Pneumonia adquirida na comunidade

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Pneumonia adquirida na comunidade 
 
Fisiopatologia: 
• Microaspiração ➮ principal 
• Inalação 
• Hematogênica 
• Extensão direta (contiguidade) 
 
Etiologia geral: 
- Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ➮ 
apresentação típica 
o Responde bem a beta lactâmico 
- Micoplasma pneumoniae ➮ apresentação 
atípica 
o Responde bem a macrolídeo 
- Chlamydia pneumoniae 
- Vírus 
- Haemophilus influenzae ➮ apresentação 
típica 
- Legionella 
o Sinal de Faget: febre + pulso lento 
o Diarreia, dor abdominal 
o Hiponatremia 
 
Quando procurar agente etiológico específico? 
1. Refratários ao tratamento incial clássico 
2. Internados, graves/UTI 
 
Como procurar? 
→ Escarro: exame direto e cultura 
→ Hemocultura 
→ Antígeno urinário 
→ Testes moleculares 
 
QUADRO CLÍNICO TÍPICO 
- Febre 
- Tosse produtiva 
- Dispneia 
- Dor torácica 
- EF: creptações, aumento de frêmito 
toracovocal, broncofonia 
- RX: broncopneumonia x lobar 
- + comum: pneumococo 
 
QUADRO CLÍNICO ATÍPICO 
- Febre baixa, tosse não produtiva 
- Exame respiratório pobre 
- RX: intersticial 
- + comum: micoplasma 
 
DIAGNÓSTICO 
Quadro clínico + imagem 
o O exame de imagem determina a presença de 
complicações 
o Radiografia de tórax PA e perfil 
o USG de tórax (sensibilidade e especificidade 
maior que RX) 
o TC de tórax (+ sensível de todos) 
 
#OBS: não é necessário esperar pelo exame de 
imagem para iniciar o tratamento!! 
 
 
PROGNÓSTICO 
Marcadores 
✓ Procalcitonina 
✓ Proteína C reativa: pode sugerir a adição de 
corticoterapia à antibioticoterapia 
 
 
 
Definindo local de tratamento 
CURB-65 
- Indica a necessidade de internação ou não 
- 0 ou 1 = tto ambulatorial 
- 2 = considerar internação 
- 3 ou mais = internação 
 
 
IDSA/ATS 
- Indica a necessidade de internar ou não em 
UTI 
- 1 critério maior OU 3 menores 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Ambulatorial (pct hígido) 
- Betalactâmico (penicilina, cefalosporina, carbapenemico, 
monobactâmicos) 
o Amoxicilina +/- clavulanato por 7 dias 
- Macrolídeo ➮ para agentes atípicos 
o Azitromicina 3-5 dias 
o Claritromicina 7 dias 
- Doxiciclina 
o Consenso BR não cita 
 
Pct com comorbidades, antibiótico prévio ou mais 
grave 
- Betalactâmico + macrolídeo 
o Amoxicilina + claritromicina por 5-7 dias 
 
Alergia a betalactâmico e macrolídeos 
- Quinolona respiratória 
o Moxi/levofloxacino 5-7 dias 
 
 
 
Internação em enfermaria 
- Betalactâmico + macrolídeo 
o Ceftriaxona (3ª geração) + claritromicina 
o Ampicilina + sulbactam + macrolídeo 
- Monoterapia 
o Cefa de 3ª (ceftriaxona ou cefotaxima) OU 
o Amoxicilina + clavulanato OU 
o Quinolona respiratória 
 
 
Internação em UTI (7-14 dias) 
- Betalactâmico + macrolídeo 
o Cefalosporina 3ª geração + claritromicina 
o Ampicilina + sulbactam + macrolídeo 
 
- Betalactâmico + quinolona respiratória 
 
 
E corticoide???? 
✓ Quadros mais graves, mais inflamados 
✓ PCR pode ajudar (?) 
 
 
 
 
PAC complicada 
 
 
ANAERÓBIOS 
Fatores de risco 
o Dentes em mau estado de conservação 
o Risco de macroaspiração: etilistas crônicos, 
condições que ↓ o nível de consciência, distúrbios 
da deglutição 
o Escarro com odor pútrido 
o Pneumonia necrotizante/abscesso pulmonar 
Local da lesão: depende da posição no momento da 
aspiração 
o Posição supina (deitado): segmento posterior do 
lobo superior e segmento superior do lobo 
inferior. 
quinolona respiratória também pode ser utilizada (clínica médica USP)
DPOC, insf cardíaca, insf renal, DM, alcoolismo, cancer, asplenia, uso de atb nos últimos 3 meses
 (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactan)
o Posição ortostática (em pé): segmento posterior 
do lobo inferior ou apice do lobo inferior 
 
- Evolução do quadro costuma ser lenta 
- colonização polimicrobiana 
 
#OBS: metronidazol não penetra bem no 
pulmão!! 
 
Conduta: Clindamicina ou Amox/clav 
o Amoxicilina-clavulanato 500/125 8/8 h 
o Clindamicina 600 mg 8/8 h IV/VO " alérgicos a 
penicilina 
 
Em casos de abscesso: 
o cobertura empírica de germes anaeróbios 
estritos e Streptococcus microaerófilos 
o Clindamicina 600 mg IV 8/8 h seguida de 150 
a 300 mg VO 6/6 h (terapia de escolha) 
 
- O tempo de tratamento recomendado é 5 a 7 
dias, mas em pacientes com abscesso pulmonar 
o tempo deve ser prolongado e drenagem pode 
ser necessária 
→ Drenagem (percutânea ou endoscópica) ou 
abordagem cirúrgica são indicadas no caso 
de falha terapêutica 
 
 
DERRAME PLEURAL 
 
- Toracocentese é segura se derrame: 
• No perfil altura > 5 cm 
• Decúbito lateral altura > 1 cm 
 
- Análise do líquido 
• Derrame simples: exsudato estéril 
• Derrame complicado: exsudato infectado, 
bacteriologia positiva 
o pH < 7,2 (consumindo oxigênio) 
o glicose < 40-60 mg/dL 
o DHL > 1000 
• Empiema: exsudato purulento 
 
 
Critério de light 
 
 
 
- Tratamento 
• Derrame simples: manter antibioticoterapia 
• Derrame complicado/empiema: manter 
antibioticoterapia + drenagem