Cirurgia de dentes inclusos

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Sara Vitória 
 
Cirurgia de dentes inclusos 
ou impactados - Aula 1 
 
Um dente incluso ou impactado é todo 
aquele que passado seu período de 
erupção, permanece alojado no osso, 
recoberto por tecido ósseo ou 
mucoso. Os principais motivos que 
impedem o irrompimento podem ser por 
causa de dentes adjacentes, osso de 
recobrimento denso, tecido mole 
excessivo ou por alguma 
anormalidade genética; ademais, os 
dentes, na maioria das vezes, se 
tornam impactados devido ao 
comprimento do arco 
dentário inadequado e a falta de 
espaço onde irromper; isto é, o 
comprimento total do arco 
alveolar ósseo é menor que o 
comprimento total do arco dentário. 
Os dentes mais 
comumente inclusos são os terceiros 
molares maxilares e mandibulares, 
visto que são os últimos a irromper; 
assim, são mais propensos a 
ter espaço inadequado para erupção, 
seguidos pelos caninos maxilares, e 
pré-molares mandibulares, devido ao 
apinhamento de outros dentes. 
 
Etiologia 
 
 Fatores locais 
 
 
- Condensação óssea 
- Anquilose dos elementos decíduos (agenesia) 
- Fibromucosa espessa 
- Mau posicionamento dos germos dentários 
 
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- Deficiência do comprimento do arco dentário 
 
- Dentes supranumerários 
- Tumores odontogênicos 
 
 
 
 
 Fatores sistêmicos 
 
- Doenças infecto contagiosas 
- Alterações metabólicas 
- Disfunções endócrinas 
 
 Fatores embriológicos 
 
- Fenda palatina 
- Miscigenação 
 
 
 
 
- Displasia cleidocraniana 
 
 
 
 
 
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 Fatores traumáticos 
 
- Trauma no parto 
- Trauma na infância - pode gerar uma possível 
má formação dentária ou anquilose-. 
 
Indicações 
 
 Prevenção da doença periodontal e 
cicatrização periodontal otimizada 
Os dentes irrompidos/erupcionado 
adjacentes aos dentes impactados 
estão vulneráveis à doença 
periodontal. 
 
A mera presença como por exemplo de 
um terceiro molar mandibular 
impactado diminui a quantidade de 
 
 
osso na face distal do segundo molar 
adjacente; Como a face mais difícil 
de limpar é a distal do último dente 
do arco, os pacientes geralmente 
apresentam inflamação gengival com 
migração apical do ligamento 
periodontal na face distal do 
segundo molar. Ademais, pacientes 
com 3º molares mandib. Inclusos 
geralmente possuem bolsas 
periodontais profundas na face 
distal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sara Vitória 
 
 Prevenção de cáries dentárias 
 
Quando um terceiro molar está 
impactado ou parcialmente 
impactado, a bactéria que causa 
cárie dentária pode ser exposta à 
face distal do segundo molar assim 
como ao terceiro 
molar impactado 
 
 
 
 
 
 
 
 Prevenção de pericoronarite 
 
A Pericoronarite é uma infecção do 
tecido mole ao redor da coroa de um 
dente parcialmente impactado e é 
normalmente causada pela flora oral 
normal, como também, pode surgir 
após um pequeno trauma do terceiro 
molar maxilar, visto que o tecido 
mole que cobre a superfície oclusal 
do terceiro molar mandibular 
parcialmente irrompido (opérculo). 
Ademais, outra causa comum para 
pericoronarite é o aprisionamento 
de comida embaixo do 
opérculo. LOGO, entende-se que a 
pericoronarite pode surgir quando 
um dente é parcialmente impactado 
com uma grande quantidade de tecido 
mole sobre as superfícies axial e 
oclusal e sua prevenção SÓ pode ser 
obtida com a remoção dos terceiros 
molares impactados antes que eles 
penetrem na mucosa oral e estejam 
visíveis. 
 
Sara Vitória 
 
 
 
 Você sabia? 
 A pericoronarite pode se apresentar como uma 
infecção leve ou severa. Assim, como a severidade da 
infecção varia, o tratamento e o manejo deste problema 
também variam de leve a agressivo. 
Para pacientes com infecção leve - caracterizada por 
um inchaço localizado nos tecidos e dor- a irrigação e 
curetagem pelo CD e irrigações em casa pelo paciente 
geralmente são suficientes. ENTRETANTO, para 
pacientes SEVEROS - que além do inchaço local e dor, 
também apresentam inchaço facial leve, trismo leve 
resultante de inflamação se estendendo até os 
músculos da mastigação, ou uma febre baixa - o 
 
 
tratamento consiste na remoção da causa somente 
APÓS UMA ANTIBIOTCOTERAPIA, pois há chances de 
evolução para espaços os profundos, como o 
mediastino... 
 
 
 Prevenção de reabsorção radicular 
 
 
Ocasionalmente, um dente impactado 
causa pressão suficiente na raiz de 
um dente 
adjacente para causar reabsorção 
radicular. 
Apesar de o processo pelo qual a 
reabsorção radicular acontece não 
ser bem entendido, parece ser 
similar ao processo de 
O antibiótico de escolha para o 
combate à pericoronarite é a 
penicilina ou, em caso de alergia a 
penicilina, clindamicina, por via 
intravenosa 
 
 
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reabsorção pelo qual os dentes 
decíduos passam durante o processo 
eruptivo dos dentes 
sucessores. A remoção dos dentes 
impactados pode resultar na 
salvação dos dentes 
adjacentes por reparação 
cementaria; como também a terapia 
endodôntica pode ser necessária 
para salvar 
estes dentes. 
 
 
 
 Dentes impactados sob uma prótese 
dentária 
 
Após a extração dos dentes, o 
processo alveolar passa por uma 
lenta reabsorção. Logo, quando a 
prótese é mucossuportada, os dentes 
impactados tornam-se mais próximos 
à superfície do osso, dando a 
impressão de estarem irrompendo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sara Vitória 
 
 Prevenção de cistos odontogênicos e 
tumores 
Quando dentes impactados são 
completamente retidos dentro do 
processo alveolar, o saco 
folicular associado, 
frequentemente, também é retido. 
Apesar de o folículo dental manter 
seu tamanho original na maioria dos 
pacientes, ele pode passar por 
degeneração cística e se 
transformar em cisto dentígero ou 
em ceratocisto 
 
 
 Tratamento de dor de origem 
desconhecida (idiopática) 
Acomete comumente pacientes com 
problemas nas articulações. Se 
condições como a síndrome da 
 
disfunção e dor miofascial ou outros 
problemas de dor facial são 
excluídas e se o paciente tem algum 
dente não irrompido, a remoção do 
dente pode resultar na solução da 
dor. 
 
 Prevenção de fraturas de mandíbula 
 
Um terceiro molar impactado na 
mandíbula ocupa o espaço 
normalmente preenchido por osso. 
Desta forma, isso pode acabar por 
enfraquecer a mandíbula e a deixar 
mais susceptível à fratura no lado 
do dente impactado 
 
 
 
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 Facilitação do tratamento ortodôntico 
 
 
Contra Indicações 
 
 Extremos de idade 
 
Quando o paciente envelhece, o osso 
começa a ficar calcificado, e assim, 
menos flexível e com menor 
probabilidade de ceder as forças de 
extração dentária, visto que há 
presença de grandes reabsorções da 
tábua óssea. Desta forma, conforme 
o paciente envelhece, ele responde 
menos favoravelmente e com mais 
sequelas pós-operatórias, por isso 
tratamentos invasivos como 
extrações devem ser evitados. 
 
 
Outrossim, a remoção muito 
precoce dos terceiros molares deve 
também ser evitada até um 
diagnóstico correto de que a 
impactação possa acontecer. 
 
 
 
 
 
 Condição médica comprometida 
- Diabéticos não compensados 
- Hipertensos não compensados 
 
Sara Vitória 
 
- Com comprometimento do sistema 
imunológico 
- Com coagulopatias não controladas 
 
 Possibilidade de danos as estruturas 
nobres 
Se o dente impactado está em uma 
área onde a remoção será seriamente 
prejudicial aos nervos adjacentes, 
dentes, ou pontes previamente 
construídas, deve ser prudente 
deixar o elemento dentário no local. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema de Classificação 
 
Tem por função prever a facilidade 
ou dificuldade do caso, visto que 
permite a facilidade na comunicação 
e otimização do planejamento 
cirúrgico. Existem duas 
classificações: Por angulação e 
classificação de Pell e Gregory. 
 
 Angulação 
 
Usaa determinação da angulação do 
longo eixo do terceiro molar 
impactado com relação ao longo eixo 
do segundo molar adjacente. Dentes 
com alguma inclinação têm vias de 
saída prontas para a sua remoção, 
enquanto vias de saída para dentes 
com outras inclinações precisam 
da remoção de quantidades 
substanciais de osso; sendo assim 
este sistema de classificação gera 
uma avaliação inicial útil da 
 
Nervo alveolar inferior 
 
Sara Vitória 
 
dificuldade de extração, mas não é 
suficiente por si só para definir 
completamente a dificuldade da 
remoção do molar. 
Divide-se em: 
 
- Impactação mesioangular 
 
 
 
 
 
 
 
- Impactação horizontal 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Impactação vertical 
 
 
 
 
 
- Impactação distoangular 
 
 
 
 
 
 
Quando a coroa do dente impactado 
mesioangularmente é inclinada na direção do 
segundo molar em direção mesial. É aceita como a 
de menor dificuldade para remoção. 
Quando o longo eixo do terceiro molar é 
perpendicular ao segundo molar, o dente 
impactado é considerado horizontal. É 
normalmente considerada mais difícil de se 
remover quando comparada com a impactação 
mesioangular 
O longo eixo do dente impactado corre paralelo 
ao longo eixo do segundo molar. 
O longo eixo do terceiro molar está angulado 
posterior ou distalmente ao segundo molar. Esta 
impactação é a mais difícil de remover porque o 
dente tem um afastamento do caminho de extração 
que vai na direção do ramo mandibular, e sua remoção 
requer intervenção cirúrgica significativa 
 
Sara Vitória 
 
 
 
Além da relação entre a angulação 
do longo eixo do segundo e terceiro 
molares, os dentes também podem ser 
angulados nas direções vestibular, 
lingual/palatina ou invertidos. 
 
 
 
 
 
 
 Pell e Gregory 
 
Divide-se em: relação com a borda 
anterior do ramo e relação com o 
plano oclusal 
 
Relação com a borda anterior do ramo 
 
É baseada na quantidade do 
dente impactado que está coberto com 
o osso do ramo mandibular. É 
necessário examinar cuidadosamente 
a relação entre o dente e a parte 
anterior do ramo. 
 
- Classe I 
 
 
 
 
 
Quando o diâmetro mesiodistal da coroa estiver 
completamente anterior à borda do ramo da 
mandíbula. 
 
Sara Vitória 
 
- Classe II 
 
 
 
 
 
 
- Classe III 
 
 
 
 
 
 
Relação com o plano oclusal 
 
Consiste na profundidade do dente 
impactado comparado com a altura do 
segundo molar adjacente, a fim de 
determinar a dificuldade de remoção 
da impactação. Logo, o grau de 
dificuldade é medido pela espessura 
do osso de recobrimento; isto é, o 
grau de dificuldade aumenta à medida 
em que a profundidade do dente 
impactado aumenta. 
 
- Classe A 
 
 
 
 
 
Quando o dente estiver posicionado 
posteriormente de forma que aproximadamente 
metade de sua coroa esteja coberta pelo ramo 
esteja coberta pelo ramo 
Quando o dente é localizado completamente 
dentro do ramo mandibular 
Quando a superfície oclusal do dente impactado 
é no nível ou próximo ao nível do plano oclusal do 
segundo molar. 
 
Sara Vitória 
 
- Classe B 
 
 
 
 
 
 
- Classe C 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando a superfície oclusal do dente impactado 
está entre o plano oclusal e a linha cervical do 
segundo molar. 
Quando a superfície oclusal do dente impactado 
está abaixo da linha cervical do segundo molar. 
Classificação SOMENTE em relação ao plano oclusal do dente impactado se comparado 
com o adjacente. 
 
Sara Vitória 
 
Você sabia? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Morfologia radicular 
 
Assim como a morfologia radicular 
dos dentes irrompidos têm a maior 
influência no grau de 
dificuldade de extrações fechadas, 
ela também possui um grande papel 
na determinação do grau de 
dificuldade da remoção dos dentes 
impactados. Alguns fatores 
devem ser considerados quando se 
avaliado a estrutura morfológica do 
dente: 
 
- Raízes longas 
 
 
 
 
 
O ideal é quando a raiz do dente está com um ou dois 
terços formados, pois após o comprimento total da 
raiz a possibilidade de morfologia radicular anormal 
e fratura das pontas durante a extração aumenta. 
Raízes longas necessitam de odontosecção. 
 
Sara Vitória 
 
- Raízes fusionadas 
 
 
 
 
- Raízes divergentes e com dilaceração 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Tamanho do saco folicular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Densidade do osso circundante 
 
 
 
 
 
 
 
Raízes cônicas (fusionadas) são mais fáceis de 
serem removidas que as amplamente separadas. 
Raízes dilaceradas são mais difíceis de remover 
que as retas ou levemente curvas. Em alguns 
casos necessitam de odontosecção pois 
apresentam grandes riscos de fratura. 
Se o saco folicular for grande (quase tamanho de 
cisto), muito menos osso deve ser removido, o que 
torna o dente mais fácil de extrair. Entretanto, 
se o espaço folicular ao redor da coroa do dente 
for estreito ou inexistente, o cirurgião deve criar 
espaço ao redor da coroa, aumentando a 
dificuldade do procedimento e, normalmente, o 
tempo necessário para remover o dente 
A densidade óssea é melhor determinada pela 
idade do paciente. Pacientes com 18 anos de idade 
ou mais novos têm densidades ósseas favoráveis 
para a remoção dentária. Pacientes que tem mais 
de 35 anos têm osso muito mais denso com 
redução na flexibilidade e na habilidade de 
expansão. 
 
Sara Vitória 
 
- Contato com o segundo molar 
mandibular 
 
 
 
 
 
 
 
- Relação com o nervo alveolar inferior 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Natureza do tecido de recobrimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se existe espaço entre o segundo molar e o 
terceiro molar impactado, a extração será mais 
fácil, porque o prejuízo do segundo molar é menos 
provável. Entretanto, se o dente tem uma 
impactação distoangular ou horizontal, ele está 
frequentemente em contato direto com o segundo 
molar adjacente 
Terceiros molares impactados frequentemente 
têm raízes superpostas ao canal do nervo 
alveolar inferior nas radiografias. Apesar do canal 
normalmente ser na face vestibular do 
dente, ainda fica próximo às raízes. Assim, uma 
das potenciais sequelas da remoção dos 
terceiros molares impactados é o dano do nervo 
alveolar inferior. 
Tecido mole, óssea parcial e óssea completa 
 
Sara Vitória 
 
Procedimento cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Midazolan: medicamento mais utilizado para 
controle de ansiedade/ sedação consciente. 
Possui uma meia vida rápida que os outros 
medicamentos: em cerca de 5 horas já foi 
degradado pelo organismo 
Em casos de pacientes extremamente ansiosos 
recomenda-se que o paciente tome na noite 
anterior ao procedimento a mesma dose do 
medicamento que será tomado no dia seguinte 
(ex: Midazolan) 
Corticoides (agem diretamente na fosfolipase A2) 
Com a aplicação dos corticoides NÃO se faz uso 
dois AINES 
 
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Profilaxia antibiótica 
Consiste na atitude de evitar 
infecção por meio do uso de 
antibiótico antes ou após o 
procedimento. 
 
 
 
 
 
Necessita de profilaxia antibiótica PRÉ OPERATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
Todo AIE é seletivo COX2 
Só se recomenda o uso de 
antibióticos pós operatórios 
em casos de quebra de 
cadeia séptica ou em casos 
de longas exposições 
cirúrgicas 
 
Sara Vitória 
 
Importante 
 
Em pacientes alérgicos a penicilina NÃO SE USA 
MAIS A CLINDAMICINA por via oral, visto que é 
muito agressiva. Atualmente, UTILIZA-SE 
AZITROMICINA DE 500 MG. 
 
 
 
 
Técnica cirúrgica 
 
 
 
 
Cinco passos básicos formam a 
técnica: 
 
 1º- rebatimento de retalho adequado 
 
 
 
A incisão preferida para a remoção 
de um terceiro molar mandibular 
impactado é a incisão 
tipo envelope (realizada a 2 dentes 
adjacentes) que se estende da papila 
mesial do primeiro molar 
mandibular, ao redor dos 
colos dos dentesaté a face 
distobucal do segundo molar, e 
depois posteriormente e 
lateralmente para cima na borda 
anterior do ramo mandibular 
 
Sugestão para alérgicos a penicilinas 
 
Sara Vitória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NÃO SE FAZ RELAXANTE NO 
PALATO., somente envelope., 
pois há chances de se lesionar 
a artéria palatina e o nervo 
palatino maior, podendo causar 
necrose com o corte do fluxo 
sanguíneo. 
Incisão PARAPAPILAR e divergente e 
NECESSITA ABRANGER AO MENOS 1 
DENTE ADJACENTE 
 
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 2º - Remoção de osso de recobrimento 
 
Avaliar a necessidade de remoção 
óssea; se sim, remover uma 
quantidade suficiente de osso na 
face oclusal, vestibular e distal, 
até a linha cervical do dente 
impactado. 
A quantidade de osso que deve ser 
removida varia com a 
profundidade da impactação, a 
morfologia das raízes, e a angulação 
do dente. Outrossim, nenhum osso 
deve ser removido da face lingual 
da mandíbula porque há 
probabilidade de prejudicar o 
nervo lingual além de ser 
desnecessário. 
 
 
 
 
 
 
Ademais, para dentes maxilares, a 
remoção de osso é normalmente 
desnecessária, mas quando é 
necessária, osso é removido 
principalmente na face vestibular 
do dente, até a linha cervical 
para expor a coroa clínica inteira. 
Normalmente, a remoção óssea pode 
ser conseguida com 
um descolador periosteal, em vez de 
uma broca. 
 
 
 
 
Sara Vitória 
 
 3º – Seccionamento do dente 
 
Se necessário, dividir o dente com 
uma broca para permitir que ele seja 
extraído sem a remoção 
desnecessária de grandes 
quantidades de osso. O 
seccionamento permite que porções 
do dente sejam removidas 
separadamente com alavancas através 
da abertura gerada pela remoção 
óssea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sara Vitória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4º- Remoção do dente seccionado coma 
alavanca 
 
Uma vez que osso adequado tenha sido 
removido para expor a raiz e o dente 
tenha sido seccionado de forma 
apropriada, o dente é removido do 
processo alveolar com alavancas 
dentais. Na mandíbula, as alavancas 
usadas mais frequentemente são as 
retas, e as bandeirinhas. 
 
 
 
Sara Vitória 
 
 5º - Preparos e Sutura 
O osso nas áreas de elevação é 
alisado com uma lima para osso; a 
ferida é irrigada abundantemente 
com solução fisiológica estéril; e 
o retalho é reaproximado com suturas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Importante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Isto é, NÃO se deve curetar o alvéolo -em casos 
de ausência de lesões periapicais- uma vez que 
os remanescentes do ligamento periodontal e 
o das paredes ósseas sangrantes estão 
presentes nele e ajudam nas melhores 
condições para gerar uma cura mais rápida 
 
Sara Vitória