Esôfago - Oncologia cirúrgica

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Thaís Silva |Medicina UniFTC -7º Período 
 
 
 
Tumores esofágicos 
Podem ser malignos (a grande maioria, cerca de 99%) e 
benignos (mais raro). As lesões podem ser sólidas (como 
leimioma, adenoma, lipoma) são mais frequentes ou císticas 
(quando temos uma cápsula com liquido dentro). 
 
Tumores esofágicos benignos 
A incidência é cerca de 0,5% e geralmente são 
assintomáticos, os sintomas vão surgir quando há obstrução 
da luz (o paciente terá disfagia) e hemorragias digestivas 
altas (1%); 
 
→ Principais lesões benignas de esôfago: 
o Leiomioma (66,7%) lesão benigna mais comum, 
seguida pelo cisto de esôfago (18,1%); pólipos 
adenomatosos (4,1%) potencialmente malignos; 
lipomas (2,7%); fibromas ou neurofibromas 
(2,7%); papilomas (2,1%); linfangiomas (2,1%); 
→ Geralmente são lesões unifocais - uma única lesão – 
(cerca de 90%) se tiver várias suspeitar de 
malignidade; 
→ Aspectos macroscópicos: sésseis (abaulamento com 
base larga) com mucosa íntegra. 
 
 Os pólipos podem ser: sesseis (maioria) ou 
pediculadas. 
 
Diagnóstico 
→ Endoscopia digestiva alta: (exame de escolha) pode 
ser tanto para o diagnóstico quanto para tratamento. 
Permite a realização de biopsia e mostra a localização 
da lesão – tem como referência a arcada dentária 
superior permitindo identificar se a lesão está no 
esôfago cervical (até a fúrcula esternal), torácico (da 
fúrcula esternal até hiato diafragmático) ou abdominal 
(após o hiato diafragmático). 
 
→ EREED (estudo radiológico 
contrastado do esôfago, 
estomago e duodeno): Raio x 
com contraste na via 
digestiva, visualizando a 
morfologia do órgão. Muito 
utilizado antigamente, hoje 
em dia a maior aplicabilidade 
é em caso de Acalasia. 
 
→ Tomografia: exame de 
imagem importante em relação ao esôfago, tem maior 
penetração. 
→ Ressonância: exame caro, feito em pacientes 
selecionados. Fazer a que for mais confortável para o 
paciente. 
 
TC e RNM são mais usadas para ver metástase e para 
o tratamento. 
 
→ Ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia): 
particularmente importante para tumores malignos, 
permite avaliar a profundidade da lesão, tipo de tumor 
(circunferencial, irregular), acometimento vascular, 
sendo especialmente útil para lesões restritas à 
parede do órgão. É a principal arma propedêutica em 
diagnóstico e estadiamento de lesões esôfago 
gástricas). 
 
Tratamento 
A ressecção de tumores esofágicos benignos se dá em 
pacientes sintomáticos. A grande maioria das lesões se 
resolvem por via endoscópica, em caso de lesões de esôfago 
e estômago pediculadas até 2cm, que não são factíveis a 
ressecção endoscópica (ex. lesões grades, sesseis, 
ulceradas, etc) realiza-se a esofagectomia subtotal, a 
depender da localização: 
→ Tumores do 1/3 superior e Médio: toracotomia direita 
(o esôfago tem uma conformação anatômica que 
inicialmente desvia para a direita, depois volta e desvia 
para a esquerda para adentrar no hiato diafragmático 
e sair no abdome). 
→ Tumores do 1/3 inferior: toracotomia esquerda; 
→ Esôfago cervical: cervicotomia; 
→ Esôfago abdominal: (transição esofagogástrica) 
laparotomia mediana. 
 
Tumores esofágicos malignos 
Até 1913 o câncer de esôfago era como uma sentença de 
morte, uma vez que a Esofagectomia (operação de thorek) 
tinha uma mortalidade operatória de 50%. Em 1970, a 
partir de estudos japoneses - Japanese committee of 
registration of esophageal cancer - a mortalidade cirúrgica 
passou a ser de 7,3% e a sobrevida após 5 anos de 22,7%. 
→ CEC tem uma maior incidência no cinturão asiático 
(hábitos de comidas quentes e peixes – maior 
concentração de nitrato); 
→ Incidência de câncer de esôfago (INCA): alta 
mortalidade 
o No Brasil, o câncer é o sexto mais frequente entre 
os homens e o 15º entre as mulheres, excetuando-
se o câncer de pele não melanoma; 
o Oitavo mais frequente no mundo e a incidência em 
homens é cerca de duas vezes maior do que em 
ESÔFAGO – Oncologia cirúrgica 
mulheres (álcool e tabagismo tem relação com a 
elevada incidência em homens). 
 
Classificação 
Os subtipos histológicos foram criados para classificar os 
tumores em grupos que apresentam fatores de risco 
diferentes e bem determinados: 
→ Origem epitelial: 
o Carcinomas escamoso epidermóides – CEC (90%) 
tipo mais frequente ao se tratar de esôfago; 
o Adenocarcinoma (9,2%) – mais comum quando se 
trata de TGI; 
→ Origem mesenquimal: 
o Sarcomas: 
o Leiomiossarcoma 
o Rabdomiosarcoma 
o Fibrossarcoma 
o Mixossarcoma 
o Linfossarcoma 
→ Mistos (possuem origem epitelial e mesenquimal). 
 
Fatores de risco 
→ Idade: entre quinta e sétima década; 
→ Relação com hábitos higienodietéticos (álcool, bebidas 
quentes, condimentos, fumo – aumentam 40x o risco); 
→ Relação com doenças prévias: (como o megaesôfago); 
→ Locais preferenciais de acometimento são os 
estreitamentos anatômicos do órgão esôfago superior 
(abaixo da cricóide), passagem da aorta e no hiato 
esofágico/diafragmático; 
 
Disseminação do CA de esôfago: mostra onde iremos 
procurar as metástases 
❖ Linfática (regional, torácico, celíaco e pequena 
curvatura gástrica 
❖ Hematogênica (fígado e pulmão). 
 
Quadro clínico 
Os sintomas se iniciam quando comprometimento 
significativo da luz esofágica (fase avançada): 
→ Disfagia não dolorosa com consistência alimentar 
progressivamente reduzida. Principal sintoma, sendo 
referida geralmente no mesmo nível da localização do 
tumor. 
→ Perda ponderal rápida e progressiva. 
→ Sintomas tardios: 
o Dor de garganta e sialorreia; 
o Linfonodos cervicais palpáveis (mtx) 
o Halitose; 
o Dorsalgia (relacionado a localização do esôfago, 
“colado” na coluna); 
o Hepatomegalia: ocorre quando há metástase no 
fígado; 
o Náuseas e vômitos. 
 
Os sintomas tardios (na doença avançada) são 
manifestações decorrentes do comprometimento de 
estruturas adjacentes, os sintomas são causados pela 
própria lesão: 
→ Obstrução da luz causa disfagias progressivas 
alimentares (sensação de entalo); 
o Progressão do alimento sólido para o 
líquido 
→ Invasão por contiguidade: Via aérea (ex. tosse 
com alimentação, pneumonia aspirativa de 
repetição), aorta, pleura, pericárdio e diafragma 
o Via aérea é o principal sítio de interesse, 
causando até mudança no estadiamento 
em caso de tumor no 1/3 superior e 
médio; 
→ Invasão hematogênica: Hepatomegalia, cheiro de 
necrose, estase alimentar com halitose, que pode 
acompanhar má condições dentárias em casos de 
câncer próximo à orofaringe. 
A hematêmese, melena ou anemia, decorrentes do 
sangramento da lesão, são raras no CEC e mais 
frequentes no adenocarcinoma. 
 
Diagnóstico 
Na conduta de um paciente com fatores de risco para 
câncer de esôfago e sintomas digestivos altos, solicita-se 
uma EDA e, no diagnostico diferencial, um EREED (afastar 
acalasia). 
→ EREED: está reservado para suspeita de megaesôfago, 
se na EDA houver um diagnóstico de alguma obstrução. 
 
Imagem 1: estenose global de esôfago, com uma diferença 
de captação da parede (irregularidade de parede); 
Imagem 2: acalásia no esfíncter esofágico inferior e um 
megaesôfago grau I a IV. 
→ EDA: permitir visualizar a lesão, fazer biopsia e de dar 
o diagnóstico de câncer de esôfago e o subtipo. É 
importante solicitar sempre que o paciente tiver 
suspeita (disfagia e perda de peso). 
o Lesão polipoide (lesão polipoide e pediculada, ou 
até séssil semipediculadade até 2cm normalmente 
é factível de polipectomia em caso de neoplasias in 
situ já é tratamento). A alça pode ser inserida e 
retirar por completo com margem de segurança 
o Lesão ulcerada (faz a biopsia, é contraindicada a 
polipectomia) 
Imagem 1: Lesão polipoide; Imagem 2: lesão ulcerada, que 
acomete mais de 180° da luz, com hipervascularização de 
mucosa (isquemia e dor). 
Na EDA são informados dois fatores que podemalterar o 
estadiamento, são eles: localização (com base na arcada 
dentária superior) e tipo histológico. 
Localização para o tumor de esôfago 
 
Os tumores do esôfago podem ser divididos de acordo com 
a localização em: cervicais, torácicos e abdominais 
(torácico médio e distal). 
→ Esôfago cervical (18cm): Transição de orofaringe até 
fúrcula esternal 
→ Esôfago torácico proximal: Da fúrcula esternal até a 
bifurcação da traqueia (carina) 
→ Esôfago torácico médio (32cm) e distal (40cm): médio 
vai desde a carina até o ponto médio dessa distância ao 
hiato diafragmático e distal, desse ponto médio até o 
hiato esofágico. 
Estadiamento 
→ A partir de T1b (começa a atingir a submucosa – chega 
a ter 30% de metástase linfonodal), não pode mais 
considerar a retirada do tumor como tratamento e, por 
isso, é indicada a neoadjuvância (quimio prévia), exceto 
se for irressecável (acometimento de aorta, fístulas 
aéreas e coluna), que, nesse caso vai para paliação. 
→ As metástases mais comuns são em fígado e pulmão 
(posteriormente osso e cérebro); 
→ Cintilografia óssea e TC para estadiar; 
→ Quando se trata de neoplasias de aparelho digestivo, o 
estadiamento é feito com TC de tórax + abdome e 
pelve ou + abdome total (as metástases não atingem 
SNC antes de atingir fígado e pulmão); solicitar TC do 
crânio se o paciente tiver sintomatologia. 
→ É muito difícil a TC detectar em qual camada o tumor 
se encontra (mucosa, muscular, adventícia) e, por isso, 
a USG endoscópica tem maior acurácia para 
envolvimento de parede; 
→ Se tem linfonodo dentro do estadiamento, tem que ter 
disseminação linfonodal; Linfonodo acima de 1cm e/ou 
com centro necrótico descrito na TC geralmente indica 
que foi acometido; 
→ Contraindicação cirúrgica: T4b → tumor não 
ressecável invade estruturas adjacentes, aorta, 
vértebras, traqueia etc. Pode ser visto em TC da 
seguinte forma: Paciente com lesão em terço proximal 
de esôfago, com fístula traqueoesofágica / Paciente 
com lesão de esôfago médio e invasão de mais de 90º 
da aorta. 
 
T1a: ressecção endoscópica/A partir de T1b: 
esofagectomia com linfadenectomia. 
Exames de estadiamento 
→ Ecoendoscopia (T/ N) 
o Acurácia: T (74-92%) e N (74-88%); 
o Tem uma melhor avaliação do grau de invasão de 
parede de esôfago e estomago (T) e também avalia 
linfonodos regionais (N) com uma certa limitação– 
periesofágicos; 
o Pode ser substituída pela TC por não ser muito 
acessível; 
o T4 já representa estruturas adjacentes e sai do 
alcance da ECO endoscopia, devido ao limite de 
profundidade. 
 
→ TC de tórax, abdome e pelve (T4/M) 
o Melhor avaliação dos linfonodos distantes do 
esôfago e também avalia metástases; 
o Presente em todo estadiamento de câncer 
digestivo abdominal; 
o Linfonodo acima de 1cm, estadia como N+, ou seja, 
N1, 2 ou 3; 
o As principais metástases são em fígado e pulmão 
e, por isso, deve solicitar tórax, abdome e pelve 
 
→ Traqueobroncoscopia (T4/M) 
o Em câncer de esôfago proximal e médio, que tem 
proximidade com via aérea (disseminação 
locoregional); 
o Se há um tumor de esôfago cervical ou proximal e 
médio que há chances de invasão traqueal é 
necessário avaliar se há acometimento de vias 
aéreas, pois fístulas aéreas (rara) são 
contraindicações cirúrgicas. 
PET-scan não é tão sensível, é caro e pode ter falsos 
positivos, é usado para resgate (ex. IVAS com 
linfonodomegalia em câncer pode elevar o TNM sem 
necessidade). 
Na dúvida de invasão vascular, faz-se angioTC. 
Tipo histológico 
Guia sobrevida, enquanto o TNM guia o tratamento. 
 
Tratamento de CEC de esôfago 
→ T1a: ressecção endoscópica 
→ T1b: não faz neoadjuvancia 
→ T2, T3, T4 e N+ → Qt + RT NEOADJUVANTE (CROSS 
TRIAL – estudo multicêntrico) 
→ Adjuvância: não há estudos mostrando benefícios 
→ Ressecção endoscópica: neoplasia intraepitelial (só na 
mucosa) escamosa ou displasia de alto grau. 
o Se a lesão for T1a, intraepitelial (não passa de 
submucosa), o tratamento pode ser apenas 
endoscópico, sem a necessidade de 
linfadenectomia; 
o Se passar de T1a, é necessário fazer 
linfadenectomia, partindo para a 
esofagectomia. 
→ Cirurgia: 
✓ Esofagectomia transtorácica com linfadenectomia 
abdominal e mediastinal (30% metastase 
linfonodal) – esôfago proximal e médio 
✓ Esofagectomia transhiatal com linfadenectomia 
abdominal e mediastinal– tumores distais 
(linfadenectomia até carina) 
✓ Linfadenectomia (3 campos): 
o Abdominal do tronco celíaco, pequena 
curvatura gástrica 
o Mediastinais superiores e inferiores 
o Zona supra clavicular 
o Para-aórticos 
A via de acesso transhiatal tem mais benefício quando se 
fala de esôfago superior e médio. Já em esôfago distal, a 
preferência é transabdominal porque quando a anastomose 
fica mais para baixo, as fístulas são menos graves. 
Tratamento multimodal 
→ Pacientes t3-4 ou N+ 
→ Qt + RT neoadjuvante (cross trial) 
→ Adjuvância: não há estudos mostrando benefícios 
Seguimento, avaliação da resposta: TAC (tumografia); 
✓ 2 primeiros anos: a cada 3 meses 
✓ 3-5 anos: a cada 6 meses 
✓ > 5 anos: anual 
Fluxograma de tumores malignos 
Adenocarcinomas de esôfago distal e TEG 
→ Marcantes diferenças epidemiológicas, fatores de 
risco e resposta terapêutica do tratamento 
multidisciplinar x CEC; 
→ No Brasil, não separa incidências de CEC x AdenoCa 
mas sabe-se que o CEC mais incidente em países com 
baixo desenvolvimento; 
→ Quinta década de vida (55-65 anos). 
 
Fatores de risco 
→ Drge (esôfago de Barret): Risco 7 x maior // 40x se 
sintomas com mais de 20 anos. 
o Exposição ácida contínua lesa as células esofágicas 
(principalmente a mucosa); 
→ Esôfago de Barrett 
o 6-14% dos indivíduos com DRGE 
o Barrett curto (3cm) x barrett longo (>3cm) 
o 1% desenvolve adenocarcinoma 
o Manejo: IBP por 8 semanas + 
-Ausência de displasia: repetir EDA em 1 ano e a 
cada 3 anos 
- Displasia de baixo grau: repetir em 6m e 
anualmente até ausência de displasia 
- Displasia de alto grau: mucosectomia e repetir 
exame a cada 3 meses 
- Esofagectomia: sem possibilidade de 
mucosectomia 
→ Obesidade: centrípeta e IMC (drge). O obeso 
(aumento de gordura intra abdominal e de pressão 
intra abdominal fazendo com que o refluxo aumente) 
tem contra indicação cirúrgica. No obeso, trata-se a 
obesidade para tratar o refluxo → Cirurgia bariátrica 
(bypass); 
→ Tabagismo e etilismo; 
→ Dieta hiperlipidica, hiperproteica; 
→ Medicamentos que relaxem o EEI: Anticolinérgicos, 
benzodiazepínicos; 
→ História familiar. 
Classificação de siwert 
→ Siewert 1: Neoplasia de esôfago 
→ Siewert 2: Neoplasia de cárdia (de 1cm de esôfago a 
2cm de estômago) 
o Lesão mais difícil pela interseção com I ou III 
(conduta específica para cada caso) 
o Epicentro é o lugar mais ulcerado e classifica o 
local da lesão, mas pode crescer para cima ou par 
abaixo(epicentro pode ser em uma região e o 
crescimento se dá em outra região) 
o Conduta: Na dúvida, faz-se as 2 técnicas, 
retirando esôfago distal e estômago 
→ Siewert 3: Neoplasia subgástrica (2 a 5 cm dentro do 
estômago) 
o Mesmo na gastrectomia total, é retirado um pouco 
do esôfago distal para manter a margem 
 
A linha em destaque (ponto zero) é a cárdia 
Quadro clinico 
A apresentação clínica de um paciente com CA de esôfago 
distal e TEG é branco, obeso, portador de DRGE e entre a 
5ª e 6ª década de vida. É um paciente obeso porém vem 
perdendo peso (diferente do paciente magro e com abdome 
escavado, característico do CEC de esôfago) e sinais de 
alarme como HDA. 
Diagnóstico e estadiamento 
O TNM do CEC de esôfago é igual ao do adenocarcinoma de 
esôfago, o que muda é o estadiamento: 
→ ECO endoscopia (T/N): deve fazer sempre. Endoscopia 
→ biópsia → maligna → ecoendoscopia (T 74-92% / N 
74-88%) 
→ TC de tórax e abdome (T/N/M) 
→ Por ser esôfago distal, não precisa realizar 
broncoscopia (sefaz em esôfago proximal, cervical e 
seguimento médio). Se localização da lesão estiver em 
esôfago proximal e médio, que realiza broncoscopia. 
 A disseminação metastática linfonodal nos tumores de 
TEG é principalmente abdominal. 
 
→ Endoscopia Digestiva Alta, dando duas informações 
principais: 
o Localização (permite já saber o tratamento –
neoadjuvancia ou não, cirúrgico ou não) 
o Tipo histológico (metaplasia, câncer, tipo de 
câncer) 
❖ Se o tipo histológico for ADENOCARCINOMA de 
TEG a conduta será ESTADIAMENTO: 
o TC de abdome total ou TC de abdome + pelve 
o TC tórax 
o Exames específicos do esôfago: ECO 
endoscopia (também chamado de USG 
endoscópica) para avaliar invasões de parede 
e linfonodos positivos (caracterizado com a 
presença de centro necrótico e > 1 cm). 
→ AngioTC (invasão vascular) 
 
 
Ressecção endoscópica e tratamento cirúrgico 
→ CA in situ (lesões <2cm, não ulcerados, sem invasão de 
submucosa) ou displasia de alto grau: RESSECÇÃO 
ENDOSCÓPICA 
→ TRATAMENTO CIRÚRGICO 
o Tratamento cirúrgico de esôfago distal e siewertI 
✓ Esofagectomia transtorácica ou transhiatal 
com linfadenectomia mediastinal e abdominal 
(2 campos). 
✓ Sem diferenças de sobrevida e com maiores 
complicações pulmonares em trasntorácica 
o Tratamento cirúrgico de siewert II 
✓ Gastrectomia total com esofagectomia distal 
e esofagogastroanastomose + 
Linfadenectomia M/A 
✓ Esofagectomia transhiatal com reconstrução 
com tubo gástrico e anastomose cervical + 
Linfadenectomia M/A 
✓ Gastrectomia total com esofagectomia distal 
e esofagogastroanastomose + linfadenectomia 
mediastinal e abdominal 
o Tratamento cirúrgico de siewert III 
✓ Gastrectomia total com linfadenectomia D2 
(mas é difícil tirar o estomago) 
 
Segmento 
→ 2 primeiros anos: A cada 3 meses 
→ 3 a 5 anos: A cada 6 meses 
→ Mais de 5 anos: Anual 
 
Fluxograma