Resumo - Síndromes Neurológicas- HIV

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Simulação Clínica Araújo Medicina 
→ CARACTERÍSTICAS GERAIS 
- Acomete SNC, podendo ocorrer já nas fases iniciais da infecção 
-> acometimento precoce dá-se por reação inflamatória da 
bainha de mielina não havendo destruição anatômica das 
estruturas neurais 
- Todas as complicações neurológicas relacionadas à sífilis 
podem se desenvolver em pacientes com HIV, com a 
particularidade de haver a aceleração do início e da progressão 
da doença 
PRECOCE TARDIA 
- Estágio que coexiste com a 
infecção primária, 
secundária ou latente 
precoce, com ou sem 
sintomas. 
- Em algumas circunstâncias, 
manifesta-se como 
meningite ou acidente 
vascular encefálico (sífilis 
meningovascular) 
- Afeta principalmente o 
parênquima do SNC e 
ocorre anos ou décadas 
após a infecção inicial 
- Manifestações clínicas 
dessa fase da doença 
incluem paresias, tabes 
dorsalis, perda de visão, 
perda auditiva e alterações 
psiquiátricas 
A investigação de sinais e sintomas neurológicos deve ser 
realizada em todas as PVHIV coinfectadas com sífilis 
 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Envolvimento ocular (uveíte, 
paralisia de nervos cranianos) 
Psicose com alucinações visuais 
ou auditivas 
Paresia geral Confusão mental 
Deficiência cognitiva Meningite sifilítica 
Mudanças de comportamento Lesão meningovascular 
Demência Tabes dorsalis 
Depressão Goma sifilítica 
Mania Epilepsia 
Envolvimento Auditivo Dificuldade de memória 
- Sinais e sintomas neurológicos inespecíficos e comuns, como 
cefaleia, insônia, ansiedade, obnubilação, preocupações 
hipocondríacas e até mesmo alucinações, podem ocorrer não 
exclusivamente na fase tardia, mas, também, transitoriamente 
na sífilis recente, especialmente na fase secundária 
- Categorias do comprometimento do SNC na fase tardia 
1- Neurossífilis meningovascular 
 . Formação de aneurismas, especialmente em vasos que 
nutrem a cápsula interna, obrigando afastar-se o diagnóstico de 
sífilis nos casos de ruptura aneurismática em particular nos 
pacientes na faixa etária dos 50 anos 
 . Meninges podem ainda ser agredidas diretamente pelo 
Treponema pallidum produzindo sinais e sintomas típicos das 
meningites bacterianas de lenta evolução 
2- Neurossífilis parenquimatosa 
 . Tabes dorsalis: lesões nos cordões posteriores da medula 
provocando um quadro de mielite transversa 
* Pacientes apresentam parestesias, ataxia progressiva, intensas 
dores e perda das funções sensoriais viscerais e periféricas, a 
prova de Romberg é positiva 
 . Paralisia cerebral progressiva e demência: meningoencefalite 
crônica, inicialmente com alterações psíquicas, falta de 
memória e labilidade emocional, evoluindo para demência 
progressiva, alterações da fala e fraqueza generalizada com 
hiperreflexia motora 
 . Sinal da pupila de Argyll-Robertson: anisocoria com pupilas 
midriáticas não fotorreagentes 
→ DIAGNÓSTICO 
- Diagnóstico é baseado em uma combinação de achados 
clínicos, alterações do LCR e resultado do VDRL no LCR 
- Indicação de punção lombar 
1- Presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos; 
2- Em caso de evidência de sífilis terciária ativa 
3- Após falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual 
Obs: Para PVHIV, a punção lombar está indicada após falha ao 
tratamento, independentemente da história sexual 
- Indicação de punção lombar, em PVHIV, para pesquisa de 
neurossífilis 
 . Presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos; 
 . Evidência de sífilis terciária ativa; 
 . Falha ao tratamento clínico, independentemente da história 
sexual 
- Alterações liquóricas estão relacionadas com alterações do 
LCR estão associadas a contagens de LT-CD4+ abaixo de 350 
céls/mm³ ou quando estas se combinam com titulações de VDRL 
maiores ou iguais a 1:32 
- VDRL é o único teste não treponêmico que pode ser utilizado 
em amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR) 
 - Achados no LCR -> podem ser encontrados em indivíduos com 
HIV mesmo sem neurossíflis, o que dificulta o diagnóstico 
 . Pleocitose (6 a 200 céls/mm³) 
 . Predomínio linfomonocitário 
 . Normal ou elevação moderada de proteínas 
→ TRATAMENTO 
- Quem deve ser tratado 
 . Todos os casos com VDRL reagente no LCR, 
independentemente da presença de sinais e sintomas 
neurológicos e/ou oculares 
 . Casos que apresentem VDRL não reagente no LCR, com 
alterações bioquímicas no LCR + presença de sinais e sintomas 
neurológicos e/ou oculares e/ou achados de imagem do SNC 
característicos da doença + desde que os achados não possam 
ser explicados por outra doença 
 
- Monitoramento pós-tratamento 
 . Devem ser submetidos à punção liquórica de controle após 
seis meses do término do tratamento 
 . Na persistência de alterações do LCR, recomenda-se o 
retratamento e punções de controle em intervalos de seis meses, 
até a normalização da celularidade e resultado não reagente 
no VDRL 
→ REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER 
- Pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de 
penicilina, em especial nas fases primária ou secundária. 
- Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas, mal-estar 
geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem 
espontaneamente após 12 a 24 horas 
- Pode ser controlada com o uso de analgésicos simples, 
conforme a necessidade, sem ser preciso descontinuar o 
tratamento 
→ MONITORAMENTO PÓS-TRATAMENTO 
- Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos 
devem ser realizados mensalmente nas gestantes e, no restante 
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da população (incluindo PVHIV), a cada três meses até o 12º mês 
de acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses) 
→ RESPOSTA IMUNOLÓGICA ADEQUADA 
- Teste não treponêmico não reagente ou uma queda na 
titulação em duas diluições em até seis meses para sífilis recente 
e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para 
sífilis tardia 
- A persistência de resultados reagentes em testes não 
treponêmicos após o tratamento adequado e com queda 
prévia da titulação em pelo menos duas diluições, quando 
descartada nova exposição de risco durante o período 
analisado, é chamada de “cicatriz sorológica” (serofast) e não 
caracteriza falha terapêutica 
→ CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO E/OU REIINFECÇÃO 
1- Ausência de redução da titulação em duas diluições no 
intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 
12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado 
2- Aumento da titulação em duas diluições ou mais 
3- Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos 
- Investigação de neurossífilis por meio de punção lombar está 
indicada na população geral, quando não houver exposição 
sexual no período que justifique uma reinfecção 
 . Para PVHIV, a investigação é recomendada em todos os 
casos de retratamento, independentemente de haver ocorrido 
ou não nova exposição 
→ CARACTERÍSTICAS GERAIS 
- Agente etiológico: Cryptococcus neoformans -> identificado no 
LCR através do exame direto com tinta da China + cultura 
positiva para o fungo 
- Criptococose é a causa mais frequente de meningite 
oportunista nas PVHIV 
- Pacientes podem apresentar-se com meningite ou 
meningoencefalite, habitualmente, de curso subagudo 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Manifestações clínicas mais comuns são cefaleia, febre, mal-
estar geral, náuseas e/ou vômitos, e rebaixamento do nível de 
consciência 
- Impacto sistêmico é frequente, podendo haver envolvimento 
pulmonar (consolidação lobar, infiltrados nodulares ou 
intersticiais) e cutâneo (pápulas umbilicadas semelhantes às 
lesões de molusco contagioso) 
- Manifesta-se como meningoencefalite insidiosa, com liquor 
claro, ou por sinais de tumor cerebral 
- Lesões se localizam principalmente na base do encéfalo, com 
comprometimento do tronco cerebral, cerebelo e pares 
cranianos 
- Em pacientes infectados pelo HIV, a evolução pode ser mais 
aguda, cerca de 1 semana, instalando-seo quadro clínico com 
febre baixa ou ausente, cefaleia, rigidez de nuca e outros sinais 
meníngeos, bem como paralisias e, paresias de pares cranianos 
e evolução para o coma 
- Complicações oculares são comuns devido à atrofia do nervo 
óptico, levando à perda da visão 
- Hipertensão Intracraniana (HIC) 
 . HIC encontra-se maior que 200 mmH2O e contribui para o 
aumento da letalidade na fase inicial da doença, que se 
manifesta clinicamente por cefaleia intensa, vômitos e 
papiledema 
 . Quando a pressão de abertura for superior a 250 mmH2O 
torna-se obrigatória a realização de tomografia 
computadorizada (TC) de crânio para detectar hidrocefalia ou 
criptococoma 
→ FATORES RELACIONADOS COM PIOR PROGNÓSTICO 
- Contagem de leucócitos <20 céls/mm3 no LCR 
- Rebaixamento do nível de consciência 
- Hipertensão intracraniana não controlada 
- Elevada carga fúngica liquórica 
→ DIAGNÓSTICO 
- Pacientes com meningite ou meningoencefalite criptocócica 
apresentam, geralmente, contagem de LT-CD4+ abaixo de 100 
céls/mm3 
- Punção lombar diagnóstica deve ser SEMPRE realizada na 
suspeita clínica de meningite criptocócica e na ausência de 
contraindicações ao procedimento 
- Análise do LCR: em geral, não apresenta características 
inflamatórias proeminentes, tendo, em média, 4 linfócitos/mm³, 
glicose normal ou baixa e proteína normal ou pouco aumentada 
- HIC não controlada é responsável pela maioria das mortes por 
meningite ou meningoencefalite criptocócica nas duas primeiras 
semanas após início do tratamento -> pressão de abertura 
liquórica deve ser sempre avaliada 
 . Aferição da pressão de abertura liquórica deve ser sempre 
realizada, preferencialmente por raquimanometria 
- Diferencial: meningoencefalite criptocócica deve ser 
diferenciada principalmente com a tuberculosa, valorizando-se 
dados epidemiológicos, RX de tórax, TC/ressonância magnética 
(RMN) e pesquisa do fungo no liquor 
 . Outros diagnósticos diferenciais são a meningite sifilítica, a 
brucelose, a cisticercose e outras micoses profundas 
→ TRATAMENTO 
1- Indução 
- Anfotericina B desoxicolato 0,7mg a 1mg/kg/dia + Flucitosina 
100mg/kg/dia dividida em quatro tomadas diárias (6/6hrs) 
- Obs: Na ausência de flucitosina, pode ser usado fluconazol 
800mg/dia dividido em duas tomadas diárias 
- Considerar o prolongamento do tempo de indução em 
pacientes comatosos ou com deterioração clínica, HIC 
persistentemente elevada, cultura liquórica positiva após as duas 
semanas de terapia e/ou achados neuroradiológicos atribuídos 
à criptococose 
2- Consolidação (pelo menos 8 semanas) 
- Fluconazol 400mg a 800mg/dia 
3- Manutenção (pelo menos 12 meses e duas contagens de LT-
CD4+ superiores a 200 céls/mm³ com intervalo de 6 meses) 
- Fluconazol 200mg/dia 
- Uso de anfotericina desoxicolato (1mg/kg/semana) possa ser 
considerado como terapia de manutenção, sua utilização está 
associada a maior recidiva e toxicidade 
QUADROS MENOS 
GRAVES 
- Estado mental 
normal, LCR com 
mais de 20 céls/mm³ 
e título de antígeno 
criptocócico no LCR 
< 1:1024 
- Dose de ataque: Fluconazol 800mg no 
primeiro dia 
- Fluconazol VO ou IV 400mg/dia durante 8 
semanas 
- Após esse período, seguir com Fluconazol 
200mg/dia por tempo indeterminado ou até 
a reconstituição imunológica persistente 
QUADROS MAIS 
GRAVES 
- Estado mental 
comprometido, LCR 
com menos de 20 
céls/mm³ ou título de 
antígeno 
criptocócico no LCR 
> 1:1024 ou 
hiponatremia 
importante 
- Anfotericina B EV 0,7mg/kg/dia (máx 
50mg/dia) durante no mínimo 2 semanas ou 
até haver desaparecimento completo da 
febre, cefaleia, náuseas e vômitos 
- Associar Flucitosina 25mg/kg de 6/6h VO nas 
duas primeiras semanas 
- Em seguida, pode ser iniciado Fluconazol 
400mg/dia VO até completar 10 semanas de 
tratamento e depois profilaxia secundária 
com 200mg/dia por tempo indeterminado ou 
até a reconstituição imunológica persistente 
→ PREVENÇÃO E MONITORAMENTO DA TOXICIDADE ASSOCIADA 
À ANFOTERECINA B 
- Medidas preventivas 
Simulação Clínica Araújo Medicina 
 . Antes da administração de anfotericina: infusão de um litro 
de solução salina com uma ampola de KCl 19,1% em duas a 
quatro horas 
 . Após administração da anfotericina: dieta rica em potássio e 
suplementação com cloreto de potássio (KCl) oral 8mEq duas 
vezes ao dia 
- Monitoramento 
 . Dosagem de creatinina, ureia, sódio e potássio séricos pré-
tratamento e duas vezes por semana durante tratamento 
 . Hemograma pré-tratamento e uma vez por semana durante 
tratamento 
- Manejo da elevação da creatinina 
 . Se houver hipocalemia significativa (K <3,3 mmol/L), aumentar 
a suplementação de potássio para duas ampolas de KCL (40 
mmol) ou um a dois comprimidos de KCl (8mEq) três vezes ao dia 
-> monitorar diariamente potássio sérico 
 . Se a hipocalemia não for corrigida, dobrar a suplementação 
oral de magnésio 
 . Se houver aumento >2x do valor basal da Cr, avaliar 
descontinuação temporária da dose de anfotericina B ou 
aumento da pré-hidratação para um litro a cada oito horas 
 . Quando os níveis de Cr melhorarem, reiniciar a anfotericina B 
na dose de 0,7mg/kg/dia (considerar anfotericina B em dias 
alternados) 
 . Se a Cr permanecer elevada, interromper a anfotericina B e 
continuar com fluconazol 1.200mg/dia 
 . Monitorar a Cr diariamente 
→ MANEJO DA HIC 
-Se a pressão de abertura liquórica for superior a 25cmH2O e 
estiverem presentes sinais de HIC, realizar PL e retirar 20-30mL de 
líquor 
 . Segundo evolução clínica, pode ser necessária mais de uma 
PL diária 
- A PL de alívio deve ser repetida diariamente até a estabilização 
da PIC 
- Na presença de PIC normal em duas aferições consecutivas, 
recomenda-se a PL semanal para monitoramento micológico da 
resposta terapêutica 
- Se a PIC se mantiver persistentemente elevada após 7-10 dias 
de PL diária, considerar a abordagem neurocirúrgica para 
derivação liquórica 
- Manitol, acetazolamida e corticosteroides NÃO devem ser 
utilizados no manejo de HIC secundária a criptococose 
 
→ TRIAGEM E TRATAMENTO PREEMPTIVO DE DOENÇA 
CRIPTOCÓCIA EM PVHIV 
- É custo-efetiva para PVHIV sem uso prévio de TARV com 
contagem de LT-CD4+ abaixo de 100 céls/mm³ e procedentes 
de locais de elevada prevalência de antigenemia criptocócica 
- Pacientes sem manifestações clínicas de doença criptocócica 
e teste demonstrando antigenemia criptocócica isolada devem 
ser submetidos a PL, visando descartar meningite criptocócica 
- Uma vez excluída doença criptocócica, deve ser instituído 
tratamento preemptivo com fluconazol 800mg/dia, durante 
duas semanas, e depois fluconazol 400mg/dia, durante oito 
semanas 
- TARV pode ser iniciada após as duas primeiras semanas de 
tratamento antifúngico 
 
 
→ CARACTERÍSTICAS GERAIS 
- Agente etiológico: doença infecciosa causada pelo 
Toxoplasma gondii -> parasito intracelular obrigatório e pode ser 
encontrado nos tecidos sob uma forma trofozoítica, 
característica da infecção aguda, e uma forma cística, nas 
infecções crônicas 
- Transmissão: ingestão de oocistos dispersos no meio ambiente, 
inalados ou situados em mãos sujas com o contato direto com os 
gatos, ou com terra poluída com suas fezes. 
- Causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em PVHIV 
- Apresentação clínica é variada, de acordo com a topografia 
das lesões cerebrais, e, habitualmente, tem curso subagudo 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Resultado do recrudescimento de infecção latente mantida por 
cistos teciduais 
- Mais comuns: cefaleia, sinais focais (hemiparesia, disfasia e 
outras alterações motoras) 
 . Febre, convulsões e alteração do estado mental podem estar 
presentes 
- Pode ocorrer alteração do nível de consciência (letargia até 
coma) e incoordenação 
- Sugestivas de processo expansivo intracraniano: convulsões, 
hemiparesia, tremor cerebelar, paralisiade nervos cranianos e 
diplopia 
→ DIAGNÓSTICO 
- Pacientes com toxoplasmose cerebral apresentam, 
geralmente, contagem de LT-CD4+ abaixo de 100 céls/mm³ 
- Diagnóstico definitivo requer confirmação histopatológica 
- Diagnóstico Presuntivo: manifestações clínicas e radiológicas 
compatíveis, associadas à adequada resposta clínico-
radiológica, após 10 a 14 dias de tratamento antiparasitário 
 
- Melhora clínica precede a resposta radiológica 
- LCR: não traz subsídios para o diagnóstico, deve ser realizado 
para afastar a presença de outra infecção concomitante, 
principalmente criptococose 
 . Punção lombar está contraindicada quando há sinais 
evidentes de HIC pelo risco de herniação e morte 
- Avaliação neurocirúrgica (biópsia cerebral) 
1. Paciente com lesão ou lesões expansivas e ausência de 
melhora clínica e radiológica 10-14 dias depois de tratamento 
antiparasitário 
2. Elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo (ex: 
paciente com lesão expansiva única na RM e sorologia IgG anti-
T. gondii não reagente; paciente com lesão ou lesões expansivas, 
contagem elevada de LT-CD4+ e CV-HIV indetectável) 
- Diagnóstico Diferencial: mononucleose infecciosa, rubéola, 
infecção pelo citomegalovírus, infecção aguda pelo HIV (vírus 
da imunodeficiência humana), tuberculose, sífilis e linfomas 
→ DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
- PCR: Achado de DNA de Toxoplasma gondii mediante técnicas 
de PCR no LCR apresenta sensibilidade moderada e 
especificidade elevada -> um teste positivo confirma a presença 
de toxoplasmose, mas um teste negativo não exclui o 
diagnóstico 
- Sorologia: sorologia IgG anti-T. gondii é reagente em mais de 
90% a 95% dos casos de NTX 
Simulação Clínica Araújo Medicina 
 . Quando não reagente, torna o diagnóstico menos provável, 
mas não o excluí, devendo ser mantido o tratamento empírico 
até definição diagnóstica 
→ EXAMES DE IMAGEM 
- Apresentam baixa especificidade, sendo difícil diferenciar a NTX 
de outras doenças, como linfoma e tuberculoma 
- Tomografia computadorizada: uma ou mais lesões cerebrais, 
hipodensas, com realce anelar ou nodular após a injeção do 
contraste, associadas a edema perilesional, podem se localizar, 
preferencialmente, nos gânglios da base, mas qualquer 
topografia é possível 
 . Preferencial para o diagnóstico devido à sua maior 
disponibilidade na rede 
- Ressonância magnética: mais sensível para identificar lesões 
pequenas ou localizadas em fossa posterior 
 . Reservada para os casos que apresentem manifestações 
clínicas de lesões focais, porém com TC de crânio normal 
→ TRATAMENTO 
 
PRIMEIRA ESCOLHA 
Sulfadiazina 1.000mg (peso <60kg) a 
1.500mg (peso =60kg) VO, a cada seis 
horas + Pirimetamina 200mg VO no 
primeiro dia, seguida de 50mg/dia 
(peso <60kg) a 75mg/dia (peso =60kg) 
VO + Ácido folínico 10mg/dia VO, 
durante SEIS SEMANAS 
 
ALTERNATIVO 
SMX-TMP na dose de 25mg/kg de 
SMX, duas vezes por dia, VO ou EV, 
durante SEIS SEMANAS 
- Em casos de alergia ou intolerância à sulfa -> Clindamicina 
600mg VO ou EV, a cada seis horas + Pirimetamina + Ácido 
folínico durante seis semanas 
- Indica-se o uso de corticosteroides nos casos de edema 
cerebral difuso e/ou intenso efeito de massa (desvio de linha 
média, compressão de estruturas adjacentes) 
- NÃO se indica o uso profilático de anticonvulsivantes 
- TARV pode ser iniciada nas duas primeiras semanas de 
tratamento antiparasitário 
- Profilaxia Secundária: Sulfadiazina 500mg de 6/6h + 
Primetamina 25-50mg/dia por prazo indefinido 
 . Pode ser suspensa em pacientes com contagens de linfócitos 
CD4 que se mantenham por pelo menos 6 meses acima de 
200céls/mm³ em resposta à terapia medicamentosa 
- Efeitos Colaterais: mielotoxicidade e exantema 
 . Granulocitopenia, trombocitopenia e anemia 
megaloblástica são relacionadas com a dose e podem ser 
parcialmente contornadas com o uso de ácido folínico 
- Profilaxia Primária: indicada quando a sorologia é positiva para 
T. gondii e a contagem de CD4 estiver abaixo de 100céls/mm³, 
independente do estado clínico e para aqueles com CD4 < 
200céls/mm³ que já tenham tido qualquer infecção oportunista 
ou neoplasia maligna 
 . Dapsona 50-100mg/dia + Primetamina 25-50mg/dia 
 . Pode ser suspensa quando, em decorrência da TARV, a 
contagem de CD4 se mantiver acima de 200 céls/mm³ durante 
ao menos 3 a 6 meses