lesão por luxação (periodontal) ou
uma fratura de raiz
- Características radiográficas:
> Não há anormalidades radiográficas
> Radiografia recomendada: periapical
> Radiografias adicionais são indicadas se outros sinais ou sintomas estiverem
presentes
- Tratamento:
> Trinca bem visível: ataque ácido + adesivo + vedação com resina fluida para evitar a
descoloração das linhas de infração
> Trinca pouco visível: não é necessário tratamento, apenas acompanhamento
b. Fratura não complicada da coroa
I. Restrita ao esmalte
- Características clínicas:
➔ Fratura completa do esmalte sem exposição dentinária
➔ Indolor
➔ Se dor for observada, avalie o dente para uma possível lesão por luxação ou
fratura de raiz
➔ Mobilidade normal
➔ Teste de sensibilidade pulpar geralmente positivo
- Características radiográficas:
> Perda de esmalte visível
> Radiografias recomendadas: exposições periapicais, oclusais e excêntricas
> São recomendadas para descartar a possível presença de uma fratura de raiz ou
uma lesão por luxação
> Radiografia de lábio ou bochecha para procurar fragmentos de dente ou materiais
estranhos
- Tratamento:
> Caso o fragmento esteja disponível, pode-se tentar a colagem de fragmento: não
indicada em dentes decíduos, geralmente os fragmentos são muito pequenos e
podem acabar descolando e sendo engolidos
> Desgaste ou restauração com resina composta dependendo da extensão e
localização da fratura
II. Esmalte/Dentina
- Características clínicas:
➔ Fratura confinada ao esmalte e à dentina com perda de estrutura dentária,
mas não há exposição da polpa
➔ Teste de percussão: sem sensibilidade
➔ Se houver sensibilidade, avaliar o dente para possível luxação ou lesão de
fratura de raiz
➔ Mobilidade normal
➔ Teste de sensibilidade pulpar: geralmente positivo
- Características radiográficas:
> Perda de esmalte e dentina visível
> Radiografias recomendadas: exposições periapicais, oclusais e excêntricas
> São recomendadas para descartar um possível deslocamento dentário ou possível
presença de fratura radicular
> Radiografia de lábio ou bochecha para procurar fragmentos de dente ou materiais
estranhos
- Tratamento:
> Caso o fragmento esteja disponível, pode-se tentar a colagem de fragmento
> Restauração provisória com Ionômero de Vidro ou restauração definitiva com
adesivo e resina
> Se o traço da fratura estiver próximo a polpa, verificar a necessidade de proteção
com cimento de Hidróxido de Cálcio
c. Fratura complicada da coroa
- Características clínicas:
> Fratura em esmalte e dentina com perda de estrutura dentária e exposição pulpar
> Mobilidade normal
> Teste de percussão: sem dor
> Se a sensibilidade for observada na percussão, avaliar o dente para possível luxação
ou lesão de fratura de raiz
> Polpa exposta sensível a estímulos
- Características radiográficas:
> A perda de esmalte e dentina com traço de fratura atingindo a câmara pulpar
> Radiografia recomendada: periapical, oclusal e excêntrica
> São recomendadas para descartar um possível deslocamento dentário ou possível
presença de fratura radicular
> Radiografia de lábio ou bochecha para procurar fragmentos de dente ou materiais
estranhos
- Tratamento:
> Permanentes jovens:
➔ Avaliar o tamanho da exposição pulpar, características da polpa (cor,
quantidade e qualidade do sangramento, tempo de hemostasia), tempo entre o
acidente e o atendimento para decidir entre fazer capeamento pulpar direto
ou uma pulpotomiaparcial
➔ O hidróxido de cálcio é o material de escolha para o tratamento endodôntico
selecionado
➔ Se o fragmento estiver disponível, fazer colagem
➔ Caso contrário, restauração e acompanhamento
> Dente decíduo:
➔ Avaliar o tamanho da exposição pulpar, características da polpa (cor,
quantidade e qualidade do sangramento, tempo de hemostasia), tempo entre o
acidente e o atendimento para decidir entre fazer capeamento pulpar direto
ou uma pulpotomia parcial
➔ O hidróxido de cálcio é o material de escolha para o tratamento endodôntico
selecionado
➔ Aplicar uma fina camada de pasta de hidróxido de cálcio sobre o tecido pulpar,
depois cimento de hidróxido de cálcio e restauração do dente com resina
d. Fratura da coroa e raiz
- Características clínicas:
> Fratura envolvendo esmalte, dentina e cemento com perda de estrutura dentária
com ou sem exposição da polpa
> Fratura da coroa que se estende por baixo da margem gengival
> Teste de percussão: positivo (DOR)
> Fragmento coronal móvel
> Teste de sensibilidade pulpar: geralmente positivo para fragmento apical na
situação onde não houve exposição pulpar
- Características radiográficas:
> Extensão apical da fratura geralmente não é visível
> Radiografias recomendadas: periapical, oclusal e excêntrica
> São recomendadas para detectar linhas de fratura na raiz
- Tratamento:
I. Acima do nível gengival:
> Emergencial (sem exposição): estabilização temporária do fragmento para posterior
definição e aplicação do tratamento definitivo
> Emergencial (com exposição): estabilização temporária do fragmento nos dentes
adjacentes
> Não-emergencial (acima do nível gengival):
➔ Apenas remoção de fragmento
➔ Remoção do fragmento coronal e posterior restauração do fragmento apical
exposto acima do nível gengival
*esta é a única situação indicada para dentes decíduos
II. Com invasão do espaço biológico, sem exposição pulpar:
> Procedimento restaurador
> Gengivectomia com possível osteotomia
> Tracionamento ortodôntico
> Tracionamento cirúrgico
> Tratamento endodôntico??
> Em último caso: exodontia com implante imediato
III. Com invasão do espaço biológico, com exposição pulpar:
> Procedimento endodôntico
➔ Rizogênese incompleta: pulpotomia alta com hidróxido de cálcio e acompanhar
fechamento do ápice radicular
> Procedimento restaurador:
➔ Gengivectomia com possível osteotomia
➔ Tracionamento ortodôntico
➔ Tracionamento cirúrgico
➔ Tratamento endodôntico nessas três situações acima
➔ Em último caso: exodontia com implante imediato
e. Fratura da raiz
- Característica clínica:
> Mobilidade do fragmento coronal com possível mobilidade e/ou deslocamento
> O dente pode ser sensível à percussão
> Sangramento do sulco gengival pode ser observado
> O teste de sensibilidade pode dar resultados negativos inicialmente, indicando
danos neurais transitórios ou permanentes
> Pode ocorrer descoloração transitória da coroa (vermelho ou cinza)
- Características radiográficas:
> Linha de fratura no plano horizontal ou oblíqua
> Fraturas horizontais: geralmente podem ser detectadas na radiografia com ângulo
do feixe central incidindo em 90º através do dente; este é o caso das fraturas no ⅓
cervical da raiz
> Fraturas oblíquas: comuns no ⅓ apical
> Indicado o raio-x oclusal ou com ângulos horizontais variáveis
- Tratamento:
> Permanentes jovens:
➔ Reposicionamento o mais rápido possível
➔ Verificar a posição radiograficamente
➔ Estabilizar o dente com contenção flexível por 4 semanas
➔ Se a fratura da raiz estiver próxima da área cervical do dente, a contenção
pode ser mantida por um período maior de tempo (4 meses)
➔ É aconselhável monitorar a cicatrização durante pelo menos 1 ano para
determinar o estado pulpar
➔ Se necrosar, o tratamento até a linha de fratura é indicado para preservar o
dente
> Decíduos:
➔ Fragmento não deslocado: nenhum tratamento é indicado (acompanhar)
➔ Fragmento deslocado: considerar reposicionamento + contenção
➔ Exodontia da porção coronária e sepultamento do fragmento apical para
deixar ser reabsorvido
● Lesão do Ligamento Periodontal
- Mais comuns na dentição decídua
- Nesse tipo de lesão, além do ligamento periodontal, os vasos e os feixes
nervosos também são atingidos
a. Concussão
- Características clínicas:
> Sensibilidade à percussão
> Sem mobilidade ou deslocamento
> Ausência de sangramento via sulco gengival
> Sensação de dente “dormente” ou “crescido”
- Características radiográficas:
> Ausência de anormalidades radiográficas
> Espaço do ligamento periodontal normal
- Tratamento:
> Nenhum tratamento clínico é necessário
> Descanso mastigatório por 15 dias
> Prescrição de analgésico
> Dentição permanente: avaliar a vitalidade pulpar por pelo menos 1 ano
b. Subluxação
- Características clínicas:
> Sensibilidade à percussão
> Com mobilidade, mas sem deslocamento
> Pode haver sangramento via sulco gengival
> Testes de sensibilidade pulpar podem ser negativos transitoriamente
- Características radiográficas:
> Alterações radiográficas não são rotineiramente encontradas
> Espaço do ligamento periodontal normal
> Raio-x oclusal: visualização de possíveis deslocamentos ou fratura radicular
- Tratamento:
> Normalmente nenhum tratamento clínico é necessário
> Mobilidade na dentição permanente jovem: contenção flexível por 2 semanas para
dar conforto ao paciente
> Recomendar: escova macia + clorexidina 0,12% (sem álcool/com cotonete), 2x por dia,
durante 1 semana
> Analisar necessidade de descanso mastigatório e prescrição de analgésico
c. Luxação lateral:
- Características clínicas:
> Deslocamento: sentido P/L ou labial
> Sem mobilidade
> Teste de percussão: som metálico (anquilose)
> Fratura do processo alveolar
> Testes de sensibilidade: negativo
- Características radiográficas:
> Aumento do espaço do ligamento periodontal apical
> Melhor visualizado por radiografias oclusais ou excêntricas
- Tratamento:
> Dente decíduo:
➔ Sem interferência oclusal (mordida aberta): deixar que o dente se reposicione
espontaneamente
➔ Com pequena interferência oclusal: fazer um leve ajuste oclusal
➔ Com grande interferência oclusal: gentil reposicionamento do dente com
pressão digital vestibular e P/L simultânea
➔ Deslocamento severo com coroa deslocada para V: exodontia dental
> Permanentes jovens:
➔ Reposicionamento imediato do dente: digitalmente ou com auxílio de fórceps
para deslocá-lo do osso e reposicioná-lo suavemente em seu local de origem
➔ Estabilização: contenção flexível por 4 semanas
➔ Vitalidade pulpar: monitorada
➔ Tratamento endodôntico em caso de necrose
d. Luxação extrusiva
- Características clínicas:
> Deslocamento parcial do dente do seu alvéolo
> O dente parece alongado e pode ter mobilidade excessiva
> Testes de sensibilidade pulpar normalmente com resposta negativos
OBS: rompimento do feixe vasculonervoso
★ Resposta pulpar negativa temporariamente
★ Não considerar tratamento endodôntico como primeira opção
★ Aguardar tempo para possível cicatrização
- Características radiográficas:
> Aumento do espaço do ligamento periodontal apical
- Tratamento:
> Avaliar:
➔ Grau de deslocamento
➔ Formação radicular do dente
➔ Cooperação da criança
> Rizogênese incompleta:
➔ Reposicionar o dente inserindo o mesmo no alvéolo delicadamente
➔ Estabilizar o dente por 2 semanas usando contenção flexível
➔ Acompanhamento do dente para observar continuação ou não no processo de
formação radicular
> Dente decíduo:
➔ Extrusões menores que 3mm: reposicionamento cuidados ou deixar que o
dente se alinhe de forma espontânea
➔ A extração é o tratamento de escolha para extrusões severas de dentes com
rizogênese completa
e. Luxação intrusiva
- Características clínicas:
> Dente intruído no alvéolo
> Dente aquém da linha de oclusão
- Características radiográficas:
> Ausência do espaço do ligamento periodontal (esmagamento das fibras
periodontais)
- Tratamento:
> Aguardar o reposicionamento espontâneo (15 dias)
> Tracionamento ortodôntica
> Tracionamento cirúrgico com fórceps + contenção flexível
f. Avulsão
- Características clínicas:> Alvéolo sem dente
- Características radiográficas:
> Alvéolo sem dente
- Tratamento:
> Viabilidade do ligamento periodontal:
➔ Tempo de permanência extra-alveolar
➔ Meio de conservação do dente: o meio deve permitir uma cicatrização tanto
pulpar quanto periodontal
> Meios de conservação:
➔ Soro fisiológico, sangue, leite e saliva;
➔ Solução balanceada de Hanks (HBSS);
➔ Viaspam, meio de Eagle ou Conditioned Medium
- Escolha do tratamento:
> Grau de formação radicular: rizogênese incompleta
> Viabilidade do ligamento:
➔ Meio de armazenamento
➔ Tempo fora da boca (ideal <60’)
- Situações:
> Reimplantado antes da chegada do paciente à clínica:
➔ Manter o dente no local
➔ Limpar a área com água, soro fisiológico ou clorexidina
➔ Suturar as lacerações gengivais, sempre que presentes
➔ Verificar posição do dente reimplantado clínica e radiograficamente
➔ Aplicar contenção flexível por até 2 semanas
➔ Administre antibiótico sistêmico
➔ Verificar proteção do paciente contra o tétano
➔ Acompanhamento
> Dente mantido em um meio de armazenamento fisiológico e/ou mantido em local
seco, com tempo extra-alveolar < 60min:
➔ Limpar superfície da raiz e o forame apical com solução salina
➔ Aplicação tópica de antibióticos: aumento de chances de revascularização
pulpar e deve ser considerada
➔ Efetuar anestesia local
➔ Lavar alvéolo com solução salina
➔ Examinar o alvéolo
➔ Se houver fratura da parede alveolar, posicioná-la com o instrumento
adequada
➔ Remover coágulo do alvéolo e reimplantar o dente lentamente, com pressão
digital
➔ Suturar as lacerações gengivais, sempre que presentes
➔ Verificar posição do dente reimplantado clínica e radiograficamente
➔ Aplicar contenção flexível por até 2 semanas
➔ Administre antibiótico sistêmico
➔ Verificar proteção do paciente contra o tétano
➔ Acompanhamento
> Tempo extra-alveolar > 60 minutos ou outras razões que surgiram que as células não
estejam viáveis:
➔ Remover os tecidos moles não vivos com devido cuidado, utilizando, por
exemplo, uma gaze
➔ Em caso de reimplante tardio, o tratamento endodôntico deve ser realizado
antes ou após o dente ser reimplantado
➔ Efetuar anestesia local
➔ Lavar alvéolo com solução salina
➔ Examinar o alvéolo
➔ Se houver fratura da parede alveolar, posicioná-la com o instrumento
adequada
➔ Remover coágulo do alvéolo e reimplantar o dente lentamente, com pressão
digital
➔ Suturar as lacerações gengivais, sempre que presentes
➔ Verificar posição do dente reimplantado clínica e radiograficamente
➔ Aplicar contenção flexível por até 4 semanas
➔ Administre antibiótico sistêmico
➔ Verificar proteção do paciente contra o tétano
➔ Acompanhamento