Cicatrização de Feridas: Conceito e Etapas

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Clinica Cirúrgica – A1M2 – 14/09/2021
Cicatrização de feridas
Conceito: 
· Cicatrização: processo de reparação tecidual que substitui o tecido lesado por um novo tecido, com fases sobrepostas e envolvendo mecanismos complexos de ações celulares e bioquímicos.
· Formas de cicatrização: primeira, segunda e terceira intenções.
· Etapas do processo de cicatrização: inflamatória/ proliferativa/ remodelação
Etapas da cicatrização: 
Fase inflamatória: 
· Se inicia no trauma e dura até 3 dias
· Caracterizada pela liberação de substancias vasoconstrictoras, pela migração de plaquetas da macrolágos. 
· Formação do coágulo- formado por colágeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatório proteico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida).
· Neutrófilos: são as primeiras células a chegar à ferida, com maior concentração 24 horas após a lesão. São atraídos por substancias quimiotaticas liberadas por plaquetas. Os neutrófilos aderem à parede do endotélio mediante ligação com as selectinas (receptores de membrana). Neutrofilos produzem radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana e são gradativamente substituídos por macrófagos.
· Os macrófagos migram para a ferida após 48-96 horas da lesão, e são as principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Tem papel fundamental no termino do desbridamento iniciado pelos neutrófilos e sua maior contribuição é a secreção de citocinas e fatores de crescimento, além de contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular, fundamentais para a transição para a fase proliferativa.
· Clinicamente, se apresenta com a formação dos sinais fisiológicos.
Fase proliferativa:
· Se inicia no quarto dia e se estende até a segunda semana
· Caracterizada pela disposição de colágeno e intensa migração celular.
· Dividida em 4 etapas: epitelização, angiogênese, granulação e deposição de colágeno.
· A parte final da fase da fase proliferativa é a formação de tecido de granulação. Os fibroblastos e as células endoteliais são as principais células da fase proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porem precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. O fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF. Em seguida é liberado o TGF- beta, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo miofibroblastos, que promovem a contração da ferida. 
· Clinicamente, a cicatriz apresenta aspecto avermelhado. 
Cicatrização: 
Fatores locais: 
· Dimensão e profundidade de lesão
· Grau de contaminação
· Presença coleções liquidas (hematomas, equimoses, edemas)
· Necrose tecidual e infecção local
· Suprimento vascular deficiente 
· Técnica cirúrgica utilizada, material e técnica de sutura, tipos de curativos 
· Tração ou pressão mecânica sobre cicatriz
Fatores sistêmicos:
· Faixa etária
· Raça
· Estado nutricional 
· Presença de doenças crônicas
· Uso de medicamentos 
Queloides x cicatrizes hipertróficas 
Enxertos 
· Conceito: Enxerto de pele é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção da pele de uma área do corpo e o ato de movê-la ou transplantá-la para uma área diferente do corpo.
· Tipos: Existem dois tipos básicos de enxertos de pele: enxertos com espessura parcial e espessura total.
· Enxertos de Espessura Parcial
· Um enxerto de espessura parcial envolve a remoção da camada superior da pele – a epiderme – bem como uma parte da camada mais profunda da pele, chamada derme.
· Essas camadas são retiradas do local doador, que é a área onde a pele saudável está localizada.
· Enxertos de pele de espessura parcial geralmente são colhidos na parte frontal ou externa da coxa, abdômen, nádegas ou costas.
· Os enxertos de espessura dividida são usados ​​para cobrir grandes áreas.
· Estes enxertos tendem a ser frágeis e tipicamente têm uma aparência brilhante ou lisa.
· Eles também podem aparecer mais pálidos do que a pele adjacente.
· Enxertos de Espessura Total
· Um enxerto de espessura total envolve a remoção de toda a epiderme e derme do local doador.
· Estes geralmente são retirados do abdômen, virilha, antebraço ou área acima da clavícula.
· Eles tendem a ser pedaços menores de pele, já que a área doadora de onde é colhida é geralmente unida e fechada em uma incisão reta com pontos ou grampos.
· Enxertos de espessura total são geralmente usados ​​para pequenas feridas em partes altamente visíveis do corpo, como a face.
Autoenxertos X substitutos cutâneos 
· Dá-se o nome de substitutos cutâneos a um grupo heterogêneo de elementos biológicos e/ou sintéticos que possibilitam a oclusão temporária ou permanente das feridas
· Pode-se considerar considerar substituto dérmico o xeno ou aloenxerti de pele até a combinação de cultura de queratinocitos autólogos sobre matriz dérmica, em busca da maior semelhança possível com a pele do paciente.
· Aloenxertos (derivados da pele de cadáver)
· Xenoenxertos (derivados da pele de animais)
· Sintéticos ( construídos por engenharia de tecidos) 
Substitutos cutâneos
· material de curativo temporário e impermeável – temporários, apenas com função de barreira e não apresentam elementos celulares. Podem ser biológicos ou sintéticos. Ex: membrana amaniótica e tegaderm
· substitutos cutâneos duráveis de camada única – membranas de colágeno suíno e matrizes dérmicas de origem bovina e humana.
· Substitutos de pele compostos – se utilizam de matrizes de aloenxerto acelulares e de matrizes dérmicas preparadas e acelulares.